CC BY
71
Е.Л. БОЙКО, д.м.н., Л.В. ПОСИСЕЕВА, д.м.н., А.И. МАЛЫШКИНА, д.м.н. Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России
РЕАБИЛИТАЦИЯ СУПРУЖЕСКИХ ПАР
С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ В АНАМНЕЗЕ
Одной из важнейших проблем современного акушерства и гинекологии является проблема невынашивания беременности. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании способов диагностики, методов лечения и профилактических мероприятий у женщин во время и вне беременности, частота указанной патологии, по данным ВОЗ, колеблется в пределах от 5 до 30% от общего числа беременностей, а в некоторых группах доходит до 55% [1, 2]. За последние пять лет отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты спонтанного прерывания беременности [2].
В России ежегодно теряется каждая 5-я желанная беременность. Риск потери желанной беременности возрастает с увеличением числа неудач и составляет 36-38% после 2 предшествующих самопроизвольных выкидышей, а после 3 достигает 40-45% [1, 3]. Повышение рождаемости в Российской Федерации является одной из стратегических целей обеспечения
национальной безопасности [4].
Ключевые слова: невынашивание беременности, предграви-дарная подготовка, озонотерапия
Решающее значение в профилактике повторного невынашивания беременности в супружеской паре имеет проведение комплекса мероприятий, направленных на восстановление репродуктивного здоровья обоих супругов перед планированием последующей беременности, -предгравидарной подготовки. По данным В.М. Сидельниковой (2002) и В.И. Кулакова (2004), реабилитационное бездействие после самопроизвольного выкидыша в 50% случаев приводит к повторению неблагоприятного исхода беременности [1, 5].
В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнения необходимость подготовки супружеской пары при планировании беременности. В современной литературе отражены различные подходы к решению проблемы невынашивания беременности, в т. ч. и в ходе предгравидарной подготовки супружеской пары [1, 6, 12]. Однако в клинической практике женщины крайне редко приходят на прием к врачу с целью предгравидарной подготовки. В большинстве случаев решение проблемы имеет одностороннюю направленность, при которой «мужской» фактор учитывается недостаточно [7]. Все предложения направлены преимущественно на обследование и реабилитацию женщин, состояние репродуктивного здоровья мужчины в клинической практике практически не учитывается [8]. Прежде всего это связано с тем, что традиционно мужчина рассматривается как потенциальный «виновник» преимущественно бесплодного брака, поэтому при данном виде патологии репродукции в вопросах обследования и последующей реабилитации ему уделяется необходимое внимание. Зачатие - процесс, в котором участвуют оба супруга, обследование мужчины и женщины нельзя проводить изолированно друг от друга [3, 9]. С данных позиций, когда объектом исследования выступает супружеская пара, проблема комплексного восстановительного лечения репро-
дуктивного здоровья родителей будущего ребенка в современной литературе рассматривалась в единичных работах [10-12]. В нашем институте обязательным условием консультативных приемов является обследование и лечение обоих супругов [13, 14].
Полиэтиологический характер невынашивания беременности не вызывает сомнений, однако в настоящее время прослеживается выраженная тенденция эволюционной смены доминирующих факторов. Если ранее в генезе невынашивания беременности преобладали генетические, анатомические и гормональные нарушения, то в настоящее время акценты сместились в сторону инфекционных и иммунологических факторов [15-17]. В последние годы ведущее значение в реализации инфекционных механизмов привычного невынашивания беременности принадлежит вирусной инфекции. Персистирующие инфекции сопряжены с нарушением неспецифической резистентности организма, формированием аутоиммунного компонента воспалительного процесса, что приводит к персистенции аутоантител, развитию нарушений гемостаза, вторичной плацентарной недостаточности, внутриутробной инфекции [3, 18].
По нашим данным, частота вирусно-бактериального инфицирования у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков в анамнезе, обследованных через 3 мес. после самопроизвольного выкидыша, несмотря на проведенную противовоспалительную терапию, достигала 100%. У 77,7% женщин отмечалось сочетание нескольких возбудителей, чаще всего вирусно-бактериальные ассоциации. У большинства пациенток (до 70%) выявлены лабораторные признаки активной герпетической инфекции (ВПГ II типа и цитомега-ловирусной инфекции) [13]. В инфицированных клетках нарушается каскад передачи сигналов пролиферации и диф-ференцировки во всей системе специфического иммунного ответа [15].
