CC BY
14
ские заболевания, инфекции мочеполового тракта, стриктуры уретры, карциномы простаты, ортостатическая гипотензия. Исходные данные 1Р88 у наблюдаемых пациентов - от 15 до 26 (средний балл 20,5), объем остаточной мочи от 40 до 130 мл (средний объем 85 мл).
У всех пациентов лечение препаратом Ранопрост проводилось пероральным приемом одной капсулы (0,4 мг) в день, в одно и тоже время суток, после еды, в течении двенадцати недель. Контрольное обследование проводилось до начала лечения, через восемь недель и в конце курса лечения через 12 недель.
Результаты и обсуждение
Полностью завершили лечение все пациенты без выраженных побочных явлений, что говорит о хорошей переносимости Ранопроста. У трех больных наблюдалось легкое головокружение в первые дни приема препарата, которое исчезло в ходе дальнейшего лечения.
При анализе результатов лечения очевидны выраженные статистически значимые положительные изменения параметров качества мочеиспускания, которые представлены в таблице.
В результате анализа этих данных положительный эффект лечения больных ДГПЖ препаратом Ранопрост подтвержден статистически значимой положительной динамикой субъективных и объективных показателей качества мочеиспускания.
Таблица. Средние значения основных показателей эффективности лечения препаратом Ранопрост.
Показатели До начала лечения После 8 недель После 12 недель
Суммарный балл по шкале 1Р8Э 20,5±5,5 16,5±4 (-19,5%) 13,5±3 (-34,2%)
Объем остаточной мочи, мл 85±45 37±16 (-56,5%) 22±6 (-74,1%)
Выводы
1. Ранопрост является эффективным средством лечения больных ДГПЖ.
2. Проведенное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы подтвердило безопасность и хорошую переносимость препарата.
Литература
1. Лопаткин Н.А. Мужской разговор. //Медицина для всех, 1997-№2. с.2-8.
2. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты а-адреноблокаторами.М.,1998.
3. Ткачук В.Н. и соавт. Медикаментозное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // СПб ГМУ 2000. С.57-73.
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия
как метод выбора при лечении камней верхних отделов
мочеточника
Жумагалиев А.А.
Учреждение «Центр урологии и новых технологий доктора Жумагалиева», г. Тараз, Республика Казахстан.
Введение
На современном этапе развития малоинвазивных методов лечения камней мочеточника активно используются такие как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, перкутанная нефролитолапаксия, трансуретральная контактная литоэк-стракция и литотрипсия с использованием различных аппаратов для литотрипсии: пневматических, ультразвуковых, лазерных. Каждый из вышеперечисленных методов имеет свои преимущества и недостатки, различную степень эффективности, показания и противопоказания. Мочекаменная болезнь (МКБ) по частоте распространения занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей [1]. У 43,8-50% больных, страдающих МКБ, имеются камни мочеточников. Средний показатель заболевания мочекаменной болезни в Республике Казахстан в 2000 г составил 47,7 на 10 000 населения [2].
С активным внедрением лапароскопии в хирургии, эндо-видеохирургические технологии начали применять и в урологии. Одним из таких методов , появившихся и внедренных в урологию, является ретроперитонеум, в частности, ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия может значительно дополнить существующие методы лечения, еще более оттесняя открытые классические уретеролитотомии, выполняемые травматичным люмботомным доступом. Уже имеются работы, где предлагаются критерии отбора больных с уретеролитиазом для ретро-перитонеоскопического доступа [5].
Целью исследования является анализ выполненных в нашей клинике операций у больных с камнями верхней и средней трети мочеточника, оценка эффективности и обобщения полученного опыта.
В данной работе проанализированы результаты, полученные после 24 ретроперитонеоскопических операций по поводу окклюзионных конкрементов верхних мочевыводящих путей. Полученный опыт позволяет рекомендовать данную методику в первую линию выбора оперативного вмешательства при уретеролитиазе.
