CC BY
51
Скорая помощь для легких, или что должны знать родители и дети с бронхиальной астмой?
Д.Ю. Овсянников1, Л.В. Пушко2
Кафедра педиатрии РУДН, г. Москва 1 Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой 2 К.м.н., ассистент кафедры
Бронхиальная астма является самым распространенным хроническим заболеванием детского возраста. Согласно данным Национальной программы “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” в нашей стране бронхиальной астмой страдает от 5 до 10% детского населения [1].
В настоящее время бронхиальную астму у детей рассматривают как хроническое аллергическое (атопическое) воспаление дыхательных путей, сопровождающееся повышенной чувствительностью (гиперреактивностью) бронхов и проявляющееся приступами затрудненного дыхания или удушья, возникающими в результате распространенного сужения бронхов (бронхиальной обструкции), обусловленной бронхоспазмом, повышенной секрецией слизи, отеком слизистой оболочки бронхов. Бронхиальная обструкция у больных астмой обратима спонтанно или под действием лечения.
Развитие бронхиальной астмы связано с комплексным воздействием внутренних (наследственная предрасположенность) и внешних факторов, включающих аллергены, инфекции, курение, за-
грязнение воздуха. Под действием внешних факторов развиваются приступы заболевания, или обострения, которые по тяжести подразделяются на легкие, среднетяжелые и тяжелые (таблица).
Бронхиальная обструкция у больных астмой обратима спонтанно или под действием лечения. Лечение бронхиальной астмы базируется на ограничении контакта с аллергенами, терапии обострения заболевания и базисной противовоспалительной терапии. »-
Лечение бронхиальной астмы базируется на “трех китах” — ограничении контакта с аллергенами (комплексе элиминационных мероприятий), терапии обострения заболевания и базисной противовоспалительной терапии. Для лечения бронхиальной астмы у детей используются такие же классы препаратов, как и у взрослых. Однако применение существующих препаратов у детей связано с определенными ограничениями. В большой степени эти особенности относятся к средствам доставки ингаляционных препаратов в дыхательные пути.
У детей использование дозирующих аэрозольных ингаляторов с бронхолитическими препаратами нередко затруднено в связи с возрастными особенностями, тяжестью состояния, что оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, ответную реакцию. Дозирующие аэрозольные ингаляторы требуют точной техники, которой не всегда способны овладеть не только дети, но и взрослые.
В период обострения меньшая координация требуется при использовании спейсера. У детей в возрасте 5 лет и младше для введения ингаляционных лекарственных средств рекомендовано использование спейсера с лицевой маской. Этот метод более прост, чем использование дозирующего аэрозольного ингалятора, однако для него характерна вариабельность поступления лекарственного препарата в зависимости от используемого устройства. Небулайзеры не в такой степени, как другие средства доставки, требуют координации действий или сотрудничества пациента и поэтому являются рекомендованными устройствами для введения Р2-агонистов/М-холинолитиков, а также будесонида, кромоглициевой
Определение тяжести обострений БА
Показатель Обострение Астматический статус
легкое среднетяжелое тяжелое
Одышка При ходьбе При разговоре; плач тише и короче, трудности при кормлении** В покое; прекращает принимать пищу** Остановка дыхания неизбежна
Положение тела Может лежать Предпочитает сидеть*** Сидит, наклоняясь вперед*** Сидит, наклоняясь вперед***
Речь Предложения Отдельные фразы Отдельные слова Не говорит
Уровень бодрствования Может быть возбужден Обычно возбужден Обычно возбужден Заторможен или в состоянии спутанного сознания
Частота дыхательных движений* Повышена Повышена Высокая (>30/мин) Парадоксальное дыхание
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение надключичных ямок Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальные движения грудной клетки и брюшной стенки
Свистящие хрипы Умеренные Громкие Обычно громкие Отсутствуют (“немое легкое”)
Частота сердечных сокращений* < 100/мин 100—120/мин >120/мин Брадикардия
ПСВ >80% 60-80% <60% <60%
SaO2 >95% 91-95% <90% <90%
Парадоксальный пульс Отсутствует (<10 мм рт. ст.) Может определяться (10-25 мм рт. ст.) Часто определяется (20-40 мм рт. ст.) Отсутствие указывает на “усталость” дыхательной мускулатуры
* Указаны показатели для детей школьного возраста и подростков, в каждом конкретном случае необходимо ориентироваться на возрастную норму. ** Дети, которые не умеют говорить, и/или младенцы. *** Из-за одышки. Обозначения: ПСВ — пиковая скорость выдоха (измеряется с помощью пикфлоуметра); SaO2 — сатурация артериальной крови (насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови).
