CC BY
23
Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин, А.Г. Стрельников*, В.В. Шабанов*, Р.Т. Камиев*, А.Б. Романов*, Е.А. Покушалов*
Отдаленная эффективность аблации желудочковых тахиаритмий неишемической этиологии у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка
ФГБУ «Федеральный центр
сердечно-сосудистой
хирургии» Минздрава России,
660020, Красноярск,
ул. Караульная,45
* ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздрава России,
630055, Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
УДК 616.124-089 ВАК 14.01.05
Поступила в редколлегию 24 января 2014 г.
© Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин,
A.Г. Стрельников,
B.В. Шабанов, Р.Т. Камиев, А.Б. Романов,
Е.А. Покушалов, 2014
Цель исследования - оценка эффективности и безопасности аблации желудочковых тахиаритмий, локализованных в выходном отделе правого желудочка (ВОПЖ) у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). В период с 2007 по 2012 г. были проанализированы данные 54 последовательных пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и желудочковыми тахикардиями (ЖТ) и желудочковой экстрасистолией (ЖЭС) из ВОПЖ. Контрольное обследование пациентов выполнялось через 3, 6, 12, 24 и 36 мес. после оперативного лечения. Общая отдаленная эффективность в течение 36 мес. послеоперационного наблюдения после одной или нескольких процедур аблации без приема антиаритмических препаратов составила 94,4% (51 пациент) и 98,1 % (53 пациента), соответственно. В конце периода наблюдения ФВ ЛЖ увеличилась с 42±2 до 56±5% (р = 0,001). Радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий из ВОПЖ у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ - высокоэффективный и безопасный метод лечения, который приводит к обратному ремоделированию ЛЖ у большинства пациентов и может рассматриваться как первая линия терапии у данной категории пациентов.
Ключевые слова: выходной отдел правого желудочка; радиочастотная аблация; сниженная фракция выброса левого желудочка.
Изолированная ЖЭС - одна из наиболее распространенных аритмий, встречающихся у пациентов без структурных заболеваний сердца [1]. Ряд исследований продемонстрировал, что частая, симптоматическая ЖЭС может вызывать дисфункцию левого желудочка, которая может быть обратима при устранении ЖЭС с помощью антиаритмических препаратов (ААП) или радиочастотной катетерной аблации у пациентов с дилатационной кардиомиопатией [2-5]. Однако существует недостаточно данных относительно влияния частой ЖЭС на сократительную функцию ЛЖ у пациентов без признаков структурной патологии сердца, а также влияния катетерной аблации на обратное ремоделирования ЛЖ у этой категории пациентов. В последние годы радиочастотная катетерная аблация доказала свою безопасность и эффективность в лечении желудочковых тахиаритмий [6, 7]. Цель нашего исследования - оценка эффективности и безопасности радиочастотной катетерной аблации симптоматических желудочковых тахиаритмий из выходного отдела правого желудочка у пациентов без структурных заболеваний сердца со сниженной ФВ ЛЖ.
Материал и методы
Среди 186 пациентов без структурных заболеваний сердца с симптоматическими желудочковыми тахиаритмиями из ВОПЖ, которым была выполнена процедура радиочастотной аблации с 2007 по 2012 г., у 54 пациентов (20 мужчин и 34 женщины) наблюдалась сниженная ФВ ЛЖ. ЖЭС или желудочковая тахикардия (ЖТ) были рефрактерны к антиаритмическим препаратам.
Всем пациентам до операции выполняли ста нда ртное диа гностическое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, лабораторные анализы, рентгенографию органов грудной клетки, 12-канальное поверхностное ЭКГ, 24-часовое ХМЭКГ, трансторакальное ЭхоКГ для оценки систолической функции ПЖ, ЛЖ и исключения структурной патологии сердца. Контрольное обследование пациентов выполняли через 3, 6, 12, 24 и 36 мес. от начала исследования. По результатам проведенных исследований не было выявлено структурных заболеваний сердца, включая ишемическую болезнь сердца, клапанную патологию, врожденные пороки сердца.