Материалы и методы
Ретроперитонеоскопические уретеролитотомии в нашей клинике начали выполняться с 2008 года. По сегодняшний день было выполнено 24 ретроперитонеоскопических операций по поводу камней верхней и средней трети мочеточника. Среди оперированных мужчин 12 и женщин 12. Возраст пациентов колебался от 23 до 74 лет. Все больные поступили в экстренном порядке. В предоперационном периоде все больные проходили стандартные рутинные обследования, УЗИ, экскреторная урография. В случае наличия рентген негативного конкремента, проводилась компьютерная томография с целью уточнения локализации, по показаниям ретроградная уретеропиелография. Крайне важно иметь четкое дооперационное представление о размерах и топографо-анатомическом нахождении камня. Операции проводились на стандартной эндовидеохирургической стойке фирмы «Е1_ЕР8» и оптикой 30 градусов. Выбор анестезии - тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Положение больного в латеропози-ции является ключевым в разрешении проблемы создания ретропневмоперитонеума. Установлено, что переднезадний размер потенциального ретроперитонеального пространства удваивается при изменении положения больного со спиналь-ного на боковое. При этом «гравитационая ретракция» органов брюшной полости как бы снимает напряжение с париетальной
64
Вестник хирургии Казахстана №4, 2011
32:27 '
ЧН
4' & Ш
Фото 1. Извлечение конкремента из просвета вскрытого мочеточника.
брюшины, что позволяет создать достаточную для манипуляций полость в ретроперитонеальной клетчатке при минимальных цифрах давления инсуфлируемого газа [3].
Создание первичной рабочей полости проводится по методике, предложенной еще в 1992 г О.Оаиг, суть которого заключается в создании эндоскопического забрюшинного доступа с помощью баллонной дилятации. По заднеаксиллярной линии в максимально верхней точке под XII ребром производится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1 см. Два других троакара 5 и 10 мм. вводятся по мере формирования рабочей полости, как правило, по средней и/или передней аксиллярным линиям. Под видеоконтролем производится расширение ретроперито-неоскопической полости, отслаивается париетальная брюшина. В отличие от лапароскопического доступа, ретроперитонеоско-пический имеет скудные анатомические ориентиры забрюшинного пространства, ограниченную полость, жировую клетчатку, особенно осложняющую навигацию у тучных больных.
После ориентировки выделяется необходимый участок мочеточника. При этом следует проявлять осторожность при манипулировании инструментами в виду возможного повреждения брюшины, крупных магистральных сосудов. Определяется место стояния конкремента. Над последним вскрывается мочеточник, конкремент удаляется (фото 1), рана мочеточника ушивается интракорпоральными узловыми швами (фото 2).
В забрюшинное пространство устанавливается контрольный дренаж на 2-3 дня. В первые сутки устанавливался уретральный катетер. Проводилась антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия. Обезболивание в основном проводилось только в первые 12 часов после операции, в дальнейшем необходимости не возникало. Больных активизировали на следующий день.
Послеоперационное дренирование верхних мочевых путей (ВМП) путем катетеризации или стентирования проводилось только на начальном этапе освоения методики. В дальнейшем , по мере освоения методикой и совершенствованием навыков, необходимости дополнительного дренирования верхних мочевых путей, при отсутствии иных показаний, не было.
Результаты
Камни были успешно удалены одномоментно в 20 случаях. Время операции составило в среднем 80-85 мин. Интраопе-рационной кровопотери практически не было. Количество послеоперационных койко-дней в среднем составило 8 дней. Конверсия потребовалась в 4 случаях. Причины конверсии были следующими: не удалось дифференцировать мочеточник - 1 случай (на начальном этапе освоения методики); ввиду выраженного периуретерита не удалось выделить мочеточник в месте стояния конкремента- 1; в 2 случаях конверсия была по-
Фото 2.Ушивание мочеточника после уретеролитотомии.
