CC BY
1
Анестезиология и реаниматология 2020, №6, с. 44-50
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006144
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2020, No. 6, pp. 44-50 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006144
Пассивная вертикализация пациентов в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии
© Л.Б. ЗАВАЛИЙ, В.А. МОВСИСЯН, Л.Л. СЕМЕНОВ, А.П. ШАКОТЬКО, А.Ю. КИНИШЕМОВА, А.И. ЕВДОКИМОВ, С.С. ПЕТРИКОВ
ГБЗУ Москвы «Научно-исследовательскии институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Актуальной проблемой современного здравоохранения является ранняя активизация пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Комплекс мероприятий по реабилитации включает пассивную вертикализацию. В доступных источниках научной литературы отсутствуют данные о безопасности и эффективности ранней пассивной вертикализации пациентов с тяжелой сочетанной травмой в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии. Цель исследования. Оценить безопасность пассивной вертикализации в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии.
Материал и методы. В исследование включили 24 пациента: 19 — с сочетанной травмой, 5 — с тяжелым изолированным поражением головного мозга. На 8-е, 5-е, 11-е сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии каждому пациенту провели от 1 до 8 сеансов пассивной вертикализации с использованием поворотного стола, всего выполнено 79 процедур. При проведении вертикализации 17 пациентов находились на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через трахеостомические трубки (51 процедура). Оценивали достижение гравитационного градиента и развитие осложнений. При каждой процедуре осуществляли динамический контроль кислотно-щелочного состояния артериальной крови.
Результаты. При проведении вертикализации в процессе 63 (79,7%) сеансов удалось достичь установленного гравитационного градиента, а остальные 16 (20,3%) пришлось прервать из-за развития стойких ортостатических осложнений. Без осложнений вертикализация проходила с равной частотой у больных на ИВЛ и у пациентов с самостоятельным дыханием (52,9 и 53,6% соответственно). Пациенты на ИВЛ легче переносили процедуру, соотношение нетяжелых и тяжелых осложнений составило 2:1, в то время как у пациентов с самостоятельным дыханием — 1:2 соответственно. Анализ результатов кислотно-щелочного состава артериальной крови показал улучшение показателей оксигенации после сеансов вертикализации. Выводы. Пассивная вертикализация в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии является безопасным методом ранней реабилитации при условии непрерывного контроля за состоянием пациента и четкого соблюдения протокола.
Ключевые слова: интенсивная терапия, сочетанная травма, ранняя реабилитация, пассивная вертикализация, вертикализация. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Завалий Л.Б. — https://orcid.org/0000-0002-8572-7094e-mail: [email protected]
Мовсисян В.А. — https://orcid.org/0000-0003-0903-7355
Семенов Л.Л. — https://orcid.org/0000-0002-4711-2320
Шакотько А.П. — https://orcid.org/0000-0002-4711-2320
Кинишемова А.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-7297-1947
Евдокимов А.И. — https://orcid.org/0000-0002-3127-1642
Петриков С.С. — https://orcid.org/0000-0003-1141-2919
Автор, ответственный за переписку: Завалий Л.Б. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Завалий Л.Б., Мовсисян В.А., Семенов Л.Л., Шакотько А.П., Кинишемова А.Ю., Евдокимов А.И., Петриков С.С. Пассивная вертикализация пациентов в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2020;6:44-50. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006144
Passive verticalization of patients in a multiprofile ICU
© L.B. ZAVALIY, V.A. MOVSISYAN, L.L. SEMENOV, A.P. SHAKOTKO, A.YU. KINISHEMOVA, A.I. EVDOKIMOV, S.S. PETRIKOV Sklifosovsky Research Institute for Emergency Care, Moscow, Russia
ABSTRACT
Objective. To assess safety of passive verticalization at intensive care unit.
Material and methods. The study enrolled 24 patients including 19 ones with concomitant trauma and 5 patients with severe isolated brain damage. Each patient underwent 1 — 8 sessions of passive verticalization assisted by tilt table on the 8th, 5th and 11th days of ICU-stay. A total of 79 procedures were performed. During verticalization, 17 patients were on extended mechanical ventilation through tracheostomy tubes (51 procedures). Achievement of gravity gradient and development of complications were assessed. Each procedure was accompanied by arterial acid-base state analysis.
РЕЗЮМЕ
Results. Gravitational gradient was achieved during 63 (79.7%) verticalization procedures. We had to interrupt other 16 (20.3%) procedures due to development of persistent orthostatic complications. Event-free verticalization took place with equal incidence in patients on mechanical ventilation and those with spontaneous breathing (52.9 and 53.6%, respectively). Ratio of non-severe-to-severe complications was 2:1 in patients on mechanical ventilation, in patients with spontaneous breathing — 1:2. Arterial acid-base state analysis showed improved oxygenation after verticalization sessions.
Conclusion. Passive verticalization in ICU is a safe method of early rehabilitation requiring continuous monitoring of patient's condition and strict adherence to the protocol.
