CC BY
74
РШШ1ШМ В
II р н в с л ж ь е_
Консилиум
а В РАЗДЕЛЕ
■ КАРДИОЛОГИЯ
. РЕКОМЕНДАЦИИ ОБЩЕСТВА СПЕЦИАЛИСТОВ ПО СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ЧТО НОВОГО?
■ РЕВМАТОЛОГИЯ
. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПСОРИАТИЧЕС-КОГО АРТРИТА
• ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА ПРЕПАРАТОМ ПИАСКЛЕДИН
■ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ
• СОВРЕМЕННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПСОРИАЗА
■ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
. К ВОПРОСУ ОБ ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ КДЛ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЕНОЗНОЙ И КАПИЛЛЯРНОЙ КРОВИ . РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКОГО КОАГУЛОМЕТРА
• МОНИТОРИРОВАНИЕ ГЕПАРИНОТЕРАПИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
. МЕТОД НЕПРЯМОЙ ИММУНОФЛУОРЕСЦЕНЦИИ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ АУТОИММУННЫХ ПАТОЛОГИЙ . СРАВНЕНИЕ НАБОРОВ РЕАГЕНТОВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОСТАТ-СПЕЦИФИЧЕСКОГО АНТИГЕНА ДВУХ РАЗНЫХ ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ
• НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИИ
. СТАБИЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ КОМПАНИИ - ОСНОВА КАЧЕСТВА ПРОДУКЦИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
. АВТОМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ В ЛАБОРАТОРИЯХ РОССИИ
• ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ НАБОРОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ И ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЙ
. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТ-СИСТЕМ НПФ «ЛИТЕХ» ДЛЯ ПЦР-ДИАГНОСТИКИ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ
. ПРАКТИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕСТА NT-PROBNP У ПОСТЕЛИ ПАЦИЕНТА
✓
Е.И. ТАРЛОВСКАЯ, д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии Кировской ГМА, председатель Вятского кардиологического общества, член Правления ОССН и РКО
Рекомендации Общества специалистов по сердечной недостаточности: что нового?
В сентябре 2013 года на конгрессе Российского Кардиологического общества были утверждены новые Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) (четвертый пересмотр). Они содержат много новых и уточненных положений, касающихся классификации, подходов к диагностике и лечению ХСН.
В преамбуле к рекомендациям очень верно отмечено, что «цель - дать докторам путеводную нить в море современных исследований (медицине, основанной на доказательствах), а не выстроить «китайскую стену» указаний, за которой могут скрываться безинициативность и отсутствие клинического мышления».
В рекомендациях уделяется большое внимание разделению пациентов с ХСН на группы в зависимости от фракции выброса левого желудочка (ФВлж). Пациентов с ФВлж <35% относят в группу больных с низкой ФВлж, пациентов с ФВлж от 35 до 50% - в группу больных с незначительной систолической дисфункцией, а пациентов с ФВлж >50% - в группу больных с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВлж (СН-СФВ ЛЖ). Обращается внимание специалистов на то, что доля пациентов с симптомами ХСН и сохранной ФВлж весьма велика и составляет не менее 50-60% больных.
Рекомендации отмечают, что «диагностировать СН-СФВ значительно труднее, чем систолическую СН, поскольку в этом случае необходимо последовательно исключить все возможные внесердечные заболевания, которые могли бы объяснить имеющиеся у больного симптомы (например, анемию или хронические болезни легких)». Однако эксперты предлагают следующие критерии для диагностики:
1. Симптомы, типичные для СН.
2. Клинические признаки, типичные для СН.
Е.И. Тарловская
3. Нормальная или слегка сниженная ФВлж и отсутствие расширения ЛЖ.
4. Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ/ расширение левого предсердия) и/ или диастолическая дисфункция ЛЖ.
