CC BY
121
Решенные и проблемные теоретические вопросы эпидемиологической науки
А.Б. Белов ([email protected])
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург
Резюме
Новый этап в развитии отечественной эпидемиологической науки обусловлен прекращением дискуссий о предмете изучения этой общемедицинской дисциплины в связи с утверждением нового паспорта специальности «эпидемиология». Окончательно признано, что эпидемиология как диагностическая и профилактическая дисциплина здравоохранения охватывает всю заболеваемость населения - инфекционную и неинфекционную. Эпидемиологический метод исследования распространяется и на клиническую медицину. Однако отсутствие в современной отечественной эпидемиологии единой теории и общепринятой терминологии создает проблемы преподавания основ диагностики, профилактики общей и неинфекционной заболеваемости населения и усложняет научно-практическую эпидемиологическую деятельность.
Автор предпринял попытку разработать терминологию, единую для всех направлений эпидемиологии, а также найти подходы к построению общей теории эпидемиологической науки.
Выводы: разработка единой эпидемиологической терминологии возможна благодаря использованию традиционных категорий и законов эпидемиологии инфекционных болезней, которые, конечно, не должны подвергаться кардинальному пересмотру. Адаптация традиционной терминологии к специфике предметов единой и неинфекционной эпидемиологии может быть достигнута заменой термина «эпидемический процесс»на термин «эпидемические проявления»заболеваемости (здоровья), общий для всех направлений эпидемиологической науки. Для традиционных категорий определены синонимы, позволяющие использовать те или иные в соответствии с инфекционной либо неинфекционной природой экзогенного патогена. Подобные попытки следует продолжить, а положительные результаты использовать для разработки общей теоретической базы единой эпидемиологии с учетом специфики процессов, лежащих в основе любой патологии населения.
Ключевые слова: эпидемиология инфекционных и неинфекционных болезней, терминология и теория эпидемиологии, преподавание и эпидемиологическая практика
Solved Problems and Theoretical Issues of Epidemiological Science
A.B. Belov ([email protected])
Federal State Military Educational Institution of Additional Professional Education Military Medical Academy named after S.M. Kirov,
St. Petersburg
Abstract
A new stage in the development of the national epidemiological science is caused by the termination of discussions about the subject of epidemiology due to the approval of the new passport of the specialty. The subject of epidemiology as a diagnostic and preventive healthcare discipline finally included morbidity not only from infectious pathologies, but also from somatic diseases and traumas. Epidemiological research method expands to clinical medicine. However, the lack of a unified theory of modern epidemiology and standard terminology creates problems in teaching of basic determination and prevention of total and non-communicable morbidity and complicates epidemiological research and practical activities.
The authors have attempted to develop a terminology uniform to all areas of epidemiology, as well as to find approaches to create a general theory of epidemiological science.
Conclusion: the development of a standard epidemiological terminology is possible through the use of traditional categories and laws of the epidemiology of infectious diseases, but they should not be subjected to a fundamental revision. Adaptation of the traditional terminology to the specific items and«infectious»epidemiology can be achieved by the introduction of the term «epidemic manifestation of morbidity (health)», common to all areas of epidemiological science. A category «an epidemic process» cannot be accepted. Authors defined synonyms, allowing using one or the other in accordance with an infectious or non-infectious nature of exogenous pathogen. Such efforts should be continue, and positive results should be used to develop the theory.
Key words: epidemiology of infectious and communicable diseases, terminology and epidemiology of theory, teaching and epidemiological practice
За последнее десятилетие в эпидемиологической науке произошли качественные изменения, которые расцениваются как очередной этап ее развития и выхода на новый уровень
интеграции в комплексе медицинских дисциплин профилактического направления [1 - 4]. Уже внесены и предполагается дальнейшее внесение существенных коррективов в традиционную систему
подготовки врачей в медицинских и фармацевтических вузах России. Такая динамика событий связана с окончательным решением важнейшего дискуссионного вопроса эпидемиологии - о предмете ее изучения. Это достойная дань памяти академику В.Д. Белякову, страстно боровшемуся за распространение отечественной эпидемиологической науки на всю популяционную патологию. И в этом вопросе выдающийся отечественный ученый-эпидемиолог опередил свое время - по крайней мере применительно к российской медицинской науке. История идейной борьбы и полемики в научных кругах по данной теме чрезвычайно любопытна и поучительна, подробно освещена в публикациях, к которым мы адресуем заинтересованных читателей [2, 3, 5, 6]. Отметим здесь только главные результаты прошлых дискуссий.
В.Д. Беляков первым среди ведущих эпидемиологов страны предложил теоретические положения об эпидемиологии* («общемедицинской» - в первоначальной редакции) как диагностической и профилактической дисциплине здравоохранения, базирующейся на методологической основе эпидемиологической диагностики, и дал определение сущности этой науки [7 - 10]. Он исходил из сходства целей, задач и организационных основ по-пуляционной диагностики и профилактики инфекционных и неинфекционных болезней населения и ассоциировал общий предмет изучения эпидемиологии с заболеваемостью любой патологией. Беляков считал характеристику заболеваемости главным интегральным показателем здоровья населения относительно изучаемой популяционной патологии. Различия в генезе болезней в виде наличия или отсутствия инфекционного агента Беляков больше не относил к принципиальным для выполнения основных задач - эпидемиологической диагностики и профилактики заболеваемости населения. Такая точка зрения ученого достойна уважения: он до середины 70-х годов ХХ века годов твердо стоял на традиционных позициях, как и большинство отечественных ученых-эпидемиологов, считавших, что предмет изучения эпидемиологии - только инфекционная заболеваемость. Общую заболеваемость населения Беляков определил как «результат взаимодействия экзогенного патогена с восприимчивостью к нему людей, который при необходимых и достаточных социальных и природных условиях проявляется манифестными и латентными формами» [7, 9].
