CC BY
62УДК 611.6;616.6;618.1;619.5
Юдинаев А.А., 2Саидов Дж.С.
РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ОСТРУЮ ПОЧЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1ГУ «Республиканский научно-клинический центр педиатрии и детской хирургии» 2ГУ «Республиканский научный центр крови»
f Изучены истории болезни и карты наблюдения 254 больных детей, которые получили комплексную те рапию в Национальном медицинском центре Республики Таджикистан. Восстановительный период после перенесенного гемолитико-уремического синдрома, острой почечной недостаточности не имеет четко оформленных временных границ. При благоприятном течении он продолжается от 1 года до 5 лет. При сохранении мочевого синдрома, снижения клубочковой фильтрации, эпизодах артериальной гипертензии ребенок не снимается с диспансерного наблюдения. Рекомендуется длительный прием ингибиторов АТФ на фоне лечебного питания.
Ключевые слова: гемолитико-уремический синдром, дети, острая почечная недостаточность, кишечные ^инфекции. ^
ODINAEV A.A., SAIDOV J.S.
REHABILITATION AND CLINICAL EXAMINATION OF CHILDREN SUFFERED FROM HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME, ACUTE RENAL FAILURE
f
Case records and cards supervision of254 sick children which have received complex therapy in the National medical Centre to Republic of Tajikistan are studied. The restorative period after the transferred hemolytic-uremic syndrome, acute renal insufficiency has no accurately issued time borders. At a favorable current it proceeds from 1 year till 5 years. While maintaining urinary syndrome, there is reduction in glomerular filtration rate, episodes of hypertension dispensary observation of the child is not removed. Long-term use of ACE inhibitors against the backdrop of Clinical Nutrition is recommended.
Key words: hemolytic-uremic syndrome, children, acute renal failure, intestinal infections.
Актуальность. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) у детей до настоящего времени представляет актуальную проблему. Именно он является наиболее частой причиной острой почечной недостаточности (ОПН) у детей раннего возраста [1], истоком формирования хронической болезни почек в последующие годы с возможным переходом в терминальную почечную недостаточность [2].
Гемолитико-уремический синдром составляет более 2% среди причин хронической почечной недостаточности в детском возрасте. При его возникновении количество летальных исходов в
Саидов Джурахон Сафолович - Генеральный директор ГУ «Республиканского научного центра крови»
остром периоде доходит до 15% [3]. Установлено, что многие органы и системы включаются в патологический процесс при развитии ГУС, ОПН, в том числе система гемостаза, кардио-респира-торная, гастроинтестинальная, нервная системы и др. [4, 5].
Прогрессирование нефросклероза приводит к терминальной почечной недостаточности у 20% детей, перенесших гемолитико-уремический синдром [5]. На протяжении последних десятилетий прошлого столетия, к началу XXI века были подробно изучены нарушения гемостаза при ГУС у детей, которым придаётся важное значение в развитии этого синдрома [4]. Разрабатывались вопросы интенсивной терапии в острой стадии болезни [1], особенности восстановительного пе-
Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - №1, 2017
риода гемолитико-уремического синдрома у детей [3]. Были разработаны показания к применению гепарина и препаратов, оказывающий фибриноли-тический эффект [2]. Однако, в связи с возможной инвалидизацией ребенка гемолитико-уремический синдром остается важной медицинской и социальной проблемой. Следует адекатно оценивать эффективность различных вариантов интенсивной терапии (гемодиализа, плазмафереза), уточнять показания для назначения препаратов, влияющих на гемостаз, обосновать вторичную профилактику заболевания, что является основными задачами педиатрии на современном этапе.
Вторичная профилактика - это комплексная система управления реабилитацией пациентов, перенесших гемолитико-уремический синдром, т.к. ежегодно в разных регионах Республики Таджикистан более 1500-2000 детей раннего возраста переносят эту патологию [2]. В настоящее время развитие ДВС-синдрома при гемолитико-уреми-ческом синдроме оспаривается, а симптоматической единой терапии ГУС, ОПН не существует. Все изложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Проанализировать течение восстановительного периода у детей, перенесших гемолитико-уремический синдром (ГУС), острую почечную недостаточность (ОПН), определить особенности их диспансеризации.