Основной проблемой, связанной с СН-СФВ, является отсутствие достаточного количества рандомизированных проспективных исследований у этой категории больных. В Рекомендациях отмечено, что «в настоящее время отсутствуют убедительные доказательства улучшения выживаемости при использовании какого-либо специфического медикаментозного лечения у пациентов с СН-СФВ».
Основным подходом к терапии таких пациентов является коррекция факторов риска и качественное лечение основного и сопутствующих заболеваний. Исходя из того, что блокаторы ренин-
ршшиим
прмвслжье
[КОНСИЛИУМ. КАРДИОЛОГИЯ]
ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и бета-адреноблокаторы (ß-АБ) являются основными средствами лечения большинства заболеваний, приводящих к СН-СФВ, то их применение является весьма целесообразным у этой категории пациентов.
Эксперты считают весьма важным в лечении пациентов с СН-СФВ контроль ЧСС, как при синусовом ритме, так и при фибрилляции предсердий.
С точки зрения применения различных групп лекарственных средств отмечается, что в отношении ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) имеется только 1 плацебо-контролируемое исследование по оценке влияния ИАПФ периндоприла на выживаемость пожилых (>70 лет) больных с диастолической СН (PEP-CHF). Исследование показало, что периндо-прил способствует улучшению функционального статуса и снижению риска вынужденных госпитализаций у пациентов с диастолической СН. В целом исследование не продемонстрировало достоверного снижения общей или сердечно-сосудистой смертности на фоне лечения периндоприлом, однако ретроспективный анализ показал, что у пациентов младше 75 лет периндоприл способствовал снижению риска смерти. Таким образом, применение ИАПФ при лечении СН-СФВ является абсолютно оправданным (класс рекомендаций IIA, уровень доказанности В).
Что касается антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА), то только исследование СHARM-preserved показало, что канде-сартан у пациентов с ФВ>40% позволяет снизить частоту госпитализаций из-за обострения ХСН Применение препарата в связи с этим обосновано, особенно при непереносимости ИАПФ (класс рекомендаций ПВ, уровень доказанности В).
Специальных исследований по изучению влияния р-АБ на выживаемость больных СН-СФВ не проводилось. Есть данные только по исследованию SENIORS, в которое было включено более 700 пожилых больных с незначительным снижением ФВлж (>35%). Небиволол способствовал снижению комбинированного показателя общей смертности/ госпитализации по сердечно-сосудистым причинам (класс рекомендаций ИВ, уровень доказанности С).
Назначение верапамила пациентам с СН-СФВ для снижения ЧСС рекомендуется только при непереносимости р-АБ и при отсутствии выраженной ХСН, проявляющейся, например, задержкой жидкости (класс рекомендаций ПВ, уровень доказанности С).
В отношении диуретиков следует отметить, что у пациентов с СН-СФВ их применяют с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения предна-грузки ЛЖ и падения сердечного выброса (класс рекомендаций ПВ, уровень доказанности С). Торасемид продемонстрировал преимущества перед фуросе-
ТАБЛИЦА Препараты для лечения ХСН с фракцией выброса левого желудочка <40 (3 5%)
Доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН Не доказавшие влияния на прогноз при ХСН, улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях
Применяемые у всех больных Применяемые в определенных клинических ситуациях
ИАПФ (IA) Диуретики (I C) При застойных явлениях >II ФК ХСН Антиаритмики III класса (IIB B) Амиодарон (соталол?) при ЖНРС
АРА (IIA A) при непереносимости ИАПФ и НЯ Сердечные гликозиды при ФП (I C) при синусовом ритме (IIA B) БМКК (IIB B) Амлодипин, фелодипин для контроля АД
В-АБ (IA) Ивабрадин (IIA B) При синусовом ритме и ЧСС >70 уд./мин. В/в железо (IIA B) При Hb <12 г/л и дефиците железа
Ивабрадин (IIA C) при непереносимости ß-АБ и синусовом ритме с ЧСС>70 уд./мин. 3Q ПНЖК (IIA B) При ПИКС или ФВ <35% Статины (IIB A) При ИБС
АМКР (IA) Гепарин или НМГ (IIA A) При венозных тромбозах Аспирин (IIB B) При ОКС (<8 недель) и после стентирования
Оральные АК (I A) При ФП или внутрисердечном тромбозе Цитопротекторы (IIA B) Триметазидин МВ При ишемической этиологии
ПВД (IIB B) Нитраты ± гидралазин
(+) инотропные средства (IIB B) Артериальная гипотония, ОДСН
мидом в отношении улучшения диастолической функции миокарда в ряде сравнительных исследований, но сведения о влиянии торасемида на прогноз этой категории больных в настоящее время отсутствуют.