Keywords: intensive therapy, concomitant trauma, early rehabilitation, passive verticalization, verticalization. INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Zavaliy L.B. — https://orcid.org/0000-0002-8572-7094; e-mail: [email protected]
Movsisyan V.A. — https://orcid.org/0000-0003-0903-7355
Semenov L.L. — https://orcid.org/0000-0002-4711-2320
Shakotko A.P. — https://orcid.org/0000-0002-4711-2320
Kinishemova A.Yu. — https://orcid.org/0000-0001-7297-1947
Evdokimov A.I. — https://orcid.org/0000-0002-3127-1642
Petrikov S.S. — https://orcid.org/0000-0003-1141-2919
Corresponding author: Zavaliy L.B. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Zavaliy LB, Movsisyan VA, Semenov LL, Shakotko AP, Kinishemova AYu, Evdokimov AI, Petrikov SS. Passive verticalization of patients in a multiprofile ICU. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2020;6:44-50. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006144
Актуальной проблемой современного здравоохранения является интенсивная терапия пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Традиционно приоритетными задачами в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) являются стабилизация витальных функций больных, контроль гемодинамики, адекватная респираторная поддержка, нормализация ну-тритивного статуса и другие. В состав алгоритмов лечения пациентов ОРИТ все чаще включают мероприятия ранней реабилитации, которые направлены на профилактику и лечение осложнений длительного постельного режима, таких как пневмония, полинейропатии, миопатии и др. [1— 4]. Методы ранней реабилитации являются неинвазивны-ми и доступными, их применение приводит к улучшению силы и тонуса мышц, сокращению продолжительности респираторной поддержки, уменьшению частоты развития госпитальной пневмонии, сокращению сроков пребывания пациентов в ОРИТ [5—7]. Инвестиции в программы ранней реабилитации в поливалентных ОРИТ приводят к существенной экономии средств стационаров при одновременном улучшении результатов лечения больных [8, 9].
Методы ранней реабилитации в ОРИТ включают позиционирование пациента, механотерапию, вертикализацию, пассивную и активную лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, электромиостимуляцию, ортезирование и другие [3, 4, 10]. Все процедуры подбираются индивидуально в зависимости от клинического состояния, функциональных возможностей больного, степени его участия.
Одним из важных методов ранней реабилитации является пассивная вертикализация (ПВ). ПВ применяется преимущественно в отделениях реанимации для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Известно, что у пациентов ОРИТ рано развиваются связанные с положением тела поперек вектора гравитации серьезные изменения гомеостаза на молекулярно-биологи-ческом уровне, а единственным способом профилактики таких осложнений остается вертикализация [11, 12]. Задачами ПВ являются снижение влияния гравитационного стресса и устранение связанных с ним нарушений движе-
ния жидкости в организме, проведение ортостатической тренировки, поддержание адекватного вегетативного обеспечения двигательной активности, сохранение афферен-тации от суставных и мышечно-сухожильных рецепторов, сохранение должного влияния на позно-тоническую, динамическую активность вестибулярных, постуральных рефлекторных реакций и автоматизмов, улучшение функции дыхания [13, 14]. Применение ранней ПВ в комплексном лечении пациентов с изолированным очаговым поражением головного мозга способствует быстрому регрессу неврологического дефицита, восстановлению уровня бодрствования, уменьшению частоты развития пневмонии и тромбозов вен нижних конечностей [2, 15—19].
Цель исследования — оценить безопасность ПВ в поливалентном ОРИТ.
Материал и методы
Исследование проведено в отделении общей реанимации ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Подразделение является наглядным примером поливалентного ОРИТ, поскольку оказывает квалифицированную и высокоспециализированную помощь пострадавшим с политравмой и больным с изолированным поражением головного мозга в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. В исследование включили 24 пациента в возрасте 55 (42,75; 74,25) лет, 18 мужчин и 6 женщин (табл. 1) с поливалентной (многопрофильной) патологией: пострадавшие после дорожно-транспортных происшествий — 13 (54,2%) человек, после падения с различной высоты — 7 (29,2%), а также 4 (16,6%) больных с остро развившимся очаговым заболеванием головного мозга. По результатам диагностики 19 пациентам установлен диагноз тяжелой сочетанной травмы (СТ), из них открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) подтверждена у 10 человек, закрытая — у 6, СТ без повреждения головы — у 3, преобладали закрытые травмы груди с повреждением костей таза и конечностей (табл. 2). Тяжесть СТ оценивали по шкале ISS при поступлении пострадавших в стационар, медиана ISS составила 38 (32; 41) баллов. В 5 случаях забо-
левание было изолированным, а именно у 1 пациента — тяжелая ЗЧМТ с острой субдуральной гематомой объемом более 100 см3, у 4 — обширные острые нарушения мозгового кровообращения с грубым неврологическим дефицитом. Оценка уровня бодрствования проводилась по шкале комы Глазго (ШКГ) и составила 14 (9; 15) баллов (см. табл. 1).
На 8-е, 5-е, 11-е сутки пребывания в ОРИТ после стабилизации состояния и протекции витальных функций специалисты мультидисциплинарной бригады, а именно врач-анестезиолог-реаниматолог и специалисты клинического отделения вспомогательного лечения каждому пациенту провели от 1 до 8 сеансов ПВ с использованием поворотного стола (фирма BEKA Hospitec GmbH, Германия), всего выполнено 79 процедур (рис. 1).
