CC BY
99
Статья поступила в редакцию 26.05.2014 г.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
FEATURES OF TREATMENT OF PELVIC INJURIES IN POLYTRAUMA
Бондаренко А.В. Круглыхин И.В. Плотников И.А.
Bondarenko A.V. Kruglykhin I.V. Plotnikov I.A.
Войтенко А.Н. Voytenko N.A.
Жмурков О.А. Zhmurkov O.A.
Государственное бюджетное образовательное учреждение Altay State Medical University, высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи»,
г. Барнаул, Россия
Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid,
Barnaul, Russia
К повреждениям таза относятся переломы костей, разрывы сочленений тазового кольца и переломы вертлужной впадины. Наиболее часто повреждения таза встречаются при политравме.
Цель исследования - выяснить особенности повреждений тазового кольца и вертлужной впадины у пациентов с политравмой, характер осложнений, возможности лечения.
Материал и методы. Изучены состав и структура повреждений, летальность и особенности оказания помощи у пациентов с повреждениями таза при политравме, проходивших лечение в КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи» за 2000-2013 гг. Результаты. Большинство пациентов умерло в первые трое суток после травмы, на реанимационном этапе лечения. Самой частой причиной смертельных исходов являлась острая массивная кровопотеря и травматический (геморрагический) шок. Наиболее высокая госпитальная летальность у пациентов с переломами таза отмечалась при политравме с тяжестью свыше 40 баллов по шкале ISS и при нестабильных повреждениях (61-С) тазового кольца. Оперативное вмешательство на костях таза или его осложнения не являлись непосредственной причиной смерти. Большинство осложнений можно отнести к общим (соматическим), причиной которых являлась вынужденная гиподинамия. Локальных осложнений, связанных с оперативным лечением повреждений таза, было 3,3 %. Заключение. У трех из четверых пациентов с травмой таза отмечаются повреждения других органов и систем. При политравме повреждения таза встречаются у каждого пятого. Наиболее часто при политравме встречаются нестабильные повреждения тазового кольца. Госпитальная летальность среди пациентов с повреждениями таза при политравме достигает 17,2 %. Большинство пострадавших умерло в первые сутки после травмы. Основной причиной смертельных исходов являлась острая массивная кровопотеря и травматический (геморрагический) шок. Подавляющее большинство умерших пациентов получало консервативное лечение. Причиной большинства осложнений у пациентов являлась вынужденная гиподинамия, обусловленная тяжестью первичной травмы и использованием консервативных методов лечения. Ключевые слова: вертлужная впадина; остеосинтез; политравма; таз.
Pelvic ring injuries include fractures of bones, disruptions of pelvic ring joints and acetabular fractures. Pelvic injuries are most common in polytrauma.
Objective - to find out the specifics of the pelvic ring and acetabular injuries in patients with polytrauma, characteristics of complications and treatment options.
Materials and methods. The study included the composition and the structure of injuries, mortality, and features of rendering assistance for patients with pelvic injuries in polytrauma treated in Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid during 2000-2013.
Results. Most patients died in the first three days after injury at the intensive care phase of treatment. The most frequent causes of death were acute massive blood loss and traumatic (hemorrhagic) shock. The highest in-hospital mortality in patients with pelvic fractures was observed for polytrauma with ISS > 40 and unstable injuries (61-C) to the pelvic ring. Surgical interventions for the pelvic bones or associated complications were not the direct causes of death. Most complications can be attributed to the general (somatic) ones, the cause of which was forced physical inactivity. Local complications associated with operative treatment of pelvic injuries were 3,3 %.
Conclusion. Three of four patients with pelvic trauma had the injuries to other organs and systems. In polytrauma pelvic injuries occur in each fifth patient. The unstable pelvic ring injuries are the most common in polytrauma. Hospital mortality among patients with pelvic injuries in polytrauma reaches 17,2 %. Most patients died on the first day after injury. The main causes of death were acute massive blood loss and traumatic (hemorrhagic) shock. The vast majority of died patients received conservative treatment. Most complications were associated with forced physical inactivity due to severity of an initial injury and using conservative treatment techniques.
Key words: acetabulum; osteosynthesis; polytrauma; pelvis.