В 2013 г. завершилось первое рандомизированное исследование влияния антагониста минералкортикоидных рецепторов (АМКР) спиронолактона на прогноз пациентов с ФВлж >45% (ТОРСАТ). Применение препарата не оказало влияния на прогноз, однако в группе спиро-нолактона по сравнению с группой плацебо отмечено значимое снижение частоты госпитализаций, обусловленных утяжелением ХСН.
Таким образом, в настоящее время нет достоверных данных о влиянии лекарственных препаратов на прогноз пациентов с СН-СФВ. Мета-анализ 30 основных проспективных исследований, включивший 53 000 пациентов с СН-СФВ показал, что проводимое лечение способно только улучшить клиническое состояние и переносимость физических нагрузок.
Основная часть новой версии Рекомендаций посвящена лечению пациентов с низкой ФВлж (<3540%), потому что в этом отношении имеется множество доказательств эффективности медикаментозных и инструментальных методов лечения.
Все лекарственные препараты, применяемые у этой категории больных, разделены на 2 группы в зависимости от способности влиять на прогноз пациентов (таблица). В свою очередь группа средств, влияющих на прогноз, разделена на две подгруппы:
а) препараты, применяемые у всех больных;
в) препараты, применяемые в особых клинических ситуациях.
Этот подход несколько отличается от такового в предыдущей версии Рекомендаций, где препараты делились на основные, дополнительные и вспомогательные. Четкое разделение в зависимости от способности к снижению смертности имеет большое значение для реальной клинической практики.
КОНСИЛИУМ. КАРДИОЛОГИЯ
PEMEffUUM в
II Р И В С Л Ж Ь е_
Позиции ИАПФ, АРА р-АБ, АМКР среди препаратов, влияющих на прогноз больных ХСН с низкой ФВлж, остаются неизменными. Однако, среди этих препаратов появилось новое лекарственное средство - Ивабрадин (селективный бло-катор If токов в клетках синусового узла), который занял две серьезные позиции.
Первая - в группе препаратов, которые влияют на прогноз и должны применяться у всех больных. В отношении этой позиции препарата есть комментарий: ивабрадин применяется если есть непереносимость р-АБ или противопоказания и при этом у пациента синусовый ритм с ЧСС >70 уд/мин. Эти рекомендации основаны на ретроспективном анализе подгруппы пациентов в исследовании SHIFT, которые не смогли переносить терапию р-АБ. Таких пациентов было около 700. В целом исследование SHIFT было посвящено сравнению эффективности и безопасности терапии ивабрадин+р-АБ и плацебо+р-АБ больных ХСН с низкой ФВлж. Однако около 700 больных в этом исследовании не получали р-АБ и фактически имело место сравнение ивабрадина и плацебо. Ивабрадин продемонстрировал значимые преимущества перед плацебо: риск первичной точки (время до сердечнососудистой смерти или госпитализации в связи с обострением ХСН) достоверно снижался на 29% при отсутствии серьезных побочных реакций.
Вторая, не менее важная, позиция ива-брадина - в группе препаратов, влияющих на прогноз в определенной клинической ситуации. Речь идет о назначении ивабрадина, если при применении основной терапии (в том числе р-АБ) не удается достичь ЧСС (<70 уд/мин.) с целью снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за обострения ХСН.
