CC BY
44
Реферат
ПАТ0Ф1310Л0Г1ЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ СТИМУЛЯЦ11 РЕПАРАТИВНИХ ПР0ЦЕС1В ПРИ РАНАХ, ЩО ДОВГО НЕ ЗАГОЮЮТЬСЯ
Звягинцева Т.В., Рузин Г.П., Желнин Е.В., Халин И.В.
Ключов1 слова: рани, що довго не загоюються, патогенез, стимулящя репарацп
На трьох моделях опромЫення: мюцевому локальному, загальному однократному та загальному фракцмному вивчеы зако-ном1рност1 вщхилення регенеративних процесав при ранах, що довго не загоюються вщ звичайного переб1гу репарацп. Встано-влеы порушення окиснево-антиоксидантного гомеостазу, морфолопчы, ¡муноморфолопчш порушення стали обгрунтуванням для нових пщход1в до консервативно! терапп ранового процесу в оргаызм1, що був опромшений, яга вкпючають цитокЫову тера-пш, введения бюенергетичних та пластичних субстралв, застосування лкарських засоб1в пол1тропоТ дм, що мають антиоксида-нты, мембраностабт1зуюч1, ¡муномодулююч1, блокуюч1 перекисне окиснення л1пщ1в властивостг
УДК: 616-001.4-002.3-08-031.84
РАЗРАБОТКА НОВЫХ ПОДХОДОВ К МЕСТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГНОЙНЫХ РАН*
Жадинский Н.В.,Ельский В.Н., Гюльмамедов Ф.И., Жадинский А.Н., Пшеничная О.А.
Донецкий государственный медуниверситет им. М.Горького
На основании данных литературы, результатов собственных исследований, направленных на выяснение роли сегментоядерных лейкоцитов, микробов, погибших тканей в заживлении ран построена в виде схемы система, раскрывающая клеточные механизмы заживления ран. С помощью этой системы расшифрованы механизмы участия микробов, погибших клеток ткани раны, клеток раневого экссудата в развитии гнойного осложнения. Намечены новые подходы к местному лечению гнойных ран.
Ключевые слова: раны, клеточные механизмы заживления, гнойные осложнения, лечение
Лечение гнойных ран остается серьезной ни участия микроорганизмов, погибших клеток
проблемой в медицине. Врачей не могут удовлетворять длительные сроки лечения, осложнения в виде сепсиса, летальные исходы [1,3,13]. Изыскиваются новые средства, разрабатываются новые способы лечения таких ран, но они не всегда эффективны [4,5, 17, 18].
Нужна научно обоснованная методика лечения, учитывающая естественно протекающие в организме процессы заживления ран и ориентированная на усиление целебных сил самого организма.
Все указанное выше диктует необходимость проведения научных разработок направленных на выяснение роли различных факторов в нагноении ран, установление причины этого осложнения течения раневого процесса и создания с учетом полученных данных более эффективных способов лечения.
В работе поставлена задача: разработать новые подходы к местному лечению гнойных ран через построение системы, раскрывающей клеточные механизмы заживления ран, установление механизмов участия микробов, погибших клеток ткани раны, клеток экссудата в развитии гнойного осложнения.
Материал и методы
Для построения схемы «заживление раны» использовали результаты выполненных ранее собственных исследований [6,7,8], данные литературы [2,10,11,14]. Для установления степе-
ткани раны в образовании гноя проведены эксперименты на 54 беспородных крысах-самцах массой 190-215 грамм, которые были распределены на 4 основные группы. Животным первой группы наносили рану путем иссечения в межлопаточной области кожи с подкожной клетчаткой площадью 300 мм2 с минимальным повреждением окружающих рану тканей (без дополнительного повреждения тканей) и на неё накладывали марлевую салфетку, содержащую в себе патогенные микроорганизмы (S. aureus). В зависимости от вносимой в рану дозы микробов крысы этой группы разбиты на 3 подгруппы. Животным 1а подгруппы в рану вводили 105, 1 б -107, 1в - 109 микроорганизмов. Животным 2 группы наносилась такая же рана с минимальным повреждением окружающих рану тканей, но раневая поверхность не инфицировалась. Крысам 3 группы наносилась рана, как и в первых двух группах, а ткани её дополнительно травмировались путем накладывания на раневой дефект салфетки, пропитанной 10% раствором CaCl2 c последующим инфицированием небольшим количеством S. aureus (105 ). Животным 4 группы после дополнительного травмирования тканей раны микробы в неё не вносились.
