CC BY
82
Медицинская иммунология 2010, Т. 12, № 1-2, стр. 125-128 © 2010, СПб РО РААКИ
Краткие сообщения
РЕАКЦИЯ ТИМУСА ПРИ ВАКЦИНАЦИИ АКДС ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Сиротина О.Б.
Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД»
ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава», г. Хабаровск
Резюме. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) тимуса (Тм) детям раннего возраста нами выявлен своеобразный феномен значительного увеличения размеров Тм у детей в возрасте 4-6 месяцев, приходящийся на период вакцинации АКДС. Изучив размеры, объем, массу Тм и особенности кровотока, выяснили, что у детей в период вакцинации АКДС в 88,7% случаев отмечается увеличение всех размеров Тм и усиление кровотока в нем в сравнении с теми же показателями у невакцинированных детей. У 11,3% детей увеличения Тм после вакцинации АКДС не выявлено и в меньшей степени изменялась васкуляризация органа. Эти ультразвуковые показатели состояния Тм являются, на наш взгляд, проявлением закономерной реакции главного органа иммуногенеза на вакцину, т.е. показателем первичного иммунного ответа на вакцинацию АКДС.
Ключевые слова: тимус, дети, вакцинация, ультразвуковое исследование.
Sirotina O.B.
REACTION OF THYMUS TU DPT VACCINATION IN CHILDREN AS ASSESSED
by ultrasonographic studies
Abstract. When performing ultrasonography of thymus in young children, we have revealed a specific phenomenon, i.e., a significant increase of thymus size in the children of 4 to 6 months old, having been observed at the terms of vaccination with a combined dyphteria/pertussis/tetanus (DPT) vaccine. After examining the dimensions, volume, mass and features of thymic blood flow, we have found that, during the DTP vaccinations, 88.7% ofthe children exhibit an increase in thymic dimensions, along with higher blood flow rates, as compared with the same indices in unvaccinated children. In 11.3% per cent of the cases, the vascularization of thymus was not altered at all, or did not show any changes. To our mind, these ultrasonic parameters of thymic status represent a regular reaction of a key immune organ to a challenge with bacterial antigens, i.e., being an indicator of the primary immune response to DTP vaccination. (Med. Immunol., vol. 12, N1-2, pp 125-128)
Keywords: thymus, children, vaccination, ultrasonography.
Введение
Тимус (Тм) является центральным органом иммуногенеза, в котором стволовые клетки, поступающие из костного мозга, пройдя ряд промежуточных стадий, превращаются в Т-лимфоциты, ответственные за реакции клеточного иммунитета, и при участии которых (с В-лимфоцитами и макрофагами) вырабатываются циркулирующие антитела [5]. Кроме того, Тм секретирует гормоны и гормоноподобные вещества (тимические факторы), которые влияют на иммуногенез и на обмен веществ в организме. Большая роль
Адрес для переписки:
Сиротина Ольга Борисовна
680000, г. Хабаровск, ул. Гоголя, 16, кв. 37.
Тел.: (4212) 30-75-88.
E-mail: [email protected]
принадлежит Тм в процессах роста и созревания организма, в формировании иммунологического ответа и защитно-приспособительных реакций [7]. Ультразвуковое исследование (УЗИ), являясь безопасным, не обладающим лучевой нагрузкой, позволяет визуализировать Тм и оценить его размеры и структуру [2, 5, 6, 10] . Однако до последнего времени сведения о нормальных размерах и структуре Тм у детей раннего возраста в печати отсутствуют либо достаточно скудны.
Проведено УЗИ Тм у детей в возрасте от 7 дней до 3 лет с целью выработки критериев нормальных размеров этого органа для данной возрастной группы. В ходе данного исследования нами выявлен своеобразный феномен значительного увеличения размеров Тм у детей в возрасте 4-6 месяцев, приходящийся на период вакцинации АКДС. Изучив размеры, объем, массу Тм и особенности кровотока, выяснили, что у детей в период
125
Сиротина О.Б.
Медицинская Иммунология
вакцинации АКДС отмечается увеличение всех размеров и усиление кровотока в нем в сравнении с теми же показателями у невакцинированных детей [8].
Материалы и методы
В процессе УЗИ Тм под нашим наблюдением находилось 650 соматически здоровых детей в возрасте от 7 дней до 3 лет, вакцинированных АКДС в эпикризные сроки (325 мальчиков и 325 девочек), проживающих в г. Хабаровске, Хабаровском и Приморском краях, Амурской области.