В приведенной формулировке использован принцип, примененный ученым раньше при трактовке эпидемического процесса, что позволило ему исчерпывающе охарактеризовать этот предмет изучения применительно к антропонозам и зооантропонозам с позиций эколого-эпидемиоло-гического, философского и логического подходов. Это определение, с незначительными вариациями,
уже применялось в преподавании на кафедре общей и военной эпидемиологии с конца 70-х годов ХХ века, но окончательное и безоговорочное признание получило с выходом нового учебника «Эпидемиология» для медицинских вузов (1989 г.) [9]. В дальнейшем определение эпидемиологии стало более кратким и созвучным формулировке ВОЗ -«...наука, изучающая причины, условия, механизмы формирования заболеваемости населения с целью обоснования мер профилактики и оценки ее эффективности» [11]. Предложение Белякова по внедрению в медицинских вузах преподавания эпидемиологии неинфекционных болезней было поддержано на 51-й сессии Общего собрания АМН СССР (1984 г.). Оно получило дальнейшее развитие в написанных им учебниках, монографиях и пособиях [1, 7, 9], и многие из его рекомендаций сегодня реализованы на практике.
Трактовка эпидемиологии Беляковым в целом соответствует принятой теперь в западных странах, хотя было очевидно, что она лишена полноценной теоретической основы как в целом, так и по отдельным разделам. Вместе с тем произошло значительное продвижение практического использования эпидемиологического метода при определении групп и факторов риска заболеваний неинфекционной природы. В 90-х годах ХХ века появилось новое направление использования данного метода (метаанализ), распространившееся на клиническую медицину и составившее содержание раздела «Клиническая эпидемиология», лежащего сегодня в основе доказательной медицины [2, 3, 12, 13]. В то же время решались проблемы стандартизации критериев диагностики актуальных болезней (определение случая заболевания), а также лечебных и профилактических мероприятий; еще раньше была усовершенствована структура «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ-10). Стало возможным накопление достоверных и сопоставимых клинических и эпидемиологических данных, полученных в разных местах и в разное время в рандомизированных исследованиях на больших выборках. Таким образом, появились возможности: объективно оценивать эффективность средств и методов лечения, реабилитации пациентов и профилактики болезней; использовать в клинической и эпидемиологической работе только препараты и мероприятия с доказанной действенностью. В передовых странах получили развитие организационные формы медицинского обслуживания населения, сформированные на основе объединения структур профилактического здравоохранения, выполняющих смежные задачи [14, 15]. Необходимость заимствования этого опыта и его адаптации к условиям деятельности отечественного здравоохранения становилась все более очевидной, однако без определенного
* Здесь и далее подразумевается единая эпидемиология, а ее разделы конкретизируются в зависимости от этиологии популяционной патологии.
реформирования профилактической медицины и медицинского образования решить эту задачу было невозможно. Суть реформы заключалась в создании новых организационных форм практической деятельности специалистов, которые будут заниматься эпидемиологической диагностикой и профилактикой неинфекционной заболеваемости. В дальнейшем открывалась перспектива объединения нового направления эпидемиологической деятельности с традиционным - в рамках общей системы профилактики всей патологии населения. Но этому должна была предшествовать перестройка системы подготовки кадров для профилактической медицины. Однако в условиях дезинтеграции СССР и деградации профилактического здравоохранения в России в 90-х годах ХХ века формировавшееся новое отношение к эпидемиологии по многим известным причинам не получило практического воплощения. Реально реформирование началось только в начале ХХ1 века. Присоединение системы образования нашей страны к Болонскому процессу привело к ускорению становления единой эпидемиологической науки, организации преподавания эпидемиологии неинфекционных болезней и формированию новых структур надзора за здоровьем населения.
Реформирование сопровождалось дискуссиями на конференциях, заседаниях Учебно-методической комиссии по эпидемиологии РАМН (УМК) и в печати о путях рационализации эпидемиологической науки и системы подготовки специалистов-эпидемиологов. Надо отметить конструктивный характер полемики: всем стало очевидно, что очередной этап интеграции в эпидемиологической науке неизбежен, и консенсус в целом состоялся. Нужно было начинать преподавание эпидемиологии неинфекционных болезней на кафедрах эпидемиологии, одновременно обеспечивая их учебно-методическими материалами. Выполнению поставленной задачи способствовал опыт преподавания эпидемиологии иностранным студентам (на английском языке) на ведущих кафедрах вузов Москвы, Нижнего Новгорода, Санкт-Петербурга. Кроме того, профессорско-преподавательский состав изучил большое количество учебников и пособий зарубежных эпидемиологических школ и сопоставил их содержание с отечественной учебной и методической литературой. Эта работа помогла увидеть сходство и различия в трактовке теоретических положений и практических подходов школ разных стран, использовать их достижения и учесть недостатки [15 - 18].