12
Электрофизиология
ЖЭС/ЖТ из ВОПЖ была определена при морфологии блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) в отведении V1 с отклонением электрической оси вправо и переходной зоной, преимущественно в отведениях V3-V4. Активацион-ное, стимуляционное картирование и аблацию осуществляли стандартными способами, описанными ранее [8, 9]. Радиочастотную аблацию выполняли под навигационным контролем системы Carto (Biosense-Webster, US). Для картирования и аблации использовали 3,5 мм орошаемый катетер Navi-Star (Biosense Webster, US). Эффективной считали аблацию при полном устранении ЖЭС. Пациенты наблюдались в течение 30 мин после процедуры аблации для контроля отсутствия ЖЭС.
Результаты представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение или как абсолютные значения и проценты. Количественные данные сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. Качественные признаки - на основании метода %2. Метод Каплана - Майера использован для определения эффективности и рассчитывался как процент отсутствия желудочковых тахиаритмий. Статистически достоверным считали значение p<0,05. Все статистические расчеты проводили с использованием версии программного обеспечения STATA 12.1 (StataCorp, Texas, USA).
Результаты
Средний возраст пациентов 34,2±17,8 года. Женщины составили большинство (63%). Симптомы СН по NYHA до оперативного лечения имели 52 (96,29%) пациента. Артериальная гипертензия присутствовала у пятерых (9,6%), сахарный диабет - у одного (1,9%) пациента. Наиболее частыми симптомами перед оперативным вмешательством были жалобы на сердцебиение (n = 41; 74,2%) и одышку при физической нагрузке (n = 19; 35,2%). Среднее количество ЖЭС, по данным дооперационного 24-часового ХМЭКГ, составило 19 611±12 954. Кроме того наряду с ЖЭС у 9 (16,7%) пациентов выявлены пробежки устойчивой ЖТ. Мономорфная ЖЭС/ЖТ зарегистрирована у 51 (94,4%) пациента. Антиаритмическая терапия была неэффективна у 54 (100%) пациентов. Блокада левой ножки пучка Гиса выявлена у всех пациентов. Десяти (18,5%) пациентам был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) в связи с устойчивой ЖТ, синкопальными состояниями в анамнезе и сниженной ФВ ЛЖ, которая, по данным трансторакальной эхокардиографии, составила 42±2%. КДР ЛЖ равен 62,4±3,5 мм.
Программная стимуляция желудочков, активацион-ное и стимуляционное картирование были выполнены у 54 (100%) пациентов. Стабильная, мономорфная, гемоди-намически устойчивая ЖТ была индуцирована у 11 (20,4%) пациентов. У 51 (94,4%) пациента ЖЭС/ЖТ носила моно-морфный характер, в то время как у 3 (5,6%) пациентов был выявлен полиморфный характер ЖЭС/ЖТ. У этих пациентов проводили картирование доминантной морфологии ЖЭС/ ЖТ. Среднее количество точек для 3D реконструкции эндо-кардиальной поверхности ВОПЖ составило 34±10. Относительное опережение (расстояние от начала локальной
желудочковой активности до пика комплекса QRS на референтном отведении) составило 121,2±19,6 мс. Абсолютное опережение (расстояние от начала локальной желудочковой активности до начала комплекса QRS на референтном отведении) составило 40,7±11,1 мс. По данным стимуля-ционного картирования соответствие морфологии комплекса QRS с первоначальной морфологией ЖЭС или ЖТ в 12 поверхностных отведениях было выявлено у 47 (87%) пациентов, у 5 (9%) пациентов в 11 отведениях и у 2 (4%) пациентов в 10 отведениях. Количество радиочастотных воздействий составило 6,7±2,5, со среднем временем рентгеноскопии 7,7±4,2 мин и продолжительностью процедуры 55,6±14,5 мин.
