CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2020, №6, вып. 2, с. 45-53
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006245
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2020, No. 6, issue 2, pp. 45-53 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006245
Реабилитация пациентов с COVID-19 в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
© С.С. ПЕТРИКОВ, К.А. ПОПУГАЕВ, Л.Б. ЗАВАЛИЙ, Л.Л. СЕМЕНОВ, А.Б. ХОЛМОГОРОВА, М.В. КАЛАНТАРОВА, А.А. РАХМАНИНА, Е.А. ЧУКИНА, Г.Р. РАМАЗАНОВ
ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции актуальным является вопрос организации работы реабилитационной службы. В литературе в большей степени представлен алгоритм защиты пациентов и персонала, а не сам процесс реабилитации, поэтому целесообразно обмениваться опытом работы.
Цель исследования. Обобщить опыт реабилитации пациентов с COVID-19 в отделении реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».
Материал и методы. В исследование включили 39 пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с COVID-19 в возрасте 60 (52; 67,5) лет, 14 (35,9%) больных нуждались в инвазивной искусственной вентиляции легких. Медицинскую реабилитацию проводили всем пациентам круглосуточно.
Результаты. План реабилитации определяли для каждого больного в течение 48 часов от момента поступления, мероприятия включали позиционирование (в том числе прон-позицию), вертикализацию, механотерапию, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, психологическое сопровождение. В статье представлены организация работы и ее особенности. Всего выполнены 674 процедуры лечебной физкультуры (без учета позиционирования) и 233 — физиотерапии, каждому пациенту назначали 2—3 процедуры воздействия физическими факторами в сутки. Больным, которые нуждались в искусственной вентиляции легких, мероприятия по реабилитации проводили в полном объеме без клинических особенностей переносимости или эффективности. Запросы на консультацию психолога можно разделить на три группы: трудности адаптации к условиям госпитализации, высокий уровень тревоги и снижение настроения. Разработано руководство для медработников по методам преодоления стресса в кризисной ситуации и по эффективным способам общения с пациентами с разной степенью мобильности. Выводы. Организация работы отделения реанимации и интенсивной терапии инфекционного корпуса ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» приближена к международным рекомендациям экспертов, специалистами разработаны и внедрены новые методы работы с пациентами.
Ключевые слова: COVID-19, медицинская реабилитация, психологическое сопровождение. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Петриков С.С. — https://orcid.org/0000-0003-1141-2919; e-mail: [email protected] Попугаев К.А. — https://orcid.org/0000-0002-6240-820X
Завалий Л.Б. — https://orcid.org/0000-0002-8572-7094; e-mail: [email protected] Семенов Л.Л. — https://orcid.org/0000-0002-4711-2320; e-mail: [email protected] Холмогорова А.Б. — https://orcid.org/0000-0001-5194-0199 Калантарова М.В. — https://orcid.org/0000-0002-5509-7052 Рахманина А.А. — https://orcid.org/0000-0002-7870-402X
Чукина Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-6334-755X; e-mail: [email protected] Рамазанов Г.Р. — https://orcid.org/0000-0001-6824-4114; e-mail: [email protected] Автор, ответственный за переписку: Завалий Л.Б. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Петриков С.С., Попугаев К.А., Завалий Л.Б., Семенов Л.Л., Холмогорова А.Б., Калантарова М.В., Рахманина А.А., Чукина Е.А., Рамазанов Г.Р. Реабилитация пациентов с COVID-19 В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Анестезиология и реаниматология. 2020; (6 вып. 2):45-53. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006245
Rehabilitation of patients with COVID-19 infection at the Sklifosovsky Research Institute for Emergency Care
© S.S. PETRIKOV, K.A. POPUGAEV, L.B. ZAVALIY, L.L. SEMENOV, A.B. KHOLMOGOROVA, M.V. KALANTAROVA, A.A. RAKHMANINA, E.A. CHUKINA, G.R. RAMAZANOV
Sklifosovsky Research Institute for Emergency Care, Moscow, Russia ABSTRACT
Organization of post-infection rehabilitation is an urgent problem in the context of a new coronavirus infection pandemic. Algorithm for protection of patients and staff is usually described in the literature. At the same time, rehabilitation process is not analyzed. Therefore, experience exchange is advisable.
Objective. To summarize the experience of rehabilitation of patients with COVID-19 infection at the intensive care unit of the Skli-fosovsky Research Institute for Emergency Care.
Material and methods. The study included 39 patients with COVID-19 infection in severe and extremely severe condition. Mean age was 60 (52; 67.5) years. Mechanical ventilation was required in 14 (35.9%) patients. All patients underwent rehabilitation around the clock.
Results. The rehabilitation program was determined for each patient within 48 hours after admission. Rehabilitation measures included positioning (including pron-position), verticalization, mechanotherapy, physiotherapy exercises, breathing exercises, and psychological support. In this manuscript, we describe the organization of rehabilitation and its features. There were 674 physiotherapy exercises (excluding positioning) and 233 physiotherapy procedures. Each patient underwent 2—3 physiotherapy procedures per day. Patients under mechanical ventilation underwent all rehabilitation procedures without any features of tolerance or effectiveness. Psychological care was required for difficult adaptation to in-hospital conditions, advanced anxiety and impaired mood. We have developed a guide on stress management for medical staff and effective communication with patients. Conclusion. Organization of the intensive care unit of infectious building at the Sklifosovsky Research Institute for Emergency Care is close to the international recommendations of experts. Specialists have developed the new methods of working with patients.