Критериями отбора для включения в эту группу здоровых детей служили нормально протекающая беременность у матери, отсутствие изменений при УЗИ плода и плаценты во время беременности, нормальные физиологически роды. При рождении детей оценка их состояния по шкале Апгар составляла 8-10 баллов. Также учитывалось отсутствие жалоб и клинических признаков заболеваний, нормальные показатели крови и мочи, нормальные показатели иммунограммы. У этой группы детей отмечены нормальные показатели физического развития, отсутствие медицинских отводов при выполнении обязательных профилактических прививок, изменений при исследовании периферических лимфоузлов, печени и селезенки. Эта группа здоровых детей была разделена на 7 подгрупп в зависимости от возраста (1 — от 7 дней до 1 мес., 2 — от 1 до 3 мес., 3 — от 4 до 6 мес., 4 — от 7 до 9 мес., 5 — от 10 до 12 мес., 6 — от 1 года до 2 лет, 7 — от 2 до 3 лет).
Вторая группа включала 64 ребенка в возрасте 4-6 месяцев (34 девочки и 30 мальчиков), которым по ряду причин (в связи с отъездом, отказом родителей и т.д.) не была проведена первичная вакцинация АКДС. Эта группа была набрана с целью выяснения возможных различий линейных размеров, массы Тм (Мтм), объема Тм (Утм), процентного соотношения Мтм к массе тела ребенка (Мтм/Мтр), показателей кровотока в сравнении с таковыми у вакцинированных детей того же возраста.
В качестве основного метода исследования всем детям выполняли УЗИ Тм на ультразвуковых аппаратах ACUSON 128 XP/m (США) линейным датчиком с частотой 7 MHz и LOGIQ 700 Expert (General Electric Medical Systems, США) линейным датчиком с частотой 7-13 MHz. УЗИ выполняли в положении ребенка на спине. Использовали различные доступы: трансстернальный, парастернальный, через межреберные промежутки, неоссифицированные участки грудины, обязательно в двух плоскостях сканирования (продольной и поперечной) и дополнительно в косо-продольных и косо-поперечных плоскостях сканирования [10].
В процессе УЗИ отмечали расположение, анатомические особенности, длину и толщину каждой доли, ширину Тм. Наряду с этим прово-
дили оценку состояния кровотока в Тм методом цветного допплеровского картирования (ЦДК), энергетического допплера (ЭД) и спектрального допплера (СД).
Показатели массы Тм вычисляли по методике, предложенной С.М. Воеводиным (1989), объема — Л.Г. Кузьменко (1994). V=A x B x C x 0,504, где V— показатель объема Тм (см3), А — максимальный показатель длины Тм (см), В — максимальный показатель ширины Тм (см), С — максимальный показатель толщины Тм (см), 0,504 — коэффициент пересчета линейных размеров на объем. M = A x B x C x 0,704, где М — показатель массы Тм (г), А — максимальный показатель длины Тм (см), В — максимальный показатель ширины Тм (см), С — максимальный показатель толщины Тм (см), 0,704 — коэффициент пересчета линейных размеров на массу. У всех детей рассчитывали отношение массы Тм (г) к массе тела (г), выраженное в процентах (Мтм/Мтр). УЗИ Тм было проведено всем детям в динамике (от 4 до 10 раз), это было необходимо для изучения возрастной динамики Тм и оценки размеров и васкуляризации Тм до и после вакцинации АКДС.
Результаты и обсуждение
После определения Утм и Мтм по исходным линейным размерам, мы изучили эти показатели для каждой возрастной группы детей (табл. 1).
По данным, представленным в табл. 1, видно, что распределение значений Утм в возрастных группах происходило неравномерно. Наименьшие значения определялись в возрасте до 1 месяца (8,9 см3), затем отмечалось увеличение в 1-3 месяца (13,3 см3). Значительное увеличение Утм в виде резкого скачка выявлено в группе детей в возрасте 4-6 месяцев (27,1 см3) с последующим небольшим снижением в 6-9 месяцев (19,7 см3) и вторым не столь выраженным, как в 4-6 месяцев, незначительным подъемом значений объема Тм в 9-12 месяцев (21,6 см3). В последующем к 2-3 годам отмечали постепенное уменьшение значений объема Тм (14,7 см3).
По данным средних значений Мтм у здоровых детей до 3 лет, представленным в таблице 1, видно, что наименьшая масса определялась до 1 месяца (10,9 г), затем отмечался рост Мтм к возрасту 3 месяцев (18,1 г) и значительное увеличение Мтм у детей в возрасте 4-6 месяцев (36,5 г). В дальнейшем определялось постепенное уменьшение до 3 лет Мтм (23,4 г). Средние значения Мтм в возрасте от 1 года до 3 лет не претерпевали значительных изменений и оставались примерно на одном уровне значений. Таким образом, при УЗИ Тм нами был выявлен своеобразный феномен его увеличения у детей к возрасту 6 мес. Мы разделили детей этого возраста на 3 группы в зависимости от степени увеличения Тм (табл. 2).