К повреждениям таза относятся переломы костей, разрывы сочленений тазового кольца (сегмент 61 по классификации АО/ ASIF) [1] и переломы вертлужной
впадины (сегмент 62 — AO/ASIF). Наиболее часто повреждения таза встречаются при политравме (ПТ) [2-6]. В КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицин-
ской Помощи» с 2000 по 2013 г. пролечено 8 599 пациентов с ПТ, из них у 1 956 (22,7 %) были повреждения таза. За тот же период с изолированными повреждениями таза
лечился 641 больной, что составило 24,7 % от общего числа пациентов с травмой таза (2 597). Отсюда следует, что при высокоэнергетической травме в первую очередь необходимо исключить повреждение таза, а у пациентов с повреждением таза проводить активный поиск травм других органов и систем. Это подчеркивает важность проблемы тазовых повреждений при ПТ.
Повреждения тазового кольца в первую очередь представляют опасность ввиду развития тяжелых осложнений. На реанимационном этапе наиболее частыми являются массивная кровопотеря и травматический шок, на профильном клиническом — гиподинамические расстройства: пневмонии, пролежни, флеботромбозы и др., являющиеся следствием консервативных методов, используемых в большинстве случаев. Переломы вертлужной впадины, как правило, не несут угрозу жизни, но в дальнейшем у пациентов часто развиваются тяжелые расстройства функции тазобедренного сустава.
Повреждения тазового кольца, как и переломы вертлужной впадины, требуют стабильной фиксации и точного анатомического сопоставления костных отломков и сочленений таза. Эти операции достаточно сложны и ответственны, их выполнение в раннем периоде ПТ сдерживается тяжелым состоянием пострадавших. В позднем периоде по ряду причин (ретракция мягких тканей, периостальные разрастания, осте-олиз аваскулярных фрагментов и пр.) добиться удовлетворительного сопоставления отломков зачастую невозможно. Все это диктует необходимость пристального внимания врачей к проблеме лечения повреждений таза при ПТ.
Цель исследования — выяснить особенности повреждений тазового кольца и вертлужной впадины у пациентов с политравмой, характер осложнений, возможности лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Пациентов включали в исследование с их согласия в соответствии с принципами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации врачей «Этические принципы проведения
научных и медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «АГМУ», протокол № 14 от 21.05.2014 г. Из 1 956 пострадавших с повреждениями таза при ПТ мужчин было 1 095 (56 %), женщин — 861 (44 %), соотношение мужчины/женщины составило 1/0,8. Возраст пациентов колебался от 1 года до 92 лет. Медиана (Ме) — 39 лет, интерквартильный размах от 25 до 54. Показатели среднего возраста травмированных мужчин и женщин отличались. У мужчин Ме составила 38 лет, ин-терквартильный размах от 26 лет до 51 года, у женщин Ме — 42 года, интерквартильный размах от 24 до 59 лет. Увеличение среднего возраста у женщин связано с большим числом среди них пешеходов, пострадавших от наездов.
Неработающих лиц трудоспособного возраста было 625 (32 %), учащихся, студентов и пенсионеров
— 618 (31,6 %), пациентов рабочих профессий — 372 (19 %), служащих — 325 (16,6 %), дошкольников
- 16 (0,8 %).
Причинами ПТ чаще всего служили дорожно-транспортные происшествия (ДТП) - 1 328 (67,9 %), падения с высоты - 405 (20,7 %), сдавления таза тяжелыми предметами — 144 (7,4 %), прочие — 79 (4 %).
Сочетанная травма отмечена у 1 717 (87,8 %), множественные повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) — у 227 (11,6 %), комбинированные травмы — у 12 (0,6 %).
Согласно шкале ISS [6], нетяжелая ПТ (менее 17 баллов) отмечена у 324 (16,6 %) пострадавших, тяжелая ПТ без угрозы для жизни (1725 баллов) — у 666 (34 %), тяжелая ПТ с угрозой для жизни (26-40 баллов) — у 469 (24 %), критическая (41 и более баллов) — у 497 (25,4 %). Таким образом, в большинстве случаев —1632 (83,4 %) — преобладала тяжелая ПТ.
Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) отмечены у 1 418 (72,5 %) пациен-
тов, повреждения внутренних органов (ВО) - у 709 (36,2 %), травмы ОДС других локализаций — у 1160 (59,3 %).