Для оценки течения раневого процесса вели ежедневное наблюдение за состоянием раны, обращая особое внимание на появление гнойного отделяемого. Проводили бактериологичес-
* Работа выполнена в соответствии с плановой НИР «Разработка способов коррекции раневых процессов, ускоряющих заживление гнойных и длительно незаживающих ран» (экспериментально-клиническое исследование).
кие и цитологические исследования. Результаты и их обсуждение
Применив системный подход [12,15] к изучаемой проблеме мы построили оригинальную систему «заживление раны» (рис.1).
Замещение дефекта соединительной тканью
повреждение ткани
изменение условии в ране в результате нарушения микроциркуляции (ГИПОКСИЯ и зменение рН, дефицит питательных веществ)
дс<||скт ткани
гибель клеток
пластический материал для построения новых клеток_
расщепление белков до аминокислот, жиров до жирных кислот и глицерина, углеводов до моно Сахаров
появление "чужих белков, жиров, угле водов, м нкробов
хематграктанты
сыворотка крови *
19 кровь
выход в рану ферментов, бактерицидных веществ 11
трансформация клеток эксудата в клетки регенерата (молодые гистиоциты, вакуол цитированные гистиоциты, гистиоциты макрофаги, недифференцированные клетки, фнбробласты
си нтс! коллагена и межклеточного вещества соединительной ткани фибробл.четами 20
Проследим по этой схеме как протекает воспаление и регенерация в ране с указанием тех элементов и связей между ними, которые необходимы для понимания этих процессов. Но прежде отметим следующее. Сегодня уже убедительно подтверждено положение о том, что воспаление и ответная реакция на него развиваются по одним и тем же закономерностям, как при механической травме, ожогах так и при внедрении инфекции [9]. В заживлении ран, представляющем собой процесс репаративной регенерации, независимо от генеза участвуют одни и те же клеточные элементы, обеспечивающие принципиально сходную общую динамику раневого процесса [16].
Как известно, при гибели клеток (1, 2) происходит денатурация белков, в результате чего они становятся "чужими" для данного организма (3) и должны быть удалены из здоровых тканей. Очистить рану от них могут только фагоциты: нейтрофилы и макрофаги. Нейтрофилы - это подвижные клетки, они мигрируют из крови (5) в места тканевого повреждения (6), где создается градиент хемоаттрактантов (4) - субкомпонентов комплемента СЗа, С5а, С567, калликриина, денатурированных белков, лейкотриенов и др.
Биологический смысл выхода нейтрофилов в очаг мы видим, прежде всего, в том, что эти клетки, являющиеся носителями гидролитических ферментов, готовы переварить и таким образом
"нейтрализовать", утративший физиологическое значение биополимерный материал, каким являются погибшие клетки - их белки, жиры, углеводы. Указание многих авторов на то, что самой главной функцией нейтрофилов является фагоцитоз микробов, нам представляется не совсем убедительным, так как эти клетки всегда выходят и в асептическую рану. Фагоцитоз микробов лишь частный случай участия нейтрофилов в сохранении гомеостаза.
Известно, что гидролитические ферменты находятся в лизосомах (7) и от окружающих структур клетки отграничены в норме лизосома-льной мембраной.
Выйдя в очаг, нейтрофил подвергается воздействию ряда неблагоприятных факторов (8). Из-за нарушения микроциркуляции в области раны блокируется диффузия кислорода, поступление питательных веществ в очаг. Гипоксия тканей, изменение pH раневого экссудата, дефицит питательных веществ и ряд других факторов приводят к повышению проницаемости мембран лизосом (9), что влечет за собой выход ферментов в цитоплазму. Цитоплазма нейтро-фила лизируется (10), ферменты выходят за пределы клетки (11) и способны осуществлять внеклеточное переваривание погибших клеток (3).
Выходят в очаг и, находящиеся в крови, лимфоциты (12) и моноциты (13), которые пре-
вращаются здесь в макрофаги (14). Трансформируются в макрофаги и дезинтегрированные сегментоядерные
лейкоциты (15). Имея большой запас ферментов, макрофаги также включаются в работу (16). Переваривание с помощью макрофагов может идти как внутрикпеточно (фагоцитоз обломков клеток и лизис их в фаголизосомах), так и внек-леточно - лизосомальные ферменты могут выделяться как при жизни макрофагов, так и после их разрушения.
Под действием лизосомальных ферментов нейтрофилов и макрофагов белки погибших клеток (3) расщепляются, в конечном счете, до аминокислот, жиры до жирных кислот и глицерина; полисахариды до моносахаров (17), которые перестают быть раздражителями, утрачивают антигенные свойства.