При проведении ПВ 17 (70,8%) пациентов находились на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через трахеостомические трубки, 7 (29,2%) — с самостоятельным дыханием через естественные дыхательные пути. Таким образом, 51 процедура ПВ проведена в условиях ИВЛ, 28 — при спонтанном дыхании (см. табл. 1).
Перед назначением ПВ пациент проходил обязательную подготовку. Во-первых, до использования поворотного стола процедура выполнялась в многофункциональной кровати. Во-вторых, непосредственно перед сеансом ПВ для оценки волемического статуса специалисты проводили тест PLR (passive leg raising) — пассивное поднятие нижних конечностей [20], по результатам которого при необходимости восполняли волемический дефицит кри-сталлоидными растворами. Перед каждой процедурой ПВ и после нее специалисты определяли максимальный угол вертикализации без развития ортостатической недостаточности, т.е. гравитационный градиент (ГГ) [18]. Всем пациентам перед началом процедуры проводился контроль на-
Таблица 1. Общая характеристика группы наблюдения
Table 1. Overall characteristics of patients
Показатель Значение
Количество пациентов, n 24
Пол (м/ж) 18/6
Возраст Me (С25; С75), лет 55 (42; 74)
ISS, баллы 38 (32; 41)
ШКГ, баллы 14 (9; 15)
Количество сеансов ПВ всего, n 79
Количество сеансов ПВ у одного пациента, n 3 (2; 4)
Количество пациентов на ИВЛ, n 17
Количество сеансов ПВ на ИВЛ, n 51
Примечание. ПВ — пассивная вертикализация; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
личия компрессионного трикотажа или эластичного бинтования нижних конечностей.
Сеансы ПВ осуществляли согласно Российским клиническим рекомендациям [14] с использованием поворотного стола. Подъемы головного конца на трехсекционной кровати выполняли, начиная с 30° с шагом 15° (30—45—60—75°). После достижения подъема изголовья кровати 75° в отсутствие ортостатических расстройств опускали «ножной конец». Следующим этапом проводили сеансы ПВ с использованием поворотного стола. Подъемы поворотного стола осуществляли, начиная с 0°, с интервалом 20° и экспозицией до 15 мин на каждом уровне в зависимости от ряда показателей. На каждом уровне на 3-й, 5-й, 7-й, 10-й минуте проводили контроль показателей, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация периферической крови, уровень сознания и жалобы. В отсутствие признаков гемодина-мических нарушений и других осложнений (стоп-сигналы) угол подъема увеличивали на 20° до достижения ГГ, установленного ранее. Максимальная длительность сеанса составляла 2 ч, а максимальный угол наклона поворотного стола — 80°. При появлении осложнений (артериальная гипотензия, тахикардия, субъективные жалобы пациента) угол наклона стола возвращали на исходный уровень и определяли время восстановления показателей до значений в покое (рис. 2).
Пациентам при каждой процедуре ПВ осуществляли динамический контроль кислотно-щелочного состояния артериальной крови. Забор крови производили в горизонтальном положении за 30 мин до сеанса и через 30 мин после его завершения.
По достижении стабилизации состояния 20 (83,3%) пациентов через 31 (21,75; 48,25) день пребывания в ОРИТ переведены в профильное отделение, а затем с улучшением выписаны из стационара. Летальный исход наступил у 4 (16,7%) пациентов на 74-е (66; 87,75) сутки госпитализации. Наблюдали прямую среднюю корреляционную связь между возрастом пациента и длительностью пребывания в ОРИТ (^=0,43). Летальный исход в 75% случаев наступил у больных 77 лет и старше. Только один пациент молодого возраста погиб в результате тяжелой СТ с поражением головного мозга, переломом свода и основания черепа.
Оценивали критерии безопасности: гемодинамику при проведении неинвазивного мониторинга, уровень сатурации кислорода, уровень бодрствования, также проводили мониторинг газового состава крови, показатели которого не только не ухудшались, но и улучшались.
Результаты
При проведении ПВ в процессе 63 (79,7%) сеансов удалось достичь установленного ГГ, а остальные 16 (20,3%)
Таблица 2. Характеристика группы наблюдения по нозологии
Table 2. Structure of injuries
Вид травмы Нозология Количество пациентов, n
Сочетанная травма Открытая черепно-мозговая травма 10
Закрытая черепно-мозговая травма 6
Без черепно-мозговой травмы 3 Всего: 19
Изолированная травма Черепно-мозговая травма 1
(тяжелое изолированное Острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт 3
поражение головного мозга) Острое нарушение мозгового кровообращения, геморрагический инсульт 1 Всего: 5
Рис. 1. Сеанс пассивной вертикализации пациента с сочетанной травмой в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии.
Fig. 1. Passive verticalization session in ICU patient with concomitant trauma.
Рис. 2. Этапы пошаговой пассивной вертикализации пациента в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии.
а — вертикализация с использованием многофункциональной кровати; б — использование поворотного стола, достижение гравитационного градиента.