Материал и методы исследования. В исследование вошли 254 ребёнка, из них 78 детей с гемолитико-уремическим синдромом и ОПН в возрасте от 4 месяцев до 3 лет, за 2014-2015 годы. У всех развитию ГУС предшествовала кишечная инфекция (типичный диарейный ГУС). Синдром развивался в течение 1-3 дней, анурия была длительностью от 3 до 12 суток (в среднем 6,2±1,2 суток). Мальчиков было 41, девочек - 37.
Всем больным с момента госпитализации в клинике выполнялись клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования.
В зависимости от тяжести состояния по шкале оценки АРСНЕ-2 проводилось комплексная корригирующая терапия. Учитывая тяжесть и нарастание клиники острой почечной недостаточности, наряду с комплексной терапией, осуществляли активные методы детоксикации (энтеросорбция у 32 больных, альбуминовый диализ у 11, плазмоферез у 7, гемодиализ у 5). Из наблюдаемых групп больных более 60% имели сопутствующую патологию (анемия, токсический гепатит, пневмония).
Результаты и их обсуждение. Дети наблюдались в отделении реанимации. Проанализированы острый и восстановительный периоды - на протяжении не менее года и до 3 лет.
Азотемия выявлена у всех больных (уровень мочевины составлял в среднем 34,7±1,2 ммоль/л,
креатинина в сыворотке крови - в среднем 352±20 мкмоль/л). У всех детей развился декомпенсиро-ванный метаболический ацидоз (ВЕ=11,24±0,64; рН=7,31±0,01). Гиперкалиемия отмечена у 7 детей. Тромбоцитопения разной степени выраженности имелась у всех пациентов - в отдельных случаях уровень тромбоцитов достигал 60*109/л.
Гемолитическая анемия присутствовала у наблюдаемых пациентов, при этом у 24 (30,8%) из них содержание гемоглобина не превышало 60 г/л. У части больных установлены признаки, характерные для ДВС-синдрома (геморрагический синдром, нарушение микроциркуляции). Неврологическая симптоматика различной степени выраженности проявлялась у 34 больных и была связана как с гиперволемией и повышением артериального давления, так и с нарушением микроциркуляции в сосудах мозга.
Наблюдение за детьми, перенесшими ГУС, ОПН, после выхода из острой стадии переносится из отделения реанимации в общесоматическое. Дальнейшее амбулаторное наблюдение позволяет дифференцированно подходить к реабилитации пациентов, предотвращать прогрессирование заболевания, уменьшить частоту исходов в хроническую почечную недостаточность (ХПН). Все дети, перенесшие ГУС и ОПН, в восстановительном периоде включались в список по наличию нарушений функции почек с подробными рекомендациями по их дальнейшему наблюдению.
Общая тактика ведения заключалась в следующем. Обязательная плановая госпитализация в отделение детской нефрологии через два месяца после выписки из стационара; вторая госпитализация - через шесть месяцев, а затем 1-2 раза в год на протяжении не менее 5 лет при благоприятном течении восстановительного периода. Дети наблюдаются в основном с хроническим интерстициальным нефритом. Как отягощающий фактор, в 10% наблюдений выявляется дис-плазия и гипоплазия почек. После острой стадии заболевания обследование детей проводится по одной схеме: анализ функционального состояния почек, активности процесса, состояния внутренних органов, нервной системы. Нами отмечено, что снижение функции почек может проявляться и через некоторое время после длительного латентного периода. При нормализации всех показателей функций почек по данным пробы Реберга, Зимницкого, показателям ацидоаммо-ниогенеза, динамической нефросцинтиграфии возможно комиссионное снятие с учета. При выявлении микрогематурии, протеинурии, артериальной гипертензии, снижения скорости клубочковой фильтрации пациенты с учета не снимаются. Диспансерное наблюдение при хронической болезни почек осуществляется вплоть до перевода ребенка во взрослую сеть.