Когда это наступает, прекращается выход нейтрофилов из крови, заканчивается воспалительная реакция и начинается регенерация. При участии аминокислот и других мономеров (18), образовавшихся в результате расщепления погибших в ране клеток, а также этих же веществ, поступающих с сывороткой крови (19), начинается синтез нуклеиновых кислот, белков, жиров и углеводов, специфичных для данного организма и построение новых клеток регенерата (14).
Вновь образованные клетки претерпевают в дальнейшем морфофункциональные изменения и превращаются в стабильные клеточные элементы соединительной ткани - профиброблас-ты, фибробласты (20). Фибробласты, синтезируя коллаген, обеспечивают заполнение дефекта соединительной тканью (20, 21).
Образование гноя в зависимости
Таким образом, биологический смысл выхода лейкоцитов крови в очаг разрушенных клеток состоит в том, чтобы расщепить, ставшие чужими для организма белки, жиры, углеводы и дать начало росту новых клеток, обеспечивающих заживление раны.
Такова в общих чертах схема заживления не осложненной раны при содержании в ней умеренного количества погибших клеток.
Разобравшись в том, как проходит заживление ран «в норме» мы решили выяснить причину и механизм образования гноя. В настоящее время причину нагноения ран многие исследователи видят только в микробах, а погибшие клетки рассматривают как питательную среду для микроорганизмов.
В экспериментах на животных мы решили установить степень возможного участия погибших тканей в нагноении, а затем, используя построенную схему, определить механизмы образования гноя.
Наблюдение за течением раневого процесса животных 1-й группы показало (табл.1), что он характеризуется отсутствием выраженных дегенеративных и воспалительных изменений, отсутствием гноя. Лишь в подгруппе 1в в ранах двух крыс на вторые сутки от начала эксперимента отмечался незначительный гнойный налет, который не выявлялся уже на следующий день и не влиял на сроки появления грануляционной ткани, которая определялась в ранах с 45 дня. Таким образом, внесение в рану с малым объемом поврежденных тканей даже огромных количеств патогенного стафилококка не приводило к образованию гноя.
Таблица 1
условий, создаваемых в ранах экспериментальных животных
№ группы, подгруппы Характер воздействий на рану Результат
Отрицательный Кратковременный гнойный напет Образование в ране небольшого количества гноя без яркой воспалительной реакции Образование в ране большого количества гноя с выраженной воспалительной реакцией
Количество животных
1 1а Малый объем поврежденных тканей + микроорганизмы (105) 6 - - -
16 Малый объем поврежденных тканей + микроорганизмы (107) 6 - - -
1в Малый объем поврежденных тканей + микроорганизмы (109) 4 2 - -
2 Малый объем поврежденных тканей без микроорганизмов 12 - - -
3 Большой объем поврежденных тканей + микроорганизмы (105) - - - 12
4 Большой объем поврежденных тканей без микроорганизмов - - 5 7
Присутствие же в ране дополнительно травмированных тканей способствовало тому, что и без внесения микробов у всех 12 крыс раны оказались гнойными. Причем у 7 из них воспалите-
льная реакция была ярко выраженной и в ранах отмечалось много гноя.
В условиях наших экспериментов патогенные стафилококки усиливали воспалительную реакцию, возникшую в ответ на присутствие в ране
большого объема разрушенных тканей. Более выраженной была отечность, инфильтрация и гиперемия. Раны крыс 3-й группы имели подрытые края, содержали большое количество гнойного отделяемого и очищались от него на 1-2 суток позже, чем раны животных 4-й группы.
Выполненные исследования показали, что нагноение возможно и без микробов, если в ране имеется большой объем девитализирован-ных тканей. Хотим подчеркнуть, что полученные результаты ни в коей мере не умаляют роли микроорганизмов в развитии нагноения т.к. в данном эксперименте мы сознательно использовали животных, наиболее устойчивых к стафилококковой инфекции. Для образования гноя необходим прежде всего приток большого количества сегментоядерных лейкоцитов. Поэтому в ране должен присутствовать сильный раздражитель. Таковым могут быть микроорганизмы, большой объем погибших тканей, инородное тело. Поскольку каждый из перечисленных раздражителей сам по себе может способствовать образованию гноя, их следует отнести к факторам, способствующим нагноению и следует продолжить поиск непосредственной причины этого осложнения.