казана ввиду наличия выраженного инфицированного уретеро-гидронефроза с целью ревизии почки и установки пиелостомы. Повреждения брюшины были в 3 случаях, при обнаружении сразу же ушивались интракорпоральными узловыми швами. Дополнительное дренирование ВМП в раннем послеоперационном периоде проводилось в 3 случаях. В раннем послеоперационном периоде у 2 больных отмечалось подтекание мочи через контрольный дренаж, прекратившихся после дополнительной установки стент-катетера. В одном из этих случаев, после удаления конкремента верхней трети, проводилась контрольная уретерореноскопия, где в средней трети было обнаружено 3 мелких резидуальных рентген негативных конкремента, не выявленных на дооперационном периоде, которые были удалены трансуретральной уретеролитоэкстракцией. В одном случае в послеоперационном периоде, несмотря на проводимую интенсивную и антибактериальную терапию, адекватное дренирование ВМП, не удалось избежать апостематозного пиелонефрита и больному была произведена люмботомия.
Заключение
Проведенный анализ и обобщение полученного нами опыта позволил сделать следующие выводы.
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является адекватной альтернативой открытой уретеролитотомии при камнях средней и верхней трети мочеточника.
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия значительно снижает операционную травму организма, имеет значительно меньше осложнений, менее продолжительным становится реабилитационный период, достигается лучший косметический эффект.
Отсутствуют такие осложнения, как послеоперационный миофасциалный дефект боковой стенки живота и пояснично-боковой области, парестезии и нарушение кожной чувствительности ниже рубца [4].
К недостаткам этого метода можно отнести наличие дорогостоящего оборудования; более длительное обучение лапароскопическим навыкам урологов , в отличие от хирургов; скудность анатомических ориентиров забрюшинного пространства; ограниченную операционную полость и близкое расположение манипуляционных портов в сравнении с лапароскопией.
Литература
1. О.Л. Тиктинский., В.П. Александров. Мочекаменная болезнь.
2. Алчинбаев М.К., Сарсебеков Е.К. В кн.:Актуальные проблемы урологии -3-й Конгресс урологов Казахстана. Алматы; 2000. 10-15.
3. Теодорович О.В., Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Забродина Н.Б., Глухарев А.М. Лечение крупных и длительно стоящих камней верхней и средней трети мочеточника на современном этапе. Вестник РНЦРР МЗ РФ N8.
4. В. Е. Жолобов Ю. А. Иогансен С. К. Сыздыков. Место эндови- 5. Глухарёв А.М. Автореферат. Ретроперитонеоскопическая деохирургии в лечении больных с простыми и парапельвикаль- уретеролитотомия и её место в лечении уролитиаза. 2008 г.
ными кистами почек. Эндоскопическая хирургия №2, 2004 г.
Медикаментозное лечение больных с гиперактивностью мочевого пузыря
Мендыкулова С. И.
ГККП «Костанайская областная больница»
Недержание мочи (НМ) - это объективно доказанная непроизвольная потеря мочи в результате нарушения функции мочевого пузыря и / или его сфинктеров.
Выделяют стрессовое НМ (недержание мочи при напряжении), ургентное НМ (при выраженном позыве к мочеиспусканию), недержание переполнения (при плохом опорожнении мочевого пузыря с наличием остаточной мочи), транзиторное НМ (возникшее под воздействием каких-либо внешних факторов и проходящее после прекращения их действия). Если имеет место комбинация императивного и стрессового НМ, то оно обозначается как смешанное. Фармакотерапия имеет ограниченное значение в лечении стрессового НМ и недержания от переполнения. В то же время при ургентном НМ медикаментозное лечение является основным.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), основными симптомами которого являются дневная и ночная поллакиурия, а также наличие сильных непроизвольных (неконтролируемых) позывов к мочеиспусканию.
Недержание мочи встречается у 25% всего женского населения планеты. В возрасте 20-24 лет им страдают 15%, к 50 годам - 30%, старше 90 лет - до 40 % женщин, однако только 4% пациенток активно обращаются к врачу.
Факторы риска могут быть поделены на:
1. Предрасполагающие
2. Провоцирующие
3. Акушерские и гинекологические.