Наши исследования показали высокую эффективность использования озонотерапии в комплексной противовоспа-
лительной и антибактериальной терапии у женщин в раннем послеабортном периоде, независимо от причины самопроизвольного прерывания беременности ранних сроков.
Озонотерапия - высокоэффективный и экономически выгодный метод лечения, имеющий широкий спектр воздействия на человеческий организм, характеризующийся хорошей переносимостью и практически отсутствием побочных эффектов [10]. Эффективность реабилитационных мероприятий мы оценивали у пациенток по динамике общего состояния, данным клинического анализа крови, УЗИ, ИФА и цитологического исследования мазков, биохимических и иммунологических показателей. Все перечисленные параметры сравнивались с аналогичными у женщин, получавших в раннем послеабортном периоде традиционную антибактериальную и противовоспалительную терапию.
Эффективность ранней реабилитации женщин с невынашиванием беременности показана нами на группе из 161 пациентки после самопроизвольного аборта до 12 нед. [19]. Сразу после установления диагноза, в условиях малой операционной под контролем гистероскопии и с использованием внутривенной анестезии, мы проводили бережное инструментальное опорожнение полости матки с целью удаления остатков плодного яйца.
Озонотерапия проводилась начиная с 2-3 сут. после-абортного периода внутривенной капельной инфузией физиологического раствора по методике, описанной профессором Н.М. Побединским с соавт., 1998. Озонирование физиологического раствора осуществлялось с помощью установки УОТА-60-01 «Медозон» путем насыщения флакона 400 мл 0,9% хлорида натрия озоно-кислородной смесью мощностью 66 мкг/мл. Концентрация медицинского озона в растворе при парентеральном введении составляла 2,5-3,5 мкг/мл. Объем вливаний 200 мл. Введение производилось в течение 20 мин со скоростью 60 капель в минуту через день. Количество инфузий - 5-6 на курс. Установка сертифицирована на основании протокола испытаний от 27.05.98 №6270 испытательного центра изделий медицинского назначения ВНИИИМТ №РОСС RU 0001. 21ИМО4. Улучшение состояния после проведения 2-3 сеансов озонотерапии отмечали практически все пациентки - 92,8%. При этом наблюдалось исчезновение слабости, улучшение настроения и аппетита, что согласуется с данными В.М. Зуева (1995), который показал, что на фоне озонотерапии улучшается психоэмоциональное состояние женщин с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков. У пациенток группы сравнения положительная динамика этих симптомов прослеживалась значительно позднее - через 2 нед. от начала медикаментозного лечения [20].
Применение медицинского озона в комплексном лечении женщин в послеабортном периоде способствовало купированию болевого синдрома у 96,4% пациенток на третьи сутки лечения, в то время как применение традиционной терапии у женщин приводило к купированию болевого синдрома у 80,8% женщин только на 2-й неделе лечения.
Озонотерапия оказывала выраженный благоприятный эффект и на показатели температурной реакции. У всех
пациенток нормализация температуры тела после озонотерапии происходила в среднем на 1-2 сут. раньше. После медикаментозного лечения у 14,1% женщин в течение 7 дней сохранялась субфебрильная температура. По нашим данным, на фоне озонотерапии снижение количества лейкоцитов и СОЭ происходило интенсивнее, чем в группе сравнения.
Одним из ранних клинических признаков патологического течения послеабортного периода является субинволюция матки. Данные ультразвукового исследования внутренних гениталий на 7-е сут. послеабортного периода показали, что на фоне озонотерапии все средние значения размеров матки были ниже, чем у пациенток на фоне медикаментозного лечения. Улучшение сократительной способности матки после применения озонотерапии объясняется, с одной стороны, антигипоксическим действием озона, которое реализуется через улучшение микроциркуляции, с другой - его бактерицидным и противовоспалительным действием [13, 19].
