CC BY
20
Е.Е. Аверин, А.Ф. Апухтин, В.В. Деларю
Реабилитация пациентов кардиохирургического профиля: критическая оценка социально-правовой базы
Сохранение жизни человеку с пороком сердца или с ишемической болезнью сердца часто требует хирургического вмешательства, однако даже самая успешно выполненная операция предполагает наличие эффективных реабилитационных мероприятий, объем которых детерминируется преимущественно внешними (не «медицинскими») факторами. В этой связи для оценки социально-правового обеспечения реабилитации оперированных на сердце пациентов был проведен анализ тематических законодательно-нормативных документов в сочетании с анкетированием в январе-феврале 2010 г. 27 кардиологов и кардиохирургов Волгоградского областного клинического кардиологического центра (ВОККЦ), 212 терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети поликлиник и стационаров, 237 перенесших операции на сердце больных.
Как справедливо считает Т.Л. Любушкина, в основе процесса социальной реабилитации лежат следующие принципы: принцип раннего начала осуществления реабилитационных мероприятий; принцип непрерывности и поэтапности проведения реабилитационных мероприятий; принцип системности и комплексности при осуществлении реабилитационных программ; принцип индивидуального подхода к определению объема, характера и направленности реабилитационных мероприятий [1, с. 42-43].
Таким образом, реабилитационные мероприятия должны начинаться уже на этапе стационарного лечения, т.е. непосредственно после выполнения операций на сердце, которые в большинстве случаев в настоящее время проводятся в кардиоцентрах. В связи с этим важным моментом и залогом дальнейшей успешной ранней реабилитации является определение оптимального срока пребывания кардиохирургических больных в кардиоцентрах. Но в законодательных актах РФ нет четкого регламента по срокам пребывания пациентов после различных операций на сердце. Отсутствует и общегосударственный стандарт по ведению реабилитации данной категории больных. В связи с этим каждый регион и
даже каждое лечебное учреждение, где проводится кардиохирургическая работа, сами решают для себя эти вопросы, руководствуясь структурными и штатными возможностями своих лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), а также сложившейся практикой. Немаловажную роль играют решения вышестоящих органов. В частности, по национальному проекту «Здоровье», в РФ предусмотрено строительство 7 высокотехнологичных кардиохирургических центров (уже запущены центры сердечно-сосудистой хирургии в Пензе и Астрахани; в 2010-2012 гг. должны заработать центры в Красноярске, Челябинске, Калининграде, Перми и Хабаровске). В них предусматривается пребывание пациентов после операции на сердце в среднем до 7 дней, а в дальнейшем пациенты должны переводиться на долечивание в санатории или другие ЛПУ города.
Однако во введенных ранее кардиоцентрах (например, в ВОККЦ) принят другой тип подхода к стационарному послеоперационному лечению пациентов - нахождение кардиохирургических больных в профильном отделении под наблюдением кардиологов и кардиохирургов в среднем составляет 21 день, и все респонденты признали данный срок наиболее обоснованным. Так, кардиологи и кардиохирурги ВОККЦ единодушно считали оптимальным сроком пребывание кардиохирургических больных на стационарном лечении от 14 до 21 дня. 32,5 % врачей общегородской лечебной сети оптимальным сроком считали 14-21 день, 50,0 % врачей - более 21 дня и остальные 17,5 % затруднились ответить. Среди больных, перенесших операцию на сердце, 49,8 % считали оптимальным срок 14-21 день, 23,2 % - более 21 дня (27,0 % затруднились с ответом). Таким образом, ни один из респондентов (ни среди экспертов, ни среди врачей общегородской сети, ни среди пациентов) не высказал мнение о целесообразности выписки из стационара кардиоцентра через 7 дней, как это запланировано в новых высокотехнологичных кардиохирургических центрах.
Важными принципами успешной реабилитации являются поэтапность и непрерывность процессов. Логичным продолжением стационарного этапа является санаторное долечивание как важный элемент индивидуальной программы реабилитации кардиохирургических больных. Его выпадение во многом ставит под угрозу положительный эффект оперативного вмешательства. Этот постулат закреплен в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 января 2006 года № 44 «О долечивании (реабилитации) больных в условиях
санатория». В этом приказе, в приложении № 1, утвержден порядок направления работников на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории (отделения). Пункт 1 данного приложения ограничивает возможный контингент пациентов исключительно работающими застрахованными гражданами. Если учесть, что большинство пациентов, которым требуется операция на сердце, пенсионного возраста, то большая их доля (т.е. все неработающие пенсионеры) фактически лишается права на санаторное долечивание. Подобный подход носит явно социально дискриминационный характер и нарушает принципы этапности и последовательности в программе восстановительного лечения, что так же продемонстрировало проведенное анкетирование.
Так, считали полезным санаторное лечение после кардиохирургических вмешательств 100 % экспертов, 83,0 % врачей общегородской сети ЛПУ и 87,4 % пациентов. При этом самостоятельно оплатить санаторное лечение не могут 87,3 % прооперированных на сердце пациентов; 68,4 % врачей городских ЛПУ и все врачи кардиоцентра считали, что только отдельные их пациенты могут самостоятельно оплатить санаторное лечение. В результате значительное количество их не проходит санаторного этапа долечивания (70,5 %, по данным ВОККЦ, т.е. у 2-х из 3-х больных этот важный этап реабилитации выпал). При этом только у 5,9 % пациентов были противопоказания к долечиванию в условиях санатория и еще 5,9 % отказывались от него по семейным обстоятельствам. На вопрос же «Считаете ли Вы, что не работающие пенсионеры должны так же, как и работающие, бесплатно проходить долечивание в санаторных условиях?» ответили «да» 91,6 % кардиохирургических пациентов, 81,1 % врачей городских ЛПУ и все врачи кардиоцентра.