Fig. 2. Stages of stepwise passive verticalization in ICU patient.
a — verticalization assisted by multifunctional bed; b — verticalization assisted by tilt table, achieving a gravitational gradient.
пришлось прервать из-за развития стойких ортостатиче-ских осложнений. Без осложнений ПВ проходила с равной частотой у больных на ИВЛ и у пациентов с самостоятельным дыханием (52,9 и 53,6% соответственно). В остальных случаях зарегистрированы осложнения разной степени выраженности. Больные на ИВЛ легче переносили процедуру, соотношение менее тяжелых (не прерывали сеанс ПВ) и более тяжелых осложнений (прерывали сеанс ПВ) составило 2:1, в то время как у пациентов с самостоятельным дыханием — 1:2. У пациентов с самостоятельным дыханием сеансы приходилось прерывать чаще из-за развития осложнений, а именно стойкой ортостатической недостаточ-
ности — 28,6% по сравнению с 15,7% пациентов на ИВЛ, /><0,05 (табл. 3). Наиболее частые осложнения ПВ — артериальная гипотензия в 47% случаев, тахикардия — в 24%, а также субъективные жалобы на дискомфорт у пациентов с ясным уровнем сознания — в 29%. При развитии некупируе-мой ортостатической недостаточности сеанс прекращали.
Анализ показателей кислотно-щелочного состава артериальной крови показал улучшение показателей оксигена-ции после сеансов ПВ (табл. 4). Параметры оценивали отдельно для пациентов, находящихся на ИВЛ и с самостоятельным дыханием. Респираторный индекс (PaO2/FiO2) до проведения сеанса ПВ был выше у пациентов, находящихся на ИВЛ — 326 (252; 376) по сравнению с 210 (173,5; 298,5) у больных с самостоятельным дыханием, /=0,001. После сеанса ПВ PaO2/FiO2 увеличивался как у пациентов на ИВЛ с 326 (252; 376) до 366 (300; 402) (/=0,0001), так и у пациентов с самостоятельным дыханием — с 210 (173,5; 298,5) до 271 (215,5; 325,5) (/=0,0001). Парциальное давление кислорода (PaO2) было выше у пациентов, находящихся на ИВЛ — 163 (126; 188) по сравнению с 104,5 (84,7; 149), /=0,001. Положительная динамика в виде увеличения PaO2 наблюдалась как в группе пациентов на ИВЛ с 163 (126; 188) до 183 (150; 201) (/=0,0001), так и в группе пациентов с самостоятельным дыханием — с 104,5 (84,7; 149) до 130 (103,8; 162,8) (/=0,0001). Сатурация кислорода является альтернативным неинвазивным методом оценки. Показатель изначально был высоким у пациентов, находящихся на ИВЛ, несколько ниже — у пациентов с самостоятельным дыханием и увеличивался с 98 (96,3; 99,3) до 99,1 (98,2; 99,7), />0,05.
Парциальное давление углекислого газа (PaCO2), напротив, изначально было выше у пациентов с самостоятельным дыханием, показатель составил 35,3 (33,2; 38,7) по сравнению с 32,2 (30,4; 35,9), /=0,027. У пациентов на ИВЛ показатель после ПВ не изменялся. Однако отмечалась небольшая динамика PaCO2 у пациентов с самостоятельным дыханием в виде его снижения с 35,3 (33,2; 38,7) до 34,3 (31,4; 38,5), /=0,041. Значение сахара крови изначально было выше у пациентов, находящихся на ИВЛ — 8 (7,1; 8,8) по сравнению с 6,6 (5,7; 7,3), /=0,0001. После проведения ПВ динамики уровня гликемии не наблюдалось.
Показатель ABE снижался после ПВ у пациентов, находящихся на ИВЛ с 3,3 (0,7; 4,3) до 1,6 (0,9; 2,9) (/=0,0001), у пациентов с самостоятельным дыханием — с 2,9 (2; 4,3) до 2,4 (0,8; 3,2) (/=0,078). Уровень SBE также уменьшался с 2,9 (0,1; 4,1) до 1,6 (0,7; 2,5) и с 2,6 (1,4; 3,9) до 2,1 (0,7; 3) соответственно.
Остальные лабораторные показатели (см. табл. 4) существенно не изменялись.