Keywords: COVID-19, rehabilitation, psychological support. INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Petrikov S.S. — https://orcid.org/0000-0003-1141-2919; e-mail: [email protected] Popugaev K.A. — https://orcid.org/0000-0002-6240-820X
Zavaliy L.B. — https://orcid.org/0000-0002-8572-7094; e-mail: [email protected] Semenov L.L. — https://orcid.org/0000-0002-4711-2320; e-mail: [email protected] Kholmogorova A.B. — https://orcid.org/0000-0001-5194-0199 Kalantarova M.V. — https://orcid.org/0000-0002-5509-7052 Rakhmanina A.A. — https://orcid.org/0000-0002-7870-402X
Chukina E.A. — https://orcid.org/0000-0002-6334-755X; e-mail: [email protected] Ramazanov G.R. — https://orcid.org/0000-0001-6824-4114; e-mail: [email protected] Corresponding author: Zavaliy L.B. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Petrikov SS, Popugaev KA, Zavaliy LB, Semenov LL, Kholmogorova AB, Kalantarova MV, Rakhmanina AA, Chukina EA, Ramazanov GR. Rehabilitation of patients with COVID-19 infection at the Sklifosovsky Research Institute for Emergency Care. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2020; (6 vyp 2):45—53. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006245
В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции системы здравоохранения всех стран испытывают общие сложности. При дефиците ресурсов проводится глобальная реструктуризация медицинских учреждений. Инфекция, вызывающая тяжелый острый респираторный синдром, получила официальное название COVID-19 (Coronavirus disease 2019), возбудитель — SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus-2). Лабораторно подтвержденное заболевание в 80% случаев протекает в легкой или умеренной форме, в 20% — регистрируют тяжелое или крайне тяжелое течение болезни, когда за 24—48 ч ин-фильтративные изменения заполняют более 50% полей легких (по данным компьютерной томографии), развиваются дыхательная недостаточность, септический шок и/или полиорганная недостаточность [1—4]. Состояние пациента ухудшает коморбидный фон: сердечно-сосудистые заболевания, хроническая респираторная патология, сахарный диабет. Острый респираторный синдром и декомпенсация соматической патологии определяют тяжелое течение болезни, необходимость госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), высокую летальность [1, 5]. Тяжелое и крайне тяжелое состояние пациента, длительное пребывание в вынужденном положении приводят к развитию постреанимационного (ПИТ) синдрома и соответствующих осложнений. Например, одной из ведущих причин летального исхода больных с длительной иммобилизацией являются венотромботические и гнойно-септические осложнения. Последствия острого респираторного дистресс-синдрома, такие как стойкая легочная дисфунк-
ция, ПИТ синдром, когнитивные нарушения, психические расстройства, могут оставаться на протяжении многих лет [6], поэтому необходима ранняя активация пациентов данной категории. Однако организация процесса реабилитации вызывает трудности: остро стоит вопрос нехватки специалистов, работа проводится в небезопасных условиях, необходимы серьезные материальные ресурсы (удержание на карантине дорогостоящего реабилитационного оборудования — вертикализаторы, тренажеры, физиотерапевтические аппараты). Ситуация сопровождается повышенным уровнем тревоги и депрессии среди пациентов и медицинского персонала.
Известно, что до пандемии система реабилитации находилась на пути существенных изменений — обсуждались и внедрялись новые принципы работы, мультидисципли-нарный подход, установление реабилитационного диагноза и определение реабилитационных целей, вводились новые специальности, обсуждался вопрос нехватки кадров. В условиях распространения новой коронавирусной инфекции необходимо не только в полном объеме непрерывно продолжать прежнюю работу, но и создавать новое направление — реабилитацию пациентов с СО"УГО-19.
Ежедневно врачи получают большое количество новой информации в виде приказов, методических рекомендаций, обучающих программ [7—10], исследований по эффективности терапии [11, 12], данных по реабилитации [1, 13, 14]. Эксперты придерживаются мнения, что реабилитация не носит нозологический характер, поэтому некоторые существующие клинические рекомендации вполне применимы в сложившейся ситуации [15, 16], однако есть
ряд важных особенностей. Например, процедуры должны проводиться строго по «достаточным» клиническим показаниям, необходимо минимизировать контакт сотрудников с пациентами с СОУТО-19, экономить индивидуальные средства защиты и т.д. [13]. В условиях существующей опасности прежде всего следует ориентироваться на реальный практический опыт работы с пациентами, которым в настоящее время обладают и делятся Китай [17, 18], Корея [19], Япония [20], Сингапур [21], Италия [22] и другие страны. Абсолютно положительного опыта реабилитации пациентов с СОУГО-19 пока нет, а организация систем здравоохранения в разных странах отличается. В литературе в большей степени представлен алгоритм защиты пациентов и персонала, а не сам процесс реабилитации [1, 3 13], поэтому особенно актуально в настоящих условиях изучить собственный опыт работы.
Цель исследования — обобщить опыт реабилитации пациентов с СОУТО-19 в отделении реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовско-го ДЗМ».
Материал и методы
Методом сплошной выборки в исследование включили всех пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с предположительным и лабораторно подтвержденным СО"УГО-19 с вирусной двусторонней полисегментарной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ инфекционного корпуса ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» за период с 21.03.20 по 06.05.20. Госпитализировано 39 пациентов, из них 13 мужчин и 26 женщин. Возраст пациентов составил 60 (52; 67,5) лет. У всех пациентов взяты мазки биологического материала со слизистой оболочки носоглотки с последующим определением РНК СОУГО-19 методом полимеразной цепной реакции. У 28 больных наблюдали типичную клиническую картину вирусной двусторонней полисегментарной пневмонии, инфекция СоУ-2 подтверждена лабораторно, у 4 — типичную клиническую картину вирусной двусторонней полисегментарной пневмонии с отрицательным или сомнительным лабораторным результатом (вирус не идентифицирован), 7 человек госпитализированы с тяжелой двусторонней пневмонией как «контактные». В проведении инвазивной ИВЛ нуждались 14 (35,9%) больных, средняя продолжительность ИВЛ составила 14 (10; 16) суток. В остальных случаях проводили неинвазивную вентиляцию легких. Коморбид-ный фон пациентов в преобладающем большинстве случаев отягощен. Артериальная гипертензия зарегистрирована у 24 больных, хроническая сердечная недостаточность — у 13, причем в 10 случаях 11а стадия и выше. Ишемическая болезнь сердца в разных формах проявлялась у 9 пациентов, из них в 4 случаях был пароксизм фибрилляции предсердий, у одного пациента развился острый инфаркт миокарда, еще у одного — расслоение аорты. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу с развитием грубого неврологического дефицита развилось у 4 больных. У двух пациентов выявлена выраженная энцефалопатия, наблюдали больного с оперированным объемным образованием головного мозга, а также пациентов с рассеянным склерозом и миастенией. Заболевания нервной системы также являлись факторами, значительно утяжеляющими состояние. Сахарный диабет установлен у 5 пациентов, гипотиреоз — у 5, бронхиальная астма — у 3, патология почек — у 5, патология гепатобилиарной си-
стемы — у 4, выраженная анемия — у 3, ревматологические заболевания — у 2. В 4 случаях в анамнезе наблюдалась тяжелая аллергическая реакция на лекарственные препараты. Более 75% пациентов имели ожирение или избыточную массу тела. Ожирением страдали 15 (38,5%) пациентов, индекс массы тела составил 35 (31,85; 44,15) кг/м2. Особенно сложной категорией для реабилитации были пациенты с ожирением III—IV степени (6 человек). Именно с ними работу проводили два специалиста одновременно, что в свою очередь уменьшало общее время работы с другими пациентами, поскольку пребывание в отделении ограничено временными рамками. Избыточная масса тела зарегистрирована еще в 15 (38,5%) случаях, т.е. индекс массы тела варьировал от 25 до 30. Нормальную массу тела имели только 9 человек.
