CC BY
23
УДК 616 - 073
РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ЖЕНСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ РЕСПУБЛИКИ ИНГУШЕТИЯ В РАМКАХ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ РАКА РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНОВ
© 2012 г. Т.В. Шелякина, З.М. Гатагажева, М.Г. Леонов, М.И. Евлоева, А.М. Могушков
Шемякина Татьяна Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, онкоэпидемиолог, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14 линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, е-тай: [email protected].
Гатагажева Зарета Магомедовна - кандидат медицинских наук, врач-гинеколог, онкологическое отделение, Республиканская клиническая больница, ул. Муталиева, 11, г. Назрань, Республика Ингушетия, 386101.
Shelyakina Tatjana Vasil'evna - Doctor of Medical Science, Professor, Oncoepidemiologist, Rostov Research Oncological Institute, 14 Line, 63, Rostov-on-Don, 344037, e-mail: [email protected].
Gatagazheva Zareta Magomedovna - Candidate of Medical Science, Gynecologist, Oncology Department, Republican Clinical Hospital, Mutaliev St., 11, Nazran, Republic Ingushetia, 386101.
Леонов Михаил Генрихович - кандидат медицинских наук, Leonov Mikhail Genrikhovich - Candidate of Medical Science, онкогинеколог, Онкологический диспансер № 3, ул. Oncogynecologist, Oncology Center № 3, Shmidt St., 7, Шмидта, 7, г. Новороссийск, Краснодарский край, 353915. Novorossiysk, Krasnodar Region, 353915.
Евлоева Мадина Исраиловна - врач-онколог, клиническое онкогинекологическое отделение, Республиканская клиническая больница, ул. Муталиева, 11, г. Назрань, Республика Ингушетия, 386101.
Могушков Ахмед Мусаевич - доктор медицинских наук, онкоуролог, Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, ул. 14 линия, 63, г. Ростов н/Д, 344037, е-таИ: [email protected].
Evloeva Madina Israilovna - Oncologist, Clinical Oncogynecology Department, Republican Clinical Hospital, Mutaliev St., 11, Nazran, Republic Ingushetia, 386101.
Mogushkov Akhmed Musaevich - Doctor of Medical Science, Oncourologist, Rostov Research Oncological Institute, 14 Line, 63, Rostov-on-Don, 344037, e-mail: [email protected].
На основании статистической обработки 25300 документов изучено состояние заболеваемости и смертности от рака шейки матки, тела матки, яичников и молочной железы в Республике Ингушетия за период 2001-2007 гг. Учитывая состояние онкологической помощи больным этой патологией, разработан алгоритм организационных форм становления и развития онкогинеко-логической помощи женскому населению республики.
Ключевые слова: рак шейки матки, тела матки, яичников и молочной железы, репродуктивные органы, медико-социальные показатели, открытый прием женского населения, оптимизация методов раннего выявления рака.
On the basis of statistic analysis of25300 documents we studied disease-rate and mortality from cervical cancer, uterine cancer, ovarian cancer and breast cancer in Ingush Republic within the period 2001—2007. Considering the state of oncologic assistance to patients with this pathology, algorithm of organizational forms of formation and development of oncogynecologic service to female population of Ingush Republic was elaborated, introducing "public reception" by high-skilled specialists for the period of formation of oncogynecologic service and staff training.
Keywords: cervical cancer, uterine cancer, ovarian cancer, breast cancer, reproductive organs, medical and social parameters, «public reception» of female population, optimization of methods of early cancer development.
Онкогинекологическая патология характеризуется опасной тенденцией - ростом заболеваемости раком яичников, шейки матки и тела матки у женщин моложе 50 лет, причем около трети больных на этапе морфологической верификации имеют распространенные формы.
Общепринятые методы профилактических осмотров дают крайне низкую выявляемость - от 0,03 до 0,06 % из числа осмотренных [1, 2], поэтому из наиболее важных факторов для лечения рака женской половой сферы остается своевременная диагностика.
Уровень ранней диагностики предрака и рака эндометрия следует также считать неудовлетворительным, так как при первичном обращении к врачу начальные стадии заболевания выявляют лишь у 1822 % больных из числа заболевших [3 - 7].