У женщин после самопроизвольного аборта имела место высокая инфицированность эндометрия. При морфологическом исследовании эндометрия и ворсинчатого дерева у женщин после самопроизвольного прерывания беременности ранних сроков выявлено, что у большинства пациенток в эндометрии и в просвете желез определялись очаговые скопления из полиморфно-ядерных лейкоцитов на фоне диффузной лимфоцитарной инфильтрации, что свидетельствует о воспалении смешанной этиологии, у половины женщин выявлены признаки вирусной (герпетической) инфекции, у трети пациенток в эндометрии наблюдались признаки хла-мидийной инфекции. В целом у 85% женщин после самопроизвольного аборта при морфологическом исследовании была выявлена картина хронического эндометрита, что совпадает с данными отечественных авторов [1], указывающих на вирусную этиологию невынашивания беременности и подтверждающих роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии хронического эндометрита при привычном невынашивании беременности.
■ Если ранее в генезе невынашивания беременности преобладали генетические, анатомические и гормональные нарушения, то в настоящее время акценты сместились в сторону инфекционных и иммунологических факторов
Нами установлено достоверное снижение частоты выявления IgM-антител против ВПГ I—II типа и грибов рода Candida у женщин через месяц после проведенного комплексного лечения с применением озонотерапии, чего мы не отмечали у пациенток, которым проводилось только медикаментозное лечение. Следует отметить, что в обеих группах как комплексная, так и традиционная терапия оказались одинаково эффективными в отношении хламидийной и уреа-плазменной инфекций. Однако в содержимом цервикально-го канала у женщин после озонотерапии достоверно реже выявлялись антигены уреаплазменной инфекции по сравне-
нию с пациентками после традиционной терапии: 12,3 и 35% соответственно.
Для адекватной оценки степени тяжести патологического процесса и эффективности проводимых мероприятий мы исследовали состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма. Полученные данные свидетельствуют о том, что у женщин после самопроизвольного аборта системы ПОЛ и АОА исходно находятся в состоянии дисбаланса. По нашим данным, среднее значение МДА было выше средненормативных показателей у пациенток обеих групп, что говорит об интенсификации ПОЛ у женщин в послеабортном периоде, при этом средние значения АОА в обеих группах находились в пределах нормы.
Включение медицинского озона в комплексное лечение женщин после самопроизвольного аборта способствовало нормализации индивидуальных показателей МДА в 65,9%, а АОА в 61% случаев, что позволяет говорить о повышении и адекватности антиоксидантной защиты организма на фоне озонотерапии. В группе женщин, которым в послеабортном периоде проводилась традиционная терапия, нормализация МДА наблюдалась лишь в 20,8%, а АОА - в 35,4%, что свидетельствует о несостоятельности антиоксидантной системы организма. Очевидно, что в этих условиях даже умеренный рост интенсивности ПОЛ может стать критическим для баланса в системе прооксиданты - оксиданты и иметь серьезные клинические последствия.
Проведенные нами исследования показали, что применение озонотерапии у женщин в раннем послеабортном периоде оказывало выраженное иммуномодулирующее воздействие, которое особенно наблюдалось при исходно низких показателях клеточного иммунитета. Медицинский озон, не оказывая влияния на неизмененные показатели Т- и В-лимфоцитов, нормализует индивидуальные низкие значения, снижает уровень пролиферирующих лимфоцитов и активированных моноцитов и нейтрофилов. У женщин в раннем послеабортном периоде медикаментозная терапия не оказывала выраженного влияния на исходно сниженные индивидуальные показатели Т- и В-лимфоцитов, активированные нейтрофилы. Более того, на фоне медикаментозной терапии уменьшалось количество Т- и В-лимфоцитов и лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности молекулу СD25, что усугубляло дисбаланс иммунной системы.
Элиминация инфекционного агента, нормализация иммунного ответа и системы ПОЛ у пациенток при использовании озонотерапии обусловили снижение частоты развития воспалительных осложнений послеабортного периода. Подострый эндомиометрит имел место лишь у 3,6% женщин, получавших озонотерапию, что в 5 раз ниже, чем у пациенток с традиционной терапией (15,4%); обострение хронического аднексита отмечено у 1,2 и 3,8% женщин соответственно.
Включение озонотерапии в комплексное ведение раннего послеабортного периода у женщин с невынашиванием беременности оказало позитивное влияние и на состояние их репродуктивного здоровья в дальнейшем. Спустя 3 мес. от самопроизвольного прерывания беременности лишь у 4,8% женщин после озонотерапии в отдаленном периоде отмечено
обострение хронического аднексита, в то время как 22% пациенток группы сравнения за анализируемый период было проведено амбулаторное лечение по поводу обострения данного заболевания.