В ОРИТ для пациентов с предполагаемым и подтвержденным COVID-19 в сутки проходит лечение 12—15 человек. Помещение разделили на изолированные боксы, в каждом из них разместили 3—4 пациента. Контактирующие с пациентами медицинские работники используют все необходимые средства индивидуальной защиты. Пребывание персонала в зоне карантина составляет не более 4 часов. Поверхности, мебель, оборудование обрабатывают в соответствии с санитарно-гигиеническими требованиями. ОРИТ имеет достаточное материально-техническое обеспечение. Реабилитационное оборудование включает стол-вертикализатор, аппараты для механотерапии (Mo-tomed и Thera vital), кресла-каталки, ходунки, аппарат для проведения физиотерапии «Easy Terza Serie» (Италия). Все оборудование расположено в зоне карантина, обработка проводится после манипуляций с каждым пациентом.
Мероприятия по медицинской реабилитации проводятся всем пациентам, начиная с первых часов госпитализации, ежедневно, включая выходные и праздничные дни. Работу проводят 3 врача по лечебной физкультуре и 4 инструктора-методиста, 1 медсестра по физиотерапии, дистанционно проходит консультация врача-физиотерапевта, в работе задействованы 5 психологов — 1 врач оказывает помощь днем, 4 — находятся на суточных дежурствах (рис. 1). Для минимизации риска заражения, особенно со-
Рис. 1. Мультидисциплинарная бригада ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».
Fig. 1. Multidisciplinary team of the Sklifosovsky Research Institute for Emergency Care.
Мероприятия для ранней реабилитации пациентов с COVID-19 Measures for early rehabilitation of patients with COVID-19 infection
Процедура
Всего процедур
Процедур на человека
Вертикализация 122
Механотерапия 145
Дыхательная гимнастика 311
Лечебная физкультура 96
Магнитовибротерапия 233
3 (0; 5) 2,5 (0; 7) 7 (5; 10) 0 (0; 7) 6 (3; 9)
трудников с факторами высокого риска инфицирования, организовано дистанционное консультирование, переобучение сотрудников для возможности «подмены».
Результаты
Все пациенты (n=39) в течение 48 ч от момента поступления получили первичную очную консультацию врача по лечебной физкультуре и дистанционную консультацию врача-физиотерапевта, на которых определен план ранней реабилитации, согласованный с лечащим врачом-анестезиологом-реаниматологом. Мероприятия ранней реабилитации включали позиционирование (в том числе использование прон-позиции), вертикализацию, механотерапию, дыхательную гимнастику, психологическое сопровождение пациентов. Однако приоритетное значение имела профилактика венотромботических, гнойно-септических и дыхательных осложнений. Выполнение процедур начинали в день назначения под контролем инструкторов-методистов и медсестры по физиотерапии. Динамическое наблюдение за состоянием пациента проводили ежедневно врачи по лечебной физкультуре, а на 3—5-й день организовывали повторный совместный осмотр и определение тактики ведения. Всего выполнены 674 процедуры по лечебной физкультуре (без учета позиционирования) и 233 по физиотерапии (см. таблицу). Каждый пациент в среднем получил 2—3 процедуры воздействия физическими факторами в сутки.
Лечение положением (позиционирование) проводили всем пациентам с двигательным дефицитом, ограничением функции передвижения или с угнетением уровня сознания. Отличительной особенностью являлась укладка пациентов в прон-позицию (лежа на животе). Наиболее частая схема укладок — 4 раза по 1 ч в сутки.
Вертикализацию проводили поэтапно, начиная с усаживания больных в кровати, затем в кресле. Следующим этапом являлось вставание пациента у кровати с мануальной поддержкой, затем самостоятельно, а при закреплении навыка переходили к обучению дозированной ходьбе под контролем специалиста. В настоящее время 26 пациентов, которых госпитализировали в ОРИТ в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, достигли уровня ходьбы (рис. 2). Только трем больным вертикализация не проводилась из-за тяжести состояния.
Механотерапию назначали 22 (56,4%) пациентам как один из наиболее эффективных методов активизации. Занятия проводили на велотренажерах — Motomed и Thera vital. Motomed позволяет проводить занятие из положения лежа пациентам, которые не достигли уровня усаживания в кресло (рис. 3, а). Велотренажер^ега Vital является следующей ступенью механотерапии, тренировка проводится из положения сидя в кресле (рис. 3, б). Уровня использования ве-
Рис. 2. Работа мультидисциплинарной бригады ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Обучение ходьбе. Fig. 2. Work of multidisciplinary team of the Sklifosovsky Research Institute for Emergency Care. Learning to walk.
Рис. 3. Работа мультидисциплинарной бригады ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».
Механотерапия: а — тренажер Motomed; б — тренажер Thera vital.
Fig. 3. Work of multidisciplinary team of the Sklifosovsky Research
Institute for Emergency Care.
Mechanotherapy: a — Motomed simulator; b — Thera vital simulator.
лотренажера Thera Vital достигли 16 из 22 пациентов. Механотерапия не проводилась 17 (43,6%) пациентам, в 15 случаях отсутствовали показания, в 2 — по причине крайне тяжелого состояния, высокого риска развития осложнений.
Необходимо отметить, что у некоторых пациентов после отлучения от ИВЛ при проведении механотерапии наблюдали осложнения в виде снижения сатурации крови кислородом, что явилось показанием к приостановлению процедуры. Больным с COVID-19 необходимо подбирать нагрузку особенно аккуратно. Реабилитационные возможности больного определяли посредством проведения тестов преимущественно по частоте пульса, дыханию. При повышении пульса на 10—15 ударов в мин специалист приостанавливал процедуру на 3 мин для адаптации к нагрузке. Восстановление пульса в течение 3 мин служило критерием продолжения сеанса. О низкой адаптации свидетельствовало восстановление пульса за более продолжительное время, что являлось маркером уменьшения нагрузки или отмены данной процедуры.
