CC BY
13#
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.89-008.454-058.83-053.9(045)
Для корреспонденции
Корнетов Николай Алексеевич - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии факультета клинической психологии, психотерапии и социальной работы СибГМУ Адрес: 634050, г. Томск, Московский тракт, д. 2 Телефон: (3822) 41-78-33
Н.А. Корнетов, Ю.А. Прудникова, А.Н. Корнетов
Распространенность депрессивных и субдепрессивных расстройств у больных медико-реабилитационного геронтологического центра
ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава», Томск
Siberian State Medical University, Tomsk
Prevalence of depressive and subdepressive disorders at a geriatric rehabilitation centre
N.A. Kornetov, Yu.A. Prudnikova, A.N. Kornetov
Investigation of the prevalence rate of depressive disorders and subsyndromal symptomatic depression conducted over the course of a year at a geriatric rehabilitation centre in 1000 clients aged 65 or older has shown that depressive disorders were present in only 8,7 percent of patients, and its subsyndromal manifestations in 22,4 percent. There were significantly fewer cases of depression among married persons than among the widowed. Key words: depressive disorders, subsyndromal depression, geriatric centre
Исследование распространенности депрессивных расстройств (ДР) и симптоматической субсиндромальной депрессии в медико-реабилитационном геронтологическом центре у 1000 клиентов в возрасте 65 лет и более в течение 1 года показало, что распространенность ДР составляет 8,7%, субсиндромальных проявлений - 22,4%. Установлено, что ДР значительно меньше среди лиц, состоящих в браке, чем у вдовых.
Ключевые слова: депрессивные расстройства, субсиндромальная депрессия, геронтологический центр
В старшей возрастной группе клиническая очерченность большого депрессивного расстройства (ДР) в меньшей степени, чем в зрелом возрасте, удовлетворяет четким современным классификационным критериям [2]. Вариабельность распространенности варьирует от 1,3% в Великобритании [5], 3,7% в США [3] до 17,8% [9] в Германии. Если говорить о клинических критериях ДР в старшей возрастной группе, то на первый план выступают две особенности его симптоматологии, выделяющиеся в позднем возрасте. Во-первых, людям старшего возраста с ДР субъективно менее заметно снижение настроения, чем молодым пациентам, даже тогда, когда наблюдателю они кажутся подавленными [7]. Во-вторых, ипохондрическая озабоченность - чрезмерная обеспокоенность и страх телесного заболевания - обнаруживается гораздо чаще у пожилых пациентов, чем у молодых [8]. Эти сведения позволяют предположить, что люди старшего возраста с ДР чаще обращаются к врачам-терапевтам, потому что обеспокоены своим здоровьем в целом, нежели симптомами, специфичными для депрессивных расстройств.
На 15-м ежегодном совещании по гериатрической психиатрии Н. Lavretsky [13] указала, что депрессии следует рассматривать как
9
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
континуум расстройств, который может развиваться и рецидивировать с течением времени. Клиницисты должны быть готовыми признать и лечить симптомы, как бы они ни возникали и в результате чего они бы ни происходили. Считается, что легкие депрессии являются относительно распространенными расстройствами и часто обнаруживаются у пожилых пациентов вместе с существующей соматической патологией. Отмечена связь между наличием в семейном анамнезе больших депрессий и легких депрессивных эпизодов у пожилых родственников [15]. При обсуждении заболеваемости, смертности и ухудшения психосоциального функционирования при легкой депрессии выявлено, что она близка к большой депрессии, но как болезнь еще плохо изучена и трудно диагностируется. A. Kumar A. [3] представил результаты изучения, в котором сравнили данные исследования с помощью магнитно-ядерного резонанса 18 пациентов с начальной малой депрессией и 35 пациентов с выраженным развитием большой депрессии. В качестве контроля исследовали 30 здоровых лиц соответствующего возраста без признаков депрессии. Результаты исследования показали, что стандартный префронтальный объем доли был значительно меньшим в обеих депрессивных группах по сравнению с таковым в нормальной контрольной группе. Это исследование подтверждает, что структурные мозговые отклонения происходят и при большой, и при малой депрессии, что может представлять собой нейроанатомическое основание для различных степеней депрессивного расстройства. В последние годы получило клиническое и эпидемиологическое содержание понятие симптоматической субсиндромальной депрессии (ССД) [10], при которой достаточно серьезно нарушаются социальное функционирование и деятельность, особенно у пожилых людей.
