CC BY
46
Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин, А.Г. Стрельников*, В.В. Шабанов*, С.Н. Артеменко*, Р.Т. Камиев*, А.Б. Романов*, Е.А. Покушалов*
Результаты аблации желудочковых тахиаритмий, локализованных в области папиллярных мышц правого и левого желудочков и системы Гиса - Пуркинье
ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России,
660020, Красноярск,
ул. Караульная,45
* ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
УДК 616.124-089 ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию 29 апреля 2014 г.
© Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин,
A.Г. Стрельников,
B.В. Шабанов,
C.Н. Артеменко, Р.Т. Камиев, А.Б. Романов,
Е.А. Покушалов, 2014
Из 360 пациентов без структурной патологии сердца, оперированных по поводу желудочковых нарушений ритма сердца, у 46 (12,8%) пациентов желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) или желудочковые тахикардии (ЖТ) локализовались в области папиллярных мышц (ПМ) правого (ПЖ) и левого (ЛЖ) желудочков, а также волокон Пуркинье (ВП) и ножек пучка Гиса (НПГ; система Гиса - Пуркинье). Средний период наблюдения пациентов составил 40,6±3,6 мес. Отдаленная эффективность после одной или нескольких процедур аблации без приема антиаритмических препаратов (ААП) в группе пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП составила 78,6 и 92,9%, в группе ЖЭС/ЖТ из ПМЛЖ/НПГ 81,3 и 90,6%. Радиочастотная аблация (РЧА) ЖТ из папиллярных мышц ПЖ и ЛЖ, а также системы Гиса - Пуркинье позволяет устранить данные виды аритмий у большинства пациентов в течение отдаленного периода наблюдения. Ключевые слова: папиллярные мышцы; радиочастотная аблация; система Гиса - Пуркинье.
Радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий зарекомендовала себя как безопасный и эффективный метод лечения пациентов без структурной патологии сердца, даже у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [1-5].
Желудочковые аритмии с морофло-гией блокады НПГ могут быть локализованы в папиллярных мышцах ПЖ и ЛЖ. Эти аритмии, как правило, встречаются у пациентов без структурной патологии сердца и имеют четкие электрокардиографические характеристики. Катетерная аблация при таких аритмиях может безопасно выполнена и иметь высокую эффективность [6].
Кроме того, ряд исследований продемонстрировало хороший результат радиочастотной аблации желудочковых тахиаритмий из системы Гиса - Пуркинье (волокна Пуркинье, ножки пучка Гиса) без индукции желудочковой тахикардии,основанной на воздействии в области ранних ретроградных потенциалов ВП. Данный метод показал свою эффективность в отдаленном периоде наблюдения без создания блокады НПГ [7]. Тем не менее картирование и аблация ЖТ из папиллярных мышц, ВП и НПГ является более сложным и трудоемким процессом по сравнению с аблацией желудочковых тахиаритмий из выходных отделов ПЖ и ЛЖ. Слож-
ность локализации данного вида аритмий обусловлена отсутствием стабильности положения катетера и трудностью достижения области наиболее ранней активации желудочков вследствии анатомического строения данного отдела ПЖ и ЛЖ. Цель исследования - оценка отдаленной эффективности и безопасности радиочастотной катетерной аблации симптоматических желудочковых тахиаритмий из ПМ ПЖ и ЛЖ, а также системы Гиса - Пуркинье.
Материал и методы
В период с 2007 по 2012 г. 46 пациентам без структурной патологии сердца с желудочковыми тахиаритмиями из папиллярных мышц ПЖ и ЛЖ, а также ВП и НПГ была выполнена радиочастотная аблация. Данные нарушения ритма сердца были рефрактерны к антиаритмическим препаратам .
Стандартное диагностическое обследование было выполнено всем пациентам до оперативного вмешательства. Контрольное обследование пациентов выполнялось через 3, 6, 12, 24 и 36 мес. от начала исследования. По результатам проведенных исследований не было выявлено структурных заболеваний сердца, включая ишемическую болезнь сердца, клапанную патологию, врожденные пороки сердца.
Первичной точкой исследования была оценка эффективности и безопасности РЧА желудочковых тахиаритмий в течение 36 мес. послеоперационного наблюдения.