Дыхательную гимнастику назначали пациентам с COVID-19 как базовый метод реабилитации. Тренировку проводили в исходных положениях лежа на спине, лежа на боках, сидя в кровати или стоя в зависимости от тяжести состояния пациента. Применяли динамические упражнения на мелкие и средние мышечные группы, дыхательные упражнения статического и динамического характера, дренирующие упражнения. Соотношение общеукрепляющих и дыхательных упражнений составило 1:2. Не допускали повышения частоты пульса более чем на 10—15 ударов в минуту. Упражнения выполняли в медленном или среднем темпе. Занятие длилось 10—15 мин со специалистом по лечебной физкультуре и по 10 мин 2—3 раза в день самостоятельно.
Лечебную физкультуру назначали пациентам по показаниям в зависимости от профиля заболевания либо проводили пассивную суставную гимнастику. Для нашей категории больных основное внимание уделяли работе мышц плечевого пояса с целью стимуляции мышц, участвующих в фазах дыхания.
Магнито-вибротерапию назначали всем пациентам. Процедуры проводили с помощью аппарата Easy Terza Serie (Италия). Использовали магнитные поля низкой частоты. Мощность магнитной индукции составляла от 0,012 Тл до 0,0084 Тл, частота следования импульсов 50 Гц в начале курса и 100 Гц в конце курса. Частота вибрации соответствовала частоте следования импульсов магнитного поля. Индуктор аппликатор «Flex» располагали под спиной пациента в области проекции легких. Время воздействия составляло 15 мин, курс включал 5—15 процедур. Уже после 1—4-й процедуры у пациентов усиливался кашель, улучшалось отхождение мокроты. Необходимо отметить, что эффект от процедуры зависел от наличия мокроты. Пациенты с влажным кашлем моментально демонстрировали положительные результаты. Кроме того, пациенты с ясным уровнем бодрствования отмечали приятные ощущения от самой процедуры, чувство расслабления.
Всем пациентам, которым проводили ИВЛ («=14, 35,9%), мероприятия ранней реабилитации осуществляли в полном объеме, включая позиционирование, вертикализацию, механотерапию, в том числе из положения сидя (см. рис. 3, б). Мы не наблюдали клинических особенностей переносимости или эффективности методов реабилитации. Однако имелись технические сложности. Например, при проведении процедур требовалось участие реаниматолога, усиление контроля происходящего, подключение второго специалиста.
Необходимо отметить, что объем реабилитационных мероприятий не коррелировал с возрастом или полом пациента с COVID-19, однако существенно зависел от комор-
бидного фона. Ранняя реабилитация у данной категории пациентов не была стандартизованной, несмотря на единую цель. Вид и количество процедур физической терапии определяли в первую очередь в зависимости от характера впервые развившейся или декомпенсированной хронической нозологии, толерантности к физической нагрузке при малонагрузочных функциональных тестах.
Пациентам с ОНМК на фоне тяжелой вирусной двусторонней полисегментарной пневмонии (n=4) требовалось особое внимание, поскольку тяжесть состояния определялась преимущественно поражением головного мозга и типичными осложнениями ОНМК, связанными с наличием очагового неврологического дефицита. Пациентам данной группы требовалось большое количество процедур, больные нуждались в определенном позиционировании, усаживании, вертикализации, в том числе с использованием стола-вертикализатора. Однако мероприятия проводили с максимальной осторожностью, что требовало больших усилий.
Психологическое сопровождение пациентов с COVID-19 осуществляли силами дневного и дежурного специалиста службы, это позволило оказывать необходимую поддержку круглосуточно. Основные запросы на консультацию психолога можно разделить на три основные группы: трудности адаптации к условиям госпитализации, высокий уровень тревоги и снижение настроения. Выделить можно тревогу, обусловленную большим количеством противоречивой информации о новом вирусе. Снижение настроения часто обусловлено реакцией пациентов на болезнь и переживанием утраты в случае семейной истории инфицирования. В сложившейся ситуации работа психолога во многом направлена на повышение информированности пациента. Наиболее доступным способом являлось использование раздаточного материала, что не заменило очные консультации, однако значительно сократило их количество. В первую неделю работы инфекционного корпуса в среднем проводилось по 6 очных консультаций психолога в сутки, после введения системы информирования их количество сократилось до 2, в то время как общее число госпитализированных пациентов возросло.
Группой психологов ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» разработано краткое руководство для медработников по методам совладания со стрессом в кризисной ситуации и по эффективным способам общения с пациентами с разной степенью мобильности. Необходимо отметить, что в учреждении до пандемии регулярно проводились мероприятия по повышению коммуникативных компетенций медицинского персонала, в том числе в ОРИТ, поэтому предложенные в руководстве методы для многих специалистов не содержали новых знаний.
По результатам лечения 35 пациентов переведены в отделение с положительной динамикой, а затем выписаны домой, длительность их пребывания в ОРИТ составила 17 (10; 28) суток. Зарегистрирован случай, когда больной перенес клиническую смерть в ОРИТ, однако по выздоровлении также выписан домой. Один пациент с ОНМК и грубым неврологическим дефицитом в стабильном состоянии переведен в паллиативное отделение для продолжения лечения. Несмотря на проводимую терапию, у 2 больных наступила смерть спустя 9 и 11 суток пребывания в ОРИТ.
Обсуждение
Мы придерживаемся мнения, что азы реабилитации пациентов в ОРИТ определены [16, 23], в основе лежат
клинические рекомендации, разработанные А.А. Белкиным и соавт. (2017) [24]. Однако в условиях пандемии существует много особенностей организации процесса реабилитации. Одним из приоритетных принципов является принцип разумной осторожности, оптимального соотношения мероприятий в виде увеличения пользы для пациентов и снижения риска заражения медицинского персонала. Традиционно мультидисциплинарная бригада состоит из большого числа специалистов, в условиях пандемии целесообразно максимально сократить ее состав, перераспределить и оптимизировать функции, учитывая соотношение пользы от проводимых мероприятий и риска заражения медицинского персонала, а также кадровое состояние системы и материально-техническое оснащение больницы.