кислоты у детей младшего возраста. Предпочтение отдается компрессионным и мембранным небулайзе-рам (в ультразвуковых не достигается необходимая экспозиция препаратов, разрушаются некоторые лекарственные препараты).
Преимуществами небулайзеров по сравнению с другими средствами доставки являются отсутствие
необходимости координации вдоха и ингаляции, возможность проведения высокодозной терапии у тяжелых больных, отсутствие фреона, генерация высокодисперсного аэрозоля. К клиническим преимуществам небулайзерной терапии относятся уверенность в том, что пациент получает адекватную дозу препарата, неинвазивность, непре-
взойденно быстрое купирование приступов затрудненного дыхания, возможность использования при жизнеугрожающих симптомах, возможность использования в госпитальных и амбулаторных условиях (в последнем случае уменьшается вероятность госпитализации), уменьшение риска системного действия препарата.
Беродуал = ипратропия бромида 21 мкг + фенотерола 50 мкг
I* » » t
W'V
Ж' vs
Ипратропия бромид - М-холинолитик
Действие: преимущественно в проксимальных отделах дыхательных путей
Фенотерол -селективный Р2-агонист
Действие: преимущественно в дистальных отделах дыхательных путей
Действие: бронхорасширяющее. Эффективен для снятия приступа удушья при бронхиальной астме и ХОБЛ Механизм действия Беродуала.
Для купирования остро возникших нарушений бронхиальной проходимости у больных астмой используются Р2-агонисты (фор-мотерол, сальбутамол, фенотерол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид), метилксан-тины. Ведущими механизмами обратимой бронхиальной обструкции у детей с астмой являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция слизи и отек слизистой оболочки. Последний механизм является ведущим у детей младшего возраста. Вместе с тем влияние бронхолитических препаратов на указанные механизмы бронхиальной обструкции различно. Так, Р2-агонисты и эуфиллин обладают преимущественным действием на бронхоспазм, а М-холинолитики помимо этого и на отек слизистой оболочки. Данная неоднородность действия разных бронхолитических препаратов связана с распределением адренергических рецепторов и М-холинорецепторов в респираторном тракте. В бронхах мелкого кали-
бра, в которых доминирует бронхоспазм, преимущественно представлены Р2-адренорецепторы, в средних и крупных бронхах с преобладающим развитием отека слизистой оболочки - холинорецепторы. Данными обстоятельствами объясняются необходимость, эффективность и преимущества комбинированной (в2-агонист/М-холинолитик) брон-холитической терапии у детей.
Применение ипратропия бромида в лечении детей с острой астмой в отделении неотложной помощи в комбинации с Р2-агонистами улучшает функцию дыхания, уменьшает время выполнения и число небу-лайзерных ингаляций, сокращает частоту последующих обращений. В обзорном исследовании у детей в возрасте 5-17 лет с тяжелой астмой был доказан достоверный положительный эффект от добавления антихолинергического препарата (ипратропия бромида) к раствору Р2-агониста, применяемого через небулайзер. Эффект от использования комбинации был особенно выражен у детей с очень тяжелой аст-
мой [2]. В систематическом обзоре 13 рандомизированных контролируемых исследований, включавших детей с бронхиальной астмой в возрасте 18 мес—17 лет, было показано, что при тяжелых приступах заболевания применение нескольких ингаляций ипратропия бромида в сочетании с Р2-агонистом (например, фенотеролом) улучшает показатель ОФВ1 и снижает частоту госпитализаций в большей степени, чем монотерапия Р2-агонистом. У детей с легкими и среднетяжелыми приступами данная терапия также улучшала показатели респираторной функции [3]. В связи с этим ингаляция ипратропия бромида рекомендуется у детей с обострением астмы, в особенности при отсутствии положительного эффекта после начального использования ингаляционных Р2-агонистов.