Эффективность и безопасность препарата «Ивабрадин» у больных ХСН с низкой ФВлж в такой ситуации были доказаны в исследовании SHIFT. Комбинированная терапия ивабрадин+р-АБ имела значительные преимущества перед терапией плацебо+р-АБ: снижение риска сердечно-сосудистой смертности + госпитализаций из-за обострения ХСН
составило 18%. Риск смерти из-за ХСН и риск госпитализаций из-за обострения ХСН снижались достоверно каждый на 26%. Важно отметить, что в исследовании SHIFT доза р-АБ не влияла на эффективность ивабрадина в улучшении исходов. То есть, фактически комбинация ивабрадин+р-АБ сохраняла преимущества при низких, средних и высоких дозах Р-АБ. Имели значение - сам факт комбинированной терапии и величина снижения ЧСС.
Основываясь на результатах исследования SHIFT, эксперты рекомендуют считать снижение ЧСС при синусовом ритме универсальным механизмом улучшения прогноза пациентов с ХСН с низкой ФВлж. Среднее снижение риска смерти больных ХСН с синусовым ритмом в расчете на каждые 10 ударов снижения ЧСС на фоне терапии ивабрадин+р-АБ составляет 29%. Эксперты считают, что оптимальный диапазон ЧСС при синусовом ритме у пациентов с ХСН и низкой ФВлж составляет 55-60 уд/мин.
В группе препаратов, не доказавших влияния на прогноз при ХСН, но улучшающих симптоматику в определенных клинических ситуациях также появилась новая подгруппа - цитопротекторы. Единственным представителем этой подгруппы является триметазидин медленного высвобождения (триметазидин МВ) при лечении ХСН ишемической этиологии (класс рекомендаций IIA уровень доказанности В).
Триметазидин, который является ингибитором фермента 3-кетоацил-КоА-тиолазы, переводит синтез высокоэнергетических соединений в миокарде на более экономный аэробный путь. В настоящее время имеются мета-анализы, которые демонстрируют снижение риска госпитализаций из-за обострения ХСН при применении триметазидина МВ примерно на 50%. Эти данные подтверждает когортное исследование G. Fragassо, G. Rosano, S.H. Baek et al. (2013 г.), которое продемонстрировало, что лечение триметазидином достоверно снижало риск смерти и обострения ХСН на 11,4%. О влиянии триметазиди-на на выживаемость пациентов с ИБС,
постинфарктным кардиосклерозом и ХСН свидетельствует небольшое, но тщательно спланированное исследование Ю.М. Лопатина с соавт. В этом исследовании 119 пациентов наблюдались от 1 до 72 месяцев. 6-летняя кумулятивная выживаемость значимо различалась в зависимости от приема триме-тазидина. Шестилетнее дожитие в группе больных, принимавших триметази-дин на фоне традиционной терапии, оказалось выше на 15,7% (р=0,033). Эксперты считают, что «назначение триметазидина МВ должно быть рассмотрено у больных ХСН ишемической этиологии в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации для устранения симптомов, нормализации гемодинамики (роста ФВлж) и возможного снижения риска смерти и повторных госпитализаций».
Основной алгоритм лечения пациента с ХСН и ФВлж менее 40% предполагает назначение прежде всего ИАПФ (при непереносимости АРА) в сочетании с р-АБ и АМКР. Эти 3 группы препаратов должны быть назначены всем пациентам с ХСН ГГ-ГУ ФК При синусовом ритме более 70 уд/мин. и непереносимости р-АБ вместо них может быть назначен ивабрадин. При наличии симптомов застоя в программу лечения должны быть добавлены диуретики, среди которых, прежде всего, должен быть рассмотрен торасемид
Если не достигается значимого прогресса, сохраняется исходная симптоматика ХСН П—ГУ ФК и при этом на фоне синусового ритма ЧСС более 70 уд/мин., к терапии следует добавить ивабрадин для достижения ЧСС менее 70 уд/мин. (возможно 55-60).