Итальянские коллеги подготовили клинические рекомендации (протоколы ведения пациентов) с COVID-19 в разных стадиях заболевания, в том числе — в острой в ОРИТ. Авторы рекомендуют проведение реабилитации, как только пациент достиг минимальной клинической стабильности. Мероприятия включают позиционирование, пассивную лечебную физкультуру и/или электрическую стимуляцию мышц, их проводят всем пациентам, в том числе при угнетении уровня бодрствования. Авторы не рекомендуют применение обычных дыхательных физиотерапевтических процедур с целью уменьшения одышки, улучшения трахеобронхиального клиренса, тренировки скелетных мышц, поскольку они могут увеличивать нагрузку на дыхательную систему, усугубляя дистресс-синдром. Авторы не рекомендуют использование методов очистки дыхательных путей у пациентов в острой фазе без серьезных проблем бронхиальной обструкции, поскольку считают высоким риск инфицирования специалистов. Критериями приостановления реабилитации являются: высокая температура тела, одышка более 30 дыхательных движений в минуту, сатурация крови кислородом менее 93%, артериальная гипертензия, брадикардия, тахикардия, аритмия, шок, глубокая седация, нарастание поражения легких более 50% в течение 24—48 часов по данным рентгенографии [22]. Хорошо изучены особенности состояния пациентов с ОНМК, инфицированных SARS-CoV-2. Для них разработаны алгоритмы от маршрутизации до эндоваску-лярного лечения. Например, все экстренно госпитализированные в стационар пациенты до момента лабораторного исключения коронавирусной инфекции должны рассматриваться как возможно инфицированные, поскольку в первую очередь важна безопасность медицинского персонала [25—28]. Британская Ассоциация неврологов разработала рекомендации для пациентов с другими неврологическими заболеваниями и COVID-19 [29], что особенно актуально ввиду тяжести пациентов данной категории. У нас имеется опыт работы с пациентами с COVID-19 и ОНМК, рассеянным склерозом, миастенией.
Учитывая все доступные источники, мы провели анализ опыта коллег и в нашей работе применяли следующие методы ранней реабилитации.
Лечение положением (позиционирование) является обязательным базовым элементом процесса реабилитации, проводится по стандартным укладкам для пациентов с угнетением уровня сознания, двигательным дефицитом, ограничением функции передвижения [30]. У пациентов с COVID-19 ВОЗ рекомендует с целью профилактики пролежней проводить смену положения каждые 2 ч [14]. В ряде исследований доказано, что ИВЛ у пациентов с острым
респираторным дистресс-синдромом в положении лежа на животе улучшает оксигенацию и вентиляционную механику по сравнению с вентиляцией на спине, особенно если она является ранней и/или проводится более 16 ч в день, а также наблюдается тенденция к снижению смертности. Однако у данного метода есть ряд ограничений и возможных осложнений, которые необходимо учитывать [31—35]. В нашей работе использовались как стандартные укладки, так и укладки в прон-позицию, однако общее время пребывания в положении на животе составляло около 4 ч.
Вертикализация пациентов в ОРИТ также может проводиться в соответствии с существующими клиническими рекомендациями [36]. В нашем случае чаще проводили поэтапную вертикализацию преимущественно без использования вертикализатора, поскольку в большинстве случаев отсутствовал двигательный дефицит, а преобладали дыхательная недостаточность и ПИТ синдром.
Механотерапия осуществляется с помощью специальных аппаратов, позволяющих проводить циклические движения в верхних и нижних конечностях с целью облегчения движения, увеличения подвижности в суставах, а также для увеличения толерантности к физической нагрузке путем тренировки сердечно-сосудистой системы.
Дыхательная гимнастика является базовым элементом физической реабилитации для пациентов с заболеваниями бронхолегочной системы. В ОРИТ использовались элементы аутогенной, дренирующей, контактной дыхательной гимнастики, а также для самостоятельных занятий упражнения из гимнастики Цигун. Базируясь на определенном арсенале методик, подбирали индивидуальный комплекс упражнений и манипуляций в зависимости от тяжести состояния, реакции пульса и частоты дыхания. Клинические проявления вирусной пневмонии стремительно изменялись и требовали соответствующих корректировок в упражнениях. Китайские коллеги предлагают пациентам с пневмонией, обусловленной СО"УГО-19, проведение дыхательной реабилитации под названием 48 [37], что сложно назвать методикой, в большей степени это подход, который частично использовался ранее всеми специалистами по реабилитации. Установление вентиляторов требует обсуждения, поскольку нет данных о безопасности способа, нельзя исключить риск повышения уровня обсеменения палаты. Например, по этой причине мы не используем в работе ингаляции.
Физиотерапия. Современный подход в лечении пневмонии требует активного включения в комплекс лечебных мероприятий физических факторов воздействия, позволяющих влиять на все звенья патогенеза. Магнитотерапия является наиболее широко используемым в настоящее время методом физиотерапии с трофическим, гипокоагулиру-ющим, противоотечным, спазмолитическим, седативным, гипотензивным действием [38]. Одной из задач при лечении пневмонии является улучшение дренажной функции тра-хеобронхиального дерева, что достигается вибротерапией (вибромассаж грудной клетки). Вибротерапия также оказывает вазоактивное, трофическое и аналгетическое действие [39, 40]. Методика применения вибромассажа грудной клетки для профилактики и лечения бронхолегочных осложнений у больных, находящихся в ОРИТ, в том числе при тяжелой ингаляционной травме, разработана в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» еще в 70—80-х годах прошлого века.
В период пандемии психологи являются одними из самых востребованных специалистов. Мы не наблюдали специфи-
ческих переживаний, связанных с СОУГО-19. Недостаточная информированность пациентов о заболевании, а также личностные особенности и низкий уровень комплаентности приводили к нарушению адаптации и повышению уровня тревоги, что проявлялось враждебным отношением к медицинскому персоналу и/или другим пациентам, отказом от диагностических или лечебных процедур. Мы делали упор на становлении субъектной позиции пациента, т.е. отношение медперсонала к больному как к активному участнику процесса, а не пассивному предмету вмешательств — обращение по имени, предупреждение о манипуляциях и разъяснение их целей, обсуждение плана лечения и т.д. Очное консультирование создавало трудности в соблюдении требований к безопасности. Защитный костюм является символическим барьером и определяет психолога в категорию «других», разрушается эмпатический контакт, очки и маска мешают замечать тонкие мимические движения пациента, давать обратную связь в собственном мимическом ответе, респиратор изменяет голос, многоместная палата нарушает условия конфиденциальности. Мы пытались преодолеть эти проблемы. Например, сотруднику на защитный костюм приклеивали его фотографию. Психологической группой ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» разработана памятка для пациентов, в которой описаны этапы переживания болезни, психологический риск развития осложнения, рекомендации по совладанию с негативными переживаниями, предложены релаксационные техники, а также указаны контакты психологической службы для консультаций по видеосвязи (палаты оснащены компьютерами и доступом к высокоскоростному интернету) [41].
