CC BY
62КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Н.Н. Иванец, Т.И. Авдеева, 2012 УДК 616.8-07-053.9(045)
Для корреспонденции
Авдеева Татьяна Ивановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» Адрес: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 9 Телефон: (499) 245-08-49 E-mail: t.i.avdeeva@gmail.com
Н.Н. Иванец, Т.И. Авдеева
Психометрические шкалы в диагностике аффективных расстройств позднего возраста: актуальное состояние проблемы и возможные пути решения
#
Psychometric scales in diagnosis of late-onset affective disorders: the current status of the problem and possible solution paths
N.N. Ivanets, T.I. Avdeeva
Only a small number of diagnostic and rating scales for the evaluation of affective disorders is applicable to elderly patients. Given the drawbacks of current psychometric tools, an ingenious Russian-language scale is being devised for objective medical evaluation of depressions in elderly patients. A list of symptoms was compiled that can occur in depressive illness in patients aged 50- 60 years and in those over 60 years of age, the rate of occurrence and severity of symptoms was defined for these age groups. Analysis of symptoms dynamics concurrent with treatment provides the basis for subsequent development and hands-on application of this innovative psychometric scale for evaluating depression in elderly patients.
Key words: affective disorders, elderly age, diagnosis, psychometric scales, symptoms of depression in the elderly age
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Лишь незначительная часть диагностических и рейтинговых шкал оценки аффективных расстройств применима у пожилых больных. Учитывая недостатки существующих психометрических инструментов, начата разработка оригинальной русскоязычной шкалы объективной врачебной оценки депрессий у больных пожилого возраста. Составлен перечень симптомов, встречающихся при депрессиях у больных 50-60 лет и старше 60 лет, определена частота встречаемости и тяжесть симптомов в данных возрастных группах. Анализ динамики симптомов на фоне лечения формирует основу для дальнейшей разработки и практического применения оригинальной психометрической шкалы оценки депрессий у больных пожилого возраста.
Ключевые слова: аффективные расстройства, пожилой возраст,
диагностика, психометрические шкалы, симптомы депрессий в пожилом возрасте
Проблема диагностики аффективных расстройств в пожилом возрасте в настоящее время не теряет актуальности. Доля пожилых людей в населении мира продолжает неуклонно увеличиваться (феномен «постарения населения»). В 2000 г., по данным ВОЗ, люди старше 60 лет составляли 10% населения мира, и в связи с ростом продолжительности жизни средний возраст населения в мире продолжает расти.
Известны неблагоприятные особенности, затрудняющие своевременную диагностику и адекватную терапию аффективных расстройств в позднем возрасте. Атипичность симптоматики, хроническое субсиндромальное течение, большая распространенность маскированных и соматизированных форм депрессии, социальная изоляция пожилых людей, высокая частота сопутствующих сомати-
30
Российский психиатрический журнал № 1, 2012
ческих и неврологических заболеваний, деменции -все вышеперечисленное усложняет диагностику, приводит к несвоевременному началу терапии или продолжению течения болезни без лечения (что в пожилом возрасте нередко приводит к завершенным суицидам).
В современной мировой психиатрии для повышения объективности и сопоставимости данных научных исследований широко применяют шкалы психометрической оценки состояния больных. При анализе объединенных результатов по использованию скрининговых и рейтинговых шкал оценки аффективных расстройств на большом популяци-онном материале было выявлено, что диагностическая значимость (чувствительность и специфичность) большинства психометрических инструментов резко падает при увеличении возраста выборки. Закономерно предположить, что возрастная патопластика симптоматики аффективных расстройств вносит значительные изменения в их клиническую картину, и структура аффективных синдромов все меньше соответствует набору симптомов, внесенных в психометрические шкалы на основании изучения выборки больных молодого и среднего возраста [6, 7-12, 15, 18, 19, 22, 24].
В текущих научных исследованиях отечественных и зарубежных авторов прослеживается тенденция к использованию только психометрических шкал (без клинического описания симптомов и синдромов) при психопатологической квалификации состояния больных. Эта тенденция связана с требованиями доказательной медицины к унификации структуры и методов исследований, проводимых разными авторами, для возможности проведения дальнейших сравнительных исследований и оценки воспроизводимости полученных данных. В случае проведения исследований на «усредненных» выборках больных, исключающих крайние значения распределения показателей (в том числе возраста), такой подход в значительной мере оправдывает себя. Однако при смещении средних показателей выборки (например, возраста больных в сторону пожилого) результаты исследований начинают искажаться; достоверность, сравнимость и воспроизводимость резко падают. Большинство существующих шкал клинико-психопатологической оценки аффективных расстройств недостаточно верно отражают симптоматику больных пожилого возраста (не включают ряд важных симптомов), искажают статус больных и затрудняют оценку динамики состояния. Вместе с тем применение только описательного метода при исследованиях пожилых пациентов значительно затрудняет дальнейшую обработку данных и сравнительный анализ результатов разных исследований [8, 12, 16, 17-19, 22].
