CC BY
35
© Коллектив авторов, 2007
Н.Ю. Будчанова, В.М. Делягин, Г.Ш. Хондкарян
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПЕРВИЧНЫХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ У ШКОЛЬНИКОВ
ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, Москва
Среди ведущих проблем здоровья в детском возрасте одно из первых мест занимает головная боль (ГБ). Возросший в последние годы интерес к первичным ГБ (ПГБ) объясняется увеличением их частоты, связью с социальными факторами и отрицательным влиянием на качество жизни детей и подростков. Согласно данным клинико-эпидемиологических исследований, распространенность ПГБ у детей и подростков колеблется в широком диапазоне - от 8 до 98% [1-16]. Такой большой разброс связан, во-первых, с различиями в выборе обследуемых групп, во-вторых, в методологических подходах и, в-третьих, с использованием разных критериев диагностики ГБ у детей. До сих пор не существует классификаций ГБ, специфичных для детей. Поэтому в настоящее время в качестве стандарта для определения клинических критериев ГБ, на которых основываются диагнозы ГБ у детей, служит Международная классификация головной боли 2-го пересмотра (МКГБ II 2004) [14]. Эта классификация применяется в нашей педиатрической практике ограниченно, что затрудняет адекватную оценку ситуации и сравнительный анализ.
Цель исследования - изучить распространенность и структуру синдрома ПГБ, а также особенности основных клинических характеристик ГБ у школьников в соответствии с современными критериями МКГБ II (2004).
Обследовано 959 школьников в возрасте 7-17 лет (432 мальчика и 527 девочек), обучающихся с 1-го по 11-й класс в городских общеобразовательных учреждениях.
Проведены опрос, неврологический осмотр и анкетирование с использованием анкеты оценки ГБ, анкеты МИДАС (MIDAS - migraine disability assessment questionnaire), 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки интенсивности болевого синдрома.
Установлено, что жалобы на ГБ предъявляли 26,2% школьников (из них 36,7% мальчиков и 63,3% девочек). Средний возраст школьников с ГБ составил 14,55±1,79 года. В общей структуре синдрома ГБ вторичные ГБ, связанные с синуситами, нарушением зрения и др., встречались сравнительно нечасто (11,6%). В основном преобладали ПГБ (88,4%).
Частота ПГБ среди обследованных школьников составила 23,1%, среди лиц женского пола - 28,5%, среди лиц мужского пола - 16,7%. Средний возраст школьников с ПГБ составил 14,63±1,74 года (структура синдрома ПГБ у школьников представлена на рисунке).
Как видно из рисунка, среди всех ПГБ преобладала ГБ напряженного типа (ГБН), которая диагностирована у 74,3% детей и подростков. Мигрень выявлена у 19,4%
обследованных, сочетание ГБН и мигрени - у 2,3%, другие ПГБ - всего у 4,1% учащихся. В структуре вторичных ГБ доминировали хронические посттравматические ГБ, вызванные легкой травмой головы (75,9%).
Среди лиц женского пола, страдающих ПГБ, ГБН выявлена у 70,7%, среди лиц мужского пола - у 81,9%.
Диагноз мигрени выставлен у 13,9% мальчиков и 22% девочек с ПГБ. Структура мигрени представлена таким образом: мигрень без ауры (27,9%), мигрень с аурой (27,9%), хроническая мигрень (16,3%), возможная мигрень (27,9%). Мигрень преобладала среди девочек (22%). 34,9% детей с мигренью охарактеризовали ГБ как пульсирующую, 11,6% школьников - как давящую и 18,6% детей описали меняющийся характер ГБ (пульсирующий-давящий). Мигренозные боли чаще были двусторонними (46,5%) и только у 15 человек - односторонними (34,9%). Кроме того, в нашем исследовании у 8 подростков (18,6%) была выявлена смена локализации ГБ от приступа к приступу (одно- или двусторонние). Все обследуемые с мигренью оценивали интенсивность ГБ по вербальной шкале как сильную (51,2%) или умеренную (41,9%), умеренную/сильную - 7% (в зависимости от приступа). У преобладающего числа школьников мигренозные ГБ усиливались при физической нагрузке (65,1%) и обычно сопровождались фото- и фонофобией (73,2%). Тошнота и/или рвота, которые в традиционном представлении связаны с мигренью, возникали чуть более чем у '/3 (39%) учащихся с мигренью.