К предрасполагающим факторам относятся раса, наследственность, нарушение анатомии, неврологические нарушения.
К провоцирующим факторам относятся возраст: чем старше женщина, тем вероятнее непроизвольное подтекание мочи, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечнососудистая недостаточность). Ожирение приводит к недержанию мочи за счет увеличения внутрибрюшного и внутрипузырно-го давления, а также ослабление мышц тазового дна. Мочевая инфекция является причиной транзиторного недержания мочи. Менопауза - атрофические изменения, происходящие в менопаузе, повышают риск развития мочевой инфекции, а соответственно и недержанию мочи.
Акушерские и гинекологические факторы - беременность, роды, перенесенные операции на органах малого таза и лучевая терапия, пролапс тазовых органов.
Клиническими симптомами ГМП являются:
1. Учащенное дневное и ночное мочеиспускание
2. Ургентное (повелительное) мочеиспускание
3. Ургентное недержание мочи.
4. Учащенное дневное и ночное мочеиспускание - преобладающие симптомы ГМП.
Всем больным оценивают частоту мочеиспусканий на основании дневника мочеиспусканий (этому предшевствуют сбор анамнеза и физикальное обследование), выполняют общий анализ мочи, производят ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря ( у мужчин также предстательной железы), определяют остаточную мочу. Диагноз ГМП и ургентного недержания мочи устанавливается при наличии не менее 8 мочеи-
спусканий и/ или не менее 2 эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток.
При выявлении ГМП можно сразу начинать лечение для ликвидации учащенного и ургентного мочеиспускания.
Лечение больных ГМП направлено, прежде всего, на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью мочевого пузыря, т.е. на снижение его сократительной активности и увеличение его функциональной емкости.
При всех формах ГМП основным методом лечения является медикаментозный. При этом применяются ЛС следующих
групп:
1. М- холинолитики;
2. ЛС комбинированного холинолитического и миотроп-
ного действия;
3. Альфа-адреноблокаторы;
4. Трициклические антидепрессанты;
5. Блокаторы кальциевых каналов;
6. Активаторы калиевых каналов;
7. Бета-адреномиметики;
8. НПВС;
9. Аналоги вазопрессина;
10. Блокаторы афферентных нервных волокон.
Медикаментозная терапия является ведущим методом лечения ГАМП. Она направлена на снижение чувствительности и сократительной активности стенки мочевого пузыря и увеличение его функциональной емкости. Клинически это проявляется урежением мочеиспускания, ликвидацией императивных позывов и ургентного недержания мочи. М-холинолитики и ЛС комбинированного холинолитического и миотропного действия являются препаратами выбора. Они используются как в качестве монотерапии, так и в сочетании с поведенческой терапией, биологической обратной связью, физиотерапией, другими ЛС.
Характер фармакологического действия на мочевой пузырь основан на особенностях его рецепторного аппарата. Известно, что в мочевом пузыре большинство рецепторов являются М-холинергическими и альфа и бета-адренергическими (Wein A. J. И соавт., 1991 г:).
Наиболее широко для лечения ГАМП используют антихоли-нергические лекарственные средства. Основными препаратами этой группы являются толтеродин, солифенацин.
Толтеродин является одним из наиболее эффективных антогонистов М-холинорецепторов и широко используется в лечении ГАМП ( Nilvebrant L и соавт., 1997; Hills C. J. И соавт., 1998г). Препарат хорошо переносится в стандарной дозе - 4 мг в сутки. Низкая липофильность препарата препятствует проникновению препарата через гематоэнцефалический барьер, что объясняет низкую частоту побочных эффектов со стороны ЦНС (Chapple C.R., 2000).
Толтеродин быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте и имеет период полувыведения 2-3 часа, однако действие его на мочевой пузырь дольше, чем можно предположить из его свойств.
Высокая эффективность толтеродина при лечении больных с ГАМП подтверждена многими исследователями (Jonas U., 1997; Reenthog l. И соавт., 1998; Hills C. J. и соавт., 1998).
Толтеродин - обладает выраженной селективностью в от-