# г~шт тл
Н.Н. Иванец, Т.И. Авдеева
Острейшая потребность в разработке простой в применении шкалы для оценки аффективных расстройств в позднем возрасте была показана отечественными исследователями при внедрении обучающей программы для поликлинических врачей «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» (Краснов В.Н. и соавт., 1999-2010). Врачей обучали диагностике депрессий с помощью шкалы Гамильтона для оценки депрессий (Hamilton Depression Rating Scale; HDRS-17). После первичной обработки результатов из программы исключили всех больных старше 55 лет (62,8% выборки) из-за «недопустимо высокого» уровня диагностических ошибок, совершаемых врачами, уже прошедшими курс обучения [2].
Таким образом, разработка стандартизированных шкал оценки аффективных расстройств, максимально специфичных для оценки состояния больных пожилого возраста, является одной из актуальных задач современной геронтопсихиатрии.
Целями настоящей работы являлись изучение клинико-психопатологических особенностей аффективных расстройств психотического уровня у больных позднего возраста, обзор существующих шкал психометрической оценки аффективных расстройств в пожилом возрасте, разработка обоснованных рекомендаций по использованию существующих шкал и формирование основы для создания оригинальных психометрических шкал оценки аффективных расстройств у больных пожилого возраста.
Материал и методы
В исследование были включены 138 больных (все женщины) в возрасте от 50 до 82 лет (средний возраст 58,0±7,8 года), поступивших на стационарное лечение в Клинику психиатрии им С.С. Корсакова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова с симптоматикой аффективных расстройств психотического уровня. При квалификации состояния по МКБ-10 заболевания соответствовали критериям следующих рубрик: «Острые и хронические аффективные расстройства с психотическими симптомами (раздел F3); органические аффективные расстройства с психотическими симптомами» (раздел F06.3) и «Хроническое бредовое расстройство» (F22.8)*.
В исследование не включались больные с демен-цией умеренной и тяжелой степени, с наркоманией и алкоголизмом (включая ремиссии), больные с психотическими формами шизофрении или с выраженным дефектом эндогенного типа, с преобладанием в структуре психоза галлюцинаторно-бредовой симптоматики (за исключением сосудистых психозов в анамнезе), с острой соматической
* В случае преобладания в статусе больных аффективной симптоматики над бредовой.
Российский психиатрический журнал № 1, 2012 31
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
патологией и обострением хронических соматических заболеваний.
На момент включения в исследование трудоспособность была сохранена у 18,8% больных, пенсию по возрасту получали 40,6% больных. 47,1% больных не имели своей семьи; 26,1% больных проживали в одиночестве. Основные социодемографи-ческие показатели выборки больных суммированы в табл. 1.
Для оценки состояния больных использовался клинико-психопатологический метод. Также применялись стандартизированные психометрические шкалы: шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессий (MADRS); шкала Янга для оценки маний (YMRS), шкала оценки когнитивных функций (MMSE); гериатрическая шкала депрессии (краткая форма; GDS-15) [7, 12, 15, 17].
С учетом высокой распространенности среди больных с поздними депрессиями так называемой депрессивной псевдодеменции (т.е. кажущегося ухудшения когнитивных функций вследствие депрессивного замедления мышления), на этапе включения в исследование и назначения психофармакотерапии низкий балл MMSE не являлся критерием исключения. Однако, если после 3 мес адекватной психофармакотерапии при отчетливом клиническом улучшении аффективного состояния больных оценка по MMSE оставалась ниже 20 баллов (т.е. соответствовала деменции средней или тяжелой степени), данный клинический случай
Таблица 1. Социально-демографические параметры
Показатель Количество больных
абс. %
Общее число больных 138 100
Семейное положение:
состоит в браке 73 52,9
не состоит в браке 65 47,1
Образование:
среднее специальное 49 42,8
высшее 79 57,2
Трудовая занятость:
работает 26 18,8
пенсия по возрасту 56 40,6
инвалидность 45 32,6
не работает 11 8,0
Соматические заболевания на момент включения в исследование:
не выявлены 20 14,5
хроническое соматическое заболевание 118 85,5
Расстройства личности
не выявлены 49 35,5
акцентуация личности 72 52,2
психопатия 17 12,3
не учитывался при обработке результатов исследования, так как деменция являлась критерием исключения [15].