Структура синдрома ГБН выглядит следующим образом: нечастая эпизодическая ГБН (НеЧЭГБН) - у 21,8%, частая эпизодическая ГБН (ЧЭГБН) - у 53,3%, хроническая ГБН (ХГБН) - у 15,2%, возможная ГБН -у 9,7%. В структуре ГБН преобладали ЧЭ ГБН, не ассоциированные с повышенной чувствительностью перик-раниальной мускулатуры.
Характер ГБ в нашей группе обследованных наиболее часто описывался как давящий (41,2%), реже - пульсирующий (14,5%). Однако 10,9% школьников охарактеризовали ГБ как давящую/пульсирующую (меняющую свой характер от приступа к приступу), 14,5% - как тупую, 3,6% - как колющую, 1,8% - как распирающую, а 13,3% -как различные их сочетания. Двусторонняя локализация установлена у 73,3% школьников. Согласно критериям МКГБ II (2004), ГБ напряженного типа не усиливается от рутинной физической нагрузки, интенсивность ее обычно слабая или умеренная. Однако в проведенном исследовании обнаружено, что у 38,2% школьников с ГБН боль уси-
Н.Ю. Будчанова, В.М. Делягин, Г.Ш. Хондкарян
139
10 - 14%
Рисунок. Структура синдрома ГБ у школьников. 1 - ЧЭГБН, 2 - ХГБН, 3 - возможная ГБН, 4 - другие ПГБ, 5 - ГБН+мигрень, 6 - ГБ, вызванная травмами головы и/или шеи, 7 - ГБ, вызванная несосудистыми внутричерепными поражениями, 8 - ГБ, вызванная патологией глаз, 9 - мигрень, 10 - НеЧЭГБН.
ливалась от обычной физической активности, а вот интенсивность ГБ была слабой или умеренной в 89,7% случаев. У 42,4% школьников ГБН сопровождалась фото-/фонофо-бией. Только 4 человека с ГБН (2,4%) в качестве ассоциированного симптома имели тошноту. У 18,8% детей ГБ напряженного типа сопровождалась лишь аноректически-ми реакциями, у 4,2% - анорексией и фото/фонофобией. Таким образом, в проведенном обследовании наиболее специфичными характеристиками у школьников с ГБН были интенсивность и локализация боли.
В нашем исследовании у 6,7% детей с ГБН продолжительность боли была менее 30 мин (им был выставлен диагноз вероятной ГБН, в связи с неполным соответствием критериям ГБН). Так как мы в исследовании строго придерживались критериев длительности ГБН МКГБ II, значимое число детей с вероятной ГБН не вошло в группу школьников с ГБН.
Оценка интенсивности атаки при ПГБ детского возраста не получила большого внимания в литературе до настоящего времени. А в международной классификации ГБ критерии выраженности ГБ неспецифичны для детей.
Нами выявлено, что при оценке выраженности боли по вербальной шкале в 100% случаев дети с мигренью охарактеризовали ГБ как умеренную или сильную, а по ВАШ как умеренную или сильную ее оценили 91,3%. 89,7% школьников, страдающих ГБН, оценили ГБ по вербальной шкале как слабую или умеренную, а по ВАШ такую же оценку боли дали 85,8% человек. Дети, страдающие мигренью, оценивали ГБ по ВАШ в 6,76±0,42 балла, а дети с ГБН - в 4,98±0,15 балла (р<0,001). Данные, характеризующие оценку интенсивности различных типов ГБ у обследованных школьников по ВАШ, приведены в таблице.
Интенсивность ГБ у детей с ГБН увеличивается при трансформации эпизодических вариантов из нечастых в частые с 4,41 до 5,09 балла (р>0,05), и эпизодических форм в хронические - с 5,09 до 5,61 баллов (р>0,05). И хотя при сравнении показатели оценки ГБ у детей с ЧЭГБН и ХГБН статистически не различались (р=0,145), у детей с ХГБН и НеЧЭГБН различия оставались статистически значимыми (р=0,034).