Активационное, стимуляционное картирование и аблация осуществлялись стандартными способами, описанными ранее [3-5]. Радиочастотная аблация выполнялась под навигационным контролем системы Carto (Biosense-Webster, US). Для картирования и аблации использовался 3,5 мм орошаемый катетер Navi-Star (Biosense Webster, US). Эффективной считалась аблация при полном устранении ЖЭС/ЖТ. Пациенты наблюдались в течение 30 мин после процедуры аблации для контроля отсутствия аритмий.
Результаты представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение или как абсолютные значения и проценты. Количественные данные сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента. Качественные признаки сравнивались на основании метода %2. Отсутствие желудочковых тахиаритмий оценивалось с помощью лог-рангового критерия (log-rank test) и выражалось графически по методу Каплана - Майера. Статистически достоверным считалось значение p менее 0,05. Все статистические расчеты проводились с использованием версии программного обеспечения Stata 12.1 (StataCorp, Texas, USA).
Результаты
Характеристика пациентов с желудочковой экстрасистолией/желудочковой тахикардией из папиллярных мышц правого желудочка и волокон Пуркинье
В данную группу было включено 14 пациентов (8 женщин) со средним возрастом 40,6±20,1 года. 13 (92,9%) пациентов имели симптомы СН по NYHA. Жалобы на сердцебиение присутствовали у пациентов (n = 10; 71,5%) перед оперативным лечением. Среднее количество желудочковых экстрасистол, по данным дооперационного 24-часового ХМЭКГ, составило 18 221±12 592. Устойчивая ЖТ была зафиксирована у 4 (28,6%) пациентов. По данным ЭКГ и ХМЭКГ, у всех пациентов была выявлена БЛНПГ при ЖЭС/ ЖТ с наличием зубца R в отведении V1 (rS, QS) и переходной зоны от наибольшего негативного зубца S к наибольшему позитивному зубцу R в прекардиальных отведениях. Средняя ФВ ЛЖ составила 54±6%. 3 (21,4%) пациентам был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор вследствии гемодинамически значимой ЖТ с синкопальными состояниями. Медикаментозная терапия была неэффективна у всех пациентов (100%).
Характеристика пациентов с желудочковой экстрасистолией/желудочковой тахикардией из папиллярных мышц левого желудочка и ножек пучка Гиса
У 32 (69,6%) из 46 пациентов желудочковые тахиарит-мии были выявлены в областях ПМЛЖ/НПГ. Средний возраст пациентов данной группы составил 43,8±10,9 года. Среднее количество ЖЭС, по данным дооперационного 24-часового ХМЭКГ, составило 19 765±11 414. По данным ЭКГ и ХМЭКГ, у всех пациентов была выявлена БПНПГ при ЖЭС/ЖТ с переходной зоной от V3 до V6, наличием qR или
qr в отведении aVR и гё в отведении У6. Средняя ФВ ЛЖ составила 54±9%. 7 (21,8%) пациентам был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) вследствии гемодинамически значимой ЖТ с синкопальными состояниями. Медикаментозная терапия была также неэффективна у всех пациентов. Дооперационные характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Программная стимуляция желудочков, активационное и стимуляционное картирование было выполнено у всех пациентов двух групп (100%).
Желудочковая экстрасистолия/желудочковая тахикардия из папиллярных мышц правого желудочка и волокон Пуркинье
Наличие потенциалов Пуркинье оценивалось в местах эффективной аблации, которые были выявлены у 6 (42,9%) пациентов. Во время учащающей или программной стимуляции мономорфная ЖТ была индуцирована у 6 (42,9%) пациентов. У 13 (92,9%) пациентов была выявлена одна морфология ЖЭС/ЖТ, 1 (7,1%) пациент имели полиморфный характер ЖЭС. Среднее количество точек для 3D-реконструкция эндокардиальной поверхности ПМПЖ/ ВП составило 42±10. Средняя амплитуда электрограммы желудочков в месте локализации аритмии на синусовом ритме была 2,4±1,2 мВ.