ЧМТ была представлена сотрясениями головного мозга у 674 (34,5 %), ушибами головного мозга — у 744 (38 %). Закрытая ЧМТ отмечена у 1261 (64,5 %), открытая — у 157 (8 %). Переломы костей свода и основания черепа
— у 172 (8,8 %), внутричерепные кровоизлияния — у 68 (3,5 %), су-барахноидальные кровоизлияния
— у 52 (2,7 %).
Переломы ребер наблюдались у 546 (27,9 %), из них двухсторонние — у 87 (4,4 %). У 351 (17,9 %) они были осложнены, в том числе: пневмотораксом — у 183, гемотораксом — у 48, гемо- и пневмотораксом — у 120. Ушибы легких и сердца отмечены у 172, переломы грудины — у 15.
Ушибы почек зарегистрированы у 331. Разрывы ВО: печени — у 127, селезенки — у 112, кишечника
— у 54, брыжейки — у 66, уретры и мочеточников — у 26, почек — у 10, мочевого пузыря — у 96, поджелудочной железы — у 3, яичников
— у 9, диафрагмы — у 22, желчного пузыря — у 5, нижней полой вены
— у 2, почечной вены — у 1.
Всего у пациентов отмечено
1700 переломов костей других локализаций (закрытых — 1418, открытых — 282). Переломов лопатки было 33, ключицы — 123, плеча
— 191, предплечья — 222, костей кисти — 33, бедра — 360, надколенника — 22, голени — 392, лодыжек — 72, костей стопы — 111, позвоночника — 141 (из них осложненных 22). Наблюдалось 179 вывихов: бедра — 130 (у 6 двухсторонние), ключицы — 7, плеча — 22, предплечья — 10, кисти и пальцев
— 10. Обширные раны туловища и конечностей встречались у 609 пациентов.
При оценке повреждений таза использовали классификацию AO/ASIF [1]. Повреждения тазового кольца (сегмент 61) отмечены у 1598 (81,7 %) пациентов. Из них стабильных (61-А) — 761 (38,9 %), частично стабильных (61-В) — 535 (27,4 %), нестабильных (61-С) — 302 (15,4 %). Переломов вертлужной впадины (сег-
мент 62) - 358 (18,3 %). Из них переломов одной колонны (62-А) — 202 (10,3 %), обеих колонн с поперечной линией излома (62-В) -125 (6,4 %), полных внутрисуставных переломов (62-С) — 31 (1,6 %). Повреждений тазового кольца, ассоциированных с переломами верт-лужной впадины (сегменты 61 и 62) всех типов — 77 (3,9 %). Закрытые повреждения таза отмечались у 1823 (93,2 %), открытые — у 133 (6,8 %).
При подозрении на травму тазового кольца помимо стандартной
рентгенограммы таза в передне-задней проекции (AP) выполняли рентгенограммы входа в малый таз (inlet) и выхода из него (outlet). Для диагностики неполных разрывов заднего полукольца осуществляли мультиспираль-ную компьютерную томографию (МСКТ). При переломах верт-лужной впадины для первичной диагностики использовали косые подвздошную и запирательную проекции поврежденного сустава, для детализации повреждений — МСКТ.
Большинство пациентов 1541 (78,8 %) — были доставлены до суток, в сроки от 1 до 7 суток
— 225 (11,5 %), от 8 до 14 суток
— 120 (6,1 %), от 15 до 21 суток
— 43 (2,2 %), свыше 22 суток — 27 (1,4 %).
На реанимационном этапе лечения у пациентов с тяжелыми нестабильными повреждениями тазового кольца в большинстве случаев применяли временную фиксацию тазовой петлей, у 59 использованы тазовые щипцы и аппараты наружной фиксации (АНФ) (рис. 1). При
Рисунок 1
Фиксация нестабильных повреждений тазового кольца (61-В) на реанимационном этапе: справа — тазовыми щипцами; слева — АНФ: а — рентгенограмма до операции; b — рентгенограмма после операции; c — внешний вид пациента. Figure 1
Fixation of unstable pelvic ring injuries (61-B) at resuscitation stage: a — presurgical X-ray image; b — postsurgical X-ray image; c — the patient's appearance.
переломах вертлужноп впадины применяли скелетное вытяжение, наличие вывиха бедра являлось показанием к вправлению в экстренном порядке.
