CC BY
69
8. Пивень, А.И. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в скрининге ишемической болезни сердца/ А.И. Пивень, О.В. Лещинская, Ю.А. Липацев//Уральский кардиологический журнал. - 2012. - №3-4. - С.140-146.
9. Ликов, И.В. Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий: этапы развития методики и применение в клинической практике/ И.В. Ликов, С.П. Морозов//Терапевтический архив. - 2013. - №»1. - С. 92-97.
10. Возможности МСКТ-коронарографии в диагностике гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий/ А.Н. Сумин [и др.]// Сибирский медицинский журнал. - 2011. - .№3. - С.96-102.
УДК 616-001.515
© Д.А. Ананьин, С.В. Сергеев, Б.Ш. Минасов, 2015
Д.А. Ананьин1, С.В. Сергеев2, Б.Ш. Минасов3 РЕКОНСТРУКЦИЯ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА ТИПА В
1ГБУЗ «Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева», г. Москва 2ФБГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России, г. Москва 3ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава РФ, г. Уфа
Для полноценного восстановления функции передвижения после нестабильных переломов таза требуется восстановление анатомических взаимоотношений в тазовом кольце. При разрывах лонного сочленения целесообразно сохранить его микроподвижность. Предложена методика реконструкции тазового кольца при переломах типа В (по классификации Tile) с использованием специально разработанной динамической тазовой пластины. При повреждениях заднего полукольца таза производилась дополнительная фиксация крестцово-подвздошного сочленения винтами. Реконструкция таза выполнялась в сроки от 7 до 14 суток после получения травмы.
Отдаленные результаты лечения пациентов с нестабильными переломами таза после остеосинтеза статическим и динамическим методом оценены по шкале Majeed S.A. (1987). Статистический анализ результатов исследования показал, что при динамическом остеосинтезе достоверно больше отличных результатов лечения по сравнению со статическим методом. Таким образом, выполнение адекватной характеру повреждения динамической стабилизации таза в ранние сроки после травмы обеспечивает восстановление функции передвижения в соответствии с биомеханическими особенностями тазового кольца.
Ключевые слова: разрыв лонного сочленения, динамическая стабилизация таза, реконструкция лонного сочленения.
D.A. Anan'in, S.V. Sergeev, B.Sh. Minasov RECONSTRUCTION OF THE SYMPHYSIS PUBIS IN PELVIC FRACTURES TYPE В (TILE)
Full recovery of movement function after unstable pelvic fractures requires restoration of the anatomical relationships. Symphysis pubis ruptures requires keeping micromovement. The proposed method of reconstruction of pelvic ring fractures type B (Tile) uses a specially developed dynamic pelvic plate. Posterior pelvic injuries were fixed by screws. Reconstruction of pelvic ring was produced in 7-14 days after injury.
Long-term results of patients operated by dynamic and static methods were analyzed by S. A Majeed scale (1987). Statistical analysis showed that there were more excellent results of dynamic pelvic osteosynthesis comparing with static osteosynthesis. Thus, adequate dynamic stability of the pubic symphysis in the early time after injury provides a restoration of movement in accordance with the biomechanical characteristics of the pelvic ring.
Key words: rupture of the symphysis pubis, dynamic stabilization of the pelvis, reconstruction of the symphysis pubis.
Переломы тазового кольца относятся к тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата и составляют 3-7% всех повреждений костей скелета [3]. Нестабильные повреждения таза, как правило, встречаются в составе сочетанной травмы и создают условия для развития неуправляемого регулирования го-меостаза, приводящего к высокому уровню ранней летальности, достигающей 13,6% [5].
На сегодняшний день тактика лечения пациентов с сочетанной травмой базируется на общепризнанной концепции Orthоpaedic Damage Control, обеспечивающей целесообразный и безопасный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий [4]. Использование данного алгоритма подразумевает приоритетное выполнение процедур по остановке кровотечения, обезболивания, фиксации тазо-
вого кольца и профилактику инфекционных осложнений с последующей отсроченной хирургической реконструкцией поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата [6].