Несмотря на реформирование санитарно-эпидемиологической службы, ее деятельность существенно не нарушилась. В настоящее время служба работает без сбоев, и хотя проблемы неизбежны, все же есть возможности для ее развития. Система подготовки кадров для санитарно-эпидемиологических учреждений не подверглась кардинальной ревизии. Преподавание эпидемиологии инфекци-
онных болезней давно отработано и распространяется не только на медико-профилактические, но и на лечебные, педиатрические, стоматологические, фармацевтические факультеты и вузы; проводится регулярное последипломное усовершенствование врачебного состава. Однако организация практической деятельности эпидемиологов по профилактике неинфекционной заболеваемости населения все еще находится на начальной стадии [3, 4]. Органы Роспотребнадзора и Центры гигиены и эпидемиологии хотя и занимаются социально-гигиеническим мониторингом заболеваемости населения актуальной неинфекционной патологией, но проблем в их работе еще много, и прежде всего - недостаток специалистов. К сожалению, растет разрыв между эпидемиологической наукой (а значит, и преподаванием эпидемиологии) и практической профилактической деятельностью [3, 19].
Педагогические коллективы кафедр эпидемиологии медицинских вузов свои задачи, несмотря на трудности, выполняют. Огромная проведенная работа позволила в короткие сроки подготовить программы, руководства, учебники, учебно-методическую литературу и начать обучение в вузах по разделу «Эпидемиология неинфекционных болезней». В ряде публикаций состояние этой работы подробно описано и внушает оптимизм [3, 4]. Однако перед преподавателями стоят очень сложные проблемы. Дискуссии показали, что эпидемиология неинфекционных болезней фактически не имеет теории. Нет и общепринятой в мировой медицинской науке эпидемиологической терминологии, а использующиеся западными эпидемиологическими школами дефиниции, в том числе и в отношении инфекционной патологии, не всегда рациональны или однозначны [14, 16, 19]. Попытки использовать термины «инфекционной эпидемиологии» в единой эпидемиологии, как и применительно к неинфекционной патологии населения, не удаются. Дело в том, что теоретические положения эпидемиологии инфекционных болезней в западных эпидемиологических школах до сих пор основываются на упрощенной концепции К. Сталлибрас-са, которая существенно отличается от ключевых положений отечественной классической эпидемиологии. Отечественная традиционная эпидемиология базируется на концепции саморегуляции паразитарных систем В.Д. Белякова, которая интегрирует сохранившие актуальность положения теорий Л.В. Громашевского и Е.Н. Павловского. В ней находят место и достижения современных ученых-эпидемиологов - Б.Л. Черкасского, В.И. Терских, В.Ю. Литвина, В.И. Покровского и др. Есть перспективы и возможности дальнейшего совершенствования на этой основе эпидемиологической теории, терминологии и классификаций инфекционных болезней [4, 20, 21]. Ничего подобного зарубежными эпидемиологическими школами не создано, и причиной, видимо, являются проблемы, которые возникают при слиянии двух эпидемиоло-
гий («инфекционной» и «неинфекционной») в единую дисциплину с акцентом именно на вторую.
На основании вышеизложенного следует подробно рассмотреть главный вопрос данной публикации, связанный с разработкой теории единой эпидемиологической науки. Без общих теоретических положений трудно качественно и полноценно готовить будущие кадры эпидемиологов по обозначенным направлениям профилактической деятельности. Речь идет о терминологии, определениях, законах эпидемиологии неинфекционных болезней и единой эпидемиологии. Создание ее понятийного аппарата - сложная триединая задача, решать которую нужно так, чтобы новая терминология не противоречила наработанным в течение многих десятилетий законам, категориям, определениям, характеризующим причины, условия и механизмы формирования инфекционной заболеваемости населения. Мы не можем отказываться от законов и принципов отечественной традиционной эпидемиологии, проверенных полувековым успешным опытом борьбы с инфекциями, из-за «появления» неинфекционной патологии. К тому же оправдавшие себя теоретические концепции нужно совершенствовать и обновлять по мере развития науки и практики. Для уточнения структуры эпидемиологии нужно сначала подобрать эквивалент предмета ее изучения применительно к обоим разделам эпидемиологии. Его общая формулировка в паспорте специальности имеется - «заболеваемость, ее исходы ..., другие явления, состоящие с заболеваемостью в причинно-следственных отношениях, определяющие и характеризующие здоровье населения...» [2, 21]. Нетрудно увидеть, что в этом определении говорится об эпидемических проявлениях заболеваемости (здоровья) населения. Термины «заболеваемость» и «здоровье» - антонимы, поэтому их часто применяют раздельно или чередуют, исходя из конкретных целей. В известной степени речь идет о двуединой сущности, которую мы трактуем как «здоровье - нездоровье». Интегральные характеристики состояния здоровья населения представляют собой «айсберг», в «надводной» части которого выделяются официально регистрируемые показатели смертности, инвалидности, заболеваемости и другие очевидные критерии ущерба от патологии - это главные эпидемические проявления (популяционный уровень патологии); в «подводной» же части находят свое место функциональные изменения регуляторных систем людей из групп риска, выходящие за пределы нормативных показателей [22, 23], - скрытые (латентные) эпидемические проявления начального этапа формирования патологии. Задача их выявления возложена на поликлиническую службу и систему диспансеризации населения. В самом низу «айсберга» размещаются показатели микроизменений систем организма «практически здоровых» людей, не выходящие за пределы нормативных показателей, - это истинная преморбидная диагностика перспективных эпиде-
мических проявлений. Ее реализация представляется наиболее трудной задачей, которая будет решаться в будущем, так как требует огромных затрат на создание сложных диагностических систем и реформирования поликлинического и диспансерного наблюдения. Все эти варианты укладываются в понятие «эпидемические проявления» любой патологии населения, в том числе и совокупной (общей) заболеваемости.
