CC BY
40
Результаты исследований
DOI: 10.24411/2071-5315-2020-12190
Распространенность факторов риска у больных с острым коронарным синдромом старше 80 лет
Т.Л. Дашибалова, Р.В. Тугутов
Отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГАУЗ "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко " МЗ Республики Бурятия, Улан-Удэ
Распространенность и прогностическая роль классических факторов риска у пациентов старческого возраста мало изучена. Целью исследования явилась оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов старше 80 лет. Установлено, что у лиц данной возрастной группы утрачивают значение такие классические факторы риска ишемической болезни сердца, как мужской пол и курение. Остаются значимыми избыточная масса тела, ожирение, высокий уровень липопротеидов низкой плотности, отмечается высокая распространенность артериальной гипертонии, сахарного диабета, постинфарктного кардиосклероза, острого нарушения мозгового кровообращения, коморбидной патологии, а также высокой риск по шкале SYNTAX Score.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, факторы риска, старческий возраст.
За последние годы в Российской Федерации значительно увеличилась средняя ожидаемая продолжительность жизни населения, достигнув в 2019 г. очередного исторического максимума — 73,31 года [1]. Повышение этого показателя сопровождается старением населения и увеличением доли людей пожилого и старческого возраста. Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к молодому возрасту относятся лица 18—44 лет, к среднему — 45—59 лет, к пожилому — 60—74 лет, к старческому — 75—90 лет, лица старше 90 лет считаются долгожителями. В России численность людей старше 75 лет за последние 10 лет (2008—2018 годы) увеличилась на 4044 человека (с 7699,4 до 11743,8 человека) [2].
В связи с возрастающей демографической нагрузкой интерес к данной группе населения существенно возрос, особенно в вопросах оценки эффективности медико-профилактической помощи, состояния здоровья и особенностей течения различных болезней, из которых особого внимания заслуживают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). На протяжении многих десятилетий ССЗ оста-
Контактная информация: Тугутов Родион Владимирович, [email protected]
ются ведущей причиной смертности населения. По данным на 2014 г., в Российской Федерации половина всех смертей (50,1%) произошла по причине ССЗ — это приблизительно 1 млн. смертей, из них более 80% были связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) [3].
Известно, что частота ИБС значительно увеличивается с возрастом: у лиц пожилого и старческого возраста ИБС составляет 2/3 среди всех причин смерти от заболеваний сердца и 70% среди всех заболеваний [4]. Из-за возрастания численности пожилого населения ВОЗ прогнозирует, что смертность от ИБС в следующие 2 десятилетия увеличится на 120—137% [5].
Важнейшим условием уменьшения смертности от ИБС в России является проведение профилактики, направленной на снижение сердечно-сосудистого риска и модификацию всех имеющихся факторов риска (ФР) [3]. Однако все известные ФР ССЗ были выявлены в основном у людей молодого и среднего возраста. Распространенность и прогностическая роль классических ФР у пожилых людей, особенно у лиц старческого возраста, мало изучена [5, 6].
Острый коронарный синдром
В связи с этим особую актуальность приобретает проблема определения новых независимых предикторов смерти и стратификации риска у лиц с ИБС в пожилом и старческом возрасте. Помимо исследований всероссийского масштаба актуальны работы, отражающие региональные особенности течения ИБС у этой категории населения.
По данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Бурятия за 2015—2017 годы, ожидаемая продолжительность жизни увеличилась с 69,15 до 70,69 года (на 2,2%). Вследствие увеличения продолжительности жизни возросла численность лиц старшей возрастной группы (более 80 лет) — с 19 493 человек в 2015 г. до 21 511 человек в 2017 г., составив 2% от всего населения республики. По прогнозу Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Бурятия, численность указанной возрастной категории в 2025 г. будет составлять 3,9% от общей численности населения республики, т.е. возрастет почти в 2 раза [7].
Нами проведено исследование в региональном сосудистом центре ГАУЗ "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" МЗ Республики Бурятия, Улан-Удэ. Целью исследования являлась оценка ФР ССЗ, наличия коморбид-ных состояний, вариантов течения острого коронарного синдрома (ОКС), его осложнений, результатов ангиографических исследований у пациентов >80 лет как наименее изученных и наиболее проблемных в плане диагностики и лечения.
Материал и методы
В исследование было включено 160 пациентов с ОКС, поступивших по экстренной госпитализации в отделение рент-генхирургических методов диагностики и лечения ГАУЗ "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" МЗ Республики Бурятия в 2017—2018 годах. Из них в возрасте >80 лет был 101 человек (32 мужчины, 69 женщин; средний возраст 84,17 ± 0,65 года), которые составили ос-
новную группу (1-я группа). Группу сравнения (2-я группа) составили 59 пациентов в возрасте 45—59 лет (46 мужчин, 13 женщин; средний возраст 47,95 ± 1,24 года).
