CC BY
16
Результаты диспансерного наблюдения детского населения в условиях поликлиники Москвы
М.В. Сухинин
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Results of pediatric population follow-up at a moscow polyclinic
M.V. Sukhinin
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Представлены результаты диспансерного наблюдения за детьми разных возрастных групп, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения, за пятилетний период. Дана оценка физического развития детей начиная с момента рождения, проведено распределение их по группам здоровья. У подавляющего большинства детей (независимо от пола) установлено нормальное физическое развитие; удельный вес этой категории детей увеличивался в динамике наблюдения. Отмечено снижение относительного числа случаев рождения недоношенных детей. Более половины осмотренных детей имели II группу здоровья, около 73 — I группу здоровья. Показана динамика частоты функциональных отклонений (нарушение слуха, зрения, дефекты речи, сколиоз и нарушение осанки) у детей дошкольного и школьного возраста.
Ключевые слова: дети, диспансеризация, физическое развитие, группы здоровья, медицинские осмотры.
The author presents the results of a 5-year follow-up of children of different age groups who live in the area served by a healthcare facility. He evaluates the physical development of children from their birth and allocates them to health groups. Irrespective of their gender, the vast majority of children were found to have normal physical development; the share of this category of children increased during the follow-up. There was a reduction in the relative number of infants born preterm. More than half of the examinees had a second health group; about one third had a first group. Changes in the rate of functional abnormalities (hearing and visual impairments, speech defects, scoliosis, and malposture) are shown in preschool and school children.
Key words: children, follow-up, physical development, health groups, medical examinations.
Основой профилактической работы врача-педиатра является комплексная оценка состояния здоровья ребенка с использованием ряда значимых критериев [1]. В условиях детских поликлиник для организации диспансерного наблюдения и проведения индивидуальных оздоровительных мероприятий используют комплексную оценку состояния здоровья детей с определением следующих критериев: особенностей онтогенеза развития ребенка от момента зачатия до настоящего времени (генеалогический, биологический, социальный анамнез), уровня физического развития и степени его гармоничности, уровня нервно-психического развития, резистентности организма, функционального состояния и наличия или отсутствия хронических заболеваний или врожденных пороков развития. На основе перечисленных критериев дается заключение о принадлежности ребенка к той или иной группе здоровья.
Самое масштабное исследование по комплексной
© М.В. Сухинин, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 5:92-96
Адрес для корреспонденции: Сухинин Михаил Вячеславович — к.м.н., доц. каф. поликлинической и социальной педиатрии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1
оценке состояния здоровья детей было осуществлено в рамках Всероссийской диспансеризации детского населения РФ в 2002 г в соответствии с приказом Минздрава России от 15.03.02 №81 «О проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году» [2]. Формирование федеральной базы данных и ее обработка выполнялись по заданию министерства Московским НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России.
Распределение детей по группам здоровья в субъектах и в целом по России используется для оценки состояния здоровья детей разных возрастных групп, находящихся в условиях действия различных социально-гигиенических и медико-организационных факторов (город, село, бедность, сиротство, экология, чрезвычайные ситуации, недоношенность и др.). Полученные результаты свидетельствует о том, что комплексная оценка состояния здоровья детей является индикатором влияния различных неблагоприятных факторов на организм ребенка [3—6].
Цель исследования: разработка мероприятий по совершенствованию амбулаторно-поликлиниче-ской помощи детскому населению на основе комплексного социально-гигиенического и медико-организационного исследования состояния их здоровья в современных условиях с использованием инновационных методов оценки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Анализ состояния здоровья детского населения, проживающего в зоне обслуживания детской поликлиники №118 Москвы, проводился на основании клинических осмотров и данных официальной статистики за период 2007—2011 гг. с использованием формы 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам». Целевая диспансеризация осуществлялась в соответствии с утвержденным порядком ее проведения (приказ от 30 декабря 2003 г №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей») и с инструктивно-методическими материалами Департамента здравоохранения Москвы и Управления здравоохранения Юго-Западного административного округа (ЮЗАО) Москвы.