Целью окончательной хирургической реконструкции тазового кольца является восстановление анатомических взаимоотношений, что в последующем обеспечивает восстановление функций опоры и передвижения. В случае переломов костей таза требуются анатомическая репозиция, достигаемая различными методами, и стабильная фиксация костных отломков. При разрывах лонного сочленения, которое является амфиартрозом, целесообразно сохранить его микроподвижность [3], так как циклическая нагрузка на тазовое кольцо в случае статического остео-синтеза лонного сочленения в 23 % случаев
приводит к усталостному перелому импланта-та [1]. В этой связи, по нашему мнению, целесообразно применять методы динамической стабилизации тазового кольца, позволяющие при ротационно и вертикально нестабильных повреждениях сохранить микроподвижность в двух сочленениях тазового кольца [2].
Цель исследования - разработать концепцию лечения нестабильных переломов таза типа В методом динамического остеосинтеза.
Материал и методы
За период с января 2012 по декабрь 2014 г. в отделении травматологии ГКБ №20 (в 2014 году переименованной в ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева» г. Москва) было выполнено 60 операций по реконструкции лонного сочленения у пациентов с нестабильными переломами таза при сочетанной травме. Все пациенты с нестабильными переломами таза поступили не позднее 24 часов после получения травмы, и окончательная реконструкция тазового кольца была выполнена в сроки до 3 недель. Пациенты были разделены на 2 группы - группа статического остеосин-теза и группа динамического остеосинтеза. Всем пациентам выполнена первичная фиксации переломов в остром периоде тазовым бандажом или стержневыми аппаратами.
В группе динамического остеосинтеза (основная) реконструкция таза выполнена динамическими разъемными шарнирными пластинами. Таких операций выполнено 15, среди пациентов - 14 мужчин и 1 женщина в возрасте от 20 до 55 лет. Тяжесть сочетанной травмы варьировала от 17 до 32 баллов по шкале ISS. Все хирургические вмешательства произведены в отсроченном порядке после первичной фиксации переломов в остром периоде тазовым бандажом или стержневыми аппаратами. При переломах типа В1 у 3 пациентов был выполнен изолированный остеосин-тез лонного сочленения динамической шарнирной пластиной. При повреждениях таза типов В2, В3 и С1 (12 пациентов) была выполнена фиксация крестцово-подвздошного сочленения винтами.
В группе статического остеосинтеза (контрольная) состояли 45 пациентов, которым в различные сроки была выполнена фиксация тазового кольца реконструктивными пластинами. Среди этих пациентов было 70% мужчин, средний возраст которых составил 35±16 лет. Тяжесть сочетанной травмы варьировала от 17 до 36 баллов по шкале ISS.
Таким образом, основная и контрольная группы сравнимы по полу, возрасту и тяжести сопутствующих повреждений.
При сравнении двух групп использовали статистический критерий Стьюдента.
Метод динамической стабилизации тазового кольца. Для окончательной реконструкции лонного сочленения при нестабильных переломах таза типа В в ГКБ №20 применяется оригинальная динамическая разъемная шарнирная пластина, разработанная С.В. Сергеевым (патент № P 385710 от 21.07.2008) и выпускаемая фирмой «СИМ» (Poland) (рис. 1).
Рис. 1. Динамическая тазовая пластина
Концепция, которая легла в основу идеи создания пластины, заключается в необходимости сохранить физиологическую микроподвижность в лонном сочленении и при этом создать условия для стабильного остеосинте-за, обеспечивая таким образом динамическую фиксацию тазового кольца. С этой целью пластина для остеосинтеза состоит из двух частей, одна имеет стержень, другая - приемную втулку. За счет работы шарнира создается микроподвижность в вертикальном и горизонтальном направлениях, тем самым обеспечивается динамический метод фиксации. Диаметр втулки пластины обеспечивает диастаз в лонном сочленении, соответствующий физиологическому. Пластина бывает в левом и правом вариантах, для того, чтобы «замкнуть» смещенную половину таза.
Остеосинтез пластиной производится в положении пациента на спине на ортопедическом столе с валиком в подколенной области. Обязательной процедурой является катетеризация мочевого пузыря.
Хирургический доступ к лонному сочленению обеспечивается линейным надлобковым разрезом длиной 10 см. Для профилактики травмы мочевого пузыря необходимо установить защиту позади ветвей лона. Для репозиции перелома таза и установки пластины разработан набор инструментов.