Все же часть пациентов может рассчитывать на помощь государства в рамках ФЗ от 24 ноября 1995 го-да № 181 «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». В главе III статьи 9 закреплено право инвалидов на санаторно-курортное лечение, а среди кардиохирургических пациентов около половины уже до операции имеют II или III группы инвалидности. Однако значительная часть пациентов тем не менее лишается возможности полноценного санаторного долечивания по причине несовершенства российского законодательства. Поэтому
целесообразно законодательно закрепить право неработающих пенсионеров на санаторное долечивание после операций на сердце.
Также следует иметь в виду, что с 1 января 2010 г. письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 октября 2009 года № 14-5/10/2-8382 установлен новый порядок финансирования программы по долечиванию в санаторных условиях сразу после стационарного лечения. В связи с принятием ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» исключено финансовое обеспечение расходов на оплату стоимости путевок, предоставляемых работающим гражданам для долечивания в санаторно-курортных учреждениях, расположенных на территории РФ, непосредственно после стационарного лечения в соответствии с перечнем заболеваний, утверждаемым Правительством РФ. Теперь финансирование будет в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства РФ. На 2010 год Программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 2 октября
2009 года № 811 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на
2010 год». Указанной Программой рекомендовано органам государственной власти субъектов РФ утвердить до 25 декабря 2009 г. территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 год, предусматривающие в том числе мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных в условиях санатория.
Учитывая вышеизложенное, Минздравсоцразвития России рекомендовал органам государственной власти субъектов РФ предусмотреть финансирование долечивания работающих граждан при разработке территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 год. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 июля 2009 года № 540н об утверждении перечня санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, установлено, каким учреждениям могут
предоставляться путевки на санаторно-курортное лечение граждан. В условиях же экономического кризиса (в настоящее время) субъекты федерации не находят средств для финансирования данной программы. Это приводит к тому, что не заключаются договора между кардиоцентрами и санаториями. В результате даже направление пациентов по Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 января 2006 года № 44 на долечивание стало невозможным.
За санаторным этапом следует амбулаторный этап реабилитации. Этот этап у кардиохирургических пациентов должен продолжаться до конца жизни. Из этого вытекает, что это оказывает серьезное влияние на качество жизни данной категории пациентов. Полезным лечение в специализированных отделениях реабилитации при кардиоцентрах считают 92,4 % прооперированных пациентов, 90,1 % врачей общегородской сети ЛПУ и все врачи кардиоцентра. Оно дает возможность пациентам напрямую решать возникающие вопросы по своему самочувствию с врачами, специализирующимися на реабилитации больных после операций на сердце, при необходимости получить консультацию кардиохирурга. Наблюдение у закрепленного врача, прохождение исследований в одной и той же лаборатории и у одних и тех же узких специалистов дает возможность представить объективную динамику состояния больного.
Несмотря на все объективные плюсы данных постулатов, далеко не все кардиохирургические центры имеют в своей структуре отделения реабилитации. Так, новые высокотехнологические кардиохирургические центры в своей структуре не предусматривают таких отделений. Пациенты наблюдаются по месту жительства. Однако врачи обычных поликлиник не проходят специализированного обучения по ведению данной категории пациентов и не удивительно, что 24,3 % экспертов считали, что у терапевтов и у кардиологов общегородской сети ЛПУ недостаточные знания по реабилитации кардиохирургических пациентов; 93,9 % терапевтов и кардиологов общегородской сети ЛПУ признали необходимым организовать специальные тематические занятия с ними.
Недостаточность знаний вызывает затруднения в ведении таких больных, но на сегодняшний день нет законодательной инициативы по решению данного вопроса. Возможным вариантом решения может стать специализированный сертификационный цикл для врачей-кардиологов. Учитывая то, что зачастую за обучение на данных циклах врач платит
самостоятельно для продления сертификата в связи с отсутствием денег в лечебном учреждении, где он работает, то это будет новой, непосильной для него ношей. Чтобы избежать усиления социальной напряженности в среде врачей, необходимо в рамках бюджета на здравоохранение законодательно предусмотреть выделение финансирования на обучение врачей-специалистов по реабилитации кардиохирургических больных. Это продиктовано тем, что количество таких пациентов с каждым годом будет расти, по мере ввода новых кардиохирургических мощностей.
В целом недостаточность реабилитационных мероприятий снижает медицинский и социальный потенциал кардиохирургических операций. Так, по данным ВОККЦ, увеличивается как количество пациентов, получивших инвалидность уже после операции, так и растет группа инвалидности у тех, кто ее имел до операции; практически половина (44,7 %) работавших до операции пациентов не возвращается к труду после операции. Решение же вопросов социально-правового обеспечения реабилитации кардиохирургических пациентов приведет не только к улучшению качества их жизни, но и к значительным экономическим выгодам, т.к. снизится инвалидность, вернутся к труду высококвалифицированные кадры.
Литература
Любушкина Т.Л. Комплексная реабилитация инвалидов // Социальная работа. 2007. № 6.