При мерцательной аритмии и ЧСС более 80 уд/мин. к терапии возможно добавить дигоксин.
Если не достигается значимого прогресса, сохраняется исходная симтома-тика ХСН ГГ-ГУ ФК и ФВлж <35%, рассматриваются показния к сердечной ресин-хронизирующей терапии (СРТ) ± СРТ в сочетании с функцией кардиоверсии/ дефибрилляции (СРТ-Д) в следующих случаях:
ршшиим
прмвслжье
[КОНСИЛИУМ. КАРДИОЛОГИЯ]
РЕМШ1ШМ
привслжье
[КОНСИЛИУМ. КАРДИОЛОГИЯ]
♦ ХСН III—IV ФК, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, ФВлж <35%, при наличии синусового ритма и комплекса QRS в виде блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и его ширины равной или более 150 мс с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности (класс рекомендаций I, уровень доказанности А).
♦ ХСН II ФК, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, ФВлж <35%, при наличии синусового ритма и комплекса QRS в виде БЛНПГ и его ширины более 150 мс с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности (класс рекомендаций I, уровень доказанности А).
♦ ХСН III—IV ФК, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, ФВлж <35%, при наличии синусового ритма и комплекса QRS в виде БЛНПГ и его ширины 120-150 мс с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности (класс рекомендаций IIA, уровень доказанности А).
♦ ХСН II ФК, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, ФВлж <30-35%, при наличии синусового ритма и комплекса QRS в виде БЛНПГ и его ширины 120-150 мс с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности (класс рекомендаций IIA, уровень доказанности А).
Если у пациента ФВлж <40%, но нет БЛНПГ и комплекс QRS менее 120 мс, рассматриваются показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) и назначения препарата Q-полиненасыщенных жирных кислот:
♦ ИКД - для улучшения прогноза всем больным, перенесшим эпизод остановки сердца или желудочковой тахикардии (ЖТ) (вторичная профилактика внезапной сердечной смерти - ВСС) при ФВлж <40%, на фоне оптимальной медикаментозной терапии (класс рекомендаций I, степень доказанности A).
♦ ИКД - имплантация должна быть рассмотрена у пациентов с ХСН с устойчивыми приступами ЖТ, с ФВлж >40% на фоне оптимальной медикаментозной терапии для предупреждения ВСС
(класс рекомендаций IIA, уровень доказанности С).
♦ ИКД - всем больным с ХСН II-III ФК, после перенесенного не менее 40 дней ИМ и ФВ <35% для первичной профилактики ВСС (класс рекомендаций I, степень доказанности A).
♦ ИКД - больным с ХСН II-III ФК неишемической этиологии и ФВлж <3035% для профилактики ВСС (класс рекомендаций I, степень доказанности В).
♦ ИКД - не показана пациентам с рефрактерной ХСН, в том числе IV ФК, у которых невозможно предполагать достижение компенсации и благоприятного прогноза (класс рекомендаций III, степень доказанности A).
Таким образом, новые Рекомендации ОССН предоставляют практическому врачу возможность ознакомиться с самыми последними достижениями в области диагностики и лечения пациентов с ХСН. И, вероятно, очень прав один из ведущих специалистов в области ХСН Karl Swedberg, который сказал: «Я думаю, что все последующие кардинальные изменения в лечении сердечной недостаточности будут связаны не с поиском новых лекарственных средств, а скорее с выполнением всех существующих Рекомендаций, доступных в настоящее время».
Литература:
1. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Утверждены на Конгрессе ОССН 7.12.2012 г., на Правлении ОССН 31.03.2013 г. и Конгрессе РКО 25.09.2013 г www.ossn.ru
2. TOPCAT: Spironolactone failed to improve clinical outcomes in HFpEF. Available at: www.healio.com/ cardiology/highlights-from-aha-2013.