Численность детского населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, в среднем составляла около 10 тыс. человек. Наблюдались дети в возрасте до 1 года, на долю которых приходилось 6,6%. Дети в возрасте1—14 лет включительно (составлявшие 88,3%) и подростки-школьники в возрасте 15—17 лет включительно (5,1%) осматривались в декретированные сроки: перед поступлением в детское дошкольное учреждение, за год до поступления в школу, перед поступлением в школу, в конце первого года обучения, при переходе к предметному обучению (4—5-й класс), в возрасте 15 лет включительно, перед окончанием школы (16—17 лет включительно). Кроме того, обследовались подростки, переданные под наблюдение поликлиники для взрослых.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Одной из важных характеристик здоровья детского населения является масса тела при рождении. Обследованные в 2007—2011 гг. дети, родившиеся с массой более 2500 г, имели при рождении массу тела в среднем 3396,5±408,7 г (мальчики) и 3319,2±381,0 г (девочки). Анализ показателей в динамике не выявил существенных изменений — к 2011 г у мальчиков масса тела при рождении снизилась на 0,1%, а у девочек повысилась на 0,7%. Вместе с этим отмечалось снижение доли рождения недоношенных детей (с массой менее 2500 г) с 5,1 до 4,6%.
Анализируя физическое развитие детей в возрастном аспекте, нельзя не заметить, что в раннем возрасте (до 3 лет) показатели наиболее стабильны как в гендерном отношении, так и в динамике по годам. Подавляющее большинство детей раннего возраста имели средний показатель массы тела: на первом году жизни 82,7%, на втором году — 83,4%, на третьем году — 84,3% (р>0,05). У каждого восьмого — десятого ребенка масса тела была выше среднего уровня: на первом году жизни — у 11,1%, на втором году — у 12,3%, на третьем — у 12,6% (р>0,05). Доля детей с массой тела ниже среднего уровня на первом году
жизни составлял 6,2%, на втором году — 4,3%, на третьем году — 3,1%. Следует отметить, что доля детей с массой тела ниже средней с возрастом достоверно снижалась (р<0,05).
Основная масса детей раннего возраста имела средний показатель длины тела: 78,2% на первом году жизни, 80,4% на втором году и 81,4% на третьем году (р>0,05). Доля детей с длиной тела выше среднего уровня колебалась от 7,9% на первом году жизни до 12,3% на втором году и 13,3% на третьем году (р>0,05). Соответственно удельный вес детей, имевших показатели физического развития ниже среднего уровня, был наиболее высок на первом году жизни — 13,9% и существенно ниже на третьем году жизни — 5,3% (р<0,05).
На основании данных о длине и массе тела определяли массоростовое соотношение, являющееся оценкой гармоничности антропометрического развития ребенка. В связи с отсутствием различий гармоничности антропометрического развития по полу данные представлены в целом. Гармоничное физическое развитие имели 71,5% детей раннего возраста.
Проведенное исследование показало, что среднее физическое развитие имели 68,1% детей раннего возраста, выше среднего — 22,2%, ниже среднего — 9,7%. К третьему году жизни увеличивалась доля детей со средним и выше среднего физическим развитием (с 66,4 до 69,5% и с 21,9 до 23,2% соответственно) и снижалась доля детей с физическим развитием ниже среднего (с 11,7 до 7,3%). В целом неблагоприятные показатели физического развития выявлены у 33,6% детей первого года жизни, у 31,6% детей второго года и у 30,5% детей третьего года жизни.
При оценке физического развития детей дошкольного и школьного возраста установлено, что средние значения массы и длины тела соответствовали возрастным нормам и мало различались по годам наблюдения. Показатели у мальчиков несколько превышали таковые у девочек (р>0,05); с возрастом эта разница увеличивалась.
При оценке индекса массы тела установлено, что в 2011 г.1 подавляющее большинство детей дошкольного и школьного возраста (95,2%) имели отношение массы тела к его длине в пределах возрастной нормы (14—22). Только у 1,8% детей индекс составлял менее 14 ед. и у 3% детей — более 22 ед. При этом было отмечено увеличение с возрастом средних значений индекса массы тела как у мальчиков, так и у девочек школьного возраста. Кроме того, доля мальчиков с индексом массы тела, превышающим 22 ед., за возрастной период 7—15 лет увеличилась с 0,6 до 7,2%, доля девочек — с 0,2 до 10,2%.
