CC BY
398
УДК 616-036.22-07-084:001
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КАК «ОБШЕМЕДИЦИНСКАЯ» ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ НАУКА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
А.Б. Белов,
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург
Белов Александр Борисович - e-mail: [email protected]
В статье освещаются итоги научной и практической деятельности кафедр эпидемиологии профилактических факультетов вузов Российской Федерации, направленной на формирование системы подготовки врачей по вопросам эпидемиологии неинфекционных болезней. Рассмотрены перспективы совершенствования взаимодействия санитарно-эпидемиологических учреждений и структур, занимающихся вопросами профилактики неинфекционной патологии среди населения.
Ключевые слова: эпидемиология инфекционных и неинфекционных болезней,
преподавание и эпидемиологическая практика.
The article gives the results of scientific and practical activities of Epidemiology departments of prophylactic faculties of universities of the Russian Federation, which are directed at the formation of the system of doctors' preparation on the issues of epidemiology and non-infectious diseases. The perspectives of the improvement of the correlation between the establishments and institutions which deal with the issues of prophylaxis of non-infectious pathology among population are shown in the article.
Key words: epidemiology of infectious and non-infectious diseases,
teaching and epidemiological practice
Важнейший вопрос о предмете современной эпидемиологии, дискутирующийся в отечественной медицине почти полвека, практически снят с повестки дня. «Эпидемиология неинфекционных (незаразных) болезней» de facto существует и развивается в мировой медицинской науке много лет, по сути, и в России тоже. Однако официальный «вид на жительство» в медицинской науке и практике здравоохранения нашей страны она получила лишь недав-
но. Отправным моментом считается заседание 51 сессии Общего собрания АМН СССР в 1984 году, на котором академик В.Д. Беляков поднял вопрос о необходимости признания эпидемиологии как единой «общемедицинской» науки, а также ее предмета - «заболеваемости населения» любой патологией. Но работать над реализацией этой идеи он начал еще в середине 70-х годов, когда уже были опубликованы материалы нескольких симпозиумов и документы ВОЗ,
РАЗДЕЛ I
РАЗДЕЛ I
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
рекомендовавшие распространение эпидемиологических методов исследования на неинфекционные болезни. Анализируя их содержание, В.Д. Беляков пришел к выводу, что его прежние взгляды на предмет эпидемиологической науки, как и убеждения большинства ученых страны в то время, требуют переоценки в связи с потребностями профилактики множества болезней, остающихся без контроля со стороны специалистов-эпидемиологов. Следует отдать ему дань уважения, поскольку далеко не каждый ученый способен отказаться от своих прежних воззрений даже под давлением объективных факторов. Первым всегда трудно, и они не застрахованы от ошибок; критиковать же всегда легче. Отрадно, что его непримиримые оппоненты постепенно перешли к конструктивной критике и вместе с учеными и практиками, поддерживающими идеи В.Д. Белякова, теперь способствуют продвижению в жизнь и совершенствованию предложенной им концепции «общемедицинской» эпидемиологии [1, 2].
Болезнь, как и заболеваемость, обычно ассоциируется с явными нарушениями состояния здоровья людей. Однако содержание понятия «здоровье» (равно как и синонимы «нездоровье» или «болезнь») гораздо шире, ведь оно включает еще и латентные формы, преморбидные состояния (предболезнь), признаки предрасположенности к патологии, различные проявления ущерба и факторы, влияющие на эти явления. Все упомянутое в совокупности, по современным взглядам, составляет предметную область «общемедицинской» эпидемиологии. К тому же «нарушение здоровья» («нездоровье») - предметная область внимания всей медицины и каждой из ее дисциплин в своем избранном аспекте (предмете). Профилактическое дело применительно к неинфекционным болезням долго оставалось «разобранным» разными специальностями на фрагменты в профессиональных интересах соответствующих специалистов. При этом не было четкой координации и взаимодействия специалистов разных профилей, поскольку отсутствовало общее руководство и ответственность. Неудивительно, что результаты профилактики неинфекционных болезней часто оказывались не вполне удовлетворительными [3, 4].