Учитывая крайне низкие показатели выявляемости визуального генитального рака и рака молочной железы на профилактических осмотрах, актуален и оправдан поиск наиболее эффективных методов скрининга [4, 6].
Согласно официальной статистике и опыту работы онкологической службы, ведущее место среди причин запущенности рака занимает несвоевременная явка пациента к врачу, поэтому важно обеспечение возможности своевременного обращения к врачу-специалисту. Многие женщины хотели бы проконсультироваться не только на месте, у своего участкового врача, который осуществляет помощь по широкому профилю, но и у авторитетного специалиста, которому доверяют. Особенно это важно там, где многонациональное население со своим менталитетом. В этом плане в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте регулярно в течение 25 лет проводят дни открытого приема, рекомендованные акад. РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко [1]. Главной особенностью этой независимой организационной формы является прием без направления и предварительной записи, что облегчает его посещение всем желающим.
Учитывая, что на «открытом приеме» (ОП) высококвалифицированный консультант-онколог является обычно первым врачом на пути больного, перед ним ставится задача с минимальным обследованием и в максимально сжатые сроки выявить, прежде всего, онкологическую патологию [3].
Формирование группы повышенного риска во время ОП из числа лиц, подозревающих у себя онкологическое заболевание, основанное на психологическом принципе и носящее характер самоформирования, не сопряжено с дополнительными усилиями медицинского персонала в интенсификации потоков неорганизованного или организованного населения, а следовательно, и с какими-либо экономическими затратами.
Этот оригинальный подход, связанный с совершенствованием профилактических мероприятий, с
точки зрения методологического подхода привлек наше внимание не только для преодоления различных традиционно сложившихся негативных факторов и трудностей, сопровождающих массовые профилактические мероприятия, но и для обеспечения возможности оказания квалифицированной помощи женскому населению в период становления официальной онко-гинекологической помощи в республике (рисунок).
В связи с вышеприведенным мы поставили цель разработать и научно обосновать пути оптимизации организационных форм онкологической помощи женскому населению Республики Ингушетия.
Внедрение этих методов произведено в городской поликлинике г. Назрани. На ОП созданы условия свободного обращения женщин к высококвалифицированным гинекологам и маммологам.
Открытый прием ведут 2 онкогинеколога и маммолог. Специально обученной медсестрой выдается посетителям карта ОП, которая затем остается у врача, календари здоровья, а также диагностические таблицы, разработанные на основе ретроспективного исследования для всех локализаций рака репродуктивных органов.
В период 2005 - 2006 гг. на ОП обратилось 332 женщины.
Методика исследования
В соответствии с поставленными задачами в работе применен комплекс методов исследования: эпидемиологический, математико-статистический, социологический, клинический, цитологический, организационный.
Результаты исследования
В целом за 2005 - 2006 гг. на ОП обратилось 332 женщины (55,4 % городских жительниц и 44,6 % сельских). До 40 % составили женщины в возрасте 30 - 39 лет, до 30 % - в возрасте 20 - 29 лет; свыше 20 % - в возрасте 40 - 49 лет, т.е. исключительно женщины репродуктивного возраста. В основном это домохозяйки и работники социальной сферы государственных учреждений.
Для организации работы ОП проведен комплекс организационных мероприятий: объявления по городу и на приеме в РКБ и ЛПУ. Основным источником информации об ОП были в 25 % информация от родственников, в 30 % - от соседей, знакомых и сотрудников и в 19 % информацией явились объявления.
Особое внимание уделено оптимизации организационных форм выявления рака репродуктивных органов. В результате внедрения ОП высококвалифицированными специалистами и разработки метода мониторинга здоровья с помощью календаря здоровья разработан алгоритм организационных форм совершенствования онкологической помощи женскому населению Республики Ингушетия в период ее развития и становления.
Алгоритм организационных форм совершенствования онкогинекологической помощи женскому населению Республики Ингушетия в период ее развития и становления
В результате обследования 332 женщин 178 (53,6 %) были включены в группы онкологического риска. Основными ориентирами в выборе групп с онкологическим риском, кроме визуального осмотра женщин гинекологом, явились таблицы диагностических коэффициентов для всех изучаемых локализаций рака: шейки матки (РШМ), яичников (РЯ), тела матки (РТМ) и молочной железы (РМЖ).