После визуализации лонного сочленения определяют смещенную половину таза и размер диастаза. Горизонтальная часть половины пластины с приемной втулкой укладывается на смещенную часть таза. Цилиндрическая часть пластины должна располагаться на месте хряща лонного сочленения, в результате чего соблюдается анатомический диастаз
(рис. 2а). С учетом наклона вертикальной ветви лонного сочленения сверлятся отверстия для фиксирующих винтов: ближайший к лону должен быть спонгиозный винт диаметром 4,0 мм, а остальные винты - кортикальные, d=3,5 мм. Отверстия для винтов необходимо высверлить с помощью дрели и соответствующего сверла: 2,0 - для винтов 4,0 или 2,5 - для винтов 3,5. После определения длины винтов можно осуществлять фиксацию пластины к лонным костям. Введение винтов целесообразно начинать с дистального отверстия, способствуя тем самым более плотному контакту пластины с лонной костью.
Вторая половина пластины после предварительной подгонки горизонтальной части укладывается на противоположную сторону лонного сочленения и запирает стержнем часть пластины с приемной втулкой, что препятствует вторичному смещению нестабильной половины таза (рис. 26).
б
Рис. 2. Этапы реконструкции лонного сочленения: а - половина пластины с приемной втулкой, укладываемой на смещенную половину таза и фиксируемой винтами; б - вторая половина пластины, которая фиксируется после репозиции
При повреждениях тазового кольца типов В2, В3 и С1 после фиксации лонного сочленения динамической пластиной больной укладывается на здоровую сторону в % лате-ропозиции и осуществляется остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения методом чрескожного введения спонгиозных канюли-рованных винтов диаметром 6,5 мм сзади
наперед и снаружи кнутри под рентгенографическим контролем, осуществляемым с помощью электронно-оптического преобразователя. Сверление канала и введение винтов необходимо осуществлять в безопасном «коридоре» массы крестца, т.е. под углом к горизонтальной позиции в 25 градусов. Обычно необходимо введение 2 винтов длиной 60-70 мм в S1- и S2-сегменты.
Рентгенологический контроль репозиции и расположения пластины следует осуществлять до ушивания операционной раны (рис. 3).
б
Рис. 3. Окончательный вид фиксации лонного сочленения динамической разъемной пластиной: а - схема; б - рентгенограмма
В связи с тем, что тазовое кольцо имеет в своем составе 3 амфиартроза, мы считали допустимым статическую фиксацию только одного сочленения из трех. В случае же билатеральных повреждений задних отделов таза при переломах типа В3 нами выполнялась статическая фиксация канюлированными винтами только одного из 2-х крестцово-подвздошных сочленений (наиболее смещенного).
При переломах таза типа В1 в первые сутки после операции пациенту рекомендуется садиться в постели, осуществлять прием пищи и бытовые манипуляции сидя. Лежа в постели рекомендована разработка подвижности в тазобедренных и коленных суставах, мышц передней и задней групп бедра, голени. На 2-е - 3-и сутки пациенту удаляется мочевой катетер, после чего возможны вертикализация совместно с
инструктором ЛФК, обучение ходьбе при помощи костылей с дозированной нагрузкой (50%) на оперированную сторону. В течение 414 суток пациент активно ходит при помощи костылей с дозированной нагрузкой, имитируя шаг при ходьбе, разрабатывая подвижность суставов нижней конечности. Начиная со 2-й недели после операции при отсутствии болевого синдрома и выраженного ожирения пациента рекомендуются ходьба с костылями и увеличение нагрузки до 75% с доведением ее до полной к 6-й неделе после операции. Рентгенологический контроль выполняется спустя 6 недель после операции. С 7- до 10-й недели пациенту разрешается полная нагрузка с дополнительной опорой на трость. Спустя 10 недель после операции при отсутствии жалоб пациенту разрешается полная нагрузка без дополнительной опоры. Удаление металлофиксаторов возможно спустя 6 недель после операции.
При нестабильных переломах таза типов В2, В3 и С режим нагрузки на оперированную половину таза менее интенсивный. С первых суток пациент садится в кровати и учится упражнениям по разработке движений в суставах нижних конечностей на кровати. На 2-е -3-и сутки пациент вертикализируется при помощи костылей с дозированной нагрузкой (30%) на оперированную сторону. В течение 6 недель после операции пациент активно ходит при помощи костылей с дозированной нагрузкой, имитируя шаг при ходьбе и разрабатывая движения в суставах нижней конечности. Рентгенологический контроль выполняется спустя 6 недель после операции. Начиная с 7-до 10-й недели пациенту разрешается ходить с дополнительной опорой на костыли, постепенно увеличивая к 10-й неделе нагрузку с 50 до 100%. Спустя 10 недель после операции проводится рентгенологический контроль, и при отсутствии жалоб пациенту разрешается полная нагрузка с дополнительной опорой на трость. Удаление пластины допускается не ранее чем через 1 год после операции.