Во время аблации «разогрев» ЖЭС был выявлен у 53 (98,1%) из 54 пациентов. Эффективная аблация была выполнена у 53 пациентов (98,2%). У одного (1,8%) пациента с локализацией ЖЭС в области переднеперегородоч-ной стенки ВОПЖ аблация была неэффективна, несмотря на детальное картирование со стороны левого желудочка. Ранняя эффективность оценивалась как отсутствие ЖЭС (менее 4 000/сутки) или пароксизмов ЖТ в течение 72 ч после оперативного лечения по данным ЭКГ и 24-часового ХМЭКГ. У одного пациента (1,8%) возник рецидив ЖЭС через сутки после оперативного вмешательства вследствие смещения зоны ЖЭС в пределах ВОПЖ. Повторное воздействие было эффективным. У одного пациента (1,8%) образовалась гематома в месте пункции, которая была успешна разрешена.
Период наблюдения пациентов составил 42,2±6 мес. Во время 18-месячного контрольного обследования с одним пациентом (1,9%) связаться не удалось. Тем не менее по данным ХМЭКГ через 12 мес. после операции у него наблюдалось отсутствие ЖЭС/ЖТ. За время периода наблюдения рецидив ЖЭС наблюдался у двоих пациентов (3,7%), которым были выполнены повторные вмешательства. Таким образом, общая отдаленная эффективность в течение 36 мес. послеоперационного наблюдения после одной или нескольких процедур аблации без приема ААП составила 94,4% (51 пациент) и 98,1% (53 пациента), соответственно. В конце периода наблюдения ФВ ЛЖ увеличилась с 42±2 до 56±5% (р = 0,001). КДР ЛЖ уменьшился с 62,4±3,5 до 53,1 ±2,7 мм (р = 0,001; таблица). Кроме того, отсутствие ФК СН по NYHA наблюдалось у 27 (51 %) пациентов по сравнению с двумя (3,7%) пациентами до оперативного вмешательства (р = 0,001). За весь период наблюдения не было зарегистрировано случаев внезапной сердечной смерти.
Обсуждение
Проведенное нами исследование показало, что радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий из ВОПЖ у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ - высокоэффективная и безопасная процедура, которая устраняет ЖЭС/ ЖТ у большинства пациентов этой категории. Отдаленная эффективность оперативного вмешательства составила 98,1% (53 пациента). Ряд ретроспективных исследований продемонстрировал, что у пациентов без структурной
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2014
13
Сравнительная характеристика до- и послеоперационных данных у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и ЖЭС/ЖТ из ВОПЖ
Показатель Пациенты со сниженной ФВ ЛЖ и ЖЭС/ЖТ из ВОПЖ
до оперативного лечения (n = 53) 6 мес. после операции (n = 53) р
ФК СН по NYHA, n (%)
Отсутствие 2 (3,7) 27 (51) 0,001
I 19 (35,2) 14 (26,4) 0,02
II 25 (46,3) 12 (22,6) 0,001
III 8 (14,8) 0 0,001
ЖЭС/ЖТ по данным 24-часового ХМЭКГ
ЖЭС, кол-во 19 611±12954 865±643 0,001
ЖТ, n (%)
устойчивая 9 (16,7) 0 0,001
неустойчивая 22 (40,7) 0 0,001
ЖЭС/ЖТ, n (%)
мономорфная 51 (94,4) 0 0,001
полиморфная 3 (5,6) 1 (1,9) 0,2
ЖЭС/ЖТ, n (%) 20 (37) 0 0,001
ФВ ЛЖ , % 42±2 56±5 0,001
КДР ЛЖ, мм 62,4±3,5 53,1 ±2,7 0,001
ИКД, n (%) 10 (18,5) 10 (18,9) 0,9
патологии сердца с количеством ЖЭС из ВОПЖ более 20% от общего числа сердечный сокращений увеличены размеры ЛЖ со снижением его сократительной способности [10]. Хотя механизмы дилатации ЛЖ у пациентов с ЖЭС из ВОПЖ полностью не ясны, существует несколько потенциальных причин для возникновения ремоделирования ЛЖ. У большинства пациентов с ЖЭС из ВОПЖ наблюдается БЛНПГ с отклонением электрической оси вправо [1 ]. В свою очередь, БЛНПГ вызывает асинхронную активацию миокарда, которая прогрессирует в диастолическую дисфункцию ЛЖ и митральную регургитацию, что снижает ударный объем ЛЖ [11, 12].
