CC BY
178
ВЕСТНИК
• Nq1 -201 6 • КазНМУ • kaznmu.kz
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Berwick, K.D. Quality management in the NHS: the doctor's role [Text] / K.D. Berwick, E. Enthoven, J. Bunker // British Medical J. - 1992. - V. 25. - P. 235-239.
2 Леонтьев, В. К. Государственный и альтернативный секторы в стоматологии: партнерство или борьба [Текст] / В.К. Леонтьев // Стоматология для всех. - 1997. - № 1. - С. 50-51.
3 Калбаев, А.О. Распространенность частичной и полной потери зубов населения г. Бишкек, их нуждаемость в протезировании и зубной имплантации [Текст] / А.О. Калбаев // Вестник Международного Университета Кыргызстана. - 2011. - № 1 (20). - С. 9399.
4 Василевский, М.Г. Эпидемиология и профилактика стоматологичес-кой заболеваемости по данным официальных отчетов [Текст] / М.Г. Василевский, М.Б. Баширов // Медицина Кыргызста-на. - 2008. - № 1. - С. 13-17.
5 Нурбаев, А.Ж. Ортопедическая стоматологическая лечебно-профилактическая помощь лицам пожилого и старческого возраста в Кыргызской Республике (клинико-эпидемиологические аспекты) [Текст]: монография / А.Ж. Нурбаев. - Бишкек, 2012. - 133 с.
6 Кицул, И.С. Планирование ортопедической стоматологической помощи и обеспечение её качества в современных условиях [Текст] / И.С. Кицул, В.Г. Галонский. - Иркутск : ИГМУ, 2002. - 164 с.
7 Сельпиев, Т.Т. Принципы оказания стоматологической помощи населению Кыргызской Республики в условиях рыночных отношений [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Т.Т. Сельпиев. - Бишкек, 2000. - 26 с.
J.D. ASHYMOV
Kyrgyz-Russian Slavic University named after B.N. Yeltsin, city of Bishkek THE PREVALENCE OF DENTAL DISEASES, REQUIRING ORTHOPEDIC TREATMENT, IN C. BISHKEK
Resume: in article provided comparative analysis the prevalence of dental diseases requiring orthopedic treatment. Installed high needs
populations in orthopedic treatment. In prosthetics in basically needs patients ages group 51-60 age, 61 and more.
Keywords: periodontal disease, dental disease, orthopedic treatment, prevalence, needs in prosthetics.
Р.С. ИБРАГИМОВА, М.И. ВАНСВАНОВ, Н.И. БЕКЛЕМИШЕВА, М.Ю. ЗАВЬЯЛОВА
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
РЕДКИИ СЛУЧАИ СУБХОНДРАЛЬНОЙ КИСТЫ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
УДК 616.1/.4-07/.8(063)(476)
Описан случай наблюдения женщины 56 летс остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава, при компьютерной томографии которого наряду с привычными изменениями его костной структуры (остеофит суставной головки, эрозия его кортикального слоя, утолщение субхондральной кости) была визуализированасубхондральная киста, характерная для синовиальныхсуставов конечностей, позвоночника и др.При остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава, судя по единичным сообщениям в литературе, они развиваются редко в виде очага просветления округлой формы с четко выраженным склеротическим ободком. Ключевые слова: Височно-нижнечелюстной сустав,суставная головка,остеоартроз,остеосклероз, субхондральная киста, компьютерная томография.
Введение.
Остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава (ОА ВНЧС)-хроническое заболевание, характеризующееся
дистрофическими изменениями его хрящевой, костной и соединительной ткани. R.F.DeSouza и соавт., (2012) отмечают его достаточно высокую распространённость [1]. Факторы риска развития остеоартроза ВНЧС четко не определены, хотячрезмерная механическая нагрузка признана как один из основных, так как может инициировать естественное развитие патологического процесса в тканях сустава. Тем не менее, влияние травмы мыщелкового отростка нижней челюсти, частичной потери зубов на развитие ОА ВНЧС, степень взаимосвязи возраста, изменения прикуса, внутренних нарушений, гипермобильности, дисплазии, тиреоидной патологии с патогенезом этого заболевания в литературе спорно и противоречиво [1, 2, 3].