126
2010, Т. 12, № 1-2
Тимус при вакцинации АКДС
26,4%
11,3%
57,5%
□ 1 группа □ 2 группа ■ 3 группа
Рисунок 1. Частота увеличения тимуса у здоровых вакцинированных детей в возрасте 4-6 месяцев
По данным таблицы 2 и рисунка 1 видно, что в группе 1 (11,3%) Тм практически не увеличивался, оставаясь в пределах нормы. В группе 2 (26,4%) выявлено увеличение размеров Тм I-II степени. В группе 3 (57,5%) определялось увеличение Тм III степени и более.
Таким образом, при УЗИ Тм нами был выявлен своеобразный феномен его увеличения у детей к возрасту 6 мес. Обнаружив этот феномен, мы сочли его не случайным и попытались найти этому объяснение. Среди различных предположений была версия о возможной связи его с проведением первичной вакцинации АКДС именно в этом возрастном периоде в 4-6 месяцев.
Данное предположение требовало более детального изучения, необходимо было выяснить, — является ли увеличение всех показателей Тм в возрасте 4-6 месяце физиологическим и отражающим возрастную динамику роста этого органа или же оно вызвано внешними факторами (вакцинация АКДС).
таблица 1. показатели объема и массы тм у здоровых вакцинированных детей до 3 лет
Возраст Vtm, см3 Мтм, г
7 дн. - 1мес. (n = 48) 8,890±0,519 (4,40-14,32) 10,909±0,519 (6,62-11,76)
1-3 мес. (n = 56) 13,303±0,426* (7,16-18,71) 18,145±0,34* (10,0-26,14)
4-6 мес. (n = 106) 27,090±0,889* (17,05-37,23) 36,499±0,38* (23,82-52,0)
7-9 мес. (n = 98) 19,676± 0,620* (13,33-34,43) 27,467±0,36* (18,62-48,09)
10-12 мес. (n = 96) 21,646±0,587*** (13,35-31,14) 26,626±0,31 (18,65-43,49)
1-2 года (n = 112) 17,065±0,299** (13,34-23,13) 24,564±0,26*** (18,63-32,31)
2-3 года (n = 134) 14,693±0,083** (13,02-16,47) 23,346±0,24*** (18,18-31,46)
Примечание. * - p < 0,001; ** - p < 0,01; *** - p < 0,05 -достоверность различий Vtm и Мтм между каждой последующей и предыдущей возрастной группой.
таблица 2 показатели объема и массы тм у здоровых вакцинированных детей 4-6 месяцев в зависимости от степени увеличения тм
Группа Кол-во детей, n Vtm, см3 Мтм, г
1 12 17-21 23-26
2 28 22-27 27-34
3 61 28-37 25-52
Для выяснения этого вопроса исследовали все указанные ультразвуковые параметры Тм у 64 детей в возрасте 4-6 месяцев, которые не были вакцинированы. Эти результаты были сопоставлены с данными у 180 вакцинированных детей того же возраста. Полученные данные представлены в таблице 3.
Из данных, представленных в таблице 3, видно, что у невакцинированных детей в возрасте 4-6 месяцев не выявлено столь значительного увеличения всех показателей размеров Тм в сравнении с таковыми у вакцинированных детей того же возраста. Таким образом, установлена связь феномена резкого увеличения Тм у детей 4-6 месяцев с первичной вакцинацией АКДС как ответная реакция Тм на вакцинацию.
При исследовании кровотока в режиме ЦДК и ЭД сосуды в паренхиме Тм имели малый диаметр 1 мм и менее, линейный и перпендикулярный по направлению к периферическим зонам Тм ход в продольной и поперечной плоскости. В режиме СД измерялись максимальная систолическая (V max), конечная диастолическая скорости (V min) кровотока и индекс резистентности. Полученные данные представлены в таблице 4.
В группе вакцинированных детей отмечалось усиление кровотока в Тм в виде большего количества цветовых локусов и увеличения линейных скоростей кровотока и ИР в сравнении с группой невакцинированных детей.
Как показывают данные этой таблицы, впервые выявленное нами усиление кровотока, повышение скоростных показателей и ИР в Тм у детей в указанном возрастном периоде совпадает со сроками первичной вакцинации АКДС. Ранее отмеченное изменение V™, Мтм в виде значительного увеличения этих параметров также приходится на период вакцинации [9].
В литературе имеются данные оценки размеров Тм в виде его увеличения, иммунного статуса и данных морфологического исследования детей раннего возраста при некоторых инфекциях (респираторные заболевания, пневмония, пиелонефрит) [1, 3, 4, 7]. Можно предположить, что и на воздействие антигенов при первичной вакцинации АКДС Тм реагирует увеличением размеров и изменением характера васкуляризации в виде усиления и увеличения скоростных показателей кровотока и ИР. Однако учитывая, что в 11,3% случаев мы не отмечали увеличение Тм, в 26,4% случаев — увеличение средней степени
127
Сиротина О.Б.