Термин «эпидемическое проявление» можно считать тем самым эквивалентом, подходящим как для категории «эпидемический процесс», идеально характеризующей инфекционную заболеваемость антропонозами и зооантропонозами [9, 20, 24, 25], так и для процесса формирования заболеваемости и других проявлений неинфекционной патологии. Кроме того, мы давно рекомендуем употребление этого термина применительно к классическим зоонозам и сапронозам (сапрозоонозам). Строго говоря, категория «эпидемический процесс» к ним не подходит - выживание возбудителей этих инфекций в природе на всех уровнях биологической иерархии жизни осуществляется в популяциях позвоночных и беспозвоночных животных, а также растений и прокариот. Именно во внечелове-ческих резервуарах происходит внутренняя регуляция взаимоотношений сочленов симбиотических систем и реализуются разнообразные пищевые связи между макро- и микроорганизмами со сменой типов питания последних под влиянием меняющихся условий среды обитания. Следствием этих процессов, непрерывно протекающих в различных биоценозах с многочисленными пищевыми цепями, сетями и пирамидами, являются всевозможные симбиотические взаимоотношения (от мутуализма до патогенного паразитизма), когда действуют соответствующие среде обитания собственные механизмы передачи потенциальных возбудителей инфекций человека и животных. При этом инфицированный человек, будучи биологическим тупиком для возбудителя, не играет никакой роли в его сохранении в природе, поскольку он не способен передать инфекцию другим людям: еще не сформирован в ходе совместной эволюции человека и этих микроорганизмов - случайных и факультативных паразитов человека - антропонозный механизм передачи. Можно говорить лишь о путях передачи возбудителя человеку или о механизмах заражения человека (организменный уровень) из природных резервуаров инфекции [24, 25]. В нашем представлении эпидемические проявления эпизоотического (эпифитотического) процесса - это результат взаимодействия возбудителей зооноз-ных (сапронозных) инфекций с восприимчивостью к нему людей, проявляющийся при необходимых и достаточных социальных и природных условиях заболеваниями или носительством при отсутствии эволюционно выработанной эстафетной передачи паразитов среди населения. Используя подход В.Д. Белякова, его формулировку заболеваемости
населения [7, 9] и предложенный нами термин, получаем обобщенное определение эпидемических проявлений неинфекционной патологии. По нашему мнению, это результат взаимодействия экзогенного патогена с восприимчивостью к нему людей, который при необходимых и достаточных социальных и природных условиях проявляется манифестными и латентными формами соматического или травматического генеза.
Предлагаемое нами определение с добавлением упомянутого биологического аспекта подходит и для категории «эпидемические проявления общей (а значит, и любой, в том числе инфекционной) патологии человека». В конкретных случаях экзогенный патоген имеет какую-либо природу из трех упомянутых вариантов. Возбудитель-паразит и инфекционная заболеваемость, естественно, характеризуются как экзогенный патоген и эпидемические проявления инфекционной патологии, имеющие биологическую природу (см. ниже).
Используя категорию «эпидемические проявления» в качестве обобщенной характеристики конкретного предмета исследования, мы попутно решаем еще одну важную задачу - обосновываем универсальную структуру эпидемиологии. Она включает в себя эпидемические проявления за-
болеваемости людей антропонозами и зооантропо-нозами (эпидемический процесс), эпидемические проявления эпизоотического (эпифитотического) процессов зоонозов, сапрозоонозов (сапронозов), а также заболеваемости неинфекционными болезнями (рис. 1).
Нам представляется, что по мере накопления опыта по частным разделам эпидемиологии неинфекционных болезней будут найдены подходы к формулированию общих теоретических положений для этого раздела, а затем и для единой эпидемиологической науки. Но такой путь лежит через достижение универсальности общего понятийного аппарата, который должен быть приемлемым для преподавания основ эпидемиологии любой популяционной патологии независимо от ее этиологии. Другое условие - должна быть учтена специфика эпидемического процесса и соответствующих проявлений зоонозов и сапронозов, отличных от процесса формирования эпидемических проявлений соматической патологии населения. В последнем случае, как известно, нет постоянно функционирующей саморегулирующейся биосистемы, что является особенностью эпидемического, эпизоотического и эпифитотического процессов. Принцип В.Д. Белякова, заложенный в определения всех
Рисунок 1.
Структура эпидемиологической науки
этих явлений (обязательное указание на их причину, условия, механизм развития и проявления), должен использоваться при дальнейшей дифференциации разделов эпидемиологии на подразделы и при их структуризации [9, 20]. Вопрос «Причинность в эпидемиологии» требует отдельного обсуждения, особенно применительно к неинфекционной патологии, мультифакторность которой приводит к смешению понятий причины и условий формирования эпидемических проявлений [23].