В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов различаютартрозы
первичные(генерализованные) и вторичные,обусловленные каким-либо провоцирующим фактором [4]. К первичным относят артрозы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 50 лет) в неизмененном до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие суставы одновременно, т. е. являются полиартикулярными. Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие микро- и макротравмы, сосудистых нарушений, аномалии прикуса, статики сустава, эндокринных и обменных нарушений, асептического некроза кости, причем как правило поражается один, лишь иногда несколько суставов (5).
Сложность анатомического строения и функции височно-нижнечелюстного сустава, связь последней с состоянием прикуса и жевательных мышц, отсутствие прямой
кагпти.кг • КазНМУ • N01-2016 •
зависимости между клиническои картинои и рентгенологическими изменениями обусловливают значительные затруднения в распознавании заболевании этого сочленения. Поэтому остеоартроз ВНЧС можно отнести к диагностически проблемным заболеваниям, не имеющим специфических симптомов [6] .В
диагностикеостеартроза большую роль играют лучевые методы исследования: линейная, конусно-
лучеваякомпьютерная, магнитно-резонансная томографии, артроскопия,ультразвуковое исследование [3, 7]. При лучевых методах исследования любых синовиальных суставов, в том числе при остеоартрозеВНЧС,выявляются известные характерные признаки.При склерозирующих артрозах имеет место выраженныи субхондральныи остеосклерози сужение суставнои щели, которому предшествуют дистрофические изменения в хряще. При деформирующих артрозах на рентгенограммах отмечают расширение и уплощение суставных поверхностей (ямки, головки и бугорка),укорочение шейки суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях,эрозии в кортикальном слое поверхности суставной головки и суставного бугорка.В тяжелых случаях головка суставного отростка нижней челюсти приобретает грибовидную, булавовидную, остроконечную форму или форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью. Однако, субхондральные кисты, характерные дляостеоартрозов суставов конечностей, позвоночника и др., при остеоартрозевисочно-нижнечелюстного сустава, судя по единичным сообщениям в литературе, развиваются редко [7,8].Они формируются в месте наибольшей нагрузки на суставную поверхность, в области высокого внутрикостного давления в результате резорбции костной ткани. Несмотря на многолетний опыт наблюдения и лечения больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава, мы впервые наблюдали случай остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава с изменениями на томограмме, характерными для субхондральной кисты. Цель данной публикации- описать
редкийслучайрентгенологической находкисубхондральной кисты при остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава. Женщина 56 лет обратилась в клинику с жалобами на ноющие боли в околоушной области слева, усиливающиеся при разжевывании пищи на левой стороне, хруст в левом височно-нижнечелюстном суставе, ограничение
открывания рта, особенно по утрам, сразу после сна. Начало заболевания ни с чем не связывает. При тщательном опросе
удалось выяснить, что во время протезирования зубов более 20 лет назад врач ввела в полость рта ложку со слепочной массой и надолго ушла из кабинета. Вернувшисьона обнаружила, что гипс сильно затвердел, и слепок был извлечен с большим трудом. При этом произошел вывих нижней челюсти, который был вправлен с помощью другого врача. С тех пор иногда ощущала «какую-то неловкость, дискомфорт», но внимания на это не обращала. 2-3 года назад появились и стали нарастать перечисленные жалобы. Обращалась за консультацией к отоларингологу, Лор патологии не выявлено.В анамнезе - коксартроз, эндопротезирование обоих тазобедренных суставов. Кроме того, в анамнезе - сахарный диабет, гипертоническая болезнь, перенесенныехолецистэктомия, аппендэктомия. Внешний осмотр без особенностей. Лицо симметричное. Носогубные складки выражены умеренно, кожные покровы чистые. Поднижнечелюстные, шейные, околоушные, затылочные лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Пальпация ВНЧС безболезненна, движения в суставах синхронные. Рот открывает ровно, в полном объеме, при этом в левом височно-нижнечелюстном суставе отмечается хруст, крепитация. Пальпация мышц шеи, передней и задней групп жевательноймускулатуры безболезненна, триггерные зоны не определяются. Средняя межрезцовая линия не смещена. Слизистая оболочка преддверия и полости рта бледно-розового цвета. Полость рта санирована. Имеются мостовидные протезы с опорой на 1.7 и 1.4; 2.3 и 2.5; 3.7 и 3.3; 4.3,4.5,4.7 зубы. Прикус фиксирован, глубокий, определяется незначительное снижение окклюзионной высоты нижнего отдела лица,На дистальном межфаланговом суставе 2-го и 3-го пальцев правой руки имеются характерные расширения, так называемые узлыХебердена.Результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, СОЭ, анализ крови на ревмопробы и антинуклеарные антитела) были в пределах нормы. На зонограмме ВНЧС в положении «рот закрыт» суставные щели сужены в верхних отделах суставной ямки, суставные головки находятся у заднего ската суставного бугорка; в положении «рот открыт» суставные головки
расположились кпереди от суставного бугорка. Замыкательные пластинки суставных головки, бугорка и ямки сохранены. В передне-верхнем отделе головки мыщелкового отростка нижней челюсти слева проецируетсяокруглой формы ячеистый очаг просветления, с четко выраженным склеротическим ободком (рисунок 1).