В процессе исследования был проведен ретроспективный анализ историй болезни, анамнеза (ФР, сопутствующая патология), антропометрических показателей, клинической картины ОКС, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Всем пациентам была проведена селективная коронароангиография, которая выполнялась на ангиографе Innova 3100 IQ.
Результаты и обсуждение
Мужской пол относится к немодифици-руемым ФР ИБС. Среди множества противоречивых положений, касающихся ИБС, одно не вызывает сомнений — преобладание среди больных лиц мужского пола. В возрасте 40—49 лет частота атеросклероза коронарных артерий у мужчин в 3 раза выше, чем у женщин, в возрасте 50—59 лет — в 2 раза выше, после 70 лет частота атеросклероза и ИБС одинаковая у лиц обоего пола [8, 9].
В проведенном нами исследовании в 1-й группе пациентов старческого возраста преобладали женщины (68%), во 2-й группе большинство составили мужчины (79%). Эти результаты согласуются с данными последних исследований о том, что у женщин заболеваемость ИБС увеличивается с возрастом, достигая максимума в 80 лет, и среди пациентов старше 80 лет преобладают лица женского пола [10, 11].
Избыточная масса тела рассматривается как значимый ФР ССЗ. По данным ВОЗ, в 2016 г. примерно 13% взрослого населения планеты страдали ожирением. С 1975 по 2016 г. число людей, страдающих ожирением, во всем мире возросло более чем в 3 раза [12]. В проведенном нами исследовании в обеих возрастных группах преобладали пациенты с избыточной массой тела: в 1-й группе — 44,6%, во 2-й группе — 47,5% (р > 0,05). Ожирение определялось у 24,7 и 18,6% пациентов соответственно (р > 0,05). Нормальную массу тела имели в 1-й группе 30,7% пациентов, во 2-й группе — 33,9%
Результаты исследований
Нормальная МТ (ИМТ <25 кг/м2)
Избыточная МТ (ИМТ 25-30 кг/м2)
Ожирение (ИМТ >31 кг/м2)
■ >80 лет 45-59 лет
Рис. 1. Распределение пациентов с ОКС по индексу массы тела (ИМТ). МТ — масса тела.
(р > 0,05). Таким образом, пациенты с избыточной массой тела и ожирением преобладали в обеих возрастных группах (рис. 1).
Курение является вторым важнейшим ФР ССЗ. По данным Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака, в 2009 г. в России был зарегистрирован самый высокий показатель распространенности курения в мире. Частота курения среди российских мужчин старше 18 лет составила 60,4%, среди женщин старше 18 лет — 15,5% [13]. В проведенном нами исследовании в 1-й группе почти все пациенты были некурящие (97%), на курение в прошлом указывали только 3%, что под-
Таблица 1. Характеристика липидного состава крови у пациентов с ОКС в зависимости от возраста
тверждает значимость этого фактора для продолжительности жизни. Во 2-й группе доля курящих пациентов составила 90,6%.
Дислипидемия, в первую очередь ги-перхолестеринемия, играет ключевую роль в развитии атеросклероза. Повышенный уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) является одним из основных факторов прогрессирования ИБС и смерти от сердечно-сосудистых причин [14]. В проведенном нами исследовании у большинства пациентов в обеих возрастных группах регистрировался высокий уровень холестерина (у 68,5% в 1-й группе и у 61,9% во 2-й группе) и ЛПНП (у 88,9% в 1-й группе и у 93,2% во 2-й группе) (р > 0,05) (табл. 1).
Достоверные различия выявлены в уровнях триглицеридов и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). У пациентов старческого возраста высокий уровень триглицеридов определялся в 4 раза реже, чем у пациентов среднего возраста (у 10,6% в 1-й группе и у 43,2% во 2-й группе), пониженное содержание ЛПВП — в 1,7 раза реже (у 26,7% в 1-й группе и у 45,8% во 2-й группе) (р < 0,05).
Артериальная гипертония (АГ) остается основной модифицируемой причиной сердечно-сосудистой и общей смертности во всем мире, значительно опережая другие ФР. Согласно европейским рекомен-
Показатель >80 лет (п = 101) 45-(п 59 лет = 59)
абс. % абс. %
ХС >4 ммоль/л 69 68,5 36 61,9
ТГ >1,7 ммоль/л 11* 10,6 25 43,2
ЛПНП >1,5 ммоль/л 90 88,9 55 93,2
ЛПВП <1,2 ммоль/л у женщин, <1,0 ммоль/л у мужчин 27* 26,7 27 ,8 5, 4
* р < 0,05. Обозначения: ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, ТГ - триглицериды, ХС - холестерин.