Обсуждение
В доступных источниках научной литературы отсутствуют данные о безопасности и эффективности ранней ПВ у пациентов с тяжелой СТ (включая ЧМТ) в поливалентном ОРИТ. Насколько нам известно, данное исследование является первым. В проведенных ранее исследованиях оценивали безопасность и эффективность ранней ПВ у больных с изолированной острой церебральной недостаточностью различной этиологии (травматической, сосудистой). Критерием безопасности ПВ являлось отсутствие осложнений, главным образом ортостатической недостаточности — состояния, возникающего после перевода пациента в вертикальное положение, при котором проис-
Таблица 3. Безопасность сеансов пассивной вертикализации у пациентов поливалентного отделения реанимации и интенсивной терапии Table 3. Safety of passive verticalization sessions in ICU patients
Показатель
ЖЛ, n (%) Самостоятельное дыхание, n (%)
Гравитационный градиент достигнут (всего) 43 (84,3)
Гравитационный градиент достигнут без осложнений 27 (52,9)
Гравитационный градиент достигнут с нетяжелыми осложнениями 16 (31,4)
Гравитационный градиент не достигнут, тяжелые осложнения, сеанс прерван 8 (15,7)
Всего сеансов пассивной вертикализации 51 (100)
20 (71,4) 15 (53,6) 5(17,8) В (2В,6) 2В(100)
Таблица 4. Динамика лабораторных показателей у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии, получающих сеансы пассивной вертикализации
Table 4. Laboratory data in ICU patients undergoing passive verticalization procedures
МЛ, Me (Q25; Q75)
Самостоятельное дыхание, Me (Q25; Q75)
Показатель до ÜB после 4B до nB после M
PaO/FiO2 326 (252; 376) 366 (300; 402)* 210 (173,5; 29В,5) 271 (215,5; 325,5)*
pH 2 2 7,5 (7,5; 7,5) 7,5 (7,5; 7,5) 7,5 (7,5; 7,5) 7,5 (7,5; 7,5)
PaCG2, мм рт.ст. 32,2 (30,4; 35,9) 32,6 (30; 35,В) 35,3 (33,2; 3В,7) 34,3 (31,4; 3В,5)
PaG2, мм рт.ст. 163 (126; 1ВВ) 1В3 (150; 201)* 104,5 (В4,7; 149) 130 (103,В; 162,В)*
sO2, % 99,1 (97,В; 99,7) 99,4 (9В,7; 99,В) 9В (96,3; 99,3) 99,1 (9В,2; 99,7)
Hb2, г/л 90 (В4; 95) 94 (ВВ;101) 97,5 (90; 107,3) 100,5 (96,В; 107,3)
HcT, % 2В (26,1; 29,5) 29 (26,4; 31,2) 30,2 (2В,5; 32,7) 31,6 (29,9; 33,2)
Glu, ммоль/л В (7,1; В,В) 7,В (7; В,В) 6,6 (5,7; 7,3) 6,В (5,9;7,9)
Lac, ммоль/л 1 (0,В; 1,1) 1 (0,7; 1,3) 1 (0,В; 1,2) 1 (0,В; 1,3)
ABE 3,3 (0,7; 4,3) 1,6 (0,9; 2,9) 2,9 (2; 4,3) 2,4 (0,В; 3,2)
SBE 2,9 (0,1; 4,1) 1,6 (0,7; 2,5) 2,6 (1,4; 3,9) 2,1 (0,7; 3)
Примечание. Выявлены статистически значимые различия в группах до и после проведения пассивной вертикализации: * — ^<0,05. ПВ — пассивная вер-тикализация; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
ходит снижение уровня систолического артериального давления более 20 мм рт.ст., уровня диастолического артериального давления — 10 мм рт.ст. и/или увеличение частоты сердечных сокращений более чем на 25% от исходных показателей в покое [20, 21]. Развитие ортостатической недостаточности наблюдали К ЕШо1 и соавт. (2005) и С. Ш-ЪегИок и соавт. (2013) в исследованиях по ПВ с использованием поворотного стола пациентов с тяжелой ЧМТ [22, 23]. Позже О. Frazzitta и соавт. (2016) также провели исследование по ПВ пациентов с острой тяжелой ЧМТ, находящихся в ОРИТ, однако отметили отсутствие осложнений во время сеансов и после них. Ранняя пошаговая ПВ проводилась согласно протоколу, подъемы стола-вертикали-затора осуществлялись с интервалом 20—40—60° соответственно с экспозицией на каждом уровне в течение 3 мин. Дополнительно использовалась функция имитации шагов со скоростью 20 движений в минуту на протяжении всей процедуры. Отсутствие осложнений авторы связали с использованием поворотного стола с возможностью имитации шагов Erigo (Носота АО, Швейцария), в то время как работа на обычном поворотном столе сопровождалась различными ортостатическими осложнениями [21].
К. Са1аЪго и соавт. (2015) сравнивали эффективность сеансов ПВ с использованием стола Erigo и обычного поворотного стола для пациентов с ишемическим инсультом. Исследователи сообщили о безопасности метода в целом, осложнения отсутствовали как в основной группе, так и в контрольной группе. Однако необходимо учитывать, что исследование проводилось в подостром периоде инсульта (4—8-я неделя), у пациентов сохранялось самостоятельное дыхание. Дополнительно к ПВ исследователи использовали электромиостимуляцию икроножных мышц,
чем добились нормализации мышечного тонуса. Эффективность метода оценивалась посредством динамического контроля моторных и когнитивных функций до начала сеансов ПВ и через 30 дней после их завершения [24]. Возникла потребность в изучении более тяжелой категории пациентов — в остром периоде заболевания, находящихся на ИВЛ. Так, А.А. Газенкампф и соавт. (2018) провели ретроспективное исследование применения ранней ПВ у пациентов с ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ. Авторы сообщают о безопасности метода. Кроме того, применение ранней ПВ у данной категории пациентов статистически значимо снижало уровень госпитальной летальности [25]. Н.В. Карачинцева и соавт. (2018) у пациентов с ишемическим инсультом, находящихся на ИВЛ, совместно с сеансами ранней ПВ проводили электромиостимуляцию диафрагмы и правого диафрагмального нерва. Авторы получили данные о потенцировании эффектов со-четанного применения обеих процедур. Методика позволила сократить сроки отлучения от аппарата ИВЛ этой категории больных практически в 2 раза [26].