При лечении на профильном клиническом этапе использовали консервативные методы (положение по Волковичу, скелетное вытяжение) и остеосинтез (чрескостныП АНФ, внутреннип пластинами и винтами, комбинации различных методов). Для остеосинтеза применяли детали комплектов аппарата Илизаро-ва производства Опытного завода РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, конструкции фирм «Остеомед» и «SYNTHES».
Показанием к проведению осте-осинтеза служили нестабильные повреждения тазового кольца и переломы вертлужноп впадины со смещением отломков. Всего остеосинтез выполнен у 580 (29,7 %) пациентов. Распределение в зависимости от тяжести поврежденип тазового кольца и использованных методов остеосинтеза приведено в таблице 1.
Как следует из таблицы 1, наиболее часто использовали внутрен-ниП остеосинтез, реже внешниП и их комбинации. Остеосинтез АНФ применяли при частично стабильных повреждениях тазового кольца по типу «открытоП книги» (61-В1), реже при нестабильных повреждениях без значительного смещения (61-С1) и при полных внутрисуставных переломах обеих колонн вертлужноП впадины (62-С) без значительного смещения отломков и дислокациП головки бедра (рис. 2). Слабые репозиционные возможности АНФ, особенно при вертикальных смещениях, и необходимость фиксации до полноП консолидации переломов ограничивали более широкое применение данного метода.
Остеосинтез погружными конструкциями использовали при всех типах повреждениП тазового кольца. Чаще всего стабилизацию переднего комплекса выполняли пластинами, заднего — канюли-рованными винтами (рис. 3). У пациентов с повреждениями Мо-гel-Lavelle (4 человека) и при переломах подвздошных костеП использовали транскутанныП остеосинтез канюлированными винтами (рис.
4). При переломах вертлужноП впадины применяли пластины, стандартные и канюлированные спонгиозные винты в различных сочетаниях (рис. 5).
Комбинацию наружного и внутреннего остеосинтеза при травмах тазового кольца выполняли в случаях открытых повреждениП мочевых путеП (рис. 6). При переломах
Согласно шкале ISS, при нетяжелой ПТ (менее 17 баллов) умерло 2 пациента, госпитальная летальность (ГЛ) составила 0,6 %, при тяжелой ПТ без угрозы для жизни (17-25 баллов) - 21 (ГЛ - 3,2 %), при тяжелой ПТ с угрозой для жизни (26-40 баллов) — 69 (ГЛ — 12,6 %), при критической (41 и более баллов) — 254 (ГЛ — 51,1 %).
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от тяжести повреждений тазового кольца и
методов остеосинтеза Table 1
Distribution of patients depending on severity of pelvic ring injuries and osteosynthesis
techniques
Тип и группа перелома Fracture type and group Использованный метод остеосинтеза Used osteosynthesis technique Всего Total
Чрескостный Transosseous Внутренний Internal Комбинированный Combined
61-В 101 102 16 219
61-С 63 103 29 195
62 33 82 21 136
61В,С + 62А,В,С 2 16 12 30
Итого Total 199 303 78 580
вертлужноП впадины АНФ использовали для разгрузки пострадавшего сустава при избыточном весе пациента (рис. 7).
Учитывали госпитальную летальность, число и характер осложне-ниП, ближаПшие результаты лечения.
Анализ данных начинали с построения полигона частот. Определяли медиану ряда и интерк-вантильныП размах (25-П и 75-П процентили). Для оценки стати-стическоП значимости различиП использовали расчет критерия х2 с поправкоП ЙеПтса и применением метода Бонферрони при множественных сравнениях. При проверке нулевых гипотез критическиП уровень значимости различиП принимался меньше 0,05 [8].
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Из поступивших больных умерло 336 (17,2 %), большинство до суток — 215 (11 %), от 1 до 3 суток
— 36 (1,8 %), от 3 суток до 3 недель
— 56 (2,7 %), свыше 3 недель — 29 (1,5 %). СамыП поздниП леталь-ныП исход наступил на 105 сутки пребывания в стационаре.
На реанимационном этапе лечения умерло 303 (90,2 %) пациента, на профильном клиническом этапе
- 33 (9,8 %). Причинами летальных исходов служили: острая кровопо-теря и шок - 200 (59,7 %), ЧМТ
- 62 (18,5 %), сепсис - 32 (9,6 %), сердечно-сосудистая недостаточность - 28 (8,4 %), тромбоэмболия легочноП артерии (ТЭЛА) — 9 (2,7 %), полиорганная недостаточность - 3 (0,9 %), острое нарушение мозгового кровообращения
- 1 (0,3 %).