Относительное и абсолютное опережение в точке наиболее ранней активации желудочков составило 71,4±4,5 и 29,4±5,9 мс. По данным стимуляционного картирования, соответствие морфологии комплекса QRS первоначальной морфологии ЖЭС или ЖТ в 12 поверхностных отведениях было выявлено у 12 (85,6%) из 14 пациентов, у двоих (4,3%) в 11 отведениях, а у одного (7,1%) пациента в 10 отведениях. Средняя ширина комплекса QRS при ЖЭС/ ЖТ из ПМПЖ составила 165±26 мс.
Среднее количество радиочастотных воздействий у данной группы пациентов составило 12,9±4,6 со временем рентгеноскопии и продолжительностью процедуры 8,4±2,5 и 79,4±9,6 мин.
Анатомическая локализация ЖЭС/ЖТ в данной группе была представлена следующим образом: задняя папиллярная мышца (п = 5; 35,7%), передняя папиллярная мышца (п = 3; 21,4%). У 6 (42,9%) пациентов воздействие было выполнено в местах наличия потенциалов волокон Пуркинье.
Желудочковая экстрасистолия/желудочковая тахикардия из папиллярных мышц правого желудочка и ножек пучка Гиса
Во время учащающей или программной стимуляции мономорфная ЖТ была индуцирована у 9 (47,4%) из 19 пациентов. У 17 (89,5%) пациентов была выявлена одна морфология ЖЭС/ЖТ, 2 (10,5%) пациента имели полиморфный характер ЖЭС. У всех 19 пациентов определялся нормальный АН и HV интервал, так же как и эндокардиальный вольтаж ЛЖ. Среднее количество точек для 3D-реконструк-ции эндокардиальной поверхности ЛЖ составило 44±16 (р = 0,74 в сравнении с группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП).
Таблица 1
Дооперационные характеристики пациентов с ЖЭС/ ЖТиз папиллярных мышц, ножек пучка Гиса, волокон Пуркинье
Показатель ПМПЖ/ВП (п = 14) ПМЛЖ/НПГ (п = 32) р
Возраст, годы 40,6±20,1 43,8±20,9 0,5
Женщины, п (%) 8 (57,1) 15 (46,9) 0,4
АГ, п (%) 1 (7,1) 3 (9,4) 0,6
Сахарный диабет, п (%) 0 (0) 1 (3,1) 0,7
ФК СН по NYHA, п (%)
Отсутствие ФК 1 (7,1) 6 (18,8) 0, 08
I 10 (71,5) 18 (56,2) 0,09
II 2 (14,3) 5 (15,6) 0,2
III 1 (7,1) 3 (9,4) 0,6
Жалобы
сердцебиение, п (%) 10 (71,5) 25 (78,1) 0,2
одышка при физической нагрузке, п (%) 4 (28,6) 12 (37,5) 0,1
загрудинная боль/дискомфорт, п (%) 3 (21,4) 10 (31,3) 0,3
пресинкопе, п (%) 3 (21,4) 4 (12,5) 0, 2
синкопе, п (%) 2 (14,3) 4 (12,5) 0,5
ЖЭС/ЖТ по данным дооперационного ЭКГ/24-часового ХМЭКГ
ЖЭС, кол-во 18 221±12 592 19765±11414 0,07
Устойчивая ЖТ, п (%) 4 (28,6) 6 (18,8) 0,1
Неустойчивая ЖТ, п (%) 6 (42,9) 21 (65,6) 0,04
Мономорфная ЖЭС/ЖТ, п (%) 13 (92,9) 29 (90,6) 0,6
Полиморфная ЖЭС/ЖТ, п (%) 1 (7,1) 3 (9,4) 0,6
ЖЭС/ЖТ, п (%) 4 (28,6) 11 (34,4) 0,5
ФВ ЛЖ, % 54±6 54±9 0,8
ИКД, п (%) 3 (21,4) 7 (21,8) 0,8
Относительное и абсолютное опережение (V-QRS) в точке наиболее ранней активации желудочков составило 60±4 мс и 31±4 (р = 0,12 и 0,75 в сравнении с группой ЖЭС/ ЖТ из ПМПЖ/ВП). Кроме того, ни у одного из 19 пациентов не было выявлено предсердной активности во время синусового ритма или ЖЭС/ЖТ. По данным стимуляционного картирования, соответствие морфологии комплекса QRS первоначальной морфологии ЖЭС или ЖТ в 12 поверхностных отведениях было выявлено у 26 (81,2%) из 32 пациентов, у 5 (15,6%) в 11 отведениях и у одного (3,2%) в 10 отведениях.