3. Swedberg K., Komajda M., Bohm M., Borer J.S., Ford I., Dubost-Brama A., Lerebours G., Tavazzi L SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010. №376 (9744). Р 875-885.
4. Swedberg K., Komajda M., Bohm M., Borer J., RobertsonM., TavazziL, FordI. Effects on outcomes of heart rate reduction by ivabradine in patients with congestive heart failure: is there an influence of beta-blocker dose? Findings from the shift (systolic heart failure treatment with the if inhibitor ivabradine trial) study. J Am Coll Cardiol. 2012. № 59 (22). Р 1938-1945.
5. Cucherat M. (Quantitative relationship between resting Heart rate reduction and magnitude of clinical benefits in post-myocardial infarction: a meta-regression of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2007. № 28 (24). Р. 3012-3019.
6. BahmM., SwedbergK., Komajda M., BorerJ.S., Ford I, Dubost-Brama A, Lerebours G, Tavazzi L; SHIFT Investigators. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. lancet. 2010;376(9744):886-94
7. Zhang L., Lu Y., Jiang H., et al. Additional use of trimetazidine in patients with chronic heart failure: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2012; 59 (10): 913922
8. Gao D., NingN., Niu X et al Trimetazidine: a meta-analysis of randomized controlled trials in heart failure. Heart. 2011; 97 (4): 278-286
9. Fragasso G., Rosano G., Baek SH et al. Effect of partial fatty acid oxidation inhibition with trimetazidine on mortality and morbidity in heart failure: Results from an international multicenter retrospective cohort study. IntJ Cardiol. 2013; 163 (3): 320-325
10. Илюхин О. В., Тарасов Д Л., Илюхина М. В., Темирсултанова Т. Х., Калганова Е. Л., Лопатин Ю. М. Влияние триметазидина на показатель кумулятивной выживаемости пациентов c ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью. Сердце: журнал для практикующих врачей. Том 12, № 6 (74), 2013 г., 335-359.
Бета-адреноблокаторы (БАБ) более полувека с успехом применяются в кардиологической практике для лечения различных патологий сердечно-сосудистой системы. Действие этого класса препаратов связано с уменьшением влияния катехола-минов, которые оказывают инотропное, хронотропное и вазоспастическое действие (адреналин и норадреналин) посредством блокирования адренергических рецепторов.
В конце 1960-х гг., после описания двух типов адренорецепторов - Р1 и Р2, БАБ стали подразделяться на селективные (преимущественное действие на Р1-рецепторы) и неселективные. В связи с тем, что в1-адренорецепторы расположены преимущественно в сердце, избирательно блокирующие их препараты получили название кардиоселективных. Кардиоселективные БАБ - атенолол, бетаксо-лол, метопролол, небиволол, бисопролол и др. применяются уже более 40 лет. Среди перечисленных препаратов наиболее широкое клиническое применение в настоящее время получил бисопролол. Оптимальным препаратом бисопролола, представленным на российском фармацевтическом рынке, является Бисогамма («Верваг Фарма»), который обладает выраженным кардиоселективным действием, отличается минимальным количеством побочных эффектов, метаболической нейтральностью и положительным влиянием на прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Крупные исследования, такие как С1ВК, СШК-П и СШК-Ш, доказали пользу кар-диоселективного БАБ бисопролола в терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН). В исследовании СШК изучалось применение бисопролола у пациентов с тяжелой ХСН (III—IV ФК по NYHA) на фоне терапии мочегонными и ингибиторами АПФ. В результате было показано, что достоверно чаще отмечалось снижение функционального класса ХСН и уменьшение частоты повторных госпитализаций, при этом наибольшая эффективность бисопролола наблюдалась у больных с более низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка. ®