Более половины детей дошкольного и школьного возраста имели нормальный (средний) уровень разви-
1 В связи с очень близкими значениями величин индекса массы тела по годам наблюдения представлены данные только 2011 г.
тия. При этом наблюдалось достоверное повышение доли детей с нормальным уровнем развития: с 55,2% в 2007 г. до 66,9% в 2011 г. (р<0,05). Положительная динамика в физическом развитии произошла за счет уменьшения доли детей с высокой (на 29,3%), низкой (на 40,9%; р<0,05) массой тела и низкой длиной тела (на 39%; р<0,05). Кроме этого, за период 2007— 2011 гг. доля детей с отклонениями (снижение и превышение возрастной нормы) по массе тела снизилась с 29,7 до 19,1%. Доля детей с отклонениями по длине тела изменилась незначительно — с 15,1 до 14%.
Более детальный анализ показал, что среди детей в возрасте от 3 до 7 лет нормальное физическое развитие отмечалось у 78,1%, различные отклонения — у 21,9%, причем чаще это был дефицит массы, который встречался одинаково часто у мальчиков и у девочек. В возрасте от 7 до 12 лет нормальное физическое развитие имели 66,2% детей, дефицит длины тела — 3%, дефицит массы — 11,3%, избыток массы — 7,0% обследованных. Среди детей в возрасте 12—15 лет 61% имели нормальное физическое развитие, у 3% был дефицит роста, у 9% — дефицит массы, у 6% — ее избыток.
Таким образом, у 70,4% детей из общего числа обследованных установлено нормальное физическое развитие (у 72,4% мальчиков и у 69,8% девочек). Наименьшая доля детей с нормальным физическим развитием (61%) отмечалась в группе подростков от 12 до 15 лет. Дефицит массы установлен в целом у 14,1% детей, избыток массы — у 5,8%, дефицит длины тела — у 3,8% обследованных.
Комплексная оценка здоровья детей раннего возраста с учетом показателей заболеваемости и физического развития позволила распределить всех детей по группам здоровья. Дети с I группой здоровья на первом году жизни составили лишь 47,9 %, с III группой здоровья — 2,3%, остальные 49,8% детей вошли во II группу здоровья (рис.1). В каждый последующий год число детей раннего возраста с I группой здоровья уменьшалось, а со II и III группами увеличивалось. На третьем году жизни доля детей, имевших I группу здоровья, составила 37,1 %, II группу здоровья — 56,6% и III группу здоровья — 6,3%. Такое соотношение сохранялось в динамике наблюдения.
За период наблюдения 2007—2011 гг. распреде-
Рис. 1. Распределение детей раннего возраста по группам здоровья в 2011 г.
ление детей в дошкольном и школьном возрасте по группам здоровья также было стабильным. Дети с I группой здоровья составляли 31%, со II группой — 52,8-55,4%, с III группой — 11,9-14,5%, с IV группой — 1,4-1,5% и с V группой — 0,2-0,3%. Во всех случаях произошедшие в динамике изменения носили статистически недостоверный характер. Следует отметить, что установленные показатели аналогичны таковым по ЮЗАО Москвы и по Российской Федерации в целом (по данным Всероссийской диспансеризация 2002 г.) [7, 8] (см. таблицу).
Была проанализирована индивидуальная характеристика детей, основанная на данных кратности обращения ребенка к врачу и общей длительности заболеваний в течение года. Доля не болеющих детей невелика и имеет тенденцию с увеличением возраста снижаться (с 4,6% на первом году жизни до 1,6% в следующие годы жизни). Наиболее неблагоприятной группой являются часто болеющие дети, перенесшие в течение года 4 и более заболевания. Их удельный вес колеблется от 15,8% на первом году жизни до 28,8% в следующие годы жизни, из них у 87,4% детей наблюдается длительное течение заболеваний.