Оценка школьниками выраженности боли при мигрени без ауры оказалась выше, чем у детей, страдающих мигренью с аурой: 8,75 и 5,36 балла соответственно (р=0,003). У школьников с хронической мигренью интенсивность ГБ была несколько выше, хотя и статистически незначимо (7,5 балла), чем у детей, страдающих мигренью (6,92 балла; р>0,05). Оценка боли по ВАШ при ХГБН и хронической мигрени составила 5,61 и 7,50 балла соответственно (р=0,015).
Интенсивность боли при других ПГБ оказалась между средними значениями интенсивности боли при ГБН и мигрени и составила 6,07 балла. Школьники с различными типами вторичных ГБ оценили боль по ВАШ в 5,47 балла.
Почти при всех типах ГБ интенсивность боли по ВАШ оказалась выше у девочек, чем у мальчиков. По вербальной шкале эти различия отсутствовали из-за меньшей чувствительности этой шкалы. Однако при сравнении групп мальчиков и девочек с мигренью без ауры разница достигала величин статистической достоверности (р<0,05).
Таблица
Оценка интенсивности различных типов ГБ у школьников по ВАШ
Типы ГБ Средняя оценка боли по ВАШ, баллы Средняя оценка боли у девочек по ВАШ, баллы Средняя оценка боли у мальчиков по ВАШ, баллы
ГБН (все подтипы) 4,98±0,15 5,14±0,194 69±0,24
НеЧЭГБН 4,41±0,40 5,09±0,17 5,61±0,28 4,84±0,50 3,50±0,61
ЧЭГБН 5,19±0,22 4,94±0,28
ХГБН 5,64±0,32 5,50±0,65
Мигрень (все подтипы) 6,76±0,42 6,64±0,51 7,20±0,66
Мигрень с аурой 5,36±0,71* 8,75±0,48 7,50±0,87 5,42±0,84 5,0
Мигрень без ауры 9,38±0,38** 7,50±0,50
Хроническая мигрень 7,0±1,0 9,0
Сочетание ГБН и мигрени 7,25±0,25 7,25±0,25 -
Другие ПГБ 6,07±0,41 6,1±0,51 6,00±1,0
Вторичные ГБ 5,47±0,54 6,07±0,76 4,94±0,75
Достоверность различия: * при сравнении показателей у школьников с другими подтипами мигрени, ** при сравнении показателей у девочек и мальчиков с мигренью без ауры.
Таким образом, наши исследования свидетельствуют о том, что среди ГБ наиболее распространенными типами являются ГБН и мигрень.
Полученные данные сопоставимы с результатами недавно проведенных обследований детей за рубежом. Так, по данным D. Тгауе [15], мигренозные боли были односторонними (44,1%) или двусторонними (55,9%), пульсирующими (77,1%), усиливались при физической нагрузке (68,8%) и обычно сопровождались тошнотой (71%) и фо-то/фонофобией (67%) [15]. В исследовании N. КагИ [5] показано, что одностороннюю локализацию боли при мигрени имели только 23,5% школьников. В исследовании М. БШапр [12] дети чаще жаловались на двустороннюю ГБ. Таким образом, односторонняя локализация ГБ при мигрени не столь специфична у детей, как у взрослых.
В то же время, по данным D. Тгауе [15], в исследовании ПГБ у детей ГБН были двусторонними (81,8%) и
давящими (85,3%), менее часто усиливались от физической нагрузки (11,8%), иногда сопровождались тошнотой (7,3%), фото/фонофобией (21,8%).
Таким образом, по нашим данным, частота всех типов ПГБ среди школьников составляет 23,1%. Частота заболеваемости связана с полом и возрастом ребенка. ГБ чаще встречается у девочек. Пик заболеваемости среди школьников приходится на 14-15 лет. Наиболее частым вариантом ПГБ у школьников является ГБН, с преобладанием ЧЭ ГБН. Критерий интенсивности ГБ был наиболее актуальной характеристикой ГБ для дифференцировки мигрени от ГБН в группе обследованных детей. В то же время локализация ГБ оказалась не достаточно специфичным диагностическим критерием в детской популяции. Интенсивность ГБ, оцененная по ВАШ, выше у девочек, чем у мальчиков. По вербальной шкале эти различия отсутствовали.