Среднее количество РЧ воздействий у данной группы пациентов составило 19,7±3,2 мин (р = 0,2 в сравнении с группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП). Время рентгеноскопии и продолжительность процедуры у пациентов составило 10,6±3,7 и 114,2±29,2 мин (р = 0,52 и р = 0,03 в сравнении с группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП ).
По локализации в данной группе ЖЭС/ЖТ были распределены следующим образом: передняя папиллярная мышца ЛЖ (п = 7; 21,9%), задняя папиллярная мышца ЛЖ (п = 12; 37,5%) передняя ветвь левой НПГ (п = 5; 15,6%), задняя ветвь левой НПГ (п = 8; 25%).
Ранняя эффективность (наличие ЖЭС менее 4 000/ сутки и отсутствие пароксизмов ЖТ в течение 72 ч после
оперативного лечения, по данным ЭКГ и 24-часового ХМЭКГ) оперативного лечения у пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП и ПМЛЖ/НПГ составила 92,9% (13 пациентов) и 90,6% (29 пациентов) (р = 0,8). Причинами неэффективности воздействия у пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП явились: эпикардиальное расположение очага аритмии (один пациент; 7,1%), рецидив ЖЭС на 2-е сутки после операции с выполнением повторной операции (один пациент; 7,1%). ЖЭС/ЖТ из ПМЛЖ/НПГ. У одного пациента (3,2%) с ЖЭС/ЖТ из НПГ зона ЖЭС располагалась в непосредственной близости с пучком Гиса и аблационное воздействие на безопасном расстоянии приводило к возникновению преходящей полной АВ блокады, вследствие чего дальнейшее аблационное воздействие не проводилось. Также у одного пациента (3,2%) была выявлена эпикардиальная локализация ЖЭС. Антиаритмические препараты были отменены у всех пациентов с эффективной аблацией.
У одного пациента (3,2%) с ЖЭС/ЖТ из НПГ отмечалась постпункционная гематома, которая была разрешена с помощью дополнительной компрессии в месте пункции. Каких-либо других осложнений не выявлено у пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП и ПМЛЖ/НПГ.
Период наблюдения пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ ВП и ПМЛЖ/НПГ составил 40,4±2,5 и 40,8±4,6 мес.
Отдаленная эффективность оперативного лечения: а - после одной процедуры аблации без приема ААП у пациентов с ЖЭС/ЖТ из папиллярных мышц ПЖ, ЛЖ, волокон Пуркинье и ножек пучка Гиса (р = 0,76; log-rank test); б - после нескольких процедур аблации без приема ААП у пациентов с ЖЭС/ЖТ из папиллярных мышц ПЖ, ЛЖ, волокон Пуркинье и ножек пучка Гиса (р = 0,83; log-rank test).
а 1,0
0,75
ч
0,00
1,0
0,75
0,00
12
18
24
12 18 24
Месяцы после операции
30
36
30
36
Таблица 2
Сравнительная характеристика данных ХМЭКГу пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП и ПМЛЖ/НПГв течение периода наблюдения. * сравнение с пациентами с ЖЭС/ЖТ из ПМЛЖ/НПГ; # р<0,001 по сравнению с доопераци-онными значениями; фр<0,05 по сравнению с дооперационными значениями.