В соответствии с современными представлениями, эпидемиология инфекционных болезней и эпидемиология неинфекционных болезней - это два раздела (две ветви или два направления) единой фундаментальной науки, относящейся к области профилактической медицины, а в практическом аспекте - составляющей основу всего профилактического здравоохранения. Она имеет единую научную методологию исследования, общую предметную область (в обозначенном нами смысле) и цель - профилактику любых болезней на популяционном уровне [4-7]. При такой трактовке отпадает необходимость использования неоднозначной характеристики объединенной эпидемиологической науки как «общемедицинская» и нет нужды критиковать этот устаревший термин, вызывавший в недавнем прошлом обоснованную критику. Отличия в причинности процессов, лежащих в основе конкретных предметов обоих разделов эпидемиологии лишь в том, что в первом случае речь идет о взаимодействии эволюционно сопряженных саморегулирующихся биосистем - популяций возбудителя-паразита и человека (эпидемический процесс). В представление о причинах и условиях другого предмета положены влияющие на здоро-
вье населения естественные природные и социальные процессы, напрямую не связанные с живой природой. Многие из них являются издержками цивилизации и подвержены регуляции со стороны социума. Однако это достаточно серьезное различие в сути упомянутых процессов.
Попытки сформулировать специфическое название и формулу предмета эпидемиологии неинфекционных болезней пока не увенчались успехом. Однако некоторые авторы в этих целях оперируют термином «объект эпидемиологии», относя его к категории общего по отношению к частному (что правильно), но подразумевая под ним понятие «эпидемический процесс» (что вызывает сомнение). При таком подходе становится возможным называть эпидемическим процессом не только заболеваемость неинфекционной патологией, но и латентные формы, предболезнь и т. д. [5, 7]. На наш взгляд это нецелесообразно, так как мы имеем дело с упомянутыми процессами, кардинально различающимися по генезу. К тому же термин «объект эпидемиологии» сегодня вышел из употребления и ассоциируется с понятием «Предметная область». А эта категория применительно к единой эпидемиологии опять-таки связана с понятием «здоровье - нездоровье». Все-таки суть терминов «распространение заболеваний» и «распределение заболеваемости» разная, и если мы их приведем к общему знаменателю, то придется пересматривать всю терминологию, категории и законы, пытаясь их унифицировать. Это совершенно невозможно вследствие несовместимости представлений о причинах и условиях, регулирующих механизмы процессов, составляющих предметы обоих разделов эпидемиологии. В конечном счете, придется в эпидемиологию включать и социальные явления, напрямую не связанные с медициной, а то и вовсе не связанные, и ставить их в один ряд с инфекционной и неинфекционной заболеваемостью населения [3]. Да и академик В.Д. Беляков никогда не настаивал на такой необходимости.
Блестящее определение неинфекционной заболеваемости (проявлений нездоровья от этой патологии), сформулированное В.Д. Беляковым по аналогии с определением эпидемического процесса (но никоим образом не тождественное ему), не дает оснований уравнивать эпидемический процесс с упомянутой заболеваемостью. Конечно, при неинфекционных болезнях тоже речь идет о взаимодействии восприимчивого населения с экзогенным патогеном (вредным средовым фактором), проявляющим свое действие на здоровье людей при определенных социальных и природных условиях в виде заболеваний и латентных форм [1, 4]. Иногда это может быть и эндогенный патоген, например переданный по наследству или сформировавшийся в макроорганизме при определенных условиях. Но кардинальные различия очевидны: в одном случае речь идет о саморегулирующейся паразитарной системе, в другом - о социальноэкологической системе без участия возбудителя инфекции. Возникает парадоксальная мысль, что второй вариант лучше объясняется концепцией Б.Л. Черкасского с ее приматом социальных регуляторов состояния здоровья населения.
Однако сам термин «эпидемический процесс» (в классической трактовке В.Д. Белякова) идеально подходит только применительно к антропонозам и ограниченному перечню зооантропонозов. Для зоонозов и сапронозов, при которых организм человека является биологическим тупиком для возбудителя, строго говоря, эпидемического процесса нет,
а есть совокупность инфекционных состояний, не связанных между собой заражением. Эти заболевания и бессимптомные формы правильнее трактовать как «эпидемические проявления эпизоотического или эпифитотического процесса» [3]. Иначе антропоцентристская трактовка терминов «резервуар инфекции, источник, механизм и факторы передачи возбудителя» будет противоречить их биологической сущности. Вообще, категории и положения отечественной синтетической теории эпидемического процесса, отличающейся от утилитарных представлений западных эпидемиологических школ научной стройностью и последовательностью, по многим позициям несовместимы [1, 8, 9]. Что же говорить тогда об «эпидемическом процессе» соматических заболеваний? Конечно, в терминологических спорах возможны компромиссы, но в дидактических целях желательно однозначное толкование терминов с минимумом исключений.