Приведенные данные представляются, с нашей точки зрения, достаточным аргументом для рассмотрения распространенности в старшей возрастной группе ДР и субсиндромальной депрессии в едином континууме, учитывая как возможность развития и перерастания ССД в «минорную» или большую депрессию, так и вероятную протяженность резидуальных симптомов депрессии, нарушающих качество жизни и социальное функционирование.
Таблица 1. Распространенность вероятности ССД и депрессивных расстройств у лиц старшего возраста
Балл по шкале GDS Оценка по шкале GDS Количество пациентов
абс. %
0-4 Не имеют депрессивных расстройств 328 32,8
5-9 Вероятное депрессивное расстройство 385 38,5
10-15 Высокая вероятность 287 28,7
В с е г о 1000 100
Целью настоящего исследования являлось изучение распространенности депрессивных расстройств и их субсиндромальных симптоматических проявлений в реабилитационном геронтологичес-ком отделении Комплексного центра социального обслуживания населения (КЦСОН).
Материал и методы
По информированному согласию были исследованы лица старшей возрастной группы (65 лет и более), направленные муниципальными и районными социальными службами для медико-психологической реабилитации в КЦСОН. Для стандартизированной оценки признаков и симптомов у этих лиц использовалась 15-пунктовая гериатрическая шкала депрессии (GDS) [7], которая была предложена для заполнения 201 мужчине и 799 женщинам. Всего с помощью GDS были обследованы 1000 человек в течение 1 года. Средний возраст респондентов на момент обследования составил 71,7±0,2 года. На основе открытого клинического интервью, согласно научно исследовательским критериям психических расстройств по МКБ-10, уточнялась диагностика клинических проявлений депрессии и их типов [4]. Наряду с этим регистрировались данные соматических исследований и диагнозы, с которыми обследуемые лица по направлению городских и областных социальных служб поступали в геронтологическое реабилитационное отделение. У обследуемых пожилых лиц среди соматической патологии преобладали деформирующие остеоартрозы (23,8%), гипертоническая болезнь (16,3%), ишемическая болезнь сердца (15,0%), цереброваскулярные заболевания - 10%. В данной работе коморбидность этих соматических заболеваний и ДР не проводилась.
Результаты и обсуждение
При анализе данных, полученных с помощью GDS, установлено, что у 328 (32,8%) человек отсутствовали депрессивные признаки и симптомы (табл. 1). Значимые депрессивные симптомы выявлены у 67,2% клиентов геронтологического отделения социальной службы. Из них у 385 (38,5%) человек обнаружился уровень 5-9 баллов (возможная депрессия) и у 287 (28,7%) человек уровень депрессивных расстройств 10-15 баллов (высокая вероятность депрессии).
Еще раз отметим, что и отдельные симптомы в пожилом возрасте являются тяжелым психологическим бременем как для
10
#
Н.А. Корнетов, Ю.А. Прудникова, А.Н. Корнетов
самих страдающих, так и для окружающих их лиц. Даже в подпороговых, субсиндромальных проявлениях они ухудшают хронические соматические заболевания, пролонгируют болевые ощущения, связанные с остеоартрозом, снижают социальную приспособленность и вовлеченность в микросоциальные группы, способствуя углублению сепарации, в том числе и в связи с ее выраженным влиянием на затруднение когнитивных процессов [1].
Распределение депрессивных расстройств в зависимости от половой принадлежности показано в табл. 2. В женской выборке уровень значимых депрессивных симптомов составил 71,1%. В мужской подгруппе 51,7% обследованных имели депрессивные симптомы. Причем если рассматривать каждую из трех групп в отдельности, то в мужской выборке преобладали лица, не имеющие депрессивных расстройств (48,3%), против групп с вероятным и высоковероятным депрессивным расстройством (34,8 и 16,9% соответственно). Самой немногочисленной являлась группа мужчин - 34 (16,9%) человека - с высокой вероятностью депрессии. В женской выборке, напротив, наиболее многочисленной была группа из 315 (39,4%) женщин, которые имели 5-9 баллов - «с вероятным депрессивным расстройством». Группа «с высокой вероятностью депрессии» состояла из 253 (31,7%) человек. Наименьшая численность оказалась в группе относительно здоровых лиц - 231 (28,9%). Необходимо отметить, что в старших возрастных группах также сохраняется увеличение депрессивных нарушений у женщин по сравнению с мужчинами и приближается к соотношению примерно 2:1, что характерно в целом для эпидемиологии депрессивных расстройств. Таким образом, если рассматривать половые различия депрессивных нарушений в пожилом возрасте в социальных службах по показателю их высокой вероятности, то их распространенность у женщин в два раза больше, чем у мужчин, что соответствует известным данным эпидемиологических исследований, характеризующих частоту депрессий в общей популяции [1].