Наше исследование показало, что после проведенного курса ранней реабилитации с включением медицинского озона последующая беременность протекала с наименьшим количеством осложнений. Угроза прерывания в I триместре беременности имела место у 45,5% женщин, получавших комплексное лечение, и у 73,7% - традиционное лечение, во II триместре - у 11,3 и 36,8% женщин соответственно.
Осложнение родового акта в виде преждевременного излития околоплодных вод наблюдалось в 3 раза чаще у женщин, не получавших курса комплексной реабилитации. Рождением здорового ребенка последующая беременность заканчивалась чаще у женщин в группе после комплексной терапии: у 61,4 против 31,6% пациенток в группе традиционного лечения. Повторные самопроизвольные аборты у женщин после проведения курса комплексной реабилитации мы наблюдали в 7,8%, что в 4 раза реже, чем у женщин, получавших традиционную терапию (29,4%).
■ Озонотерапия - высокоэффективный и экономически выгодный метод лечения, имеющий широкий спектр воздействия на человеческий организм, характеризующийся хорошей переносимостью и практически отсутствием побочных эффектов
Таким образом, включение медицинского озона в схемы антибактериальной и противовоспалительной терапии, проводимой в раннем послеабортном периоде у женщин с самопроизвольным выкидышем ранних сроков, является надежным методом профилактики привычного невынашивания беременности, осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов при последующей беременности.
Антибактериальная и противовоспалительная терапия с использованием медицинского озона является первым этапом восстановления репродуктивного здоровья женщины после самопроизвольного прерывания беременности. С целью нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановления рецепторного аппарата эндометрия мы считаем целесообразным проведение корригирующей терапии КОК, применяемыми после прерывания беременности в течение не менее 3-6 мес. Наш опыт реабилитации репродуктивного здоровья женщин после самопроизвольного прерывания беременности и данные литературы свидетельствуют о высокой надежности, эффективности и безопасности использования низкодозированных контрацептивов и может быть рекомендован всем женщинам, перенесшим самопроизвольное прерывание беременности при отсутствии противопоказаний [3].
Второй этап реабилитационных мероприятий, или, собственно, предгравидарную подготовку супружеской пары, мы рекомендуем начинать не ранее чем через три месяца после
выкидыша, когда происходит в определенной степени нормализация менструального цикла, состояния иммунной системы, эмоционального фона пациентки. На весь период обследования и лечения супружеской пары рекомендуется применение барьерных методов контрацепции (мужской презерватив).
При наличии инфекционно-воспалительного процесса органов репродуктивной системы у супругов мы рекомендуем курс этиотропного антибактериального и противовирусного лечения с последующим использованием озонотерапии. Эффективность данного метода показана нами на группе из 247 супружеских пар [19]. Взятые под наблюдение супружеские пары рандомизированным (метод случайных чисел) методом были разделены на сопоставимые по своей клинической характеристике группы, которым в предгравидарном периоде проводились реабилитационные мероприятия с применением патогенетической традиционной медикаментозной терапии и комплексного восстановительного лечения с использованием медицинского озона. Учитывая, что смешанная этиология инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов, в т. ч. вирусная инфекция, представляет определенные трудности в лечении в связи с тем, что они протекают в латентной, малосимптомной или клинически невыраженной форме, особую значимость в коррекции нарушений репродуктивного здоровья супругов приобретают препараты, действующие на весь комплекс имеющихся возбудителей. В нашем исследовании в состав комплексной терапии были включены: джозамицин внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, метронидазол внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки, 5 дней, антимико-тические средства, озонотерапия. Использование джозамици-на в нашем исследовании считаем предпочтительным, поскольку препарат высокоактивен в отношении внутриклеточных микроорганизмов: Chlamydia trachomatis и Chlamydia pneumonuae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Метронидазол - противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимида-зола, обладает высокой проникающей способностью, достигая бактерицидных концентраций в большинстве тканей и жидкостей организма, включая амниотическую жидкость, вагинальный секрет, семенную жидкость. В присутствии смешанной флоры (аэробы и анаэробы) метронидазол действует синерги-чески с антибиотиками, поэтому прием данного препарата в лечении женщин с невынашиванием беременности считаем оправданным.