Все больные были обследованы соматически и неврологически. В диагностически сложных случаях клинический психолог проводил нейропсихо-логическое обследование. При диагностике органического аффективного расстройства проводилась нейровизуализация (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга).
На момент включения в исследование у 84,8% больных ведущим аффективным синдромом являлась депрессия; у 8,0% - мания и у 7,2% больных - смешанное аффективное состояние. У 37,0% больных аффективный психоз развился впервые в жизни, у 63,0% - текущий приступ расценивался как повторный в рамках биполярного аффективного или рекуррентного депрессивного расстройств. У 23,9% больных аффективные расстройства рассматривались как проявление органического поражение ЦНС (при совпадении появления аффективных симптомов с началом или обострением органической болезни мозга и корреляции динамики аффективной симптоматики с симптомами органического поражения мозга).
Полученные результаты обрабатывались с использованием стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [4].
Исследование было разбито на несколько этапов. На первом этапе проводилось подробное клинико-психопатологическое описание состояния больных с использованием определений симптомов и синдромов, общепринятых при описании аффективных расстройств в современной геронтопсихи-атрии. Далее была проанализирована литература, содержащая описание, рекомендации по применению и результаты практического использования психометрических шкал для оценки аффективных расстройств в геронтопсихиатрии, выявлены актуальные недостатки и пробелы в имеющемся психометрическом инвентаре исследователей. В качестве эталона сравнения выбраны шкалы для оценки состояния больных в текущем исследовании. На следующем этапе были сопоставлены результаты клинической и психометрической оценки состояния больных в выборке исследования, проведен анализ несоответствия по степени охвата имеющейся психопатологической симптоматики и тяжести расстройств. На основе полученных данных составлен оригинальный список симптомов для оценки аффективных расстройств у пожилых больных. Затем состояние больных, включенных в исследование, было оценено повторно с использованием данного списка симптомов (учитывались наличие и тяжесть симптома) до начала терапии. На следующем этапе исследования запланирована
32
#
Н.Н. Иванец, Т.И. Авдеева
динамическая оценка состояния больных на фоне лечения с использованием традиционных методов и оригинального варианта симптоматической оценки. Последующий статистический анализ результатов позволит разработать основу для создания новой отечественной шкалы оценки аффективных расстройств (в первую очередь депрессий) у больных пожилого возраста.
Результаты и обсуждение
Психопатология аффективных расстройств была представлена полиморфной симптоматикой с индивидуальным сочетанием симптомов у каждого больного. В структуре аффективных синдромов встречались как типичные симптомы, так и необлигатные компоненты. Многие из выявленных «необязательных» симптомов описаны в литературе как типичные психопатологические составляющие аффективных синдромов у больных пожилого возраста [1, 3, 13, 23].
Депрессии у пожилых больных были представлены следующими симптомами. Из типичных выявлены: гипотимия вплоть до «витальной тоски», идеаторная и моторная заторможенность вплоть до ступора и мутизма; потеря аппетита и массы тела; суточные колебания состояния; бессонница с ранними пробуждениями; депрессивная деперсонализация (ангедония, «болезненное эмоциональное бесчувствие», бесчувствие к телесному дискомфорту); идеи малоценности, виновности, безнадежности; суицидальные намерения с борьбой мотивов; сома-товегетативные нарушения. Также отмечены симптомы, более характерные для пожилого возраста: тревога, превосходящая гипотимию; астеническая симптоматика: лабильность настроения, плаксивость, гиперестезия, физическая слабость; обратимое субъективное и объективное снижение когнитивных функций («депрессивная псевдодеменция»); психомоторное возбуждение или депрессивный ступор с тревогой и ускорением мышления, быстрая монотонная речь с обеднением и стереотипизаци-ей содержания; депрессивная деперсонализация с отчуждением телесных функций, сенестопатиями и ипохондрическим бредом; бред самоуничижения и обнищания; истинные суицидальные попытки; резкое снижение или отсутствие критики.