Попутно следует отметить, что Беляков не рекомендовал называть эпидемические (по нашей терминологии) проявления сапронозов, классических зоонозов и неинфекционных болезней эпидемическим процессом, но решений спорных вопросов не успел предложить, хотя, несомненно, думал об этом. Некоторые специалисты, наоборот, считают, что в этом случае все терминологические проблемы могут быть решены [5, 26, 27]. Действительно, общего в патогенезе соматических и инфекционных болезней много. Даже генотипически и фе-нотипически обусловленные иммунные реакции организма и динамика популяционной иммуноре-зистентности населения на действие любого экзогенного патогена однотипны в общих чертах и не зависят от природы патогена, будь то микроорганизм, химический агент, излучение или механическое воздействие. Вредное действие на людей так же неоднородно по количественным и качественным параметрам, как и при инфекциях, но это связано с «рукотворным» или природным происхождением «источников» патогенов, а не с их сущностью, как в паразитарных системах. Безусловно, можно говорить и о процессе формирования заболеваемости (как и при инфекционной патологии) [5, 28], но он не равнозначен саморегулирующемуся эпидемическому процессу, подобно тому как инфекционный процесс не полностью адекватен патогенезу неинфекционной болезни. Эпидемический процесс - обобщенная объективная реальность, а оценка заболеваемости конкретна и подвержена субъективным влияниям. И хотя результат вредного воздействия экзогенного патогена на людей также зависит от уровня и качества индивидуальной или коллективной иммунорезистентности и от влияния условий среды, - этого недостаточно для ассоциации процесса формирования заболеваемости с эпидемическим процессом.
Так, естественная динамика иммунорезистент-ности организма или популяции не может регулировать количественные и качественные параметры неинфекционных патогенов, тем более - интенсивность генерации и другие возможности их «источников»; сохранение патогена и его генератора в социуме или природе не зависит от характеристики и динамики восприимчивости людей. Нет обоюдных и взаимообусловленных, положительных и отрицательных, прямых и обратных связей в этих процессах, без которых и тот, и другой сочлены системы не способны к существованию: влияние
патогена на человека - одностороннее. Вредное воздействие на человека является побочным следствием природы патогена, возникшего в ходе эволюции человечества (социальные факторы) или в результате «стихийных» природных явлений, которые пока не познаны, но они вовсе не случайны. Эти закономерности реализуются на глобальном или космическом уровнях, не всегда доступных нашему анализу. Не просматривается формирование повышенного уровня иммунорезистентности подвергшихся воздействию патогена лиц, который бы защищал этих людей от повторных «поражений», - скорее наоборот. К тому же неинфекционные болезни по своему генезу неоднородны. Среди них есть травмы разной природы и соматические (нетравматические) болезни. Часть «соматики» может оказаться «медленными» инфекциями вирусной или прионной этиологии, антропонозной или зоонозной (зооантропонозной) природы. Об этом свидетельствует наследственная передача генов предрасположенности, которую иначе, как вертикальным механизмом передачи, не назовешь. Но подобная передача может быть и у другой части «соматики», которая связана, например, с аномалией развития каких-либо тканей и органов, которая генетически закодирована в ДНК и также передается по наследству, но, вероятно, без участия инфекционных агентов.
Действительно, именно этот механизм передачи обеспечивает генерацию клеток, тканей, органов и организмов в целом, генотипически иммуноде-фицитных по отношению к конкретным патогенам. При действии определенных социальных и природных факторов, обусловливающих в дополнение к упомянутому дефекту иммунорезистентности еще и фенотипическую дефицитность восприимчивости данных субстратов и организмов (это условия, а не причина проявлений!), возникают состояние пред-болезни, латентный период, а затем и патологический процесс. В данной связи интересен вопрос происхождения «соматической» патологии: не является ли вся она следствием эволюции возбудителей инфекций, в частности вирусов, ведь такие подтверждения уже есть? Подобное гипотетически вероятно, но можно ли тогда считать ген предрасположенности к болезни или мобильные генетические элементы возбудителями соматической патологии? Если это так, то возражения против термина «эпидемический процесс» для таких болезней несостоятельны. Вопросы остаются, и только будущее покажет, следует ли распространять этот термин на истинно соматическую патологию (если таковая на самом деле есть) и существуют ли родственные связи между сходными болезнями людей и животных, обусловленные общей эволюцией жизни на планете. Нет ли и здесь обмена генами предрасположенности к «соматике» между людьми и животными - как, например, между антропо-нозными и зоонозными возбудителями болезней человека? Можно ли будет признать наличие эпи-
зоотического (эпифитотического) процесса соматических болезней в природе (понятно, о травмах тут речи нет)? Ведь все инфекционные болезни человечество приобрело от животных, а применительно к соматической патологии данный вопрос не изучен, хотя нет оснований считать, что подобное невозможно. Эти вопросы пока остаются риторическими - не созрели еще предпосылки к их изучению в медицине.
Есть еще одно возражение. Если применить в качестве определения универсального предмета всей эпидемиологии термин «эпидемический процесс», то это повлечет за собой проблемы в формулировании сути других категорий, общих для двух разделов эпидемиологии. Большие трудности возникнут прежде всего в отношении травм. Речь идет о такой классической категории «инфекционной» эпидемиологии, как механизм передачи возбудителя инфекции. Эта проблема и сейчас возникает применительно к зоонозам и сапронозам, заболевание которыми некоторые ученые ассоциируют с реализацией антропонозных механизмов передачи [6], поскольку речь, по их мнению, тоже идет о паразитарных системах. Но эти системы кардинально отличаются от паразитарных систем антропонозов по своей природе и генеральной стратегии возбудителей! Следствием этой точки зрения является смешение понятий, определяющих механизмы и пути передачи возбудителей, причину и условия «эпидемического процесса» и др. Тогда нужно корректировать важнейшие определения Л.В. Громашевского и В.Д. Белякова (в чем они не нуждаются), что приведет к новым ошибкам и недоразумениям в классификациях инфекций человека, уже имеющим место. О риске смешения представлений о патологии и норме, а также эпидемических проявлений и массовых социальных явлений мы уже неоднократно упоминали [1, 29]. Поэтому нам представляется, что на данном этапе определение предмета единой эпидемиологии нужно трактовать только в соответствии с компромиссной формулировкой специальности «эпидемиология». Это соответствует обобщенному термину-синониму «эпидемические проявления», который имеет объединительную функцию, но процессы, лежащие в основе заболевания, имеют разную природу, и это надо отражать в разделах и подразделах науки.