Целевая диспансеризация детского населения показала, что ежегодно увеличивается число детей и подростков-школьников, состоящих на учете в поликлинике. Это происходит не только за счет роста детского населения, но и за счет увеличения доли осмотренных детей. Так, за период 2007-2011 гг. она увеличилась с 97,2 до 99,4 %.
Таблица. Распределение детей дошкольного и школьного возраста по группам здоровья (%)
Группа здоровья Поликлиника №118 (2011 г.) ЮЗАО Москвы (2011 г.) Всероссийская диспансеризация (2002 г.)
I 31,0 30,2 32,1
II 53,0 51,8 51,7
III 14,3 15,9
IV 1,5 1,6 16,1
V 0,3 0,5
В результате профилактических осмотров наиболее часто регистрировалось снижение остроты зрения
— у 9,2—10,8%, нарушение осанки — у 5,4—6,4% детей. В 2,7—3,9 % случаев выявлялись различные дефекты речи, у 1,9—2,2% детей диагностировался сколиоз. В единичных случаях (0,1—0,2 %). отмечалось понижение остроты слуха.
Анализ результатов осмотров в возрастном аспекте показал, что с возрастом частота нарушений слуха увеличивается и становится максимальной к моменту окончания школы. При этом данные тенденции были более интенсивными в 2011 г. по сравнению с 2007 г. (рис. 2, а).
Распространенность понижения остроты зрения у детей и подростков в динамике с 2007 г. по 2011 г. снизилась на 14,8%. Однако были выявлены неблагоприятные тенденции у детей перед поступлением в дошкольные учреждения и за 1 год до поступления в школу. Вместе с этим в школьном периоде в динамике отмечались положительные тенденции. Так, среди учащихся 1-го класса число детей с понижением остроты зрения с 2007 г. по 2011 г. снизилось на 4,9%, среди учащихся 4—5-го класса — на 12,9% и перед окончанием школы — в 1,8 раза. Как представлено на рис. 2, б, в процессе обучения отмечалось нарастание распространенности нарушений остроты зрения.
Частота дефектов речи у детей и подростков в динамике наблюдения увеличилась незначительно
— с 2,7% в 2007 г. до 3,9% в 2011 г. Выявлены неблагоприятные тенденции у детей перед поступлением в школу. Вместе с этим среди школьников —4—5-го класса число детей с дефектами речи уменьшилось в 4 раза. После 15-летнего возраста такие дефекты не регистрировались.
Распространенность сколиоза за период наблюдения увеличилась на 10%, в основном среди детей в возрасте до 14 лет (на 25%). В 2 раза выросло число детей со сколиозом за год до поступления в школу, на 46,4% — в возрасте 15 лет и на 52,1% при переходе подростков в поликлинику для взрослых. Возрастная динамика распространенности сколиоза была практически идентичной в 2007 г. и 2011 г. (рис. 2, в). Наиболее интенсивно увеличивалась распространенность сколиоза, начиная с 4—5-го класса.
Отмечалась положительная динамика в распространенности нарушения осанки у детей. За период с 2007 г. число детей с данными отклонениями снизилось на 15,6%, в основном за счет детей в возрасте до 14 лет. Однако при подробном анализе было установлено, что к 2011 г. достоверно увеличилось количество детей с нарушением осанки: в возрасте 3—4 лет в 2 раза, перед поступлением в школу на 10,7%, в конце обучения в 9-м классе на 12,5%. Частота нарушений осанки увеличивалась с возрастом (рис. 2, г).
Рис. 2. Частота (%) понижения остроты слуха (а), остроты зрения (б), сколиоза (в) и нарушения осанки (г), установленная в результате профилактических осмотров у детей разных возрастных групп.
ДОУ — детские образовательные учреждения. I — перед поступлением в ДОУ (3—4 года); II — за год до поступления в школу (5—6 лет); III — перед поступлением в школу; IV — в конце первого года обучения (6—7 лет, 1-й класс); V — в возрасте 9—11 лет (4—5-й класс); VI — в возрасте 15 лет (8—9-й класс); VII — перед окончанием школы (16—17 лет, 9—10-й класс); VIII — дети, переданные под наблюдением во взрослую поликлинику.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у подавляющего большинства детей (как среди мальчиков, так и среди девочек) имело место нормальное физическое развитие. Число детей этой категории увеличивалось в динамике наблюдения. Наименьшая доля детей с нормальным физическим развитием наблюдалась в группе подростков от 12 до 15 лет. Отмечено уменьшение относительного числа случаев рождения недоношенных детей.