Возвращаясь к построенной схеме и анализируя её мы можем отметить следующее. В случае, если в рану попадают микробы, то они, являясь «чужими» для организма, становятся дополнительным раздражителем, привлекающим в рану дополнительные порции лейкоцитов. А это , как и присутствие в ней большого количества погибших клеток ткани может способствовать локальному накоплению распавшихся лейкоцитов и таким образом образованию гноя в результате нарушения условий для трансформации поступающих в рану лейкоцитов крови в клетки регенерата. Трансформация может быть нарушена при наличии в очаге большого количества погибших клеток и микробов по следующим причинам:
Синтез новых полимеров затруднен в присутствии больших количеств лизосомальных ферментов, выделяющихся из все прибывающих на сильный раздражитель нейтрофилов.
Микробы, особенно патогенные, выделяют токсины, ряд ферментов, которые способны необратимо повреждатьлейкоциты.
Микроорганизмы для своего роста и размножения используют питательные вещества - мономеры, образовавшиеся при расщеплении погибших клеток лизосомальными ферментами, тем самым, тормозя развитие клеток молодой соединительной ткани.
Именно нарушение трансформации вышедших в рану лейкоцитов в клетки регенерата может быть непосредственной причиной возникновения осложнений течения раневого процесса в
виде нагноения ран и длительного незаживления их. Устранение этой причины будет способствовать скорейшему заживлению гнойных ран. Поскольку в осложненной ране складываются не совсем благоприятные условия для трансформации вышедших в рану сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, необходимо эти условия улучшать и вести культивирование клеток экссудата in vivo. Преобразование одних клеток в другие возможно прежде всего при наличии в очаге достаточного количества питательных веществ. Для этих целей в качестве лечебного средства можно предложить питательные среды для культивирования клеток (среда 199, среда Игла и др.) с аутосывороткой и антибиотиками. Антибиотики следует добавлять в среду в концентрациях нетоксичных для клеток и не препятствующих трансформации кпетокэкссудата в клетки регенерата.
Ускорение трансформации вышедших в рану лейкоцитов крови в бласты, макрофаги (клетки богатые лизосомальными ферментами и бактерицидными веществами) в свою очередь будет способствовать скорейшему очищению раны от погибших тканей и микробов. Таким образом такое лечебное воздействие будет стимулировать включение целебных сил самого организма.
Литература
1. Брискин Б.С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга//Инфекции и антимикробная терапия.-2000.-Т.2, №4.-С.42-47.
2. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В. В. Серова, В. С. Паукова. - М., 1995.
3. Грекова H. М., Лебедева Ю. В., Бордуновский В. Н. Способ улучшения результатов локальных операций по поводу гнойно - некротических заболевания стопы при сахарном диабете // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2003. - Т.162, №5. - С.78 -81.
4. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия (Часть 1)//Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1998.-Т.157, №1.-С.85-91.
5. Ерюхин И.А. Инфекция в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия (Часть 11)//Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1998.-Т.157, №2.-С.87-94.
6. Жадинский А.Н. К роли гранулоцитов в заживлении ран. Актуальш проблеми KniHi4HOÏ , експериментально!' , профтактично!' медицини та стоматологи. (65 ¡тогова конференц1я СНТ ¡м. М.Д. Довгялло). Матер1али всеук-paÏHCbKOÏ науково-практично!' конференци студенпв та молодих вчених. Донецьк 2003.-С.139-140.
7. Жадинський A.M. Вивчення реакци кп1тин у процеа за-гоювання експериментальних ран. Досягнення молодих вчених - майбутне медицини. Матер1али науково-практично!' конференци молодих вчених, присвячено!' 350-pÍ44Ki MicTa Харкова. 23 листопада 2004 p.-XapKÍB, 2004.-С.31.
8. Жадинский Н.В., Гюльмамедов Ф.И., Николенко Ю.И., Жадинский А.Н. Влияние дезинтеграции вышедших в рану сегментоядерных лейкоцитов на сроки заживления экспериментальных ран// Експериментальна i KniHi-чна медицина, 2004.-№2.-С.129-132.
9. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление// Хирургия .-2000.-№2.-С.54-59.
10. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина, 1990.-592с.
11. Макаров M.C. Роль гранулоцитов в процессе воспалительной регенерации по данным сравнительного цито-
логического исследования. - Ставрополь: кн. Изд-во, 1975.-232с.
12. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях.-М.:Медицина,1989.-304 с.
13. Тамм Т. И., Даценко А. Б., Ляпунов Н. А. Пути повышения эффективности местного лечения гнойной раны // Клш1чна х1рурпя. - 2002. - №11-12. - С. 66 - 67.