Вместе с тем, как показывают наши попытки, некоторые категории «инфекционной эпидемиологии», вероятно, все же можно использовать в интересах упорядочения терминологии «неинфекционной эпидемиологии», что также требует применения адекватных синонимов. Это общеизвестные и использованные Беляковым термины и предложенные нами формулировки. Некоторые специалисты могут посчитать их аргументом в пользу единой категории «эпидемический процесс», тем более что и терминология, обозначающая проявления заболеваемости, тоже имеет универ-
сальный характер (см. ниже). Мы предлагаем в порядке эксперимента и первого приближения к решению рассматриваемой проблемы нашу трактовку основных терминов единой эпидемиологии, годных для интеграции категорий «инфекционного» и «неинфекционного» разделов в одно целое. Затруднения вызывает лишь применение термина «механизм передачи», особенно для травм, но применительно к «соматике» можно ограничиться категорией «путь передачи», как это сделано нами на примере зоонозов и сапронозов. Может быть, в терминологии единой эпидемиологии следует оставить «механизм передачи» - для генетически наследуемой «соматики», исходя из упомянутых соображений. Сторонникам универсального термина «эпидемический процесс» мы рекомендуем проверить приемлемость своего предложения путем проведения подобной работы с терминологией. Было бы полезно в качестве эксперимента попробовать написать альтернативные пособия по общим теоретическим аспектам эпидемиологии и обсудить их. Возможно, ничего конструктивного из этого не получится и придется пока оставаться на исходных позициях. Тем не менее мы рассчитываем на критические замечания и предложения специалистов, которые, возможно, позволят в перспективе найти подходы к разработке теоретической концепции эпидемиологии, не противоречащей положениям обоих разделов эпидемиологии. Тогда будут все основания говорить о единой эпидемиологической науке, условно разграниченной минимум на два раздела, изучающих инфекционную и неинфекционную заболеваемость населения. Ниже мы приводим результаты своего эксперимента. Категории эпидемиологической науки
• Патоген - болезнетворный фактор биологического, социального, природного или смешанного происхождения, обладающий прямым или опосредованным патологическим воздействием на организм человека.
• Источник патогена - объект социального, природного или биологического генеза, генерирующий распространение патогена во внешней среде.
• Механизм передачи патогена - способ перемещения патогена от его источника к восприимчивому человеку, обусловленный эволюцией геосферы, биосферы и общества: механизмы передачи - физический, химический, психогенный, инфекционный или биологический, включая вертикальный (?); сочетанный.
• Факторы передачи патогена - элементы или объекты внешней среды, участвующие в перемещении патогена от его источника в организм человека: воздух, почва (пыль), вода, предметы быта, пища, продукты, растения, животные и др.
• Пути передачи патогена - отдельные факторы внешней среды или их комбинации, обеспечивающие перемещение патогена от источника и
проникновение в организм человека: контактный, воздушный, водный, волновой (?), пищевой (алиментарный), бытовой, пылевой, наследственный (?) и др.
• Патогенность - потенциальная способность патогена вызывать патологию человека в виде болезни (в латентной форме или с формированием предрасположенности к патологии).
• Восприимчивость к действию патогена - потенциальная способность организма человека реагировать на действие патогена заболеванием (в латентной форме или с формированием предрасположенности к патологии).
• Условия формирования заболеваемости - социальные и природные факторы (регуляторы взаимодействия патогена и людей, определяющие дозу и кратность, направленность, экспозицию и неоднородность вредного воздействия патогена, динамику иммунорезистентности людей, факторы и пути передачи патогена, особенности патогенеза и проявлений патологии и др.).
• Эпидемические проявления заболеваемости населения в результате воздействия патогена:
• Спорадическая заболеваемость, эпидемическая вспышка, эпидемия, пандемия, эндемия, интенсивность, структура и многолетняя динамика заболеваемости, сезонность и др.
• Очаг (зона) действия патогена, природный и антропоургический очаги.
• Очаг заболевания (поражения) и латентных форм патологии (эпидемический очаг).
• Группа риска по вредному действию патогена.
• Группа риска по заболеваниям и их латентным формам.
• Конкретные социальные и природные условия как регуляторы проявлений действия патогена и состояния иммунорезистентности людей; генотипическая и фенотипическая гетерогенность восприимчивости людей; гетерогенность вредного действия патогена; латентный (инкубационный) период, доза заражения (поражения) и др.