Распределение детей по группам здоровья имеет стабильный характер и согласуется с данными по Юго-Западному административному округу Москвы и результатами Всероссийской диспансеризации детского населения 2002 г. Более половины осмотренных детей имели II группу здоровья, около '/3 — I группу. Отмечено постепенное снижение с возрастом доли не болеющих детей.
Ежегодно увеличивается число детей и подростков-школьников, состоящих на учете в поликлинике. Это происходит не только за счет роста детского населения, но, по-видимому, и за счет увеличения доли осмотренных детей.
Частота выявляемых при профилактических ос-
мотрах функциональных нарушений (нарушение слуха, зрения, дефекты речи, сколиоз и нарушение осанки) уменьшается в динамике по годам наблюде-
ния, но в возрастном аспекте имеет место увеличение числа детей с указанными отклонениями, за исключением дефектов речи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ Минздрава РФ от 30.12.2003 №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» (вместе с «Инструкцией по комплексной оценке состояния здоровья детей»). (Prikaz Minzdrava RF ot 30.12.2003 №621 «On the integrated assessment of the health of children» (together with the «Instruction on integrated assessment of the health of children»)
2. Широкова В.И., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А., Воропаева Я.В. Мониторинг диспансеризации детского населения: состояние и задачи по повышению его эффективности. Рос вестн перинатол и педиат 2009; 54: 4: 4—10. (Shirokova V.I., Caregorodcev A.D., Kobrinskij B.A. et al Monitoring clinical examination of the child population: current status and challenges of increasing its effectiveness. Ros vestn perinatol i pediatr 2009, 54: 4: 4—10.)
3. Бородулина Т.В., Санникова Н.Е, Малямова Л.Н., Тата-рева С.В. Роль диспансеризации в оценке здоровья детей. Уральский мед журн 2011; 7: 29—38. (Borodulina T.V., Sannikova N.E., Maljamova L.N. et al The role of the clinical examination in the assessment of children's health. Ural'skij med zhurnal 2011, 7: 29—38.)
4. Войцеховская Ж.И., Терлецкая Р.Н. Особенности формирования здоровья детей первого года жизни в условиях мегаполиса. Всероссийский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», 9-й: Материалы. М 2010; 255—257. (Vojcehovskaja Zh.I., Terleckaja R.N. Peculiarities of the health of infants in a metropolis. Mat. IX All-Russian Congress "Innovative Technologies in
Pediatrics and Pediatric Surgery." Moscow, 2010, 255—257.)
5. Кудряшова Л.В. Научно-организационные основы совершенствования работы детской поликлиники (социально-гигиеническое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2011; 24. (Kudrjashova L.V. Scientific and organizational basis for improvement of the children's clinic (social-hygienic study): Avtoref. dis. ... MD. M 2011; 24.)
6. Максимова Т.М, Белов В.Б, Лушкина Н.П. и др. Состояние здоровья, условия жизни и медицинское обеспечение детей в России. М: ПЕРСЭ 2008; 367. (Maksimova T.M., Belov V.B., Lushkina N.P. et al. The state of health, living conditions and medical treatment for children in Russia. M: Perce 2008; 367.)
7. Иваненко А.В., Волкова И.Ф., Корниенко А.П. и др. Состояние здоровья детского и подросткового населения Москвы и его связь с социально-гигиеническими факторами. Здравоохранение Российской Федерации 2009; 2: 28—29. (Ivanenko A.V., Volkova I.F., Kornienko A.P. et al The health of child and adolescent population of Moscow and its relation to social and hygienic factors. Zdravookhranenie Rossijskoj Federatsii 2009, 2: 28—29.)
8. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. М 2012; 193. (The main indicators of maternal and child health, child welfare service activities and obstetrics in the Russian Federation. M 2012; 193.)
Поступила 11.04.13