При стабильных повреждениях тазового кольца (61-А) в стационаре умерло 72 (ГЛ - 9,5 %) пациента, при частично стабильных (61-В)
- 92 (ГЛ - 17,2 %), при нестабильных (61-С) - 146 (ГЛ - 48,3 %), при переломах вертлужноП впадины (62) - 26 (ГЛ - 7,2 %).
Подавляющее большинство умерших - 318 (94,6 %) - лечились консервативно, у 18 (5,4 %) был проведен остеосинтез. У 14 выполнена внешняя фиксация тазового кольца (АНФ - 9, тазовые щипцы - 5). Из них 9 человек умерло в первые сутки после поступления от остроП кровопотери и шока, 3 пострадавших - на 31, 38 и 61-е сутки от
Рисунок 2
Слева — остеосинтез неполного внутрисуставного перелома с поперечной линией излома правой вертлужной впадины АНФ, рентгенограммы и внешний вид пациента (а, b). Справа — компьютерная 3D реконструкция нестабильного повреждения тазового кольца (61-С) после травмы (а, b). Компьютерная 3D реконструкция (c, d) и рентгенограмма (e) после остеосинтеза АНФ. Figure 2
To the left — ANF osteosynthesis of incomplete intraarticular fracture with transverse line of fracture of the right acetabulum, X-ray images and the patient's appearance (a, b). To the right — computer 3D reconstruction of unstable pelvic ring injury (61-C) after trauma (a, b). Computer 3D reconstruction (c, d) and X-ray (e) image after ANF osteosynthesis.
MtikiascwAG 1W10Mw?:i M ОТ ST 784
Jh At*
so
сепсиса, 2 — на 15 и 105-е сутки от ТЭЛА. Два пациента умерли после погружного остеосинтеза пластинами и винтами, один — на 37-и сутки от ТЭЛА, второй — на 67-и сутки от сепсиса. Два пациента умерли после комбинированного остеосин-теза винтами и АНФ, один — на 17-е сутки от желудочного кровотечения, развившегося на фоне приема
антикоагулянтов, второй — на 10-е сутки от ТЭЛА. Различия в частоте летальных исходов среди пациентов, лечившихся консервативно и оперативно, статистически значимы (р < 0,001).
Как следует из анализа летальности, большинство пациентов умерло в первые трое суток после травмы, на реанимационном этапе лечения.
Самой частой причиной смертельных исходов являлась острая массивная кровопотеря и травматический (геморрагический) шок. Наиболее высокая ГЛ у пациентов с переломами таза отмечалась при ПТ с тяжестью свыше 40 баллов по шкале ISS и, соответственно, при нестабильных повреждениях (61-С) тазового кольца.
Рисунок 3
Слева — компьютерная 3D-peконстpукция повреждения тазового кольца (61-В) с разрывами лонного и правого крестцово-подвздошных сочленений и переломом крестца слева. Справа — рентгенограмма таза того же пациента после открытой репозиции и внутренней фиксации лонного сочленения пластинами LCP, правого крестцово-подвздошного сочленения и перелома крестца винтами с каналом 7,3 мм. Figure 3
To the left — computer 3D reconstruction of pelvic ring injury (61-B) with disruptions of pubic symphysis and of the right sacroiliac joint, and sacral fracture to the left.
Выяснилось также, что ни в одном случае оперативное вмешательство или его осложнения не являлись непосредственноП причиноП смерти.
В таблице 2 показано число поступивших, умерших и оперированных пациентов с использованием различных методов остеосинтеза таза, выполненных в нашеП клинике с 2000 по 2013 г., а на рисунке 8 динамика показателеП ГЛ (в %) и отношение числа оперированных
пациентов к поступившим (в %). Как следует из таблицы 2 и рисунка 8, имеется обратно пропорциональная зависимость числа остео-синтезов таза у пациентов и уровня ГЛ.
Всего у наблюдаемых больных зарегистрировано 1099 осложне-ниП. Из них 972 отмечены у пациентов, лечившихся консервативно, 127 - оперативно, различия в частоте статистически значимы (р < 0,05).