Организация работы ОРИТ инфекционного корпуса ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Koh GC, Hoenig H. How Should the Rehabilitation Community Prepare for 2019-nCoV? Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.
2020;101(6):1068-1071. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2020.03.003
2. Shi Y, Wang Y, Shao C, Huang J, Gan J, Huang X, Bucci E, Piacentini M, Ippolito G, Melino G. COVID-19 infection: the perspectives on immune responses. Cell Death and Differentiation. 2020;27(5):1451-1454. https://doi.org/10.1038/s41418-020-0530-3
3. Карманный справочник врача по COVID-19. Пер. с англ. Университет Джонса Хопкинса; 2020. Ссылка активна на 15.06.20.
Karmannyj spravochnik vrachapo COVID-19. Per. s angl. Universitet Dzhon-sa Hopkinsa; 2020. (In Russ.). Accessed June 15, 2020. https://rehabrus.ru/Docs/2020/C0VID-19.201.3.pdf
4. COVID-19, коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2. ВШОУЗ-КМК (версия 20200328). Ссылка активна на 15.06.20. COVID-19, koronavirusnaya infekciya, vyzvannaya SARS-CoV-2. VSHOUZ-KMK (versiya 20200328;. Accessed June 15, 2020. (In Russ.). https://www.vshouz.ru/docs/Koronavirusnaya-infekciya-(VSH0UZ).pdf
5. Шляхто Е.В., Конради А.О., Арутюнов Г.П., Арутюнов А.Г., Бау-тин А.Е., Бойцов С.А., Виллевальде С.В., Григорьева Н.Ю., Дупля-ков Д.В., Звартау Н.Э., Козиолова Н.А., Лебедев Д.С., Мальчико-ва С.В., Медведева Е.А., Михайлов Е.Н., Моисеева О.М., Орлова Я.А., Павлова Т.В., Певзнер Д.В., Петрова М.М., Ребров А.П., Ситнико-ва М.Ю., Соловьева А.Е., Тарловская Е.И., Трукшина М.А., Федотов П.А.,Фомин И.В., Хрипун А.В., Чесникова А.И., Шапошник И.И., Явелов И.С., Яковлев А.Н. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):129-148. Shlyakhto EV, Konradi AO, Arutyunov GP, Arutyunov AG, Bautin AE, Boytsov SA, Villevalde SV, Grigoryeva NYu, Duplyakov DV, Zvartau NE, Koziolova NA, Lebedev DS, Malchikova SV, Medvedeva EA, Mikhailov EN,
приближена к международным рекомендациям экспертов [13]. Однако наша практика показала, что поэтапная вертикализация не так часто требует использования сто-ла-вертикализатора, поэтому в нашем случае в зоне карантина использовали только один стол на 12—15 коек. Кроме того, активизация должна включать механотерапию, поэтому в зоне карантина оставили велотренаже-ры. Одного кресла на 4 койки недостаточно для ОРИТ, поскольку усаживание в кровати и в кресле — базовый элемент вертикализации. Физиотерапию также необходимо рассматривать в комплексе с остальными методами. Психологами ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» разработаны и внедрены новые методы работы с пациентами.
Заключение
Современные подходы к реабилитации пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии применимы при работе с COVID-19, однако существуют особенности организации процесса: защита медицинского персонала и пациентов от заражения, минимальный состав команды «красной зоны» с возможностью расширения функции для каждого участника, активное использование современных технологий, частично дистанционное консультирование. В условиях пандемии в ряде ситуаций необходимо рассматривать самореабилитацию как одно из решений, требуется разработка методических пособий для пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Moiseeva OM, Orlova YaA, Pavlova TV, Pevsner DV, Petrova MM, Re-brov AP, Sitnikova MYu, Solovyova AE, Tarlovskaya EI, Trukshina MA, Fedotov PA, Fomin IV, Khripun AV, Chesnikova AI, Shaposhnik II, Yavelov IS, Yakovlev AN. Guidelines for the diagnosis and treatment of circulatory diseases in the context of the COVID-19 pandemic. Rossijskij kar-diologicheskijzhurnal. 2020;25(3):129-148. (In Russ.). https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3-3801
6. Mart MF, Ware LB. The Long-Lasting Effects of the Acute Respiratory Distress Syndrome. Expert Review of Respiratory Medicine. 2020;14(6):577-586.
https://doi.org/10.1080/17476348.2020.1743182
7. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): Временные методические рекомендации. Версия 7 (03.06.20). М.: Министерство здравоохранения РФ; 2020. Ссылка активна на 15.06.20.
Profilaktika, diagnostika i lechenie novoi koronavirusnoi infektsii (COVID-19): Vremennye metodicheskie rekomendatsii. Versiya 7 (03.06.20). M.: Minister-stvo zdravookhraneniya RF; 2020. Accessed June 15, 2020. (In Russ.). https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/ original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf
8. Диагностика, лечение и профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19): методические рекомендации. М. 2020. Ссылка активна на 15.06.20.
Diagnostika, lechenie iprofilaktika novoi koronavirusnoi infektsii (COVID-19): metodicheskie rekomendatsii. M. 2020. Accessed June 15, 2020. (In Russ.). https://www.vmeda.org/wp-content/uploads/2020/04/covid-190406.pdf
9. Никифоров В.В., Суранова Т.Г., Миронов А. Ю., Забозлаев Ф.Г. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Учебно-метод. пособие. М. 2020. Ссылка активна на 15.06.20.
Nikiforov VV, Suranova TG, Mironov AYu, Zabozlaev FG. Novaya korona-virusnaya infekciya (COVID-19): etiologiya, epidemiologiya, klinika, diagnos-tika, lechenie iprofilaktika. Uchebno-metod.posobie. M. 2020. Accessed June 15, 2020. (In Russ.).
https://www.medprofedu.ru/upload-files/koronoviruc20.pdf
10. Маршрутизация и опыт подготовки к приему пациентов с коронавирус-ной инфекцией. М.: ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России; 2020. Ссылка активна на 15.06.20.