Убедительным примером подобных разночтений являются неудачные попытки зарубежных ученых создать унифицированную эпидемиологическую терминологию, используя категории эпидемического процесса. В итоге получилось хуже для обоих разделов эпидемиологии, а ведь это не может не сказываться в научной и практической деятельности эпидемиологов [8 10]. Эта важная проблема до сих пор не решена, и, скорее всего, для раздела «Эпидемиология неинфекционных болезней» придется создавать специфическую терминологию, в значительной мере отличающуюся от классических дефиниций, содержание которых в последние десятилетия тоже подверглось коррекции с биологических (экологических) позиций [2, 3, 9, 11]. Антропоцентризм в истории эпидемиологии инфекционных болезней сыграл важную роль и в теоретическом плане себя почти исчерпал. А то, что эта наука сегодня вернулась к своим биологическим истокам, тоже отражает заслугу академика В.Д. Белякова в устранении определенного разрыва между этими науками, который был обусловлен историческим процессом интеграции и дифференциации знаний.
Следует отметить, что мы здесь имеем в виду только классические соматические болезни, оставляя за скобками болезни с недавно доказанной инфекционной природой. Однако перечень соматических болезней по мере уточнения их этиологии постепенно сокращается, а количество нозологических форм, фактически имеющих инфекционную природу, увеличивается за счет первых. Для этих «новых» болезней правомерно использовать понятие «эпидемический процесс». Это, в основном, «медленные» инфекции, и не удивительно, что некоторые из этих болезней оказались подверженными профилактическому воздействию специальных опытных вакцин. Строго говоря, соматической патологией надо считать только механические, термические, химические и психические травмы (поражения), а также некоторые наследуемые и пока малоизученные болезни. Поэтому поле для профессиональной профилактической работы только увеличивается, а соответствующих специалистов-профилактиков неинфекционной патологии населения не хватает и их надо готовить.
Практический итог дискуссий, длившихся до конца XX века, таков: сегодня уже действует Научный центр профилактической медицины, занимающийся актуальными проблемами неинфекционной патологии населения, вышел соответствующий учебник для медицинских вузов и ряд ста-
тей, учебно-методических пособий, монография (по сути -руководство) [1, 4, 12]. Кроме того разработаны новые учебные программы по эпидемиологии для профильных кафедр, и они реализуются в преподавании в соответствии с государственными образовательными стандартами по специальности «Медико-профилактическое дело»; такая же работа ведется и на непрофильных кафедрах [6, 15]. Наконец, недавноутвержденпаспортспециальности«Эпидемиология» (шифр 14.02.02) [13]. Эта важная работа в течение нескольких лет проводилась усилиями ведущих кафедр эпидемиологии (в том числе и при участии кафедры общей и военной эпидемиологии военно-медицинской академии) под руководством академика В.И. Покровского. В паспорте нашли отражение предложения, соответствующие международным образовательным стандартам и духу Болонского процесса. Таким образом, принятое в мировом сообществе специалистов-профилактиков представление об эпидемиологии как о единой дисциплине, ее предмете и методах исследования укореняется в отечественной науке и учебном процессе. Это тоже определенная дань памяти академику В.Д. Белякову, 90-летие со дня рождения которого недавно отмечала эпидемиологическая общественность страны в Санкт-Петербурге. Именно он с конца 70-х годов страстно боролся за реализацию этих идей, предсказанных еще
В.А. Башениным.