Результаты и обсуждение
Все пациенты были осмотрены в сроки от 6 месяцев до 2 лет после операции. Была произведена оценка отдаленного функционального результата лечения переломов тазового кольца по шкале S.A. Majeed (1987). В итоге в основной группе получено 20% хороших и 80% от-
личных результатов, а в группе контроля - 53% хороших и 47% отличных результатов.
Среднее значение отдаленного функционального результата лечения переломов тазового кольца по шкале S.A. Majeed в основной группе составило 91,86 балла, среднеквадратичное отклонение (СКО) - 9,55 при количестве наблюдений - 15. Среднее значение отдаленного функционального результата в контрольной группе составило 84,40 балла, СКО - 8,73 при количестве наблюдений - 45.
В качестве нулевой гипотезы (H0) следует считать, что при сравнении двух групп различия в значении отдаленных результатов случайны и обе выборки являются частями одной статистической совокупности. Соответственно, альтернативная гипотеза (H1) заключалась в том, что различия между выборками статистически значимы и выборки не являются частями одной статистической совокупности.
При статистической обработке данных в программе Open Office Calc и Statistica значение функции TTEST по отношению к двум выборкам составило 0,005, то есть с вероятностью 0,005 обе выборки принадлежат к одной генеральной совокупности. Таким образом, при заданном уровне значимости р=0,05 мы отвергаем нулевую гипотезу Н0 и принимаем альтернативную Н1, считая, что различия в двух выборках статистически значимы.
Таким образом, различия в балльной оценке отдаленных функциональных результатов остеосинтеза таза в группе фиксации динамической пластиной по сравнению с группой остеосинтеза обычными реконструктивными пластинами статистически достоверны.
Заключение
Мы рекомендуем использование в клинической практике динамической тазовой пластины как обоснованный с позиции биомеханического баланса метод стабилизации тазового кольца при переломах таза типа В по классификации Tile. Динамическая фиксация таза позволяет активизировать пациента в ранние сроки после операции с сохранением естественных биомеханических взаимоотношений в тазовом кольце, что сказывается не только на улучшении общего состоянии пациента, но и на восстановлении функции передвижения в сроки, соответствующие срокам репаративной регенерации повреждений таза.
Сведения об авторах статьи: Ананьин Данила Алексеевич - врач травматолог-ортопед ГБУЗ «ГКБ им А.К. Ерамишанцева». Адрес: 129327, г. Москва, ул. Ленская, 15. E-mail: [email protected].
Сергеев Сергей Васильевич - д.м.н., профессор, зам. директора по медицинской реабилитации и реконструктивной хирургии ФБГУ ФБ МСЭ Минтруда России. Адрес: 127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, 3.
Минасов Булат Шамильевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лазарев, А.Ф. Металлодез переднего полукольца таза / А.Ф. Лазарев, Ю.С. Костенко, М.А. Синицкий // Кремлевская медицина. -2007. - №1. - С. 61-64.
2. Сергеев, С.В. Уроки мастерства и концепция лечения переломов таза / С.В. Сергеев // Остеосинтез. - 2012. - N° 2. - С. 6-10.
3. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с нестабильными переломами таза / С.В. Сергеев [и др.] // Современные аспекты хирургического лечения повреждений и заболеваний костей, суставов конечностей и таза. - М., 2012. - С. 115-116.
4. Giannoudis P.V. Damage control orthopaedics: lessons learned. / P.V. Giannoudis, M. Giannoudi, P. Stavlas // Injury. - 2009. - Nov; 40. -Suppl. 4. - Р. 47-52.
5. Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma: role of conventional indicators in clinical decision making / H.C. Pape [et al.] // J Orthop Trauma. - 2005. - Sep;19(8). - Р. 551-62.
6. Ratto N. Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients / N. Ratto // ISRN Orthop. - 2013. - Mar 21.
7. The effect of pelvic fracture on mortality after trauma: an analysis of 63,000 trauma patients / A.K. Sathy [et al.] // J Bone Joint Surg Am. - 2009. - Dec; 91(12). - P. 2803-10.