A. Sarabadani Tafreshi и соавт. (2016) оценивали эффективность и безопасность ПВ на здоровых добровольцах, исследовали 4 варианта. ПВ выполняли с использованием обычного поворотного стола, стола Erigo с имитацией шагов, стола Erigo с имитацией шагов и постоянными параметрами электромиостимуляции, стола Erigo с имитацией шагов и различными параметрами электромиостимуляции. В качестве критериев безопасности использовались гемодинамические параметры (уровни систолического и диастолического артериального давления, частота сердечных сокращений). Наибольшая стабильность гемоди-намических показателей достигнута при использовании
стола Erigo с имитацией шагов. Наличие электромиости-муляции на результат не влияло. Однако эффективность стола Erigo актуальна при его наклоне более чем на 40° [27].
Проведя анализ вышеизложенных источников, мы пришли к выводу, что доказанная во многих исследованиях эффективность метода свидетельствует о необходимости проведения ранней ПВ пациентам в ОРИТ, а наши результаты по оценке безопасности ранней ПВ схожи. Особенностью нашего исследования являлось то, что, помимо наличия острой церебральной недостаточности травматического генеза, у пациентов диагностированы травмы различных видов сочетан-ности. Наличие аппаратов наружной фиксации у некоторых пациентов ограничивало использовании стола-вертикализа-тора с имитацией шагов. В связи с этим сеансы вертикали-зации проводились с использованием обычного стола, чем мы объяснили такое количество выявленных ортостатиче-ских осложнений. В известной нам литературе не найдено публикаций о методах ранней ПВ у подобной категории пострадавших, что подчеркивает важность проведения крупных исследований, для определения особенностей проведения сеансов ранней ПВ у пациентов с тяжелой СТ.
Еще одной особенностью нашего исследования являлась оценка безопасности ПВ посредством анализа КЩС, выявлены определенные закономерности.
До проведения ПВ Ра02/И02 был статистически значимо выше у пациентов, находящихся на ИВЛ. Возможно, у больных на ИВЛ удается лучше контролировать баланс жидкости по сравнению с пациентами с самостоятельным дыханием. Мы рекомендуем начинать проведение сеансов ПВ, не дожидаясь отлучения пациента от аппарата ИВЛ. У пациентов, находящихся на ИВЛ, и у пациентов с самостоятельным дыханием после сеанса ПВ статистически значимо увеличивался Ра02/БЮ2. Мы объяснили данный факт тем, что при ПВ увеличивается жизненная емкость легких, соответственно уменьшается анатомическое мертвое легочное пространство, что приводит к повышению Ра02/РЮ2.
Важными показателями являются парциальное давление кислорода и сатурация кислорода. Оба показателя отражают степень насыщения крови кислородом. Парци-
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Fletcher SN, Kennedy DD, Ghosh IR, Misra VP, Kiff K, Coakley JH, Hinds CJ. Persistent neuromuscular and neurophysiologic abnormalities in longterm survivors of prolonged critical illness. Critical Care Medicine. 2003;31(4):1012-1016.
https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000053651.38421.D9
2. Сорокоумов В.А., Вознюк И.А., Полякова А.В., Полушин А.Ю. Особенности пассивной вертикализации пациентов с гемодинамически значимыми стенозами прецеребральных артерий в остром периоде инсульта. Артериальная гипертензия. 2013;19(5):449-457. Sorokoumov VA, Voznyuk IA, Polyakova AV, Polushin AYu. Passive verticalization in patients with symptomatic precerebral stenoses in acute stroke. Arterial'nayagipertenziya. 2013;19(5):449-457. (In Russ.).
3. Петриков С.С., Гречко А.В., Щелкунова И.Г., Завалий Я.П., Хатько-ва С.Е., Завалий Л.Б. Новые перспективы двигательной реабилитации пациентов после очагового поражения головного мозга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2019;83(6):90-99.
Petrikov SS, Grechko AV, Shchelkunova IG, Zavalii YaP, Khat'kova SE, Za-valii LB. New perspectives of motor rehabilitation of patients after focal brain lesions. Voprosy neirokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2019;83(6):90-99. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/neiro20198306190
альное давление кислорода определяется с использованием инвазивных методик забора крови, в нашем исследовании проводился забор только артериальной крови. Сатурация определяется неинвазивно в периферической крови. Несмотря на то, что исследование парциального давления является более точным методом, он ассоциирован с большими осложнениями. Парциальное давление кислорода артериальной крови изначально было выше у пациентов, находящихся на ИВЛ. Однако показатель увеличивался при вертикализации как у пациентов на ИВЛ, так и у пациентов с самостоятельным дыханием. Мы сделали вывод, что ПВ увеличивает потребление кислорода, газообмен становится более эффективным. Сатурация кислорода у пациентов на ИВЛ находилась изначально на высоком уровне, а у пациентов с самостоятельным дыханием увеличивалась. Показатели в целом соизмеримы.