Marshrutizatsiya i opyt podgotovki k priemu patsientov s koronavirusnoi in-fektsiei. M.: FGBU GNTs FMBTs im. A.I. Burnazyana FMBA Rossii; 2020. Accessed June 15, 2020. (In Russ.).
https://fmbaros.ru/upload/medialibrary/6ca/Udalov-COVID-opyt-FMB-TS-01-04-20-Udalov.pptx
11. Li L, Li R, Wu Z, Yang X, Zhao M, Liu J, Chen D. Therapeutic strategies for critically ill patients with COVID-19. Annals of Intensive Care.
2020;10(1):45.
https://doi.org/10.1186/s13613-020-00661-z
12. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, Busana M, Rossi S, Chiumello D. Co-vid-19 Does Not Lead to a «Typical» Acute Respiratory Distress Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
2020;201(10):1299-1300. https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0817LE
13. Thomas P, Baldwin C, Bissett B, Boden I, Gosselink R, Granger CL, Hodgson C, Jones AYM, Kho ME, Moses R, Ntoumenopoulos G, Parry SM, Patman S, van der Lee L. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting. Recommendations to guide clinical practice. Version 1.0, published 23 March 2020. Accessed June 15, 2020. https://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/wcptnews/images/Physio-therapy_Guideline_COVID-19_FINAL.pdf
14. Рекомендации ВОЗ по тактике ведения тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ) при подозрении на COVID-19: временное руководство, версия 1.2. 13 марта 2020. Ссылка активна на 15.06.20. Rekomendatsii VOZpo taktike vedeniya tyazheloi ostroi respiratornoi infektsii (TORI)pripodozrenii na COVID-19: vremennoe rukovodstvo, versiya 1.2. 13 marta 2020. Accessed June 15, 2020. (In Russ.). https://ott.ru/files/news/common/2020/20200317_karantin/voz_covid_19_ vremennoe_rukovodstvo_13032020.pdf
15. Реабилитация в условиях эпидемии: как жить после коронавирусной инфекции? Ссылка активна на 15.06.20.
Reabilitatsiya v usloviyakh epidemii: kak zhit'posle koronavirusnoi infektsii? Accessed June 15, 2020. (In Russ.).
https://www.1spbgmu.ru/ru/universitet/press-tsentr/novosti/4646-reabili-tatsiya-v-usloviyakh-epidemii-kak-zhit-posle-koronavirusnoj-infektsii
16. Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастично-сти. Клинические рекомендации. Под ред. Хатькова С.Е. М.: МЕД-прессинформ; 2017.
Ochagovoe povrezhdenie golovnogo mozga u vzroslykh: sindrom spastichnosti. Klinicheskie rekomendatsii. Pod red. Khat'kova S.E. M.: MEDpressinform; 2017. (In Russ.).
17. Fighting COVID-19. The Chines Way. Accessed June 15, 2020. https://co-vid-19.chinadaily.com.cn/
18. Liang T, Ligen Yu, eds. Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. China, 2020. Accessed June 15, 2020.
https://education.almazovcentre.ru/wp-content/uploads/2020/03/Sprav-ochnik_po_profilaktike_i_lecheniju_COVID_19.pdf
19. COVID-19 Response and Policy-Republic of Korea. Accessed June 15, 2020. https://rehabrus.ru/Docs/2020/%D0%91%D0%BB%D0%BE%D0%BA1 /%D0%9F%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%B5%D0%BD%D1%82%D 0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F%20COVID-19%20Response%20 and%20Policy%20-%20Republic%20of%20Korea.pdf
20. Experiences of Japan to respond to COVID-19. Accessed June 15, 2020. https://rehabrus.ru/Docs/2020/%D0%91%D0%BB%D0%BE%D0%BA1 /%D0%9F%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%B5%D0%BD%D1%82%D 0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F%20Experiences%20of%20Japan%20 to%20respond%20to%20COVID-19.pdf
21. Zhuang KD, Patel A, Tan BS, Irani FG, Gogna A, Chan SX, Sanaman-dra SK, Chong TT, Chng SP, Tay KH. Outcome and Distal Access Patency in Subintimal Arterial Flossing with Antegrade-Retrograde Intervention for Chronic Total Occlusions in Lower Extremity Critical Limb Ischemia. Journal of Vascular and Interventional Radiology: JVIR. 2020;31(4):601-606. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2019.12.006
22. Vitacca M, Carone M, Clini E, Paneroni M, Lazzeri M, Lanza A, Privit-era E, Pasqua F, Gigliotti F, Castellana G, Banfi P, Guffanti E, Santus P, Ambrosino N. Joint statement on the role of respiratory rehabilitation in the COVID-19 crisis: the Italian position paper. Respiration; International Review of Thoracic Diseases. 2020;99(6):493-499. https://doi.org/10.1159/000508399
23. Петриков С.С., Гречко А.В., Щелкунова И.Г., Завалий Я.П., Хатькова С.Е., Завалий Л.Б. Новые перспективы двигательной реабилитации пациентов после очагового поражения головного мозга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2019;83(6):90-99.
Petrikov SS, Grechko AV, Shchelkunova IG, Zavalii YaP, Khat'kova SE, Za-valii LB. New perspectives of motor rehabilitation of patients after focal brain lesions. Voprosy neirokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2019;83(6):90-99. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/neiro20198306190
24. Белкин А.А., Авдюнина И.А., Варако Н.А., Зинченко Ю.П., Воз-нюк И.А., Давыдова Н.С., Заболотских И.Б., Иванова Г.Е., Кондратьев А.Н., Лейдерман И.Н., Лубнин А.Ю., Петриков С.С., Пира-дов М.А., Проценко Д.Н., Стаховская Л.В., Суворов А.Ю., Супоне-ва Н.А., Шамалов Н.А., Щеголев А.В. Реабилитация в интенсивной терапии. Клинические рекомендации. Вестник восстановительной медицины. 2017;2:139-143.
Belkin AA, Avdyunina IA, Varako NA, Zinchenko YuP, Voznyuk IA, Davy-dova NS, Zabolotskikh IB, Ivanova GE, Kondrat'ev AN, Leiderman IN, Lubnin AYu, Petrikov SS, Piradov MA, Protsenko DN, Stakhovskaya LV Suvorov AYu, Suponeva NA, Shamalov NA, Shchegolev AV. Rehabilitation in intensive therapy clinical recommendations. Vestnik vosstanovitel'noi meditsiny. 2017;2:139-143. (In Russ.).