Медицинская Иммунология
ТАБЛИЦА 3. СОПОСТАВЛЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАЗМЕРОВ ТМ У ВАКЦИНИРОВАННЫХ И НЕВАКЦИНИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ В ВОзрАсТЕ 4-6 мЕсяцЕВ (M±m)
Показатели Вакцинированные дети Невакцинированные дети
Длина Тм, см 4,892±0,055 4,529±0,127**
Ширина Тм, см 5,066±0,031 4,611±0,084*
Толщина Тм, см 2,092±0,029 1,417±0,032*
Мтм, г 36,499±0,38 28,719±0,447*
Vтм, см3 27,090±0,889 21,238±0,619*
Мтм/Мтр, % 0,543±0,009 0,412±0,041*
Примечание. * - p < 0,001, ** - p < 0,01 - достоверность различий показателей размеров Тм у вакцинированных и невакцинированных детей в 4-6 месяцев.
таблица 4. показатели внутриорганного кровотока в сосудах тимуса у детей 4-6 мес
Показатели Вакцинированные дети (n = 106) Невакцинированные дети(n = 64)
V max, см/сек 12,5 ±1,5 9,4±1,2*
V min, см/сек 5,8±1,3 3,2±1,2*
ИР 0,73±0,05 0,56±0,1*
Примечание. * р < 0,01 - достоверность различий между показателями кровотока в сосудах Тм у вакцинированных и невакцинированных детей 3-6 мес.
и в 57,5% случаев — выраженное увеличение Тм, можно сделать вывод о том, что не у всех детей Тм реагирует на вакцинацию одинаково. Это положение требует дальнейшего детального изучения в наших последующих работах.
Заключение
Выявленный нами феномен увеличения размеров Тм и усиления васкуляризации в нем и повышения скоростных показателей кровотока и ИР не носит характер «акцидентальности», т.е. не является случайным или соответствующим физиологическим изменениям Тм у детей в возрасте 4-6 месяцев. Это проявление закономерной реакции главного органа иммуногенеза на вакцину, т.е. показатель первичного иммунного ответа на вакцинацию АКДС. Учитывая, что у 11,3% детей в наших исследованиях не было выявлено увеличения Тм, т.е. отсутствовала реакция Тм на проведенную вакцинацию, это, возможно, скажется на формировании иммунного ответа. Изучение этих данных мы продолжим в дальнейших наших исследованиях. Касательно второй и третьей групп детей с увеличением Тм I-III степени после вакцинации, то полученные данные следует учитывать при проведении УЗИ Тм вакцинированным детям в этом возрасте для избежания ошибочного заключения и неоправданной гипердиагностики тимомегалии.
Список литературы
1. Аляви Ф.Л., Абдуллахаджаев М.С., Исаев Л.А. Сонография вилочковой железы при комплексном обследовании часто болеющих детей // Медицинская радиология и радиологическая безопасность. — 1995. — № 3. — С. 20-23.
2. Воеводин С.М. Возможности эхографического исследования тимуса у новорожденных //
Вопросы охраны материнства и детства. — 1989. — № 4. - С. 38-43.
3. Григорьева В.Н. Клинико-иммунологические показатели у детей раннего возраста при тимомегалии // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Смоленск. - 2002. - 17 с.
4. Иваненко А.И. Клинико-
рентгенологические исследования вилочковой железы при некоторых патологических состояниях в организме // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. — СПб., 1997. — 36 с.
5. Кузьменко Л.Г., Семенихина К.Н., Неиж-ко Л.Ю. Оценка величины вилочковой железы у детей первых двух лет жизни по данным ультразвукового сканирования // Педиатрия. — 2002. — № 6. — С. 22-26.
6. Маи Б.П., Кузьменко Л.Г. Ультразвуковое сканирование вилочковой железы у детей грудного возраста // Вестник Росс. унив. дружбы народов. — 1995. — № 1. — С. 26-29.
7. Петров Р.В., Хаитов Р.М. Контроль и регуляция иммунного ответа. — М.: Медицина, 1981. — 310 с.
8. Сиротина О.Б. Клинико-ультразвуковая характеристика тимуса в норма и при тимомега-лии у детей раннего возраста // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Хабаровск. — 2000. — 26 с.
9. Сиротина О.Б. Ультразвуковое исследование тимуса у детей раннего возраста. — Хабаровск: Риотип. — 2002. — 125 с.
10. Adam E.J.,Ignotus PI. Sonography of the thymus in healthy children: frequency of visualization, size and appearance // AJR. — 1993. — Vol. 161. — P. 153-155.
поступила в редакцию 03.08.2009 отправлена на доработку 21.08.2009 принята к печати 12.10.2009
128