Парциальное давление углекислого газа после ПВ оставалось неизменным, однако несколько уменьшилось у пациентов с самостоятельным дыханием. Данный эффект мы объяснили тем, что во время физической нагрузки увеличивается частота сердечных сокращений, что приводит к увеличению минутного объема и выделению углекислого газа, а аппаратное дыхание не позволяет увеличивать минутный объем.
Уровень гликемии был выше у пациентов, находящихся на ИВЛ, что может быть связано с компенсаторными реакциями организма и представляет собой механизм сано-генеза в ответ на более тяжелую травму.
Заключение
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что пассивная вертикализация является безопасным методом ранней реабилитации пациентов в поливалентном отделении реанимации и интенсивной терапии при условии непрерывного контроля за состоянием пациента и четкого соблюдения протокола.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
4. Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастично-сти. Клинические рекомендации. Под ред. Хатькова С.Е. М.: МЕДпресс-информ; 2017.
Ochagovoepovrezhdenie golovnogo mozga u vzroslykh: sindrom spastichnosti. Klinicheskie rekomendatsii. Pod red. Khat'kova S.E. M.: MEDpressinform; 2017. (In Russ.).
5. Salisbury L, Walsh T. Moving forward with rehabilitation research in critical care. Critical Care Medicine. 2013;41(6):1589-1590. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e318283ce77
6. Paulus F, Binnekade JM, Vroom MB, Schultz MJ. Benefits and risks of manual hyperinflation in intubated and mechanically ventilated intensive care unit-patients: a systematic review. Critical Care. 2012;16(4):R145. https://doi.org/10.1186/cc11457
7. Gonçalves MR, Honrado T, Winck JC, Paiva JA. Effects of mechanical insufflations exsufflation in preventing respiratory failure after extubation: a randomized controlled trial. Critical Care. 2012;16(2):R48. https://doi.org/10.1186/cc11249
8. Lord RK, Mayhew CR, Korupolu R, Mantheiy EC, Friedman MA, Palmer JB, Needham DM. ICU early physical rehabilitation programs: financial modeling of cost savings. Critical Care Medicine. 2013;41(3):717-724. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182711de2
9. Engel HJ, Needham DM, Morris PE, Gropper MA. ICU early mobilization: from recommendation to implementation at three medical centers. Critical Care Medicine. 2013;41(9 suppl 1):69-80. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182a240d5
10. Kayambu G, Boots R, Paratz J. Physical Therapy for the Critically Ill in the ICU: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine. 2013;41(6):1543-1554.
https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31827ca637
11. Щербак С.Г., Терешин А.Е., Голота А.С., Крассий А.Б. Вертикализа-ция: обоснование ключевой роли в общей системе реабилитации. Медицинский алфавит. 2010;1(4):32-34.
Shcherbak SG, Tereshin AE, Golota AS, Krassii AB. Verticalization: substantiating a key role in the overall rehabilitation system. Meditsinskii alfavit. 2010;1(4):32-34. (In Russ.).
12. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, Connolly B, Ratnayake G, Chan P, Hopkinson NS, Phadke R, Dew T, Sidhu PS, Velloso C, Seymour J, Agley CC, Selby A, Limb M, Edwards LM, Smith K, Rowlerson A, Ren-nie MJ, Moxham J, Harridge SD, Hart N, Montgomery HE. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013;310(15):1591-1600. https://doi.org/10.1001/jama.2013.278481
13. Vincent JL, ed. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin: Springer; 2013.
14. Белкин AA, Иванова Г.Е., Лелюк В.Г., Стаховская Л.В., Суворов А.Ю., Хасанова Д.Р., Шамалов Н.А. Российские клинические рекомендации по проведению пассивной вертикализации с помощью поворотного стола. М. 2013. Ссылка активна на 16.06.20.
Belkin AA, Ivanova GE, Lelyuk VG, Stakhovskaya LV, Suvorov AYu, Kha-sanova DR, Shamalov NA. Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii po provedeni-yupassivnoivertikalizatsiis pomoshch'yu povorotnogostola. M. 2013. (In Russ.). Accessed June 16, 2020.
https://expodata.ru>~expopress/2012/reab/vertical.doc
15. Лукьянов А.Л., Шамалов Н.А., Иванова Г.Е., Скворцова В.И., Лен-драйтене Э.В., Крищюнас А.Й. Вертикализация больных в остром периоде церебрального инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуск. 2010;110(4):29-35.
Luk'yanov AL, Shamalov NA, Ivanova GE, Skvortsova VI, Lendraitene EV Krishchyunas AI. Verticalization of patients in the acute period of cerebral stroke. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. Spetsvypusk. 2010;110(4):29-35. (In Russ.).
16. Velar CM, Junior GF. Passive orthostatism in comatose patients in a critical care unit. Revista Neurociincias. 2008;16(1):16-19.