Острый коронарный синдром
АГ >20 лет
АГ 10-20 лет
АГ<10лет
Не страдали АГ
■ >80 лет 45-59 лет
Рис. 2. Доля пациентов в зависимости от возраста и продолжительности течения АГ.
дациям 2018 г., целевой уровень систолического артериального давления (САД) для большинства пациентов <65 лет составляет 120—129 мм рт. ст., для пожилых пациентов >80 лет - 130-139 мм рт. ст. [3, 15]. В проведенном нами исследовании доля пациентов с АГ в 1-й группе составила 96%, во 2-й группе — 52,5%. Длительное течение АГ (>20 лет) наблюдалось у 53,5% пациентов в 1-й группе и у 3,4% пациентов во 2-й группе (рис. 2). Не страдали АГ 4 человека в 1-й группе и 26 человек во 2-й группе.
У 97 пациентов с АГ в возрасте >80 лет среднее значение САД составило 132,1 ± 2,33 мм рт. ст. У 66 пациентов (68%) был достигнут целевой уровень артериального давления (АД), у 31 пациента (32%) уровень АД превышал целевые значения. В группе среднего возраста у 34 пациентов с АГ среднее значение САД составило 123,9 ± 3,97 мм рт. ст. У 21 пациента (61,8%) был достигнут целевой уровень АД, у 13 человек (38,2%) уровень АД превышал целевые значения. Таким образом, в 1-й группе частота встречаемости АГ была в 1,5 раза выше, чем во 2-й группе (р < 0,05). Средний уровень САД превышал целевой у 32% пациентов в 1-й группе и у 38,2% пациентов во 2-й группе (р > 0,05).
Сахарный диабет (СД) является независимым ФР ССЗ, наличие которого повы-
шает риск развития инфаркта миокарда в 2,4 раза [3]. В проведенном нами исследовании СД 2-го типа страдали 26,7% больных в 1-й группе и 10,2% больных во 2-й группе. В старческом возрасте распространенность СД была в 2,6 раза выше. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) встречался в анамнезе у пациентов 1-й группы в 1,6 раза чаще (44,6%), чем во 2-й группе (23,7%). В 1-й группе в 5,5 раза чаще регистрировалась фибрилляция предсердий (37,6 и 6,8% соответственно). Острое нарушение мозгового кровообращения перенесли 12,9%
Таблица 2. Распространенность сопутствующих заболеваний у пациентов с ОКС в зависимости от возраста
Сопутствующие заболевания >80 лет (п = 101) 45-(п = 59 лет = 59)
абс. % абс. %
ОНМК 13 12,9 0 0
СД 27 26,7 6 10,2
ПИКС 45 44,6 14 23,7
Нарушения ритма сердца 38 37,6 4 6,8
Хроническая обструктивная болезнь легких 35 34,7 21 35,1
Наличие >3 заболеваний 58 57,4 18 30,5
Результаты исследований
2
90 80 70 60 50 40 30 20 10 О
>80 лет
45—59 лет
■ ОКСпвТ ОКСбпБТ
Рис. 3. Распределение пациентов по клиническим формам ОКС. ОКС^Т — ОКС с подъемом сегмента ST, ОКСб^Т — ОКС без подъема сегмента ST
пациентов 1-й группы, во 2-й группе указанное состояние не встречалось. Распространенность сопутствующих заболеваний у пациентов старческого и среднего возраста представлена в табл. 2.
Согласно приведенным данным, в старческом возрасте распространенность сопутствующих заболеваний была в несколько раз выше, чем в среднем возрасте, частота встречаемости >3 заболеваний — почти в 2 раза выше. Исключение составляла хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В Республике Бурятия в 2012 г. общая заболеваемость населения ХОБЛ в 1,5 раза превышала показатели по Российской Федерации и составляла 1024,2 случая на 100 000 населения (в РФ — 66,8 случая на 100 000 населения) [16].
Известно, что сердечно-сосудистая патология является основной патологией, которая сопутствует ХОБЛ [17]. Как для ИБС,
так и для ХОБЛ существует прямая связь между естественно возникающими возрастными изменениями и характером течения этих двух заболеваний. По данным некоторых авторов, частота сочетания ХОБЛ и ИБС достигает 60%. В исследовании О.Ф. Тарасенко и соавт. этот показатель составил 36,6% [18]. В проведенном нами исследовании распространенность ХОБЛ у больных с ОКС была высокой в обеих возрастных группах — 34,7% в 1-й группе и 35,1% во 2-й группе.
Таким образом, у пациентов с ОКС в старческом возрасте в сравнении с пациентами среднего возраста СД, ПИКС, ОНМК и тяжелые нарушения сердечного ритма встречались в несколько раз чаще. Множественная коморбидная патология определялась у них в 1,9 раза чаще. В то же время необходимо отметить высокую распространенность ХОБЛ в обеих возрастных группах.