УДК 0602.01.65
© Н.А. Васильева, А.И. Булгакова, И.В. Валеев, 2015
Н.А. Васильева1, А.И. Булгакова2, И.В. Валеев2 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАТАРАЛЬНЫМ ГИНГИВИТОМ
1ГБУЗ РБ «Стоматологическая поликлиника №5», г. Уфа 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России», г. Уфа
Гингивит характеризуется наличием клинических признаков воспаления в десне и сохранностью зубодесневого прикрепления. В исследовании использованы клинико-инструментальные и рентгенологические методы. По результатам исследований установлено, что средний возраст 75 обследованных лиц с хроническим катаральным гингивитом (ХКГ) составил 25,9 года. Продолжительность заболевания у 83,3% больных ХКГ составила 0,5-5 лет, у 11,66% - 6-10 лет, у 5% пациентов - 10-15 лет и не выявлено ни одного случая заболеваемости гингивитом более 15 лет. Наследственную отягощен-ность по заболеваниям пародонта среди родителей отмечали 92% больных гингивитом. КПУ (сумма кариозных, пломбированных, удаленных зубов) при ХКГ составил 7,2±0,8, и выявлено преобладание неосложненного кариеса над осложненным в 3 раза. Нуждаемость в протезировании в 5,5 раза выше у мужчин, чем у женщин. Установлена нуждаемость в коррекции мягких тканей в 80,3% и зубо-челюстной системы 79,9% случаев. Среди больных с ХКГ курят 64,5% мужчин и 15,5% женщин. Своевременная коррекция выявленных местных факторов риска позволяет предупредить не только развитие, но и возникновение патологического процесса в тканях пародонта.
Ключевые слова: гингивит, факторы риска, глубина преддверия, уздечка, прикус, КПУ.
N.A. Vasil'eva, A.I. Bulgakova, I.V. Valeev CLINICAL CHARACTERISTICS OF LOCAL RISK FACORS IN PATIENTS WITH CHRONIC CATARRHAL GINGIVITIS
Gingivitis is characterized by the presence of clinical signs of inflammation in the gums and the preservation of periodontal attachment. The study used clinical, instrumental and radiological methods. The results of the study revealed that the average age of 75 examinees with chronic catarrhal gingivitis (CCG) was 25,9 years. The duration of the disease in 83.3% of patients with CCG ranged from 0,5-5 years, 11,66% of those 6-10 years, 5% of patients 10-15 years and no cases of the disease for more than 15 years. Family history of periodontal disease among parents noted in 92% of patients with gingivitis. Analysis of the DFE (the sum of decayed, filled and extracted teeth) against CCG was 7,2±0,8. Uncomplicated caries prevailed complicated one by 3 times. Need for prosthetics was 5.5 times higher in men than in women. Correction of soft tissue was necessary in 80,3% of cases, and the teeth-jaw system correction - in 79,9% of cases. 64,5% of males and 15,5% of females with CCG were smokers. Timely correction of identified local risk factors can not only prevent the development, but also the emergence of a pathological process in periodontal tissues.
Key words: gingivitis, risk factors, the depth of the vestibule, bridle, bite, DFE.
Распространенность заболеваний паро-донта по данным ВОЗ (WHO oral data bank, 2002) составляет около 95% взрослого населения планеты и 80% детского. Высокий уровень заболеваний пародонта выпадает на возраст 2044 года (65-95%) и 15-19 лет (55-89%) [1,12,13].
По результатам второго национального эпидемиологического стоматологического обследования населения из 47 субъектов Российской Федерации распространенность заболеваний пародонта составляет 82% [15]. В Башкортостане заболевания пародонта среди стоматологических патологий занимают второе место
после кариеса [1,2,8]. При заболеваниях пародонта воспалительный процесс может затрагивать только десну (гингивит) или поражать все его структуры (пародонтит). Распространенность заболеваний пародонта (гингивит, паро-донтит) особенно у лиц молодого трудоспособного возраста остается на высоком уровне, не имеет тенденции к снижению, что придает проблеме особую актуальность и имеет медико-социальное значение.
Гингивит характеризуется наличием клинических признаков воспаления в десне и сохранностью зубодесневого прикрепления.