При анализе осложнениП мы столкнулись с определенными трудностями:
— во-первых, до настоящего времени не разработана четкая классификация осложнениП ПТ;
— во-вторых, у пациентов с ПТ традиционно разграничить осложнения на общие (соматические) и местные (локальные) не представляется возможным. Так, например, не ясно, является ли тромбоз подвздошных вен на стороне
Таблица 2 Число поступивших, умерших и оперированных пациентов с использованием различных методов остеосинтеза таза за период с 2000 по 2013 гг. Table 2 The number of admitted, died and operated patients with different pelvic osteosynthesis techniques during 2000-2013
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Всего
Поступило Admitted 112 125 141 183 153 123 130 168 147 131 125 143 129 146 1956
Умерло Died 35 23 38 44 27 20 25 30 20 18 19 16 14 7 336
АНФ ANF - 6 13 63 54 37 7 11 3 - 1 1 1 2 199
Комбинированный Combined - - - - - 7 25 25 6 7 2 3 2 1 78
Погружной Internal - 1 1 3 2 4 11 24 35 36 41 45 60 40 289
Всего оперировано Total operations - 7 14 66 56 48 43 60 44 43 44 49 63 43 580
Рисунок 4
Слева: а — компьютерная 3D-реконструкция нестабильного повреждения тазового кольца (61-С), осложненного синдромом Morel-Lavelle; b — рентгенограмма таза того же пациента после внутреннего остеосинтеза винтами с каналом 7,3 мм. Справа: а — компьютерная 3D-реконструкция нестабильного повреждения тазового кольца (61-С) с оскольчатым переломом крыла правой подвздошной кости; b — компьютерная 3D-реконструкция того же пациента после остеосинтеза винтами с каналом 7,3 мм. Figure 4
To the left — computer 3D reconstruction of unstable pelvic ring injury (61-C) complicated with Morel-Lavelle syndrome; b — X-ray image of the pelvis by the same patient after internal osteosynthesis with 7,3 mm screws. To the right: a — computer 3D reconstruction of unstable pelvic ring injury (61-C) with comminuted fracture of the right iliac wing; b — computer 3D reconstruction of the same patient after osteosynthesis with 7,3 mm screws.
У
повреждения тазового кольца локальным осложнением вследствие прямого повреждения сосудистой стенки, или это результат общих нарушений свертывающей системы крови. То же касается и перитонита, развившегося после открытого перелома таза с повреждением мочевыводящих путей;
в-третьих, значительная часть зарегистрированных осложнений у пациентов в принципе никак не
связана с травмой таза, например, менингоэнцефалит после открытой черепно-мозговой травмы или формирование кишечного свища при разрыве кишки;
в-четвертых, развитие многих осложнений (пролежни, гипоста-тические пневмонии, флеботром-бозы и др.) связано с вынужденной гиподинамией пациентов, находящихся на постельном режиме, который может быть обу-
словлен как повреждением таза, так и травмами других органов и систем.
Учитывая сказанное, при анализе осложнений решено ограничиться лишь их обшей характеристикой согласно классификации В.А. Соколова (2002) [9]. 1. Наиболее часто жизнеопасные неинфекционные осложнения были представлены тромбозами магистральных вен и артерий — у
Рисунок 5
Неполный внутрисуставной «Т»-образный перелом левой вертлужной впадины (62-В), ассоциированный с переломом задней стенки: а — рентгенограмма при поступлении; b — после открытой репозиции и остеосинтеза задней колонны реконструктивной пластиной LCP, задней стенки винтами; c — рентгенограмма спустя год после остеосинтеза; d — функциональный результат спустя 3 года после травмы. Figure 5
Incomplete intraarticular T-shaped fracture of the left acetabulum (62-B) associated with posterior wall fracture: a — X-ray image after admission; b — after open reposition and posterior column reconstruction with LCP reconstruction plate, of posterior wall with screws; c — X-ray image one year after osteosynthesis; d — functional outcome 3 years after trauma.
224 пациентов, жировоП эмболи-еП и ДВС-синдромом - у 16, развитием остроП почечноП, печеноч-ноП, полиорганноП недостаточности - у 65, острым нарушением мозгового кровообращения - у 1, инфарктом миокарда - у 1.