Озонотерапия проводилась внутривенной капельной инфузией физиологического раствора по описанной выше методике. У женщин лечение проводили в I фазу менструального цикла через день, 5-6 инфузий на курс. Парентеральное введение сопровождалось местным применением озона, при котором вагинальные инстилляции сочетались с обработкой промежности у женщин и уретры у мужчин озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 8-10 мкг/мл. Курс локальной терапии состоял из 8-10 ежедневных сеансов. Местное лечение женщин и мужчин затем продолжали с использованием озонированного масла «Озонид» в течение 10 ежедневных процедур. Осложнений при лечении не было.
Исследование основных параметров клеточного и гуморального иммунитета на фоне комплексной предгравидарной подготовки и медикаментозного лечения показало, что после комплексного лечения с использованием озонотерапии у женщин и мужчин отмечена нормализация процессов активации и дифференцировки лимфоцитов; кроме того, у женщин -через нормализацию готовности к пролиферации лимфоцитов и миграционной активности лейкоцитов; а у мужчин -повышение экспрессии CD38+-клеток на поверхности лимфоцитов. Традиционная медикаментозная терапия у женщин и мужчин не приводила к восстановлению измененного функционального дисбаланса иммунокомпетентных клеток.
По нашим данным, использование озонотерапии в комплексном лечении оказывало выраженный положительный эффект в отношении антиоксидантной системы защиты (АОСЗ) и процессов перекисного окисления липидов у женщин и мужчин из супружеских пар с невынашиванием беременности ранних сроков. На фоне комплексного восстановительного лечения у обоих супругов в большинстве случаев отмечалась нормализация индивидуальных показателей МДА (85,9 и 81,3%) и АОА (66,2 и 81,2%). При проведении традиционной терапии нормализация МДА наблюдалась у 18,9% женщин и 7,7% мужчин, а АОА - у 21,6% женщин и 30,8% мужчин, что свидетельствует о несостоятельности у них антиоксидантной активности организма.
Наши наблюдения продемонстрировали положительное влияние комплексного лечения с применением медицинского озона на процессы ПОЛ и АОА в спермальной жидкости. После комплексного лечения мужчин из супружеских пар с невынашиванием беременности на фоне отсутствия выраженной динамики показателей МДА после лечения наблюдалось усиление антиоксидантной системы защиты в эякуляте. В 4,2 раза после озонотерапии увеличивалось количество повышенных до нормы индивидуальных значений АОА, тогда как после медикаментозного лечения количество пониженных уровней АОА было в 2,1 раза больше.
Анализируя собственный клинический материал, мы установили, что применение медицинского озона в составе комплексной терапии позволило снизить медикаментозную нагрузку на организм, избежать целого ряда осложнений антибактериальной терапии, снизить рецидивы инфекции, что было подтверждено при обследовании на наличие маркеров генитальной инфекции в динамике. При первом контрольном обследовании женщин и мужчин обнаружено достоверное снижение диагностически значимых маркеров активной хла-мидийной, герпетической и трихомонадной инфекций. Уменьшилось количество пациентов - носителей уреаплаз-менной и стрептококковой инфекций. При втором контрольном обследовании, проведенном через три месяца после комплексного лечения, у женщин имела место практически полная элиминация возбудителей и восстановление нормобиоце-ноза с преобладанием молочнокислых бактерий (107-108).
Существенным изменениям под действием комплексной озонотерапии подвергалась функция яичников, причем эти позитивные изменения имели место и непосредственно в цикле лечения, и в следующем за ним менструальном цикле.
У большинства женщин полностью восстанавливалась функция желтого тела, о чем свидетельствовало повышение концентрации прогестерона до показателей средней фазы секреции (82,0%). После медикаментозной терапии полноценная овуляторная двухфазная кривая базальной температуры имела место менее чем у половины больных, а у 16% пациенток базальная температура продолжала свидетельствовать о чередовании НЛФ с ановуляторными циклами.
■ Элиминация инфекционного агента, нормализация иммунного ответа и системы
ПОЛ у пациенток при использовании озонотерапии обусловили снижение частоты развития воспалительных осложнений послеабортного периода
Комплексное лечение с применением медицинского озона оказало положительное влияние на показатели репродуктивного здоровья у мужчин из супружеских пар с невынашиванием беременности ранних сроков. Так, улучшение показателей спермограммы по сравнению с традиционным лечением чаще наблюдалось после комплексной озонотера-пии в виде снижения вязкости эякулята, количества лейкоцитов и морфологически измененных форм, исчезновения феномена агглютинации сперматозоидов и повышения количества лецитиновых зерен в поле зрения. Однако, по нашим данным, подвижность сперматозоидов увеличилась только у половины пациентов, оставаясь ниже таковой у здоровых мужчин с ненарушенной фертильностью.