Что касается семейного положения пожилых людей, то оно, несомненно, оказывает влияние на вероятность возникновения депрессивных расстройств. Распространенность депрессивных нарушений в группе пожилых, состоящих в браке, составила 53,8% (170 человек из 316 состоящих в браке), а в группе
вдовых - 73,5% (459 человек из 625 овдовевших). Таким образом, можно сделать вывод о влиянии пола и семейного положения на распространенность депрессии среди пациентов пожилого возраста.
На втором этапе исследования были проанализированы клинические данные, полученные с помощью GDS, корригированные клиническим открытым интервью по диагностическим исследовательским критериям, разработанным для депрессивных расстройств. Пациенты, которые отвечали критериям других психических расстройств с депрессивными нарушениями, в данной статье не приводятся. Снижение выраженных (по GDS) депрессивных симптомов произошло в результате постоянства и длительности депрессивного расстройства. При клиническом анализе выявленных депрессий они отвечали трем основным типам расстройств настроения: депрессивный эпизод - 2,2%, рекуррентная депрессия - 3,8%, дистимия - 2,7%. ССД, которая отвечала высокой вероятности развития клинического ДР или обусловливала значительное снижение социального функционирования клиентам социальной службы, определилась в 22,4% случаев. Полученные данные о подпороговых депрессиях мы старались максимально отделить от стресс-индуци-рованных тревожно-депресивных состояний, связанных с приемом лекарственных средств, тяжестью соматических заболеваний.
Специальные исследования свидетельствуют, что ДР широко распространены среди пожилых людей, находящихся в домах престарелых, но
Таблица 2. Половая изменчивость в распространенности высоких вероятностей ССД и депрессивных расстройств у лиц старшего возраста
Балл по шкале GDS Оценка по шкале GDS Мужчины Женщины
абс. % абс. %
0-4 Не имеют депрессивных расстройств 97 48,3 231 28,9
5-9 Вероятное депрессивное расстройство 70 34,8 315 39,4
10-15 Высокая вероятность 34 16,9 253 31,7
В с е г о 201 100 799 100
Таблица 3. Депрессивные расстройства у пожилых людей, длительно находящихся на попечении государства (по данным зарубежных авторов) в сопоставлении с их частотой в геронтологическом реабилитационном отделении социальной службы Томской области
Автор Страна Распространенность,%
Mann et al. (1984) США Великобритания Германия 53 83 55
Snowdon (1986) Австралия 18
Ames (1990) Великобритания 34
Rovner et al. (1991) США 13
Корнетов Н.А., Прудникова Ю.В. и соавт. Россия - Западная Сибирь (собственные данные) 8,7
11
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
они плохо распознаются и не лечатся, даже если они были ранее выявлены медицинскими работниками. Исследование 51 случая, проведенное в Филадельфии (США), показало, что распространенность депрессивных расстройств составила 43% [11]. ^J. Phillips и A.S. Henderson [15] проанализировали 17 исследовательских работ по депрессии у пожилых, находящихся в домах престарелых. Было выявлено, что показатели распространенности колеблются в пределах от 5 до 85%.
Различия в эпидемиологических данных (табл. 3), представленных исследователями разных стран, могут быть следствием использования различных диагностических критериев. Однако, вероятнее всего, эти данные демонстрируют более высокий уровень распространенности депрессивных расстройств в домах престарелых, чем в сообществе, за счет изменений в самой практике домов престарелых. В настоящее время они стали больше использоваться для людей с выраженной психической и/или соматической патологией. Что касается относительно низкого процента депрессивных расстройств в реабилитационном геронтологическом отделении КЦСОН, то его структура, цели и задачи отличаются от функций домов престарелых, где главная задача - обеспечить длительное либо пожизненное проживание пожилых людей.