Рисунок 1 - Зонограмма височно-нижнечелюстного сустава Объяснения в тексте
Интерпретировать полученную рентгенологическую картину нам не удалось, тем более что описанный очаг как будто выступал за пределы суставной головки. Пациентка
направлена на компьютерную томографию в 3Б формате (рисунки 2, 3, 4).
На серии КТ изображений (толщина томографического среза - 5 мм, 3 мм; плоскость визуализации - аксиальная)
ВЕСТНИК
•N21-2016 • КазНМУ • кагпти.кг
положение суставных головок не изменено. Слева отмечается деформация суставной головки за счет краевого остеофита в виде крючка. В структуре головки визуализируется субхондральная киста размером до 6 мм в диаметре, с четкими контурами (виден склеротический ободок), губчатое вещество в субхондральных отделах уплотнено. Суставная щель немного сужена, просвет её
Ш «>
неравномерный. Справа - уплощение суставной головки, остеофит, укорочение шейки мыщелкового отростка нижней челюсти, замыкательная пластинка не определяется.
Заключение: Двусторонний деформирующий
остеоартрозвисочно-нижнечелюстного сустава.
Рисунок 2. На КТ левого ВНЧС в сагиттальной плоскости имеется краевой остеофит суставной головки в виде крючка и очаг просветления округлой формы с четко выраженным склеротическим ободком.
Рисунок 3. На КТ левого ВНЧС в коронарной плоскости остеофит менее выражен, имеется частичное разрушение замыкающей костной пластинки, очаг просветления сообщается с суставной полостью. Справа - уплощение суставной головки, остеофит, укорочение шейки мыщелкового отростка нижней челюсти, замыкательная пластинка не определяется.
V
ьзо
Ё—10 ^ ) Ш
Ё-о ^^ННЙмкГ' . > ч /
/
¡--30 V Ж ■
Ягя^.
г-50 Е \
к
Рисунок 4 - На КТ левого ВНЧС в горизонтальной плоскости имеется краевой остеофит суставной головки, очаг просветления округлой формы, в наружном отделе среза суставной головки имеется утолщение субхондральной кости. Правый сустав без
особенностей.
Обсуждение.
Учитывая указания в анамнезе на вывих нижней челюсти при снятии слепка, который мог привести к развитию остеоартроза, описанный клинический случай мог быть вторичным, однако коксартроз, эндопротезирование обоих тазобедренных суставов в анамнезе и наличие узлов Хебердена (хотя и при отрицательных результатах ревмопроб) не исключает возможность первичного (генерализованного, системного) заболевания. Результаты физикального обследования пациентки, как и зонографии височно-нижнечелюстного сустава оказались недостаточно информативными для диагностики
заболевания.Использование компьютерной томографии позволило наряду с характерными для остеоартрозависочно-нижнечелюстного сустава
изменениями его костной структуры (остеофит суставной головки, эрозия его кортикального слоя, утолщение субхондральной кости) визуализировать субхондральную кисту в виде очага просветления округлой формы с четко выраженным склеротическим ободком. На основании жалоб пациентки, анамнестических данных, результатов физикальных методов исследования и компьютерной томографии ВНЧС был выставлен диагноз «Двусторонний
kaznmu.kz • КазНМУ • №1-201 6*
деформирующий остеоартроз левого височно-нижнечелюстного сустава».