17. Chi L, Masani K, Miyatani M, Thrasher TA, Johnston KW, Mardimae A, Kessler C, Fisher JA, Popovic MR. Cardiovascular response to functional electrical stimulation and dynamic tilt table therapy to improve orthostatic tolerance. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2008;18(6):900-907. https://doi.org/10.1016/j.jelekin.2008.08.007
18. Chang AT, Boots RJ, Hodges PW, Thomas PJ, Paratz JD. Standing with the assistance of a tilt table improves minute ventilation in chronic critically ill patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2004;85(12):1972-1976.
https://doi.org/10.1016/j.apmr.2004.03.024
19. Sibinelli M, Maioral DC, Falcao AL, Kosour C, Dragosavac D, Lima NM. The effects of orthostatism in adult intensive care unit patients. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2012;24(1):64-70.
20. Белкин А.А., Авдюнина И.А., Варако Н.А., Зинченко Ю.П., Воз-нюк И.А., Давыдова Н.С., Заболотских И.Б., Иванова Г.Е., Кондратьев А.Н., Лейдерман И.Н., Лубнин А.Ю., Петриков С.С., Пира-дов М.А., Проценко Д.Н., Стаховская Л.В., Суворов А.Ю., Супоне-ва Н.А., Шамалов Н.А., Щеголев А.В. Реабилитация в интенсивной терапии. Клинические рекомендации. Вестник восстановительной медицины. 2017;2:139-143.
Belkin AA, Avdyunina IA, Varako NA, Zinchenko YuP, Voznyuk IA, Davy-dova NS, Zabolotskikh IB, Ivanova GE, Kondrat'ev AN, Leiderman IN, Lubnin AYu, Petrikov SS, Piradov MA, Protsenko DN, Stakhovskaya LV. Suvorov AYu, Suponeva NA, Shamalov NA, Shchegolev AV. Rehabilitation in intensive therapy clinical recommendations. Vestnik vosstanovitel'noi meditsiny. 2017;2:139-143. (In Russ.)
21. Frazzitta G, Zivi I, Valsecchi R, Bonini S, Maffia S, Molatore K, Sebas-tianelli L, Zarucchi A, Matteri D, Ercoli G, Maestri R, Saltuari L. Effectiveness of a Very Early Stepping Verticalization Protocol in Severe Acquired Brain Injured Patients: A Randomized Pilot Study in ICU. PLoS One. 2016;11(7):e0158030.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0158030
22. Elliot L, Coleman M, Shiel A, Wilson BA, Badwan D, Menon D, Pickard J. Effect of posture on levels of arousal and awareness in vegetative and minimally conscious patients: a preliminary investigation. Journal oof Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 2005;76(2):298-299. https://doi.org/10.1136/jnnp.2004.047357
23. Riberholt CG, Thorlund JB, Mehlsen J, Nordenbo AM. Patients with severe acquired brain injury show increased arousal in tilt-table training. Danish Medical Journal. 2013;60(12):A4739.
24. Calabro RS, Naro A, Russo M, Leo A, Balletta T, Sacca I, De Luca R, Bra-manti P. Do post-stroke patients benefit from robotic verticalization? A pilot-study focusing on a novel neurophysiological approach. Restorative Neurology and Neuroscience. 2015;33(5):671-681. https://doi.org/10.3233/RNN-140475
25. Газенкампф А.А., Корчагин Е.Е., Довбыш Н.Ю., Курносов Д.А., Гри-цан А.И., Иконникова И.В., Пестрякова Е.В., Газенкампф К.А. Влияние пассивной вертикализации на течение ишемического инсульта при проведении искусственной вентиляции легких. Сибирское медицинское обозрение. 2018;109(1):54-59.
Gazenkampf AA, Korchagin EE, Dovbysh NYu, Kurnosov DA, Gritsan AI, Ikonnikova IV, Pestryakova EV, Gazenkampf KA. The influence of passive verticalization on the ischemic stroke in the process of artificial ventilation of lungs. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2018;109(1):54-59. (In Russ.). https://doi.org/10.20333/2500136-2018-1-54-59
26. Карачинцева Н.В., Пестрякова Е.В., Иконникова И.В., Тихонова Н.А., Русал С.Е., Можейко Е.Ю., Пестряков И.Ю. Новые реабилитационные технологии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения на этапе интенсивной терапии. Medline.ru. Российский биомедицинский журнал. 2018;19(2):385-391.
Karachintseva NV, Pestryakova EV, Ikonnikova IV, Tikhonova NA, Rus-al SE, Mozheiko EYu, Pestryakov IYu. New rehabilitation technologies for patients with stroke at the stage of intensive therapy. Medline.ru. Rossiiskii biomeditsinskii zhurnal. 2018;19(2):385-391. (In Russ.).
27. Sarabadani Tafreshi A, Riener R, Klamroth-Marganska V. Distinctive Steady-State Heart Rate and Blood Pressure Responses to Passive Robotic Leg Exercise and Functional Electrical Stimulation during Head-Up Tilt. Frontiers in Physiology. 2016;7:612. https://doi.org/10.3389/fphys.2016.00612
Поступила 24.06.2020 Received 24.06.2020 Принята к печати 16.07.2020 Accepted 16.07.2020