Таким образом, на сегодняшний день решена
важная проблема, а именно - окончательно определена сфера приложения эпидемиологии и развернута практическая реализация задачи подготовки
специалистов по разделу «Эпидемиология неинфекционных болезней». На кафедрах эпидемиологии уже несколько лет ведется преподавание основ этой дисциплины на модели наиболее актуальной патологии, но это только начало. Необходимы дальнейший поиск организационных форм практической деятельности по эпидемиологической диагностике и профилактике неинфекционных болезней, совершенствование учебно-методического обеспечения и разработка руководящих документов по данному направлению в кооперации со специалистами Роспотребнадзора, санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений и кафедр эпидемиологии медицинских вузов. Объединение двух разделов эпидемиологии в единую диагностическую и профилактическую дисциплину здравоохранения, безусловно, дает новые импульсы к ее дальнейшему развитию. Есть убеждение, что длительный период дискуссий послужил этапом накопления новых знаний и опыта, который позволит поднять единую отечественную эпидемиологическую науку на очередной уровень интеграции в области профилактики актуальной патологии населения.
Выводы
1. Признание эпидемиологии неинфекционных болезней разделом единой эпидемиологической науки требует создания общей теории и терминологии, не противоречащей сути законов и принципов как эпидемиологии инфекционных болезней человека, так и эпидемиологии неинфекционных болезней.
2. Накопление и обобщение опыта в преподавании основ эпидемиологии неинфекционных болезней будет способствовать разработке и апробации эпидемиологической терминологии применительно к группам болезней неинфекционной патологии в соответствии с МКБ-10.
3. Целесообразно продолжить дискуссию по теоретическим вопросам эпидемиологии в печати и в рамках специальных конференций, а также заседаний Центральной проблемной учебно-методической комиссии по эпидемиологии МЗ РФ и использовать результаты обсуждений для подготовки и совершенствования учебно-методической литературы по данной тематике. ш
Литература
1. Белов А.Б., Огарков П.И. Эпидемиология как общемедицинская диагностическая и профилактическая наука на современном этапе. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2012; 6: 49 - 53.
2. Брико Н.И., Покровский В.И. Этапы развития и современные представления о структуре эпидемиологии. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2012; 1: 4 - 8.
3. Брико Н.И. Парадигма современной эпидемиологии. Актовая речь. Москва; 2013: 73.
4. Шкарин В.В. Ковалишена О.В. О концепции развития отечественной эпидемиологии: 5 лет спустя. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013; 1: 9 - 14.
5. Далматов В.В., Брико Н.И., Стасенко В.Л. История эпидемиологии как отражение важнейших дискуссий в эпидемиологии. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2011; 2: 66 - 69.
6. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. Москва: Медицина; 2001.
7. Беляков В.Д., Чаклин А.В., Голубев И.Р., Каминский Г.Д. Общие принципы и методические основы эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Труды АМН СССР. Москва: Медицина; 1986: 72 - 91.
8. Беляков В.Д. Эволюция структуры медицинской науки и ее отражение в системе медицинского образования. Актовая речь. Москва; 1989.
9. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. Москва: Медицина; 1989.
10. Беляков В.Д. Избранные лекции по общей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний. Москва: Медицина; 1995.
11. Беляков В.Д., Семененко Т.А., Шрага М.Х. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. Москва: Медицина; 2001.
12. Брико Н.И., Миндлина А.Я. Теоретические и методологические аспекты клинической эпидемиологии. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2012: 5 (66): 8 - 11.
13. Фельдблюм И.В., Коза Н.М. Опыт преподавания клинической эпидемиологии в рамках общепрофессиональной подготовки студентов по специальности. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007; 4: 56, 57.
14. Черкасский Б.Л. Российская и американская эпидемиологические школы: сравнительный анализ. Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999; 4: 9 - 12.
15. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Отечественная и зарубежная школа эпидемиологии: разные грани одной науки. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009; 1: 4 - 8.
16. Биглхолл Р.Т., Бонита Р, Кьелстрем Т. Основы эпидемиологии. Женева: ВОЗ; 1994.
17. Гисеке Й. Современная эпидемиология инфекционных болезней. 2-е изд. Женева: ВОЗ; 2004.
18. Основы инфекционного контроля. Практическое руководство, 2-е изд. Американский международный союз здравоохранения. Москва: Альпина Паблишер; 2003.
19. Шкарин В.В., Ковалишена О.В. Концепция развития отечественной эпидемиологии. Вопросы для обсуждения. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009; 2: 68 - 72.
20. Белов А.Б., Огарков П.И. Наш взгляд на теорию эпидемического процесса. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005; 6: 51 - 55.
21. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. Руководство к практическим занятиям. В.И. Покровского, Н.И. Брико., ред. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008: 399.
22. О паспортах научных специальностей. Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации от 25 февраля 2009 г. № 59.
23. Савилов Е.Д., Колесников С.И. Место эпидемиологии в изучении здоровья населения. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001; 4: 43 - 46.
24. Яковлев А.А. К дискуссии о причинах, условиях и механизме формирования заболеваемости. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013; 4: 39 - 44.
25. Белов А.Б., Огарков П.И. Эколого-эпидемиологическая систематика инфекционных болезней. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009; 6: 49 - 53.
26. Литвин В.Ю., Гинсбург А.Л., Пушкарева В.И. и др. Эпидемиологические аспекты экологии бактерий. С.В. Прозоровский, ред. Москва; 1998: 256.
27. Брико Н.И., Зуева Л.П., Покровский В.И. и др. Эпидемиология. Учебник в 2-х томах. Москва: МИА; 2013.
28. Шляхтенко Л.И. Определение и предмет современной эпидемиологии. Журнал микробиологии. 1997; 1: 94 - 99.
29. Брусина Е.Б., Дроздова О.В., Цитко А.А. К дискуссии об эпидемиологии как науке. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008; 5: 17, 18.