Однако итоги прошлых дискуссий, результаты специальных исследований и педагогической практики показали, что в отличие от упомянутой традиционной дисциплины, эпидемиология неинфекционных болезней фактически не имеет общей теории. Есть, конечно, руководства и учебники иностранных авторов, но они, в основном, имеют очень краткий теоретический раздел и сосредоточены на эпидемиологических методах исследований [8, 9, 15]. Терминология, принятая в традиционной эпидемиологии, не всегда находит в ней место, и часто, как указывалось, вообще не приемлема. В России в последние годы тоже появились пособия, предназначенные для обучения приемам эпидемиологической диагностики и профилактики конкретных соматических и других неинфекционных (с недоказанной пока инфекционной природой) болезней [7, 14 16]. Но в практическом применении знаний, умений и навыков есть сложности. Пока еще не вполне сложилась единая система организации надзора за заболеваемостью неинфекционной природы и ее профилактики, нечетко определены место и организационные формы деятельности специалистов в рамках структуры здравоохранения. Не в последнюю очередь это связано с внедрением в практику положения о социальногигиеническом мониторинге заболеваемости населения, затрудняющего взаимодействие специалистов-профилактиков. А без решения этих вопросов нужного эффекта в предупреждении соматической патологии населения не добиться [6, 11, 17].
При формировании информационной, диагностической и управленческой подсистем надзора за заболеваемостью этой разнообразной патологией следует учитывать все положительное из опыта функционирования прежней формализованной системы популяционной диагностики и профилактики болезней, действующей многие годы в здравоохранении СССР, несмотря на ее фрагментарность и несовершенство. Речь идет не только об улучшении формирующейся
I \/Э\7Е\/с1
I \/Э\7Е\/с1
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
единой системы эпидемиологического надзора за заболеваемостью всеми социально значимыми болезнями в стране (включая, разумеется, инфекционные болезни), но и о перестройке поликлинической работы учреждений здравоохранения, и в первую очередь реформировании системы диспансеризации населения. Нужно выводить диспансеры и другие лечебно-профилактические учреждения страны из состояния выживания, в которое они попали в 90-е годы прошлого века.
В последнее время активно развивается новое для нашего здравоохранения направление - так называемая клиническая эпидемиология, использующая методы «доказательной медицины», получившие распространение в профилактической практике западных стран. Имеется в виду более широкое применение эпидемиологических методов исследования при решении проблем, возникающих в диагностике и лечении патологии населения в клинических условиях, а также при поиске и апробации наиболее эффективных средств и методов терапии и профилактики. Решение подобных вопросов невозможно без стандартизации методов и критериев диагностики всех значимых болезней, а также однотипного и сопоставимого по результатам применения лечебных и профилактических средств и мероприятий на основе рандомизированных исследований [14-17]. Для этого нужно создавать единую систему сбора, обработки и анализа данных, информационноаналитическую базу. В принципе такая потребность в стране давно назрела и попытки в этом направлении делаются. Традиционный разрыв между эпидемиологической и клинической диагностикой может быть ликвидирован, что пойдет на пользу и профилактической, и клинической медицине. Положительный итог, возможный в перспективе, можно будет считать очередным этапом интеграции в медицинской науке и практике, направленной на улучшение здоровья населения. Поэтому надо изучать и использовать положительный зарубежный опыт, активнее внедрять новую методологию в учебный процесс, в том числе разработанную отечественными специалистами, и это уже осуществляется. Но без государственной политики поддержки данного перспективного направления профилактического дела не обойтись.
В процессе становления практического аспекта эпидемиологии неинфекционных болезней целесообразно пользоваться бесценным многолетним опытом функционирования в СССР и современной России сети санитарноэпидемиологических учреждений. Функции всех специалистов в них были довольно четко разграничены, и дублирование практически исключалось. Существовала единая система управления, прерогатив, контроля, ответственности, хотя полномочия были ограничены. Токсикологи, радиологи и гигиенисты, по сути, действовали и как эпидемиологи, и как экологи, занимающиеся профилактикой наиболее актуальной неинфекционной патологии своего профиля. Они обеспечивали контроль состояния внешней среды и ее влияния на здоровье населения, хотя у каждого специалиста были еще и свои особые задачи. Как сегодня обстоит дело с организацией практической деятельности этих специалистов в новых условиях, как они взаимодействуют между собой по вопросам эпидемиологического надзора за заболеваемостью населения неинфекционной
патологией? Настало время обобщения полученного опыта. Если пока нет возможности сосредоточить диагностическую и практическую деятельность специалистов-профилактиков в одном мощном ответственном учреждении, то нужно взаимодействовать и разделять сферы обязанностей.