ЛИТЕРАТУРА
1. Юдельсон Я.Б., Рачин А.П. Эпидемиология головной боли у детей и подростков. Журнал неврологии и психиатрии, 2004; 5: 50-54.
2. Bessisso M, Bener A, Elsaid M, et al. Pattern of headache in school children in the State of Qatar. Saudi Medicine Journal, 2005; 26 (4): 566-570.
3. Bugdayci R, Ozge A, Sasmaz T, et al. Prevalence and factors affecting headache in Turkish schoolchildren. Pediiatr. Int., 2005; 47(3): 316-322.
4. Grazzi L. The Primary Headaches in Children and Adolescents. Neurol Science, 2004; 25(3): 232-233.
5. Karli N, Akgoz S, Zarifoglu M,et al. Clinical characteristics of tension-type headache and migraine in adolescents: a student-based study. Headache, 2006; 46: 399-412.
6. Laurell K. Headache in schoolchildren. Epidemiology, Pain Comorbidity and Psychosocial Factors. Acta Universitatis Upsaliensis. Digital Comprehensive Summaries of Uppsala Dissertations from the Faculty of Medicine 52. Book Full, 2005.
7. Lipton R, Maytal J, Winner P. Epidemiology and classification of headache. In: Winner & Rothner AD. Headache in children and Adolescents. B.C. Decker Inc., 2001: 1-19.
8. Prajsner B, Gergont A, Kacinski M. Psychological characteristics of children and adolescents with primary headache. Przegl. Lek.,2004; 61(11): 1228-1234.
9. Santinello M, Vieno A, Battistella P. Primary headache in Italian early adolescents: correlation with stress and school
social support. Epidemiol. Psichiatr. Soc., 2006; 15(1): 52-58.
10. Scalas C, Calistri L. Chronic daily headache in a paedi-atric headache centre. Journal Headache Pain, 2005; 6(4): 274-276.
11. Siddiqui S, Shamim S, Hashmi A. Prevalence and patterns of headache in school children in Karachi. Journal Pak. Medicine Association, 2006; 56(5): 215-217.
12. Sillanp M. Classification of migraine. In: Headache and migraine in childhood and adolescence. Eds. Guidetti V., Russell G., Sillanp M., Winner P. London, Martin Dunitz Ltd., 2002: 127-141.
13. Suzuki S, Hirata K, Tatsumoto M. The prevalence and character of primary headache in Japanese high school students. Rinsho Shinkeigaku, 2005; 45(10): 717-723.
14. The International Classification of Headache Disorders: 2nd Ed. Cephalalgia, 2004; 24(1): 9-160.
15. Trave D. Acute recurrent headaches: clinical and epidemiological characteristics. Annales Pediatr. (Barc), 2005; 62: 141-146.
16. Unalp A, Dirik E, Kurul S. Prevalence and characteristics of recurrent headaches in Turkish adolescents. Pediatr. Neurol., 2006; 34(2): 110-115.
17. Zwart J,Dyb G, Holmen T,et al. The prevalence of migraine and tension-type headache among adolescents in Norway. Cephalalgia, 2004; 24: 373-379.
РЕФЕРАТЫ
СИНДРОМ АЛАНА-ХЕРНДОНА-ДАДЛИ
Синдром Алана-Херндона-Дадли (САХД) - редкое Х-сцепленное наследственное заболевание, обусловленное мутацией в гене, кодирующем монокарбоксилат транс-портер-8. Аномалия транспорта проявляется как повышенный уровень Т3 и пониженный свободный Т4 в сочетании с такими клиническими симптомами, как неврологическая симптоматика, включающая общую задержку развития, центральную гипотонию, вращательный нис-
тагм, снижение слуха, повышение мышечного тонуса и контрактуры в суставах. Мы описываем ребенка, у которого имелась классическая клиническая симптоматика и достоверно измененный уровень тиреоидных гормонов в сыворотке.
Verma S. Indian J. Pediatr. 2008; 75 (4): 402-404.