2.Из жизнеопасных инфекционных осложнениП наиболее часто встречались осложнения со стороны дыхательноП системы - у 332 пациентов. В основном они были представлены нозокомиаль-ными пневмониями, трахеоброн-хитами, плевритами. Пролежни и флегмоны отмечены у 130 пострадавших, в том числе с развитием сепсиса - у 42. Нагноение тазовых гематом при закрытых
повреждениях - у 50. Циститы, восходящие пиелонефриты - у 17.
3.Жизнеопасные послеоперационные осложнения со стороны органов брюшноП полости (перитониты, абсцессы брюшноП полости, панкреонекрозы и др.) отмечены у 33 пациентов, после операциП по поводу ЧМТ (менингоэнце-фалиты, гидромы, ликворные свищи и др.) - у 83, нагноение послеоперационных ран при вну-треннеП фиксации таза пластинами - у 10, нагноение мягких тканеП при остеосинтезе других сегментов ОДС - у 28.
4.Из прочих осложнениП наиболее часто встречались психические
расстроПства в виде посталкогольного или смешанного делирия - у 48 человек. 5.Нежизнеопасные осложнения были представлены посттравматическим деформирующим кок-сартрозом при переломах верт-лужноП впадины, развившимся в сроки до 3 лет после травмы, у 51 пациента, миграциеП и переломами металлоконструкциП - у 9, корешковым синдром на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника - у 1. Большинство зарегистрированных осложнениП можно отнести к общим (соматическим), причиноП которых являлась вынужденная гиподинамия, чаще обусловленная
Рисунок 6
Открытое нестабильное повреждение тазового кольца (61-С) с разрывом мочевого пузыря, остеосинтез заднего комплекса винтами 7,3 мм с каналом, переднего комплекса АНФ: а — рентгенограмма таза при поступлении; b — рентгенограмма таза после остеосинтеза и наложения эпицистостомы; c — внешний вид больного после операции. Figure 6
Open unstable injury to the pelvic ring (61-C) with disrupted urinary bladder, posterior osteosynthesis with 7,3 mm cannulated screws, anterior ANF complex: a — pelvic X-ray image on admission; b — pelvic X-ray image after osteosynthesis and epicystostomy; c — the patient's appearance after surgery.
Рисунок 7
Рентгенограмма пациентки повышенного веса с повреждением тазового кольца (61-С), ассоциированным с поперечным переломом вертлужной впадины (62-В): а — рентгенограмма таза пациентки при поступлении; b — рентгенограмма таза пациентки, уложенной в гамак; c — рентгенограмма таза после внутреннего остеосинтеза заднего комплекса и правой вертлужной впадины винтами с каналом 7,3 мм, переднего комплекса реконструктивной пластиной и передней рамой АНФ; d — рентгенограмма таза спустя 3 года после травмы; e — функциональный результат лечения спустя 3 года после травмы. Figure 7
X-ray image of the heavy weight patient with pelvic ring injury (61-C) associated with acetabular transverse fracture (62-B): a — pelvic X-ray image on admission; b — pelvic X-ray image after hammock positioning; c — pelvic X-ray image after posterior and acetabular osteosynthesis with 7.3 mm screws, anterior osteosynthesis with reconstruction plate and anterior ANF frame; d — pelvic X-ray image 3 years after trauma; e — functional outcomes of treatment 3 years after trauma.
Рисунок 7 Figure 7
Рисунок 8
Соотношение уровня госпитальной летальности (ГЛ) у пациентов с травмой таза и числа прооперированных пациентов с остеосинтезом. Figure 8
The relation between hospital mortality (HM) level in the patients with pelvic injury and the number of operated patients with osteosynthesis.
■
повреждениями других органов и систем. Локальных осложнений, связанных с оперативным лечением повреждений таза, было относительно не много — 3,3 %, сюда мы отнесли нагноения послеоперационных ран после внутренней фиксации таза, миграции и переломы металлоконструкций. Нерешенным остается вопрос: считать ли развитие коксартроза при переломах вертлужной впадины послеоперационным осложнением, или это все-таки следствие травмы?
ВЫВОДЫ:
1. У пациентов с травмой таза в 75,3 % отмечаются повреждения других органов и систем. При ПТ повреждения таза встречаются в
22,7 % случаев. Учитывая это, при высокоэнергетической травме необходимо исключить перелом таза, а в случае обнаружения перелома таза следует активно искать другие повреждения.