Многое уже делается в этом плане с использованием базы территориальных управлений и центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, в которые стекается информация по заболеваемости населения, состоянию среды обитания, сведения из лабораторий и от специалистов других учреждений, а также властных структур. Именно здесь сходятся точки соприкосновения интересов социально-гигиенического мониторинга и эпидемиологического надзора по защите здоровья людей и среды их обитания. В перспективе, конечно, потребуется коррекция деятельности этих центров, улучшение финансирования и оснащения, усиления кадрами. Особенно важно оптимизировать систему взаимодействия этих учреждений с центрами Государственного санитарно-эпидемиологического надзора. За счет улучшения координации, устранения дублирования и непроизводительных затрат эффективность и рентабельность работы всех специалистов и самих учреждений в целом возрастет. Разумеется, процесс совершенствования организационных форм работы по профилактике неинфекционных болезней длительный и необходимо время. Определенную помощь в совершенствовании системы надзора за заболеваемостью населения некоторыми актуальными инфекциями могут оказать профильные НИИ и отдельные центры краевой (региональной) патологии населения, в первую очередь по информированию и взаимодействию в общих интересах.
К сожалению, параллельно с положительными тенденциями в комплексной эпидемиологической практике идет и обратный процесс - сокращение количества профилактических учреждений и их штатов, в первую очередь связанных с инфекционной патологией населения. Это особенно коснулось системы противоэпидемического обеспечения Вооруженных Сил страны, а в них по-прежнему не все благополучно с профилактикой неинфекционных болезней в воинских формированиях, не говоря уже об инфекционной патологии. Особенно актуальна эта проблема в отношении военнослужащих по контракту, а учреждения, контролирующего заболеваемость, как не было раньше, так и нет до сих пор. Непоследовательная реформа здравоохранения и военно-медицинской службы чревата осложнением эпидемиологической обстановки по этим болезням, и это уже проявляется в армии и на флоте. А ведь недостатки в профилактике актуальных инфекций у населения немедленно сказываются на заболеваемости военнослужащих и детей, а потом уже и других лиц. Это является серьезным прогностическим признаком грядущего ухудшения эпидемиологической обстановки в стране. Сегодня также обозначилась опасность реорганизации (если не ликвидации) с таким трудом созданного института госпитальных эпидемиологов, который уже принес немало пользы в деле борьбы с внутрибольничными инфекциями в регионах [15]. За последние десятилетия в этой работе сложились деловые отношения науки и практики, и профилактика этих актуальнейших инфекций стала почти рентабельной.
Разрушить выстраданное нашими предшественниками дело, доказавшее свою эффективность, легко, а воссоздать гораздо сложнее, но ведь ясно, что придется когда-нибудь это делать - жизнь заставит.
Еще один интересный вопрос: нужно ли стремиться по примеру систем образования и здравоохранения экономически высокоразвитых небольших стран готовить для практики «универсального эпидемиолога», способного успешно решать задачи по эпидемиологической диагностике и профилактике любой патологии населения, будь то инфекционные или неинфекционные болезни. Но ведь только эпидемиология инфекционных болезней требует освоения огромного объема знаний, умений и навыков; исполнять параллельно дополнительные функции по эпидемиологической диагностике и профилактике неинфекционных болезней - неподъемная задача. К тому же есть опасность превращения такого специалиста в «придаток» электронной диагностической машины, поскольку при таком объеме работы без автоматизированных систем диагностики не обойтись. Все это может привести к «фельдшеризму» и утрате навыков эпидемиологического мышления, уже проявляющихся в некоторых странах, что в наших условиях и с нашими традициями не приемлемо. Поэтому основная профилизация эпидемиологов и их функциональных обязанностей должна сохраняться, как это имеет место во многих, особенно крупных, странах. Это чрезвычайно важно для здравоохранения России с ее пространствами, социально-экономическими проблемами, высокой заболеваемостью населения и особенностями организации и финансирования здравоохранения.