Маниакальные состояния проявлялись следующей симптоматикой. Типичные симптомы: гиперти-мия; ускорение мышления; двигательное возбуждение; повышение аппетита, гиперсексуальность; уменьшение потребности во сне; снижение продуктивности деятельности из-за быстрого переключения внимания; идеи величия, богатства, «любовного очарования», изобретательства, реформаторства; формальная критика. Для пожилых больных были характерны следующие симптомы: эйфория, благодушие, дурашливость; астения; неустойчивость
настроения, легкая смена эйфории, смешливости на раздражение, слезы; ускорение мышления и двигательное возбуждение без гипертимии («гневливая мания»); двигательное возбуждение, ограниченное физической слабостью («лежачая мания»); ускорение мышления и отвлекаемость внимания с интеллектуально-мнестическим снижением, амнестической дезориентировкой; повышение влечений с потерей контроля: переедание, гиперсексуальность с парафилиями; идеи величия с примитивностью и нелепостью; сочетание бреда величия с идеями ущерба; конфабуляторный бред на фоне амнезии; полное отсутствие критики.
Смешанные аффективные состояния отличались значительной полиморфностью симптоматики и произвольным сочетанием компонентов мании и депрессии у каждого больного с быстрой изменчивостью за короткое время. Отмечались следующие симптомы: эмоциональная лабильность со значительной амплитудой колебаний аффекта, сильная тревога, нецеленаправленное двигательное возбуждение, ускорение мышления с потерей связности речи, значительное интеллектуально-мнестическое снижение до дезориентировки и спутанности; ипохондрический бред с деятельностью по «оздоровлению»; идеи величия с «сожалением о несделанном». Такая клиническая картина у большинства больных создавала впечатление скорее ажитированной или дисфорической депрессии, чем мании с отдельными депрессивными симптомами, с неопределенным прогнозом и высоким суицидальным риском.
Следует отметить, что выбор психометрических шкал для данного исследования вызвал определенные затруднения.
Шкала MADRS традиционно считается одним из самых удобных психометрических инструментов при исследовании депрессий. Краткость шкалы (10 пунктов) сочетается с высокой достоверностью оценки тяжести и психопатологической структуры депрессивных расстройств; шкала позволяет проводить сравнительный анализ состояния в динамике, причем эти результаты достоверны и при малой численности групп больных [17].
Шкала Гамильтона (HDRS), в отличие от MADRS, включает больше симптомов, характерных для инволюционных депрессий, однако является более сложной в применении из-за большего объема (от 17 до 24 пунктов). Пункты шкалы оцениваются разным числом баллов, что значительно затрудняет статистическую обработку и снижает достоверность результатов. Существует мнение, что вследствие патоморфоза депрессий шкала Гамильтона, созданная 50 лет назад, фактически просто устарела [8].
При сравнительном анализе шкал оценки депрессии в ряде исследований отмечена большая точность MADRS в сравнении с HDRS и другими шкалами при меньшем ее объеме. У больных пожилого
33
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
возраста оценка по MADRS и HDRS дает близкие результаты (корреляция 0,80-0,88 при достоверности р<0,001). Однако MADRS лучше других шкал отражает динамику состояния на фоне психофармакотерапии; напротив, HDRS у пожилых больных работает хуже [8, 17-19]. Исходя из вышеизложенного MADRS была выбрана в качестве основного психометрического инструмента оценки депрессий в нашем исследовании.
Шкале Янга для оценки маний (YMRS) было отдано предпочтение как инструменту с оптимальным соотношением небольшого объема шкалы с высокой достоверностью результатов [7].
При выборе методов решения задач данного исследования также были проанализированы следующие распространенные психометрические шкалы: шкала краткой оценки психического статуса (BPRS), шкалы Бека и Рафаельсона для оценки мании и меланхолии (BRMAS и BRMES), шкала общего клинического впечатления (CGI), шкала оценки депрессий центра эпидемиологических исследований (CES-D), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), структурированные психиатрические интервью (PSE); шкалы оценки депрессии в геронтологии MS-E (Mood scales elderly) и CRS (Carrol rating scale). Основными причинами отказа от использования этих шкал стали недостаточная точность при оценке клинической структуры, тяжести и динамики аффективных психотических расстройств у пожилых больных и (или) необходимость значительной длительности осмотра и заполнения бланков (быстрая астенизация пожилых больных в процессе осмотра искажает результаты) [10-12, 18, 19, 22, 24].
Выявленные недостатки значимы не только в рамках текущего исследования, но и для герон-топсихиатрии в целом. Попытки уменьшения времени обследования (за счет сокращения длины шкал путем выделения наиболее значимых пунктов), как правило, приводят к существенному снижению диагностической чувствительности (например, для шкал CES-D, GDS) [12, 13, 23]. Ряд шкал объективной оценки (врачебной, медперсоналом, социальными работниками) требует специального обучения, что также затрудняет их широкое практическое применение (OARS Depressive Scale) [12].