Клинические исследования показали, что постоянная стимуляция верхушки ПЖ с появлением морфологии БЛНПГ вызывает прогрессирование сердечной недостаточности. Более того, постоянная стимуляция верхушки и выходного отдела правого желудочка не улучшала качество жизни или клиническую картину у пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией. Таким образом, индуцированное блокадой левой ножки пучка Гиса аси-нергичное движение стенки ЛЖ, вызванное частой ЖЭС из ВОПЖ, может быть одним из важных факторов прогрес-сирования дилатации ЛЖ и уменьшения ФВ ЛЖ [13, 14]. В свою очередь, D. Duffee с коллегами продемонстрировали улучшение функции ЛЖ, связанное с подавлением ЖЭС с помощью ААП [2]. Более того, последние исследования продемонстрировали, что дилатация ЛЖ уменьшается после успешной радиочастотной аблации. Так, R. Yarlagadda с соавторами показали, что аблация частой ЖЭС из ВОПЖ может привести к обратному ремоделированию ЛЖ [15]. Результаты проведенного нами исследования подтверждают этот факт на более крупной когорте пациентов. Таким
образом, радиочастотная аблация может рассматриваться как терапия выбора для пациентов с симптоматическими желудочковыми тахиаритмиями из ВОПЖ у пациентов с дисфункцией ЛЖ. Радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий из ВОПЖ у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ -высокоэффективный и безопасный метод лечения, который приводит к обратному ремоделированию ЛЖ у большинства пациентов и может рассматриваться как первая линия терапии у данной категории пациентов.
Список литературы
1. 2.
3.
4.
5.
6.
10. 11.
12. 13.
14.
15.
Wang K., Hodges M. // Ann. Intern. Med. 1992. V. 117. P. 766-770. Duffee D.F. et al. // Mayo Clin. Proc. 1998. V. 73. P. 430-433. Massie B.M. et al. // Circulation. 1996. V. 93. P. 2128-2134. Shiraishi H., Urao N. et al. // Circ. J. 2002. V. 66. P. 1065-1067. Chugh S.S. et al. // J. Cardiovasc. Electr. 2000. V.11. P. 328-329. Timmermans C., Rodriguez L.M., Crijns H.J. et al. // Circulation. 2003. V. 108. P. 1960-1967.
Krittayaphong R., Sriratanasathavorn C., Bhuripanyo K. et al. // Am. J. Cardiol. 2002. V. 89. P. 1269-1274.
Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 23-27. Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 29-32. Vasan R.S. et al. // N. Engl. J. Med. 1997. V. 336. P. 1350-1355. Littmann L., Symanski J.D. // J. Electrocardiol. 2000. V. 33. Suppl. P. 115-121.
Xiao H.B., Lee C.H., Gibson D.G. // Br. Heart J. 1991. V. 66. P. 443-447. Victor F., Leclercq C., Mabo P. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. V. 33. P. 311-326.
Stambler B.S., Ellenbogen K., Zhang X. et al. // J. Cardiovasc.
Electrophysiol. 2003. V. 14. P. 1180-1186.
Yarlagadda R.K. et al. // Circulation. 2005. V. 112. P. 1092-1097.