Все лица с жалобами на заболевания гениталий, молочные железы, а также относящиеся к группам онкориска направлялись на УЗИ, пункционную биопсию с цитологическим исследованием, маммографию (при жалобах на заболевания молочной железы) в онкоучреждения страны.
Из 332 женщин, обратившихся на ОП, было выявлено 17 случаев злокачественных опухолей, 63 случая доброкачественных новообразований и 120 случаев воспалительных процессов (табл. 1).
Согласно данным табл. 2, по стадиям развития процесса выявлено из 4 случаев РШМ по 2 случая в I - II и в III - IV 81., а также 2 случая БиБркю РШМ; из 6 случаев РТМ - в III - IV 81. выявлено 4 случая, а в I—II б1. - 2 и 3 случая зшрюю РТМ; из 3 случаев РЯ в III-IV б1. выявлено 2 случая, в I—II 81. - 1; в 4 случаях РМЖ и в III-IV и в I—II б1. выявлено по 2 случая. Итого в запущенных стадиях выявлено 10 случаев рака, а в I—II - 7.
Таким образом, выявляемость 17 случаев рака составляет: 7,0 % по отношению к группе риска и 5,0 % по отношению ко всем женщинам, обратившимся на ОП.
Здесь следует отметить, что из 17 выявленных случаев заболеваний в 73,5 % больными оказались
домохозяйки. Среди них все 4 случая РМЖ, 5 из 6 -рака эндометрия, 3 из 4 - РШМ и 1 случай РЯ.
Таблица 1
Выявляемость заболеваний репродуктивных органов среди женщин Республики Ингушетия в 2006 г., абс. число
Таблица 2
Выявляемость на ОП злокачественных новообразований репродуктивных органов
Всего по
Локали- локали- III-IV st. I-II st. Suspicio
зация зациям
рака абс. число % абс. число % абс. число % абс. число
РШМ 4 100 2 50 2 50 2
РТМ 6 100 4 67 2 33 3
РЯ 3 100 2 33 1 67 1
РМЖ 4 100 2 50 2 50 2
Итого по стадиям 17 100 10 53 7 47 6
В этом контингенте в 94,1 % не беременели, в 1 случае было 4 беременности с 4 родами. Аборт был произведен только в 1 случае при РМЖ.
Заболевания Всего В том числе по локализациям
ШМ ТМ Я МЖ ТМ + Я
Злокачественные 17 4 6 3 4
новообразования
Доброкачественные новообразования 63 3 27 27 3
Воспалительные 120 24 55 13 28
заболевания
В целом выявлены 63 доброкачественных опухоли: 27 доброкачественных опухолей яичников, из которых 21 киста яичников; 3 случая доброкачественных опухолей цервикального канала; 27 доброкачественных опухолей эндометрия, из которых 21 миома матки; 3 случая предрака (2 дисплазии и 1 лейкоплакия) шейки матки и 3 фиброаденомы молочной железы.
Выявленные 63 случая доброкачественных опухолей практически не подвергались лечению и составляли до 30 % по отношению к группе риска и 21,6 % по отношению к женщинам, обратившимся на ОП.
Кроме того, выявлено 120 случаев с хроническими воспалительными заболеваниями, т.е. на ОП обратились по-настоящему страдающие женщины.
К числу воспалительных процессов (табл. 3) относятся хронические заболевания (метроэндометрит, эндометрит, кольпит, эрозия шейки матки, аденомиоз, аднексит), которые могут быть вызваны условно-патогенными возбудителями (кандидоз, микроплаз-моз, токсоплазмоз, уретороплазмоз, горденелез) или специфическими возбудителями (трихомоноз, хлами-диоз, гонорея).
Таблица 3
:заболевания
Заболевание Всего В том числе по органам
Шейка матки Тело матки Яичники Молочная железа Яичники
На основе условно-патогенных возбудителей 53 - 25 - - 28
На основе специфических возбудителей 2 2 - -
Другие воспалительные заболевания 65 22 30 13 - -
Итого 120 24 55 13 - 28
Как показал анализ данных обследования женщин, на ОП установлена высокая выявляемость случаев с патологией репродуктивных органов - 200 из 332 случаев обращения на ОП (62,4 %), т.е. обратились женщины не только с суперриском заболевания раком, но и непосредственно страдающие онкологическими заболеваниями.