На фоне улучшения состояния репродуктивного здоровья обоих супругов беременность, запланированная после пред-гравидарной подготовки с включением озонотерапии, протекала с меньшим количеством осложнений по сравнению с таковой у женщин из супружеских пар, получавших лишь медикаментозную терапию. Частота угрозы прерывания в I триместре беременности была меньше в 2,1 раза, во II триместре - в 1,9 раза, в III триместре - в 1,5 раза; гестоза первой
половины беременности - в 2 раза, анемии - в 1,4 раза. Женщины, получавшие озонотерапию, во все сроки гестации реже болели респираторно-вирусными инфекциями; лишь у 7,8% из них развилось многоводие и у 10,9% - обострение хронического пиелонефрита, что было достоверно реже, чем у женщин группы сравнения.
Осложнения родового акта у женщин после комплексной терапии с использованием медицинского озона также отмечены значительно реже, чем у женщин после традиционной терапии. У этих рожениц в 2,3 раза реже развивались аномалии сократительной деятельности матки и в 5,3 раза - патологический прелиминарий, в сравнении с женщинами, которым назначался курс традиционных профилактических мероприятий. Своевременными родами беременность чаще заканчивалась после комплексного восстановительного лечения с использованием медицинского озона, тогда как после медикаментозной терапии в 3,1 раза чаще - преждевременными родами. Применение озонотерапии в предграви-дарной подготовке способствует снижению частоты привычного невынашивания беременности ранних сроков у женщин с самопроизвольным выкидышем в анамнезе до средне-популяционных цифр (6,3%).
У женщин, в реабилитации которых были использованы традиционные медикаментозные методы, чаще рождались больные дети (69,3%). При рождении у детей чаще отмечалась легкая асфиксия легкой (38,1%), средней и тяжелой (16,1%) степени. При использовании медицинского озона в ходе предгравидарной подготовки обоих супругов частота рождения здоровых детей в семье составляла 76,2%, детей с перинатальной патологией - 23,8%.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что разработанная и внедренная программа комплексной предгравидарной подготовки к новой беременности супружеских пар с первичными спонтанными абортами обеспечивает восстановление репродуктивного здоровья, приводит к снижению частоты осложнений и потерь беременности, позволяет улучшить перинатальные исходы и увеличить частоту рождения здоровых детей.
€
ЛИТЕРАТУРА
1. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х., 2002.
2. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности. М.: Мед.информ.агенство, 2010.
3. Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
4. Указ Президента Российской Федерации от 12 мая 2009 г. №537 «Об утверждении Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года». http://wwwscrf.gov.ru/news/436.html.
5. Кулаков В.И. Инфекции, передаваемые половым путем - проблема настоящего и будущего. Генитальные инфекции и патология шейки матки. Клинические лекции. Под ред В.Н. Прилепской, Е.Б. Рудаковой. Омск: ИПЦ ОмГМА, 2004. С. 5-11.
6. Тетруашвили Н.К., Агаджанова А.А. Программа обследования и предгестационной подготовки пациенток с привычным выкидышем (клиническая лекция). Акушерство и гинекология, 2012, 6: 87-91.
7. Посисеева Л.В., Бойко Е.Л., Малышкина А.И., Шевелева А.А., Суриков И.В. Репродуктивное здоровье мужчин и пути его улучшения. Курортные ведомости, 2009, 6 (57): 13-17.
8. Бойко Е.Л., Малышкина А.И., Попова И.Г Влияние «мужского»» фактора на состояние здоровья родившихся детей в супружеских парах с невынашиванием беременности ранних сроков. Тезисы IV Регионального научного форума «Мать и дитя»». Екатеринбург, 2010. С. 41-42.
9. Кулаков В.И., Тер-Аванесов Г.В. Состояние репродуктивной функции мужчин в конце ХХ века. Материалы всероссийской конференции «Мужское здоровье»». М., 2003. С. 23.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