На рис. 3 представлено распределение пациентов по клиническим формам ОКС.
Согласно приведенным данным, у пациентов >80 лет в 3 раза чаще наблюдался ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпБТ) по сравнению с пациентами среднего возраста (61,4 и 20,3% соответственно). При этом ОКСбпБТ в старческом возрасте чаще регистрировался у лиц мужского пола (71,9%). У женщин также чаще регистрировался ОКСбпБТ, чем ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпБТ) (58,0 и 44,9% соответственно; р > 0,05) (табл. 3). У большинства пациентов среднего возраста регистрировался ОКСпБТ (79,7%), как у мужчин (84,8%), так и у женщин (61,5%).
В современной стратегии лечения ОКС признается преимущество инвазивных методов ранней реваскуляризации миокарда, из которых лидирующим стало чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стен-
Таблица 3. Распределение больных с ОКС^Т и ОКСб^Т в зависимости от пола и возраста (в %)
Мужчины
ОКС
Женщины
>80 лет (п = 32) 45-59 лет (п = 46) >80 лет (п = 69) 45-59 лет (п = 13)
ОКС^Т 21,9 84,8 44,9 61,5
ОКСб^Т 71,9 19,6 58,0 23,1
Острый коронарный синдром
Таблица 4. Распределение пациентов по группам риска по шкале SYNTAX Score
Риск >80 лет (n = 101) 45-(n = 59 лет = 59)
абс. % абс. %
Низкий (0-22 балла) 67 66,3 55 93,3
Средний (23-32 балла) 21 20,8 3 5,0
Высокий (>32 баллов) 13 12,9 1 1,7
Таблица 5. Характеристика методов лечения у больных ОКС в зависимости от возраста
Метод >80 лет (n = 101) 45-(n = 59 лет = 59)
абс. % абс. %
Инвазивное лечение 50 49,5 49 83,1
Консервативное лечение 51 50,5 10 16,9
тированием коронарных артерий [19, 20]. Выбору оптимальной терапии способствует шкала SYNTAX Score, которая была разработана для ранжирования анатомической сложности коронарных стенозов у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением и показатель которой является независимым предиктором отсроченных серьезных сердечно-сосудистых нежелательных событий у пациентов после ЧКВ [18].
В табл. 4 приведены результаты оценки риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений по шкале SYNTAX Score у пациентов старческого и среднего возраста.
Низкий риск по шкале SYNTAX Score определялся в старческом возрасте у 66,3% пациентов, в среднем возрасте — у 93,3%, средний риск — у 20,8 и 5,0% соответствен-
но, высокий риск — у 12,9 и 1,7% соответственно (р < 0,05).
Реваскуляризация миокарда (ЧКВ со стентированием коронарных артерий) у пациентов старческого возраста проводилась в 1,7 раза реже (49,5%), чем у пациентов среднего возраста (83,1%) (табл. 5).
Заключение
У лиц в возрасте >80 лет утрачивают значение такие классические ФР ИБС, как мужской пол и курение. Остаются значимыми избыточная масса тела, ожирение, высокий уровень ЛПНП. В сравнении со средней возрастной группой достоверно чаще определяются более низкие уровни тригли-церидов и более высокие уровни ЛПВП.
Распространенность АГ, СД, ПИКС у пациентов старческого возраста в 1,5—3 раза выше, чем у пациентов среднего возраста, нарушений сердечного ритма (фибрилляция предсердий) — в 5,5 раза выше, ОНМК — в 12 раз выше. Множественная коморбидная патология встречалась в 1,9 раза чаще. В то же время в обеих возрастных группах отмечалась высокая распространенность ХОБЛ.
Для старческого возраста характерно наличие ОКСбпST, который регистрировался в 3 раза чаще, чем в среднем возрасте. Высокий риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений по шкале SYNTAX Score в старческом возрасте определялся в 7,6 раза чаще, чем в среднем возрасте. Реваскуляризация миокарда (ЧКВ со стенти-рованием коронарных артерий) пациентам >80 лет проводилась в 1,7 раза реже.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Prevalence of Risk Factors in Patients Older 80 Years with Acute Coronary Syndrome T.L. Dashibalova and R.V. Tugutov
The prevalence and prognostic role of classic risk factors is little studied in senile patients. The aim of the study was to assess cardiovascular risk factors in patients older 80 years. Classic risk factors of coronary heart disease such as male gender and smoking lose their importance in such patients. Overweight, obesity, high LDL levels, high prevalence of arterial hypertension and diabetes, history of myocardial infarction and stroke, comorbid diseases, and high risk according to SYNTAX Score remain significant. Key words: coronary heart disease, risk factors, senile age.
