CC BY
436
Рациональная неотложная помощь при остром бронхообструктивном синдроме
И.В. Лещенко
Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к наиболее частым неинфекционным болезням XXI века наряду с сердечно-сосудистой патологией. Как БА, так и ХОБЛ, несмотря на клинико-функциональные различия, проявляются бронхообструктивным синдромом (БОС). При этом достигнутые успехи в базисной терапии БА и ХОБЛ не умаляют актуальность бронхолитических препаратов короткого действия (КД) для оказания неотложной помощи при БОС. Бронхолитики КД назначаются при обострении, угрозе развития обострения и в качестве симптоматической терапии при БА и ХОБЛ [1].
В совместном заявлении рабочей группы Американского торакального общества (American Thoracic Society -ATS) и Европейского респираторного общества (European Respiratory Society - ERS) обострение БА определяется как ухудшение состояния пациента, выходящее за рамки обычной ежедневной вариабельности симптомов [2]. Тяжелые обострения БА характеризуются как события, требующие неотложных действий для предотвращения серьезного исхода (например, госпитализации). Среднетяжелые обострения БА - события, причиняющие беспокойство пациенту и требующие изменения терапии, но не являющиеся серьезными. Легкие обострения БА в практической работе невозможно отличить от временной утраты контроля БА, поэтому данный термин утрачивает свое значение.
Для определения необходимости в своевременном усилении базисной терапии БА рекомендуется оценивать потребность в повторных ингаляциях р2-агонистов быстрого действия в течение 1-2 дней [1]. На всех ступенях лечения БА пациент должен иметь препарат для купирования приступов.
Успех терапии обострения БА зависит от тяжести обострения, опыта медицинского персонала, выбора терапии, доступности лекарств и оборудования для оказания неотложной помощи. Основой лечения обострения БА являются многократное назначение ингаляционных бронхо-дилататоров КД, раннее использование глюкокортикостероидов (ГКС) и обязательная кислородотерапия. Одной из частых ошибок при оказании неотложной помощи больным
Игорь Викторович Лещенко - профессор кафедры пульмонологии и фтизиатрии Уральской государственной медицинской академии, г. Екатеринбург.
с обострением БА становится недостаточно частое применение бронходилататоров КД (реже чем каждые 20 мин в течение первого часа). При небулайзерной терапии у больных с тяжелым приступом БА грубой ошибкой является использование в качестве рабочего газа воздуха вместо кислорода.
Крайне важным для лечения тяжелого обострения БА является мониторинг клинических симптомов БА, пиковой скорости выдоха (ПСВ), показателей газового состава крови или насыщения гемоглобина кислородом ^а02). Показатели Sа02 и ПСВ должны быть обязательными для определения в условиях скорой медицинской помощи (СМП) у больных с приступом БА. Тяжелое обострение БА является угрожающим для жизни неотложным состоянием и характеризуется ПСВ <50% от должной величины (или <250 л/мин) после применения р2-агонистов КД, уровнем парциального давления кислорода в артериальной крови <60 мм рт. ст. или парциального давления углекислого газа в артериальной крови >45 мм рт. ст., Sа02 <90%. Неотложная помощь должна быть оказана немедленно бригадой СМП или в отделении интенсивной терапии.
Развитие обострений ХОБЛ служит характерной чертой течения этого заболевания и одной из частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и госпитализации. При обострении ХОБЛ необходимо как можно более раннее увеличение доз бронхолитических препаратов. Во всех случаях обострений ХОБЛ, независимо от их тяжести и причин, назначаются ингаляционные бронхолитики или увеличивается их доза и/или кратность приема [1, 3]. Даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости у больных с обострением ХОБЛ приводит к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания и, в итоге, к облегчению клинических симптомов. Кроме улучшения бронхиальной проходимости р2-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт, увеличивая частоту биения ресничек эпителиальных клеток.