Специализация эпидемиологов неинфекционного профиля также, видимо, должна дифференцироваться по основным группам соматической (неинфекционной) патологии. Они же в перспективе могут заниматься соответствующими вопросами клинической эпидемиологии. В этом случае возникает еще один элемент интеграции клинического и профилактического аспекта врачебной деятельности в рамках единой эпидемиологической науки и практики. Обучать этих специалистов должны пока эпидемиологи традиционной школы, что уже и осуществляется на кафедрах эпидемиологии профилактических факультетов ряда медицинских вузов [12, 14, 15]. Лучше использовать в качестве таких работников врачей с некоторым клиническим опытом деятельности по избранному профилю. По мере накопления опыта работы обязательно появятся квалифицированные преподаватели эпидемиологии, специализирующиеся по конкретным группам неинфекционной патологии. Что же касается обучения студентов, то запрограммированного объема знаний, умений и навыков в ходе введения их в эпидемиологию неинфекционных болезней пока достаточно. Надо учитывать, что достигнутое при обучении реализуется в практической деятельности, в основном, применительно к крупным популяциям людей, поэтому здесь нужны хорошо подготовленные и опытные специалисты.
В этом обзорном сообщении о сегодняшнем состоянии научных воззрений в эпидемиологии, а также практической деятельности и подготовки специалистов-профилактиков анализировались в обобщенном виде только наиболее важные, с нашей точки зрения, достижения и пути развития этой науки как единой диагностической и профилактической дисциплины здравоохранения. Но для совершенствования складывающейся в условиях кризисов и реформ системы всеобщей охраны здоровья населения необходимо адекватное финансирование профилактической деятельности здравоохранения. В нынешних социально-экономических условиях это трудная задача для властных структур, но выполнять ее необходимо и не по остаточному принципу. В противном случае наша эпидемиологическая наука и практика окончательно потеряют передовые позиции, завоеванные на профилактическом направлении медицины в недавнем прошлом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. М.: изд-во Медицина, 1989. 416 с.
2.Беляков В.Д. Избранные лекции по общей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний. М.: изд-во Медицина, 1995. 176 с.
3.Белов А.Б., Огарков П.И. Дискуссионные проблемы общей эпидемиологии. Журнал микробиологии. 2003. № 2. С. 109-115.
4. Беляков В.Д., Семененко Т.А., Шрага М.Х. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. М.: изд-во Медицина, 2001. 263 с.
5. Брико Н.И., Покровский В.И. Структура и содержание современной эпидемиологии. Журнал микробиологии. 2010. № 3. С. 90-95.
6. Далматов В.В., Стасенко В.Л. Современная эпидемиология: предмет, метод, цель. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 5. С. 8-14.
7. Брусина Е.Б.. Дроздов О.М., Цитко А.А. К дискуссии об эпидемиологии как науке. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 5. С. 17-18.
8. Биглхолл Р.Т., Бонита Р., Кьелстрем Т. Основы эпидемиологии. Женева: изд-во ВОЗ, 1994. 259 с.
9. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. Отечественная и зарубежная школа эпидемиологии: разные грани одной науки. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 1. С. 4-8.
10. Шкарин В.В. Эпидемиология - это наука, а не терминологическая эквилибристика. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 2. С. 39-41.
11. Черкасский Б.Л. Клиническая эпидемиология и доказательная медицина. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. № 3. С. 5-8.
12. Брусина Е.Б., Магарилл Ю.А., Кутихин А.Г. Эпидемиология рака. Кемерово.: изд-во КемГМА, 2011. 176 с.
13. О паспортах научных специальностей. Приказ Министерства образования и науки Российской Федерации от 25 февраля 2009 г. № 59. Журнал микробиологии. 2011. № 1. С. 119.
14. Фельдблюм И.В., Коза Н.М. Опыт преподавания клинической эпидемиологии в рамках общепрофессиональной подготовки студентов по специальности «Лечебное дело». Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 4. С. 56-57.
15. Брико Н.И., Миндлина А.Я. Информация о совещании заведующих кафедрами эпидемиологии высших учебных заведений России. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 2. С. 55-57.
16. Брико Н.И. Эпидемиологические исследования и доказательная медицина. Журнал микробиологии. 2009. № 1. С. 96-100.
17. Покровский В.И., Брико Н.И. Эпидемиологические исследования -основа клинической эпидемиологии и доказательной медицины. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 5. С. 4-8.
I \/Э\7Е\/с1