Данное наблюдение ещё раз подтвердило мнение исследователей, что компьютерная томография является методом выбора для четкой визуализации и диагностики поражения костных структур височно-нижнечелюстного сустава.
Она дает возможность получить четкое изометрическое изображение височно-нижнечелюстного сустава в трех проекциях без проекционных искажений исследуемых костных структур с оптимальной толщиной выделенного слоя.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Костина И.Н. Остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава; экспери-ментальное моделирование, факторы риска, дифференциальная диагностика, новые методы лечения: Дисс. ... д-р. мед.наук. - Екатеринбург, 2014. - 22 с.
2 Хватова В.А. Клиническая гнатология. - М.: Медицина, 2005. — 296 с.
3 Потапов В.П. Системный подход к обоснованию новых методов диагностики и комплексному лечению больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава при нарушении функциональной окклюзии: Дисс. ... д-р. мед. наук. - Самара, 2010. - 247 с.
4 Сысолятин П.Г., Ильин А.А., Дергилев А.П. Классификация заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава. -Н.Новгород: Изд-ство НГМА, 2001. - 79 с.
5 A.O. Abubaker. " Differential diagnosis arthritis of the temporomandibular Joint" //Oral and maxillofacial Surgery Clinics of North America. - 1995. - vol. 7. - Р. 1-21.
6 Ивасенко П.И., Савченко Р.К., Мискевич М.И., Фелькер В.В. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. - М.: Стоматология, 2009. - 116 с.
7 Гелетин П.Н., Рогацкин Д.В., Гинали Н.В.Индивидуализация протокола конусно-лучевой компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава //Научно-практический журнал Института Стоматологии. - 2012. - №2 (55). - С. 48-51.
Р.С. ИБРАГИМОВА, М.И. ВАНСВАНОВ, Н.И. БЕКЛЕМИШЕВА, М.Ю. ЗАВЬЯЛОВА
С.Ж. Асфендияров атындагы %аза% улттыц медицина университет!, Алматы
СИРЕК ЖАFДАЙ ШЬЩШЫТ БУЫНЫНЫН, ОСТЕОАРТРОЗЫ КЕЗ1НДЕ СУБХОНДРАЛЬЩ КИСТАНЫН, КЕЗДЕСУ1
ТYЙiн: Шьщшыт буыны остеоартрозбен за;ымданган 56 жасар эйелдщ компьютерлш томографиясын тексеру барысында буынныц суйек элементтершщ курылысындагы (буын басыныц остеофиту оныц кортикалы; ;абатыныц эрозиясы, субхондралы; склероз, субхондралы; суйектщ ;алыцдауы) секiлдi озгерктермен ;атар кобшесе ая;- ;олдыц, омыр;аныц т.б. буындарында кездесетiн субхондралы; кистаныц барлыгы аны;талды. Эдебиеттердегi мэлiметтер шыщшыт буыныныц остеоартрозы кезiнде бул патологияныц сирек дамитынын дэлелдейдi. Аталган нау;астыц ретнген суреттершде ол, склерозданган оша;пен ;оршалган ашы; TYCтi пiшiнi домала; оша;тар туршде к0рiнедi.
ТYЙiндi свздер: Шы;шыт буыны, буын басы, остеосклероз, субхондралы; склероз, субхондралы; киста, компьютерлiк томография.
R.S. IBRAGIMOVA, M.I. VANSVANOV, N.I. BEKLEMISHEVA, M.YU. ZAVYALOVA
Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Almaty, Kazakhstan
THE RARE CASE OF SUBCHONDRAL CYST IN OSTEOARTHROSIS OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT
Resume: A case of observing a 56 aged woman with osteoarthrosis of the temporal mandibular joint, along with the usual changes in its bone structure (osteophytisof articular head, erosion of its cortical layer, subchondral sclerosis, thickening of the subchondral bone) in computed tomography has been described. There was visualized a subchondral cyst typical for extremities synovial joints, spine, and others. According to the few reports in the literature in osteoarthrosis of the temporal mandibular joint, they develop rarely in the form of lumen focus of a round shape with a distinct sclerotic rim.
Keywords: temporal mandibular joint , articular head, osteoarthrosis, osteosclerosis, subchondral sclerosis, subchondral cyst, computed tomography