Исходно
36 мес. после операции
Показатель ПМПЖ/ВП ПМПЖ/НПГ ПМПЖ/ВП ПМПЖ/НПГ Р*
n = 14 n = 32 n = 13 n = 30
ФК СН по NYHA, n, %
Отсутствие ФК 1 (7,1) 6 (18,8) 11 (84,6) # 27 (90) # 0,77
I 10 (71,5) 18 (56,2) 1 (7,7) # 2 (6,7) # 0,82
II 2 (14,3) 5 (15,6) 1 (7,7) 1 (3,3) 0,5
III 1 (7,1) 3 (9,4) 0 0
ЖЭС/ЖТ по данным 24-часового ХМЭКГ
ЖЭС, кол-во 18 221 ±12592 19 765±11 414 715±659# 615±535 # 0,04
Устойчивая ЖТ, n, % 4 (28,6) 6 (18,8) 0 Ф 0 Ф
Неустойчивая ЖТ, n, % 6 (42,9) 21 (65,6) 0 Ф 0 Ф
Мономорфная ЖЭС/ЖТ, n, % 13 (92,9) 29 (90,6) 1 (7,7) # 3(10) # 0,72
Полиморфная ЖЭС/ЖТ, n, % 1 (7,1) 3 (9,4) 0 0
ЖЭС/ЖТ n, % 4 (28,6) 11 (34,4) 0 # 0 #
ФВ ЛЖ, % 54±6 54±9 59±2 59±5 0,84
ИКД, n, % 3 (21,4) 7(21,8) 4 (30,8) 7 (23,3) 0,2
Желудочковая экстрасистолия/желудочковая тахикардия из папиллярных мышц правого желудочка/волокон Пуркинье
Данные в отдаленном периоде наблюдения были получены у 14 пациентов (100%). У одного пациента (7,1%) отмечался рецидив ЖЭС через 1,5 мес. после оперативного лечения. При повторной процедуре - локализация ЖЭС была выявлена в области задней папиллярной мышце, где проведена эффективная аблация.
Таким образом, отдаленная эффективность оперативного вмешательства после одной процедуры аблации составила 78,6% (11 пациентов; рисунок, а), а после повторных процедур - 92,9% (13 пациентов; рисунок, б).
Желудочковая экстрасистолия/желудочковая тахикардия из папиллярных мышц левого желудочка/ножек пучка Гиса
Данные в отдаленном периоде наблюдения были получены у всех 32 пациентов. У 3 пациентов (9,4%)отме-чался рецидив ЖЭС через 3 мес. после оперативного лечения. Один пациент отказался от повторного вмешательства вследствии улучшения переносимости ЖЭС и эффективности ААП. Двоим пациентам выполнено повторное вмешательство (одному пациенту с ЖЭС/ЖТ из НПГ, одному из ЗПМЛЖ). При повторных процедурах локализация ЖЭС была прежней, выполнено успешное расширенное воздействие в данных областях. У данных пациентов при конт-
0
6
б
0
6
рольном наблюдении в течение следующих 24 мес. отсутствовала ЖЭС. Таким образом, отдаленная эффективность оперативного вмешательства после одной процедуры РЧА составила 81,3% (26 пациентов; р = 0,76 в сравнении с группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП; рисунок, а), а после повторных процедур - 90,6% (29 пациентов; р = 0,83 в сравнении с группой ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП; рисунок, б).
В конце периода наблюдения стандартная 12-каналь-ная ЭКГ и результаты 24-часового ХМЭКГ были получены у 13 пациентов (92,9%) из группы ЖЭС/ЖТ из ПМПМ/ВП и у 30 пациентов (93,8%) из группы ЖЭС/ЖТ из ПМЛЖ/НПГ. Среднее количество ЖЭС , по данным контрольного 24-часового ХМЭКГ, значительно уменьшилось в обеих группах по сравнению с дооперационными значениями (р<0,001) и составило 715±659 и 615±535 в группах ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ ВП и ПМЛЖ/НПГ (р = 0,04 между группами в конце периода наблюдения). В табл. 2 представлены сравнительные данные пациентов с ЖЭС/ЖТ из ПМПЖ/ВП и ПМЛЖ/НПГ за период наблюдения.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования показывают, что РЧА желудочковых тахиаритмий, локализованных в области ПМ правого и левого желудочков, а также системы Гиса - Пуркинье является безопасным и высокоэффективным методом лечения, что устраняет данные виды аритмий у 92,9 и 90,6% пациентов в отдаленный период наблюдения.