Такое поражение гениталий связано с двумя причинами: первая - низкий уровень состояния общей гинекологической помощи населению, особенно в отдаленных районах, вторая - роль менталитета, когда женщина по многим канонам не может обращаться к медицинскому работнику или боится этого.
В связи с этим мы провели анализ основных мотиваций обращения женщин на ОП. К ним относятся желание беспрепятственно проконсультироваться у специалиста высокой квалификации в связи с трудностями в семье, связанными с проблемой здоровья (24,0 %); удобное время приема (38,0 %); по онкоситу-ации, тревожной обстановке в семье или близком окружении больной, связанном с заболеванием раком или смерти от рака (12,0 %); недоверие к врачам по месту жительства, у которых наблюдается длительное время, канцерофобия (10,0 %) и др.
Вышеизложенное подтверждает роль существующего менталитета в отношении поведения женщин в Ингушетии, отражающегося на несвоевременном выявлении злокачественных новообразований, а также роль ОП как психологического фактора доверия к высококвалифицированному специалисту.
Следующим этапом исследования явилась разработка метода мониторинга здоровья, приемлемого в Республике Ингушетия. Общий календарь здоровья [2], модифицированный путем внесения в него дополнительных 2 разделов, включающих факторы риска и поведенческие факторы, адаптирован для населения, проживающего в условиях Ингушетии с учетом особенностей его образа жизни и менталитета.
В целом календарь здоровья состоит из 4 разделов:
I. Изменение общего состояния здоровья.
II. Нарушение функции отдельных органов.
III. Тревожные симптомы (сигналы).
IV. Основные компоненты гигиенического образа жизни (этиопатогенетические факторы).
Первые три раздела носят симптоматический характер, IV - поведенческий характер.
По опыту Т.В. Шелякиной [2], Е.А. Максимовой [7], Л.Н. Ващенко [3], мониторинг состояния здоровья с помощью календаря здоровья предназначается любому человеку, который стремится ориентироваться в изменении состояния своего здоровья, и лицам онкологического риска.
Календарь выдается пациенту специально подготовленной медсестрой, которая ведет беседу с пациентом по вопросам, поставленным в календаре здоровья, и при обнаружении какой-либо жалобы или наличия неблагоприятного фактора вносит соответствующие отметки «да». В результате создается индивидуальный календарь, который передается врачу и пациенту. Врач, изучив индивидуальный календарь здоровья данного пациента, в соответствии с указанной симптоматикой, жалобами или информацией о неблагоприятном образе жизни, привычках направляет его на дообследование для уточнения состояния здоровья и возможного установления окончательного диагноза. Если у больного подтвердилось онкологическое заболевание, он направляется к онкологу или в онкологическое учреждение; если какое-либо другое заболевание - к соответствующему специалисту или в лечебное учреждение; если пациент относится к группе онкологического риска, то ему вручается индивидуальный календарь здоровья, и он обучается работе с ним в домашних условиях.
Пациент дома 1 раз в неделю вносит в календарь отметки об изменении своего здоровья. В такой динамике при появлении симптомов тревоги, особенно в сочетании с патогенетическими факторами риска, пациент обращается к врачу, представляя ему календарь как уже перманентный документ с информацией о его состоянии здоровья.
В процессе такого мониторинга выявляются лица онкологического риска, которые остаются на учете для дальнейшего мониторирования (диспансеризации), и лица с подозрением на рак, которые направ-
ляются на дообследование с целью окончательного установления диагноза.
В целях мониторинга здоровья пациенты получают:
• индивидуальный календарь здоровья;
• рекомендации врача;
• направление на дообследование или лечение.
Всем 178 лицам, отнесенным к группе онкориска в
нашем исследовании (по факторам риска в соответствии с диагностическими коэффициентами), мы выдали календарь здоровья для самоконтроля здоровья в домашних условиях с обучением правильности ориентации в его изменении и необходимости своевременного обращения к врачу.
Все 120 больных с воспалительными процессами также получили рекомендации, направление на лечение и календари здоровья для самоконтроля в домашних условиях.