30. Белов А.Б., Огарков П.И. Дискуссионные проблемы общей эпидемиологии. Журнал микробиологии. 2003; 2 (2): 109 - 115.
References
1. Belov A.B., Ogarkov RI. Epidemiology as a medical diagnostic and preventive science at the present stage. Epidemiology and Infectious Diseases. Topical issues. 2012; 6: 49 - 53 (in Russian).
2. Briko N.I., Rokrovsky V.I. Stages of development and modern ideas about the structure of epidemiology. Epidemiology and Infectious Diseases. Topical issues. 2012; 1: 4 - 8 (in Russian).
3. Briko N.I. Paradigm of modern epidemiology. Acts of speech. Moscow; 2013: 73 (in Russian).
4. Shkarin V.V., Kovalishena O.V. On the concept of the national epidemiology: 5 years later. Epidemiology and Infectious Diseases. Topical issues. 2013; 1: 9 - 14 (in Russian).
5. Dalmatians V.V., Briko N.I., Stasenko V.L. History of epidemiology as a reflection of the most important debates in epidemiology. Epidemiology and Infectious Diseases. Topical issues. 2011; 2: 66 - 69 (in Russian).
6. Cherkassky B.L. Guidance on general epidemiology. Moscow: Medicine; 2001 (in Russian).
7. Belyakov V.D., Chaklin A.V., Golubev I.R., Kaminsky G.D. General principles and methodological foundations of non-communicable diseases epidemiology. Proceedings of the Academy of Medical Sciences of the USSR. Moscow: Medicine; 1986: 72 - 91 (in Russian).
8. Belyakov V.D. Evolution of medical science and its reflection in the medical education system. Acts of speech. Moscow; 1989 (in Russian).
9. Belyakov V.D., Yafaev A.D. Epidemiology. Moscow: Medicine; 1989 (in Russian).
10. Belyakov V.D., Selected lectures on general epidemiology of communicable and non-communicable diseases. Moscow: Medicine; 1995 (in Russian).
11. Belyakov V.D., Semenenko T.A., Shraga M.H. Introduction to the epidemiology of communicable and non-communicable diseases in humans. Moscow: Medicin; 2001 (in Russian).
12. Briko N.I., Mindlina A.Ya. Theoretical and methodological aspects of clinical epidemiology. Epidemiology and Vaccine Prevention. 2012: 5 (66): 8 - 11 (in Russian).
13. Fel'dblyum I.V., Koza N.M. Teaching experience within the clinical epidemiology of general professional training of students in the specialty. Epidemiology and Infectious Diseases. 2007; 4: 56, 57 (in Russian).
14. Cherkassky B.L. Russian and American epidemiological schools: a comparative analysis . Epidemiology and Infectious Diseases. 1999; 4: 9 - 12 (in Russian).
15. Shkarin V.V., Kovalishena O.V., Blagonravova A.S. Domestic and foreign school epidemiology different facets of science. Epidemiology and Infectious Diseases. 2009; 1: 4 - 8 (in Russian).
16. Biglholl R.T., Bonita R., Kelstrem T. Basics of epidemiology. Geneva: WHO; 1994 (in Russian).
17. Giseke J. Modern epidemiology of infectious diseases. Geneva: WHO; 2004 (in Russian).
18. Basic Infection Control. Practical Guide (second edition). American International Health Alliance. Moscow. Alpina Publisher (in Russian).
19. Shkarin V.V., Kovalishena O.V. Concept development of the national epidemiology. Issues for discussion. Epidemiology and Infectious Diseases. 2009; 2: 68 - 72 (in Russian).
20. Belov A.B., Ogarkov P. I. Our view on the theory of the epidemic process. Epidemiology and Infectious Diseases. 2005; 6: 51 - 55 (in Russian).
21. General epidemiology with the basics of evidence-based medicine. Guide to practical training. Pokrovsky V.I., Briko N.I., eds. Moscow. GEOTAR-Media. 2008: 399 (in Russian).
22. About Passports scientific specialties. Ministry of Education and Science of the Russian Federation, dated February 25, 2009, N 59.
23. Savilov E.D., Kolesnikov S.I. Place in the study of the epidemiology of health. Epidemiology and Infectious Diseases. 2001; 4: 43 - 46 (in Russian).
24. Yakovlev A.A. For discussions about the causes , circumstances and disease forming. Epidemiology and Infectious Diseases. Topical issues. 2013; 4: 39 - 44 (in Russian).
25. Belov A.B., Ogarkov P.I. Ecological and epidemiological systematics of infectious diseases. Epidemiology and Infectious Diseases. 2009; 6: 49 - 53 (in Russian).
26. Lytvyn V.Yu&, Ginsburg, A.L., Pushkarev V.I. Epidemiological aspects and other environmental bacteria. Eds. Prozorovsky S.V. Moscow. 1998: 256 (in Russian).
27. Briko N.I., Zuev L.P., Pokrovsky V.I. et al. Epidemiology. Textbook in 2 vol. Moscow: MIA; 2013 (in Russian).
28. Shlyakhtenko L.I. Definition and subject of modern epidemiology. Journal of Microbiology. 1997; 1: 94 - 99 (in Russian).
29. Brusina E.B., Drozdov O.V., Tsitko A.A. For discussion on the epidemiology as a science. Epidemiology and Infectious Diseases. 2008; 5: 17, 18 (in Russian).
30. Belov A.B., Ogarkov P.I. Contentious issues of general epidemiology. Journal of Microbiology. 2003; 2 (2): 109 - 115 (in Russian).