Причиной обострений как БА, так и ХОБЛ часто становится вирусная инфекция. Вирусы гриппа или аденовирусы с помощью фермента нейраминидазы повреждают М-холинергический механизм регуляции тонуса бронхов. Антихолинергические препараты (АХП), такие как ипратропия бромид (ИБ), блокируют М1- и М3-холино-рецепторы, уменьшая поствирусную гиперреактивность.
j 3*2011 19
www. atmosphere- ph.ru
Таблица 1. Сравнительная оценка парентеральной и ингаляционной терапии у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА
Сравнение режимов лечения Приступ БА средней тяжести Тяжелый приступ БА
затраты на 1 пациента, руб. эффективность, % затраты на 1 пациента, руб. эффективность, %
Парентеральная терапия Небулайзерная терапия Стоимость и эффективность небулайзерной терапии по сравнению с парентеральной 226,29 197,44 Ниже на 28,85 руб. 60,2 97,1 Эффективнее в 1,6 раза 303,29 309,09 Выше на 5,8 руб. 35,5 91,4 Эффективнее в 2,6 раза
Одновременно ИБ блокирует влияние ацетилхолина на высвобождение лейкотриена В4, способствует снижению активности нейтрофилов и оказывает противовоспалительное действие.
Бронхолитические препараты являются универсальными средствами неотложной терапии БОС при наиболее часто встречающихся в практике заболеваниях: БА и ХОБЛ [1]. По выраженности бронхолитического эффекта р2-аго-нисты и АХП существенно не различаются между собой. Преимущество р2-агонистов по отношению к АХП заключается в более быстром начале бронхолитического действия, а АХП (ИБ и тиотропия бромид) отличают высокая безопасность и хорошая переносимость.
Наиболее часто для оказания неотложной помощи при БОС используются различные ингаляционные формы фиксированной комбинации бронхолитиков КД (р2-аго-нист + М-холинолитик). В течение многих лет врачи СМП, поликлиник и стационаров РФ при оказании неотложной помощи больным с БОС применяют Беродуал - фиксированную комбинацию р2-агониста КД фенотерола и М-холинолитика ипратропия бромида. Данный лекарственный препарат выпускается в виде бесфреонового дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) - Беро-дуал Н или раствора для небулайзерной терапии во флаконах (Беродуал).
К сожалению, на практике до сих пор отмечаются случаи парентерального применения в качестве средств неотложной терапии при остро развившемся БОС раствора эуфиллина и системных глюкокортикостероидов (СГКС). Еще печальнее, если в качестве СГКС используется декса-метазон, обладающий длительным действием. Следует помнить, что противовоспалительное действие СГКС начинает развиваться через 1-2 ч после их внутривенного введения или приема внутрь в отличие от небулизированного будесонида, который начинает оказывать противовоспалительное действие уже в течение первого часа [4].
В метаанализе 10 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что комбинированная терапия небулизированными растворами бронхолитиков (фенотерол + ИБ) по сравнению с монотерапией симпато-миметиками приводит к большему приросту объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ПСВ и снижению риска госпитализации на 27% [5]. Наибольший эффект комбинированная небулайзерная терапия бронхоли-
тиками (фенотерол + ИБ) в сочетании с суспензией буде-сонида может оказывать у больных с тяжелым обострением БА и ХОБЛ и очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 <1,0 л или ПСВ <140 л/мин) [6].
Доказательная база, обосновывающая использование для купирования приступа БА фиксированной комбинации фенотерола и ИБ в сочетании с суспензией будесонида, а также ее преимущества по сравнению с парентеральной терапией, начала формироваться в 1997 г. В это время в Екатеринбурге нами была разработана первая в России программа (территориальный стандарт) по оказанию неотложной помощи больным с приступом БА, которая получила одобрение Министерства здравоохранения РФ [7]. Согласно данной программе препаратом выбора в качестве бронхолитического средства служил небулизированный раствор фенотерол + ИБ, а в качестве ГКС - небулизиро-ванная суспензия будесонида. Результаты внедрения территориального стандарта по оказанию неотложной помощи больным с приступом БА неоднократно публиковались и докладывались на национальных конгрессах по болезням органов дыхания [8-11].
В наших исследованиях принимало участие 510 больных со среднетяжелым (281 пациент - 61,4%) и тяжелым (229 пациентов - 38,6%) приступом БА. Было доказано, что ингаляционная терапия небулизированным раствором Беродуала в сочетании с суспензией будесонида имеет неоспоримое преимущество перед парентеральным введением раствора эуфиллина и СГКС [11]. В качестве рабочего газа при небулайзерной терапии у больных с тяжелым приступом БА применялся кислород. Сравнительная оценка парентерального применения раствора эуфиллина и небулайзерной терапии Беродуалом и суспензией будесо-нида у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА, вызвавших бригаду СМП в г. Екатеринбурге, представлена в табл. 1.
Осложнений и нежелательных явлений при оказании бригадой СМП неотложной помощи больным с различным по тяжести приступом БА не наблюдалось. Стоимость парентеральной терапии на 1 больного с приступом БА средней тяжести оказалась выше, чем стоимость небулайзер-ной терапии, за счет расходных материалов и транспортных расходов.