По данным ряда исследований, желудочковые аритмии из папиллярных мышц ПЖ не индуцируются программированной стимуляцией предсердий или желудочков. Устойчивая ЖТ чаще всего индуцируется Ьи^-стимуля-цией, что, предположительно, и лежит в основе механизма триггерной активности [8-10]. У ряда пациентов выявляются потенциалы Пуркинье в местах успешной аблации, предполагая, что ВП могут быть вовлечены в аритмоген-ный субстрат [9]. По данным нашего исследования, у 6 пациентов (42,9%) были выявлены потенциалы Пуркинье в местах успешной аблации. Невозможность определения потенциалов Пуркинье у большинства пациентов не доказывает отсутствия участия ВП в аритмогенезе, но может отражать трудности в достижении хорошего контакта с аритмогенными папиллярными мышцами.
В отличие от ЖТ из ПМПЖ/ВП фасцикулярная ЖТ (из НПГ) индуцируется практически во всех случаях во время программированной стимуляции перед аблацией [11-13]. Последнее время обсуждается новый способ воздействия на фасцикулярную ЖТ на фоне синусового ритма, основанный на аблации субстрата тахикардии. По данным А. Nogami и соавт., используя возможности 3D электроанатомического картирования, ранние ретроградные потенциалы ВП могут быть обнаружены в области разветвления задней ветви левой НПГ во время синусового ритма и ранняя ретроградная активация является электроанатомическим субстратом фасцикулярной ЖТ, что приводит к формированию ре-ентри тахикардии. В случае отсутствия
индукции ЖТ или ее прекращения при механическом воздействии аблации в области ранних ретроградных потенциалов ВП является альтернативным методом лечения данных нарушений ритма. Важно, что во время аблации нужно добиваться полного исчезновения данных ранних потенциалов, что приводит к хорошему результату [14]. Эта тенденция также прослеживалась в нашем исследовании.
В свою очередь T. Yamada с соавт. предположили, что желудочковые тахиаритмии из папиллярных мышц имеют сходные характеристики независимо от мышцы в месте возникновения [10]. Во всех случаях при программной стимуляции желудочка или предсердий ЖТ не индуцировалась. Аномальный автоматизм может быть предложен в качестве механизма возникновения из-за увеличения количества ЖЭС во время РЧА у всех пациентов в этом исследовании. Кроме того, отсутствие высокочастотных потенциалов, предшествующих самым ранним фокусным желудочковым электрограмам, говорит об отсутствии ВП в генезе этих аритмий [15]. Несмотря на технические трудности в достижении оптимальной точки для выполнения воздействия, наше исследование подтверждает тот факт, что оперативное лечение данного вида ЖТ - безопасный и высокоэффективный метод, что может рассматриваться как терапия выбора при отсутствии эффективности ААП.
Радиочастотная аблация ЖТ из ПМ ПЖ и ЛЖ и системы Гиса - Пуркинье - безопасный и высокоэффективный метод лечения, позволяющий устранить данные аритмии у большинства пациентов.
Список литературы
1. Timmermans C., Rodríguez L., Crijns H. et al. // Circulation. 2003. V. 108. P. 1960-1967.
2. Krittayaphong R., Sriratanasathavorn C., Bhuripanyo K. et al. // Am. J. Cardiol. 2002. V. 89. P. 1269-1274.
3. Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 37-41.
4. Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 43-46.
5. Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014. № 1. С. 11-13.
6. Crawford T., Mueller G., Jongnarangsin K. et al. // Heart Rhythm. 2010. V. 7. P. 725-730.
7. Wissner E., Yamkumar A., Divakara // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2012. V. 23. P. 1179-1184.
8. Doppalapudi H., Yamada T., McElderry H. // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2008. V. 1. P. 23-29
9. Vood E., Desjardins B., Jongnarangsin K. // Heart Rhythm. 2008. V. 5. P. 1530-1537.
10. Yamada T., McElderry H.T., Okada T. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2009. V. 20. P. 866-872.
11. Nakagawa H., Beckman K., McClelland J. et al. // Circulation. 1993. V. 88. P. 2607-2617.
12. Kottkamp H., Chen X., Hindricks G. et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. 1995. V. 18. P. 1285-1297.
13. Zardini M., Thakur R., Klein G. et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. 1995. V. 18. P. 1255-1265.
14. Nogami A., Naito S., Tada H. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. V. 36. P. 448-457.
15. Zipes D.P. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003. V. 14. P. 902-912.