25. Ведение пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Временные методические рекомендации. Версия 1 06.04.20. Ссылка активна на 15.06.20.
Vedenie patsientov s ostrymi narusheniyami mozgovogo krovoobrashcheniya v kontekstepandemii COVID-19. Vremennye metodicheskie rekomendatsii. Versiya 1 06.04.20. Accessed June 15, 2020. (In Russ.).
https://www.evidence-neurology.ru/content/downloadfiles/1/vedenie-
patsientov-s-ostrimi-n_ru_1586717247.pdf
26. Sharma D, Rasmussen M, Han R, Whalin MK, Davis M, Kofke WA, Ven-katraghvan L, Raychev R, Fraser JF. Anesthetic Management of Endovas-cular Treatment of Acute Ischemic Stroke During COVID-19 Pandemic: Consensus Statement From Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care (SNACC): Endorsed by Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN), Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS), Neu-rocritical Care Society (NCS), European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) and American Association of Neurological Surgeons (AANS) and Congress of Neurological Surgeons (CNS) Cerebro-vascular Section. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2020;32(3):193-201.
https://doi.org/10.1097/ANA.0000000000000688
27. Zhao J, Rudd A, Liu R. Challenges and Potential Solutions of Stroke Care During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak. Stroke.
2020;51(5):1356-1357.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.029701
28. AHA/ASA Stroke Council Leadership. Temporary Emergency Guidance to US Stroke Centers during the COVID-19 Pandemic on Behalf of the AHA/ ASA Stroke Council Leadership. Stroke. 2020;51(6):1910-1912. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.030023
29. Рекомендации Британской Ассоциации Неврологов по COVID-19 для людей с неврологическими заболеваниями, их врачей и ухаживающих лиц. Пер. с англ. Версия 3, 22 Марта 2020. Ссылка активна на 15.06.20. Rekomendacii BritanskojAssociacii Nevrologovpo COVID-19 dlya lyudej s nev-rologicheskimi zabolevaniyami, ih vrachej i uhazhivayushchih lic. Per. s angl. Versiya 3, 22 Marta 2020. Accessed June 15, 2020. (In Russ.). https://adamson.ru/AIR/_COVID9_Nevrology.pdf
30.
31
Суворов А.Ю., Иванова Г.Е., Стаховская Л.В., Борисова М.В. Основы правильного позиционирования и перемещения пациента с очаговыми поражениями головного мозга: учебное пособие. М.: РКИ Соверо пресс; 2014.
Suvorov AYu, Ivanova GE, Stakhovskaya LV, Borisova MV. Fundamentals oof the correct positioning and movement oof a patient with focal brain lesions: ucheb-noeposobie. M.: RKI Sovero press; 2014. (In Russ.).
Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD, Barrett N, Blackwood B, Boyle A, Chee N, Connolly B, Dark P, Finney S, Salam A, Silversides J, Tarmey N, Wise MP, Baudouin SV. Guidelines on the management of acute respiratory distress syndrome. BMJ Open Respiratory Research. 2019;6(1):e000420. https://doi.org/10.1136/bmjresp-2019-000420
32. Mora-Arteaga JA, Bernal-Ramírez OJ, Rodríguez SJ. The Effects of Prone Position Ventilation in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Metaanalysis. Medicina Intensiva. 2015;39(6):359-372.
https://doi.org/10.1016/j.medin.2014.11.003
33. Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A. Prone position for acute respiratory failure in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews.
2015;11:CD008095.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD008095.pub2
34. Sud S, Friedrich J, Adhikari N, Taccone P, Mancebo J, Polli F, Latini R, Pesenti A, Curley MA, Fernandez R, Chan MC, Beuret P, Voggenreiter G, Sud M, Tognoni G, Gattinoni L, Guérin C. Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. CMAJ: Canadian Medical Association Journal. 2014;186(10):381-390. https://doi.org/10.1503/cmaj.140081
35. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Ros-selli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gain-nier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L, PROSEVA Study Group. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. The New England Journal of Medicine. 2013;368(23):2159-2168. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1214103
36. Вертикализация пациентов в процессе реабилитации. Клинические рекомендации Союзареабилитологов России (СРР). М., 2014. Ссылка активна на 15.06.20.
Vertikaïizatsiya patsientov v protsesse reabilitatsii. Klinicheskie rekomendatsii Soyuza reabiïitoïogov Rossii (SRR). M., 2014. Accessed June 15, 2020. (In Russ.).
https://rehabrus.ru/Docs/Protokol_Vertikalizaciya.pdf
37. Yang F, Liu N, Hu JY, Wu LL, Su GS, Zhong NS, Zheng ZG. Pulmonary Rehabilitation Guidelines in the Principle of 4S for Patients Infected with
2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV). Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi.
2020;43(3):180-182.
https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.007
38. Максимов А.В., Кирьянова В.В., Максимова М.А. Лечебное применение магнитных полей. Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. 2013;3:34-39.
Maksimov AV, Kiryanova VV, Maksimova MA. The therapeutic application of magnetic fields. Fizioterapiya, bal'neologiya, reabilitatsiya. 2013;3:34-39. (In Russ.).
39. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М.—СПб. 1998;246-248.
Bogolyubov VM, Ponomarenko GN. Obshchaya fizioterapiya. M.—SPb. 1998;246-248. (In Russ.).
40. Мухин А.Н., Волотовская А.В. Вибротерапия: методические пособие. Минск. 2007.
Mukhin AN, Volotovskaya AV. Vibroterapiya:metodicheskieposobie. Minsk. 2007. (In Russ.).
41. Рекомендации специалистов МГППУ и НИИ им. Н.В. Склифосовского пациентам, медицинским работникам и гражданам, находящимся в самоизоляции. Ссылка активна на 16.06.20.
Rekomendatsii spetsiaïistov MGPPUi NIIim. N.V. Skïifosovskogopatsientam, meditsinskim rabotnikam i grazhdanam, nakhodyashchimsya v samoizoïyatsii. Accessed June 16, 2020. (In Russ.). https://pk.mgppu.ru/item/833
Поступила 24.06.2020 Received 24.06.2020 Принята к печати 04.07.2020 Accepted 04.07.2020