Согласно рекомендациям
GINA (2012) и Российской национальной программы “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (2011) фиксированная комбинация фе-нотерола и ипратропия бромида (Беродуал) является препаратом выбора в терапии обострений, хорошо зарекомендовавшим себя у детей любого возраста [1, 4, 5]. При одновременном применении двух активных веществ расширение бронхов происходит путем реализации двух разных фармакологических механизмов (рисунок). Для достижения бронхолитического действия при использовании данной комбинации требуется более низкая доза Р-адренергического компонента, что позволяет практически полностью избежать побочных эффектов. В то же время бронхолитический эффект при применении Беродуала выше, чем у
исходных препаратов, развивается быстро (через 3—5 мин) и характеризуется продолжительностью до 8 ч. Использование данного препарата позволяет снизить дозы монокомпонентов ф2-агонисты) [6].
На данный момент существуют две фармацевтические формы этого лекарственного средства — дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) и раствор для ингаляций. Наличие различных лекарственных форм Беродуала позволяет использовать препарат в различных возрастных группах, начиная с рождения. Небольшая доза фенотерола и сочетание с антихолинергическим препаратом (в 1 дозе ДАИ 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропия бромида) позволяют добиться высокой эффективности и низкой частоты побочных эффектов. Раствор Беродуала используется для ингаляций через небулайзер у детей до 6 лет в дозе до 0,5 мл (10 капель)
до 3 раз в сутки исходя из расчета 50 мкг фенотерола и 25 мкг ипратропия бромида (2 капли) на 1 кг массы тела на прием, детям старше 6 лет для купирования приступа обычно достаточно дозы в 10—20 капель (0,5—1,0 мл), при этом суточная доза не должна превышать 4,0 мл. Рекомендуемая разовая доза разводится физиологическим раствором до общего объема 3—4 мл.
^ Беродуал - препарат выбора в терапии обострений бронхиальной астмы у детей любого возраста. Наличие различных лекарственных форм Беродуала позволяет использовать препарат в различных возрастных группах, начиная с рождения. »-
Быстрое купирование приступа, восстановление показателей ПСВ, явный регресс клинических симптомов обострения астмы при ис-
пользовании Беродуала позволяет признать его лидером среди препаратов по неотложной терапии бронхиальной астмы у детей.
Список литературы
1. Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”. М., 2011.
2. Callahan S. et al. // Pediatr. 1995. V. 126. P. 639.
3. Plotnick L.H., Ducharme F.M. // The Cochrane Library. 2001. Issue 2.
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / Под ред. А.С. Белевского. М., 2012.
5. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention (updated 2012). http:// www.ginasthma.org/local/uploads/files/ GINA_Report_2012Feb13.pdf (access date: 18 March 2013).
6. Малахов А.Б. и др. // Пульмонология. 2000. № 4. С. 67.
Уважаемые коллеги!
г.,____ Московским отделением Российского респираторного общества под-
•> Хптпмьиж
te1“"' готовлены переводы на русский язык Доклада рабочей группы GINA
(Global Initiative for Asthma) - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г) и Доклада рабочей —----- группы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) - Гло-
бальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.). Переводы докладов выполнены под редакцией профессора А.С. Белевского и предназначены пульмонологам, аллергологам, терапевтам, врачам общей практики, руководителям органов здравоохранения.
БЕСПЛАТНО скачать русскоязычные переводы докладов вы можете с сайтов:
GINA
http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Russian_2011.pdf
GOLD
http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report2011_Russian.pdf