Несомненно, оказание неотложной помощи больному с тяжелым приступом БА требует большего объема терапии
N
20 Ата/сферА. Пульмонология и аллергология 3*2011 www.atmosphere-ph.ru
Таблица 2. Алгоритм оказания неотложной помощи в условиях СМП при остром БОС у больных БА и ХОБЛ
Клиническая картина |
Неотложные лечебные мероприятия
1. Острый БОС средней тяжести Небулайзерная терапия:
1.1. Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 1-2 мг
1.2. Повторные ингаляции 2,0 мл раствора Беродуала или 2,5 мг сальбутамола с 2 мл физиологического раствора дважды через 20-30 мин
Терапия с использованием ДАИ:
1.3. Если проведение небулайзерной терапии невозможно, ингаляции Беродуала или сальбутамола через ДАИ со спейсером (2-4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь)
1.4. Повторное применение ингаляций Беродуала или сальбутамола через спейсер (2-4 дозы) дважды через 20-30 мин
состояния больного через 30-60 мин от начала неотложной терапии А. При улучшении состояния
1.5. Продолжить ингаляции бронходилататоров КД по 2 дозы 4 раза в сутки через небулайзер (при его наличии у пациента) или при помощи ДАИ со спейсером в течение 24 ч
1.6. Врачу СМП рекомендовать больному обратиться к участковому терапевту или врачу общей практики в течение 1-2 сут для решения вопроса о госпитализации, определения трудоспособности и назначения или коррекции базисной терапии по поводу БА или ХОБЛ
1.7. Врачу общей практики, поликлиники, дежурному врачу приемного покоя решить вопрос о госпитализации больного
Жалобы на свистящие хрипы, затруднение разговора (фразы). Мокрота отходит с трудом. Частота дыхания до 24 в 1 мин. Пульс <110 в 1 мин.
ПСВ >250 л/мин или >50%*. БаО2 >92%
Оценка
Жалоб на свистящие хрипы нет, речь свободная.
Частота дыхания <20 в 1 мин. Пульс <100 в 1 мин.
ПСВ >320 л/мин или >60%
Клинико-функциональные показатели не соответствуют указанным выше параметрам
Жалобы на свистящие хрипы, затруднение речи (отдельные фразы).
Частота дыхания >24 в 1 мин. Пульс >110 в 1 мин.
ПСВ <250 л/мин или <50%. 8а02 <90%
Уменьшение свистящих хрипов, речь свободнее (свободные фразы, предложения), улучшение отхождения мокроты Частота дыхания <25 в 1 мин. Пульс <110 в 1 мин.
ПСВ >250 л/мин или >50%.
Ба02 >92%
Б. При отсутствии улучшения состояния
1.8. Повторить в течение последующего часа ингаляции растворов или аэрозолей бронхолитиков в дозах, указанных в пунктах 1.2 и 1.4
1.9. При отсутствии эффекта - госпитализация в неотложном порядке
2. Острый тяжелый БОС
Небулайзерная терапия (в качестве рабочего газа применяется кислород):
2.1. Ингаляции 2,0 мл (40 капель) раствора Беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида 2 мг
2.2. Повторные ингаляции 2,0 мл Беродуала или 2,5 мг сальбутамола с 2 мл физиологического раствора через 20 мин трижды Терапия с использованием ДАИ:
2.3. Ингаляции увлажненного кислорода
2.4. При отсутствии возможности для проведения небулайзерной терапии ингаляции Беродуала или сальбутамола через ДАИ со спейсером (2-4 дозы) в сочетании с преднизолоном (90 мг парентерально или 20 мг внутрь)
Повторное применение ингаляций Беродуала или сальбутамола через ДАИ со спейсером (2-4 дозы) через 20 мин трижды Оценка состояния больного через 60 мин от начала неотложной терапии А. При улучшении состояния
2.5. Повторить ингаляции бронхолитиков через небулайзер или ДАИ со спейсером в той же разовой дозе (п.п. 2.2 или 2.4)
2.6. Продолжить ингаляции увлажненного кислорода под контролем Ба02
Немногочисленные свистящие хрипы, речь свободная.
Пульс <100 в 1 мин.
ПСВ >320 л/мин или >60%.
Оценка состояния больного через 90 мин от начала неотложной терапии А. При улучшении состояния
2.7. Госпитализация больного в терапевтическое отделение
Клинико-функциональные показатели не достигли указанных выше параметров
Спутанность сознания. Цианоз.