14. Теор1я та практика мюцевого лкування п-лйних ран / Безугла О. П., Белов С. Г., Гунько В.Г. та ¡н., За ред. Б. М. Даценка.- К.: Здоров'я, 1995.-384с.
15. Хитров Н.К., Салтыков А.Б. Теория функциональных систем и общая патология человека// Бюл. експер. би-ол.и мед.-2003.-Т.136,№7.-С.4-10.
16. Чекмарева И.А., Втюрин Б.В., Адомян А.А. и др. Электронно-радиоавтографическое исследование дифференцированного влияния биологически активных раневых покрытий на процессы регенерации// Архив патологии.-2004.-Т.66,№3.-С.19-23.
17. Шевченко В. С., Малик С. В., Федорина Е. О. Актуальш проблеми профлактики, д1агностики та комплексного лкування п-лйно - запальних ускладнень // Клш1чна хн рурпя. - 2003. - №4-5. - С. 39 - 40.
18. Шевченко В. С., Шевченко С. В. Сучасы аспекти комплексного лкування гншноТ рани м"яких тканин // КлЫн чна х1рурпя. - 2003. - №11. - С. 63.
Реферат
РОЗРОБКА НОВИХ П1ДХОД1В ДО М1СЦЕВОГО Л1КУВАННЯ ГН1ЙНИХ РАН Жадшський М.В., Сльський В.М., Гюльмамсдов Ф.1., ЖадЫський A.M., Пшенична O.A. Ключов1 слова: рани, кл1тинш мехаызми загосння, гншш ускладнення, лкування
На niflCTaßi даних л1тератури, результат^ власних дослщжень, спрямованих на з'ясування poni се-гментоядерних лейкоцит^, MkpoöiB, загиблих тканин в загоюваны ран, побудована у вигляд1 схеми система, що розкривае кттины мехаызми загоювання ран. За допомогою uiei системи розшифроваы мехаызми участ1 MiKpoöiB, загиблих кттин тканини рани, кп1тин ексудату рани у розвитку гнмного ускладнення. Розроблеы HOBi пщходи до мюцевого лкування гнмних ран.
УДК 618.1-002-036.12
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЦИОНАЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Железная A.A., Чайка К.В., Говоруха И.Т., Морозова H.A., Трегубенко A.A.
Донецкий государственный медуниверситет им. М.Горького, НИИ Медицинских проблем семьи,
Донецкий региональный центр охраны материнства и детства
Разработанная нами тактика ведения операционных ран, в том числе с гнойно-воспалительными осложнениями с применением препаратов для местного лечения раневой инфекции с учетом стадии раневого процесса и видового состава микрофлоры ран, позволила значительно повысить эффективность лечения гнойных осложнений в ране. Это позволило быстро ликвидировать острый гнойный процесс; сократить сроки подготовки к заключительному этапу хирургического лечения раны; значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре; более рационально использовать антибактериальные препараты, сократить длительность системной антибактериальной терапии.
Ключевыеслова: гнойно-воспалительные осложнения, раневой процесс, фазавоспаления, антисептик.
Рациональное лечение ран - одна из наибо- способов предупреждения и лечения осложне-
лее острых и сложных проблем, эффективное решение которой будет искать еще не одно поколение врачей. Изменяющиеся представления о раневом процессе, динамичное развитие хирургии и антимикробной химиотерапии постоянно предъявляют новые требования к алгоритмам лечения раневой инфекции. Увеличение длительности лечения пациенток с гнойно-воспалительными осложнениями связано с постоянно возрастающей резистентностью большинства микроорганизмов, вызывающих эти осложнения к широко применяемым антибиотикам [2]. Возникновение осложнений связано как с инфицированием послеоперационных ран штаммами микробов, вегетирующими в конкретном учреждении, так и с эндогенной микрофлорой. Несмотря на значительные научные достижения в понимании основных закономерностей развития инфекции и разработку новых методов и
нии, частота их в практике не снижается, а результаты лечения заметно не улучшаются [2,3,6].
По данным литературы [2,3], одной из ведущих причин неоправданное и неправомерное использование устаревших препаратов для местного лечения ран: гипертонического раствора хлорида натрия, мази Вишневского, ихтиоловой мази, стрептоцидовой, тетрацикпиновой, фура-циллиновой, гентамициновой мази на жировой основе.
Неправомерность использования устаревших препаратов подтверждается несколькими факторами. Вышеперечисленные препараты для местного лечения ран не обладают необходимой антимикробной активностью, не обеспечивают обезболивающего, осмотического, проти-воотечного эффекта. В то же время традиционно используемые старые препараты для мест-