2.Наиболее часто при ПТ встречаются нестабильные повреждения тазового кольца.
3.Госпитальная летальность среди пациентов с повреждениями таза при ПТ достигает 17,2 %. Большинство пострадавших умерло в первые сутки после травмы. Самой частой причиной смертельных исходов являлась острая массивная кровопотеря и травматический (геморрагический) шок. Наиболее высокая летальность (51,1 %) отмечена у паци-
ентов с тяжестью состояния при поступлении по шкале ISS более 40 баллов и при нестабильных повреждениях тазового кольца типа С (48,3 %).
4.Подавляющее большинство умерших пациентов получало консервативное лечение. Ни в одном случае остеосинтез таза или его осложнения не являлись причиной смерти. Напротив, с увеличением числа операций устойчивого остеосинтеза отмечалось снижение уровня ГЛ.
5.Причиной большинства осложнений у пациентов являлась вынужденная гиподинамия, обусловленная тяжестью первичной травмы и использованием консервативных методов лечения.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
Maurice E. Müller Foundation in cooperation with documentation center AO-ASIF. UCF. Universal classification of fractures. Moscow, 1996. Booklet number 2. 32 p. Russian (УКП. Универсальная классификация переломов / Фонд Мориса Е. Мюллера при сотрудничестве центра документации AO-ASIF. - М., 1996. Буклет № 2. 32 с.)
Milyukov AY. Formation of tactics of treatment of patients with pelvic injuries. Polytrauma. 2013; (3): 22-29. Russian (Милюков А.Ю. Формирование тактики лечения пострадавших с повреждениями таза // Политравма. 2013. №3. С. 22-29.) Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AK, Kravtsov SA, Krylov YM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 492 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Ус-тьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 492 с.) Sokolov VA. Multiple and associated injuries. Moscow : GEO-TAR-Media Publ., 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)
Tile M, Halfet DL, Kellam JF. Fractures of the pelvis and acetabulum. Philadelphia : Lippincott Willams & Wilkins, 2003. 830 p.
Smith WR, Ziran BH, Morgan SJ. Fractures of the pelvis and acetabulum. New York : Informa Healthcare USA. Inc., 2007. 359 p.
Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma 1974; 14: 187196.
Glants S. Biomedical Statistics : per. s angl. Moscow : Praktika Publ., 1998. 459 p. Russian (Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. М. : Практика, 1998. 459 с.) Sokolov VA. Prevention and treatment of complications of polytrauma in the the postresuscitation period. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2002; (1): 78-84. Russian (Соколов В.А. Профилактика и лечение осложнений политравм в постреанимационном периоде // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. № 1. С. 78-84.)
Сведения об авторах:
Бондаренко А.В., д.м.н., профессор, заведующий травматологическим отделением № 2, КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи», г. Барнаул, Россия.
Круглыхин И.В., врач травматологического отделения № 2, КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи», г. Барнаул, Россия.
Плотников И.А., врач травматологического отделения № 2, КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи», г. Барнаул, Россия.
Войтенко Н.А., врач травматологического отделения № 2, КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи», г. Барнаул, Россия.
Жмурков О.А., врач травматологического отделения № 2, КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи», г. Барнаул, Россия.
Адрес для переписки:
Круглыхин И.В., КГБУЗ «Краевая Клиническая Больница Скорой Медицинской Помощи», травматологическое отделение № 2, пр-т Комсомольский, 73, г. Барнаул, Алтайский край, Россия, 656038
Тел: +7 (913) 272-71-01
E-mail: nova107@yandex.ru
Information about authors:
Bondarenko A.V., MD, PhD, professor, head of traumatology department N 2, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, Barnaul, Russia.
Kruglykhin I.V., physician of traumatology department N 2, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, Barnaul, Russia.
Plotnikov I.A., physician of traumatology department N 2, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, Barnaul, Russia.
Voytenko N.A., physician of traumatology department N 2, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, Barnaul, Russia.
Zhmurkov O.A., physician of traumatology department N 2, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, Barnaul, Russia.
Address for correspondence:
Kruglykhin I.V., Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, traumatology department N 2, Komsomolsky prospect, 73, Barnaul, Altay region, Russia, 656038 Tel: +7 (913) 272-71-01 E-mail: nova107@yandex.ru
I