Итоги настоящего исследования позволяют сделать следующие выводы. Суммарная распространенность депрессивных расстройств в специализированном реабилитационном герон-тологическом отделении социальной службы Западной Сибири составляет 8,7%. Из них первичный депрессивный эпизод составил 2,2% случаев, рекуррентная депрессия - 3,8%, дистимия -2,7%. ССД была выявлена в 22,4% наблюдений. Частота ДР в популяции пожилых людей, которые находятся под наблюдением социальных служб и проживают в естественных условиях, практически не превышает распространенности депрессий в общей популяции. Выявлено значимое преобладание ДР у вдовых лиц по сравнению с состоящими в браке. Более высокая частота ССД требует особого внимания, поскольку она определяет те или иные социальные дисфункции у пожилых людей [10].
В целом проблема ССД требует комплексного изучения, включая анализ роли контекстуальных факторов в генезе депрессивных симптомов, сопровождающих жизнь пожилых людей, степени выраженности соматических заболеваний, стереотипов жизненной активности, семейного окружения и других психосоциальных факторов.
#
Литература
1. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства. Диагностика, систематика, семиотика, терапия. - Томск: Изд-во Том. унта, 2000. - 129 с.
2. Blazer B. Affective disorders in late life // Geriartric Psychiatry / Eds E. Busse, D. Blaser. - Cambridge: Cambridge University Press, 1989. - Р. 369-401.
3. Blazer D, Williams C.D. Epidemiology of disphoria and depression in an elderly population // Am. J. Psychiatry. -1980. - Vol. 143. - P. 439-444.
4. Cooper J.E. Pocket guaide to the ICD-10. Classification of Mental and Behavioral Disorders with Glossary and Diagnostic Criteria for Research / Compl. and ed. J.E. Cooper. - Geneva: WHO; Churchill Livingstone, 1994. - 419 p.
5. Copeland J.R.M., Devey M.E., Wood N. et al. Range of mental illness among the elderly in the community: prevalence in the Liverpool using the GMS-AGEGAT package / Br. J. Psychiatry. -1987. - Vol. 150. - P. 815-823.
6. Depressive Disorders in older persons. WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Module III. - N.Y., 1999. - 59 p.
7. Georgotas A. Attentive disorders in the elderly: diagnostic and research considerations // Age Ageing. - 1983. - Vol. 12. - P. 1-10.
8. GurlandB, Katz S. The outcomes of psychiatric disorder in the elderly: relevance to quality of life // Handbook of Mental Health and Aging. - 2nd ed. / Eds J.E. Birren, R.B. Sloan, G.P. Ghen. -Los Angeles: Academic Press, 1992. - P. 229-248.
9. Helmchen H, Linden M, Wernike T. Psychiatrische Morbidity bei Hochbetagtyen // Nervenarst. - 1996. - Bd 67. - S. 739-750.
10. Judd L.L., Akiskal H.S., Maser J.D. et al. Subsyndromal symptomatic depression: a new mood disorder? // J. Clin. Psychiatry. - 1994. - Vol. 55, suppl. - P. 18-28.
11. A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders // Arch. Gen. Psychiatry. - 1988. - Vol. 55. - P. 694-700.
12. Katz I.R., Lesher F., Kleban M. et al. Clinical features of depression in the nursing home // Int. Psychogeriatr. - 1989. -Vol. 1. - P. 5-15.
13. Kumar A. Non-major clinically significant depression: existing clinical and neurobiological evidence of a continuum. (Program and abstracts of the American Association for Geriatric Psychiatry 15th Annual Meeting; February 24-27, 2002). -Orlando, 2002. - P. 241.
14. LavretskyH. Late-life depressive spectrum disorders: implication for clinical practice/research. (Program and abstracts of the American Association for Geriatric Psychiatry 15th Annual Meeting; February 24-27, 2002). - Orlando, 2002. - P. 146.
15. Phillips C.J., Genderson A.S. The prevalence of depression among Australian nursing home residents: result using draft ICD-10 and DSM-III-R criteria // Psychol. Med. - 1991. -Vol. 21. - P. 739-748.
16. Remick R.A., Sadovnick A.D., Lam R.W. et al. Major depression, minor depression, and double depression: are they distinct clinical entities? // Am. J. Med. Genet. - 1996. - Vol. 67. - P. 347-353.
17. Yesavage J.A. Geriatric depression scale // Psychopharmacol. Bull. - 1988. - Vol. 24. - P. 709.
12
Российский психиатрический журнал № 3, 2009