При аускультации картина “немого” легкого. Брадикардия.
ПСВ <100 л/мин или <30%. 8а02 <88%
Б. При отсутствии улучшения в состоянии через 60 мин от начала неотложной терапии
2.8. Экстренная госпитализация
2.9. Кислородотерапия
3. Развитие угрожающего для жизни состояния
3.1. Экстренная госпитализация (при угрозе остановки дыхания - интубация)
3.2. Кислородотерапия
* Здесь и далее - ПСВ в % от должной или наилучшей индивидуальной величины.
SаO2 >92%
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 21
www. atmosphere- ph.ru
Рис. 1. Число больных, госпитализированных с обострением БА в экстренном порядке.
Рис. 2. Число больных БА, у которых врачи СМП диагностировали астматический статус.
и больших материальных затрат по сравнению с менее тяжелым приступом БА. При практически одинаковой стоимости небулайзерная терапия была более эффективной, чем парентеральная, что привело к сокращению потребности в госпитализациях (рис. 1).
За прошедшие 13 лет со времени внедрения неотложной небулайзерной терапии в программу оказания неотложной помощи больным с приступом БА на СМП в г. Екатеринбурге число госпитализаций сократилось почти в 2 раза. Своевременное оказание больным с приступом БА высокоэффективной неотложной помощи в условиях СМП
привело к уменьшению частоты развития астматического статуса за 13 лет почти в 6 раз (рис. 2).
Клинический и фармакоэкономический анализ применения раствора Беродуала и суспензии будесонида в условиях СМП у больных со среднетяжелым и тяжелым приступом БА показал, что небулайзерная терапия обладает несомненными преимуществами перед парентеральным введением эуфиллина и СГКС. Небулайзерная терапия позволила сократить расходы, связанные с вызовами СМП к больным по поводу среднетяжелого приступа БА, на 28,8%, а при тяжелом приступе БА - на 35,8% [10].
В табл. 2 приведен алгоритм оказания неотложной помощи при остром БОС на этапе первичной помощи (в условиях СМП, общей врачебной практики, в поликлинике, приемном покое), который поможет врачу оказывать экстренную помощь больным с обострением БА и ХОБЛ.
Таким образом, собственные и литературные данные позволяют рекомендовать фиксированную комбинацию фенотерола и ипратропия бромида в качестве основного бронхолитического средства для оказания неотложной помощи больным с острым БОС. Предпочтение при оказании неотложной помощи больным с острым БОС отдается комбинированной небулайзерной терапии, включающей брон-ходилататоры короткого действия и будесонид.
Список литературы
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Workshop Report (updated 2009). www.ginashtma.org
2. Reddel H.K. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. V. 180. P. 59.
3. Reddel T.W., Barnes D.J. // Eur. Respir. J. 2006. V 28. P 182.
4. Rodrigo G. // Chest. 2006. V. 130. P. 5.
5. Pauwels R. // Eur. Respir. Rev. 1998. V. 8. P 225.
6. Авдеев С.Н. и др. // Пульмонология. 2006. № 4. С. 61.
7. Клинико-организационное руководство по оказанию неотложной помощи при бронхиальной астме (территориальный стандарт). Екатеринбург, 2003.
8. Лещенко И.В. и др. // Пульмонология. 2004. № 1. С. 43.
9. Лещенко И.В., Пономарев А.С. // Пульмонология. 2006. № 6. С. 72.
10. Лещенко И.В., Царькова С.А. // Пульмонология. 2007. № 4. С. 96.
11. Лещенко И.В. и др. // Consilium Medicum. 2008. Т. 10. № 10. С. 22.
Журнал "АСТМА и АЛЛЕРГИЯ" - это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.
Всё о дыхании и аллергии
Журнал популярных образовательных программ в пульмонологии и аллергологии. В первую очередь, журнал ориентирован на помощь практическим врачам и среднему медперсоналу в обучении людей, болеющих бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями, а также хронической обструктивной болезнью легких, другими респираторными патологиями. К сожалению, доктор далеко не всегда может доходчиво растолковать своему пациенту все детали и тонкости механизмов происхождения и лечения астмы и аллергии. Вместе с тем успех лечения любого заболевания напрямую зависит от взаимопонимания между доктором и пациентом.
Журнал выходит 4 раза в год.
Стоимость подписки на полгода - 50 руб., на один номер - 25 руб.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Журналы России”.