В целом выдано 298 календарей здоровья. Через 3-6 мес. к врачам-гинекологам и маммологу, которые принимали на ОП, обратились 32 женщины, которые сдали календари (10,9 %) с заполненной еженедельной динамикой отметок. После визуального осмотра гинекологом и маммологом, а также с учетом динамического наблюдения 12 женщин были направлены на санацию гениталий, у 2 обнаружены фиброаденомы молочных желез.
В результате проведенного эпидемиологического исследования рака репродуктивных органов - РШМ, РТМ, РЯ и РМЖ, изучения состояния онкогинеколо-гической помощи женскому населению, а также возможного использования организационных форм совершенствования онкологической помощи изучаемому контингенту больных в условиях Республики Ингушетия с не сложившейся до нашего времени полноценной как онкологической, так и онкогинекологиче-ской службой, нами установлено следующее:
1. В республике имеется онкоотделение на 20 коек, в котором онкомаммолога и онкогинеколога нет. Больные с заболеванием раком репродуктивных органов оперируются в гинекологическом отделении РКБ и в других онкоучреждениях страны. Нет цитологической лаборатории, смотровые кабинеты в республике отсутствуют, согласно менталитету, женщинам в смотровые кабинеты, ФАП и вообще к гинекологу обращаться запрещается.
2. В связи с еще не созданной полноценной он-когинекологической помощью и не сформированным квалифицированным коллективом специалистов онкологического профиля (гинекологов и маммологов) проведенное внедрение ОП женского населения с организацией самоконтроля своего здоровья с помощью календаря здоровья показало:
- открытый прием женского населения квалифицированными специалистами-гинекологами и маммологами как независимая организационная форма является реальной предпосылкой возможного обращения женщин с жалобами на заболевания гениталий
и молочных желез и эффективного выявления злокачественных новообразований, фоновых и хронических процессов в этой области;
- высокий процент женщин с начальным и средним образованием, а также менталитет, ограничивающий общение женщин по поводу изменений своего здоровья, оказались неблагоприятными факторами для внедрения метода самоконтроля здоровья с помощью календаря здоровья. Необходимы специальные организационные формы для привлечения женщин и их обучения этому эффективному методу своевременного выявления злокачественных заболеваний гениталий, нуждающихся в их своевременной санации, а значит, профилактическому лечению.
3. Целесообразность использования диагностических коэффициентов общих факторов риска возникновения рака изучаемых локализаций и факторов риска возникновения рака индивидуально для каждой локализации - для РШМ, РТМ, РЯ, РМЖ в условиях женских консультаций и в ЛПУ практического здравоохранения.
Приведенные выше данные могут служить основанием для разработки организационных форм совершенствования методов профилактики РШМ, РТМ, РЯ и РМЖ.
Учитывая неблагоприятное состояние гинекологической помощи женщинам в рамках общелечебной сети, а тем более отсутствие онкогинекологической помощи, важное значение будет иметь алгоритм организационных форм совершенствования гинекологической и онкологической помощи женскому населению республики в период ее становления и развития в рамках решения проблем рака репродуктивных органов.
Литература
1. Сидоренко Ю.С. Влияние факторов внешней среды на уровень распространения заболеваемости раком яичников // Диагностика и лечебная тактика при ранних формах злокачественных опухолей яичников. М., 1987. С. 11 - 14.
2. Шелякина Т.В. Оценка эффективности и оптимизация основных организационных форм профилактики рака легкого : дис. ... д-ра мед. наук. Ростов н/Д, 1995.
3. Ващенко Л.Н. Психологический фактор и «Открытый прием» в организационной системе мониторинга здоровья, нетрадиционного скрининга рака и предопухолевой патологии : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ростов н/Д, 2004.
4. Леонов М.Г., Шелякина Т.В., Ершова ЯХ.-Б. Организационные формы профилактики и ранней диагностики рака шейки матки : пособие для врачей. Новороссийск, 2010. 24 с.
5. Соухами Р., ТобойасДж. Рак и его лечение. М., 2009.
6. Аверьянова С.В. Психосоматические аспекты лечения больных раком молочной железы : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Саратов, 2001.
7. Максимова Н.А. Современные методики ультразвукового исследования в онкогинекологии : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ростов н/Д, 2003.
Поступила в редакцию_10 января 2012 г.