Учитывая полисистемность поражений при ГУС, в диспансеризации больных, перенесших этот синдром, помимо нефролога участвуют многие специалисты: гастроэнтеролог, невролог, кардиолог, гепатолог, иммунолог, а при наличии показаний и психолог. В 35% случаев у детей наблюдаются симптомы поражения органов пищеварения, в 20% - нервной системы. С учетом осложнений данного синдрома при наличии нарушений со стороны иммунной системы проводится индивидуальная коррекция медикаментозных и немедикаментозных методов реабилитации, лечебного питания.
Дети получали сеансы гемодиализа, гемодиализа в сочетании с плазмаферезом, а также перитонеальный диализ. Внедрение продленных методик гемофильтрации и системы при проведении острого перитонеального диализа, сочетание заместительной терапии - плазма-фереза и гемодиализа - позволили снизить летальность от ОПН за прошедшие 5 лет от 16,2% до 5,4%.
Заключение. Таким образом, восстановительный период после перенесенных ГУС, ОПН не имеет четко оформленных временных границ. При благоприятном течении он продолжается от
ОДИНАЕВ А.А., САИДОВ Ч..С.
1 года до 5 лет. При сохранении мочевого синдрома, снижении скорости клубочковой фильтрации, эпизодах артериальной гипертензии ребенок с диспансеризации не снимается. Рекомендуется длительный прием ингибиторов АПФ на фоне лечебного питания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Махмаджонов Д.М., Мазаков К.Н. Тактика лечения у детей с ОПН в послеоперационном периоде // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана.- 2009.- №3.
2. Ермоленко В.М. Острая почечная недостаточность. Нефрология. Руководство для врачей, 2000. С. 580-595.
3. Миронов Л.Л., Канус И.И. Принципы интенсивный терапии острой почечной недостаточности у детей // Медицинская панорама.- 2003.- №4 (29).- С. 63-69.
4. Исмоилов К.И., Исмоилова М.А., Давлатов С.Т., Боймирзоев А.Х. Особенности электролитного гемостаза у детей с острой почечной недостаточностью при бронхологических заболеваниях // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана.- 2012.- №4 (16).- С. 14-16.
5. Тиляков О.Р., Ганиев Ш.С. Анестезиологические обеспечение у детей с пороками развития с ОПН мочевыделительной системы // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана.- 2013.- №1(17).- С. 72-77.
Л
БАРЦАРОРКУНИ ВА ДИСПАНСЕРКУНОНИИ КУДАКОНЕ, КИ АЛОИМИ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИКЙ ВА НОРАСОИИ ШАДИДИ КОРИ ГУРДА^ОРО АЗ САР ГУЗАРОНИДААНД
Кафедраи чарро^ии ДТИБКСТ ВТ ва ХДА Ч,Т дар ш. E¡урFонтеппа. Беморхонаи клиникии вилоятии Хатлон ба номи Б. Во^идов
Кафедраи беморщои чарро^ии № 2 ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
Калима^ои калидй: алоими гемолитикй-уремикй, кудакон, Н111Г сироятдои рудавй.
Омузиши таърихи беморй ва картаи назоратии 254 нафар кудакони бемор, ки дар ММТ ЦТ табобати мацмуи гирифтаанд муайян намуданд, ки давраи барцароршавй пас аз гузаронидани АГУ ва НШГ %удуд%ои аници расмй на-доранд. Хангоми равиши мусоид вай аз 1 то 5 сол давом мекунад. X,,ангоми бартараф нашудани алоими пешобй, цой-доштани пастшавии суръати филтратсияи (софкории) печакии хун, %одиса%ои баландшавии фишори шараёнй кудак азруйхати диспансеришудагон гирифта намешавад. Кабули дурударози ингибитор^ои АТФ дар заминаи гизои табо-батй тавсиядода мешавад.