Шкала Корнелла (Cornell Scale for Depression in Dementia, CSDD) - достаточно краткий и точный инструмент оценки депрессий у пожилых больных. Однако данная шкала валидизирована для оценки депрессии у больных с уже существующей демен-цией; результаты применения шкалы у больных без деменции недостоверны [6, 12].
Использование в исследовании отдельных шкал для оценки уровня тревоги было признано нецелесообразным, так как доступные шкалы объективной оценки достаточно громоздки при низкой чувствительности, а опросники тревоги
не применимы при расстройствах психотического уровня [14].
При оценке тяжести депрессий по шкале MADRS было выявлено, что на момент включения в исследование суммарный балл у каждого больного был не ниже 25, что соответствует депрессиям умеренной и тяжелой степени. Средний суммарный балл MADRS составил 32,4±6,2. Таким образом, психометрическая оценка по MADRS совпадала с клинической оценкой и отражала статус тяжелой психотической депрессии. При оценке тяжести маний по шкале YMRS было выявлено, что на момент включения в исследование суммарный балл у каждого больного был не ниже 24, что соответствует клинически очерченной мании. Таким образом, психометрическая оценка тяжести аффективных расстройств в основном соответствовала клинической квалификации, подтверждала психотический уровень симптоматики (отсутствовали депрессии легкой степени и гипоманиакальные состояния), т.е. шкалы MADRS и YMRS достаточно адекватно оценивают тяжесть аффективных расстройств психотического уровня у больных пожилого возраста.
Выбор шкал субъективной оценки состояния в данном исследовании также вызвал затруднения. Роль шкал самооценки при депрессиях в пожилом возрасте до настоящего времени остается спорной. Поздние депрессии практически всегда сопровождаются когнитивными нарушениями (психоорганического генеза и в рамках депрессивной псевдодеменции), соматической и неврологической патологией. В то же время наличие любого из этих факторов аннулирует результат шкал самооценки депрессии (GDS, BDI, Zung SDS) или приводит к невозможности их использования [12, 13, 16, 20, 21].
Для самооценки больных с депрессией была выбрана шкала GDS (короткая форма с 15 пунктами), которая применялась достаточно ограниченно. Психотический регистр аффективных расстройств приводил к невозможности заполнения опросников до начала терапии у большинства больных. В дальнейшем результат анкетирования учитывался только в бинарном варианте («депрессия есть» или «депрессии нет») при превышении порогового значения в 7 баллов. Данный вариант применения GDS (диагностический бинарный скрининг) значительно повышает достоверность результатов использования шкалы [9, 12, 13, 20].
Целесообразность применения и значимость шкал самооценки маний вызывают сомнения, озвученные рядом авторов [7]. В проведенном исследовании шкалы самооценки маний не применялись.
Использование ряда психометрических шкал самооценки и врачебной оценки в отечественных исследованиях ограничено отсутствием официально локализованных русскоязычных версий [2, 12].
34
#
Н.Н. Иванец, Т.И. Авдеева
По данным литературы, с увеличением возраста больных психопатологическая структура аффективных синдромов становится все более полиморфной и атипичной. Как следствие, аффективные расстройства в пожилом возрасте становятся все более сложными для клинической диагностики, оценки степени тяжести и динамики симптоматики. Расстройства психотического уровня с потерей критики и затруднением контакта с больным, сопровождающиеся когнитивным снижением или псевдодеменцией, вызывают у клинициста еще большие сложности. У больных молодого и среднего возраста некоторую помощь оказывают диагностические и рейтинговые психометрические шкалы. Для оценки роли психометрических шкал у пожилых больных с аффективными психозами был проведен сравнительный анализ результатов психометрического и клинико-психопатологического обследования у каждого из больных, включенных в исследование. В результате выявлено значительное число психопатологических симптомов, не предусмотренных оценочными шкалами, но значимых при клинической оценке.
При клинико-психопатологической оценке статуса пожилых больных с депрессией часто отмечались следующие симптомы, «не входящие» в MADRS: тоска с «витализацией»; соматовегетатив-ные нарушения, включая соматизированную тревогу; циркадность; возможность замены идеатор-ной и моторной заторможенности психомоторным возбуждением и ускорением мышления; мнести-ко-интеллектуальные расстройства (кроме нарушений внимания, входящих в 5-й пункт MADRS); эмоциональная лабильность; депрессивные мысли, включая бред (кроме идей виновности и самоуничижения - MADRS9); наличие и тяжесть ипохондрии (от навязчивой до бредовой); симптомы психической и соматической астении; сенестопатии; элементарные галлюцинации, иллюзии (отмечены при органических депрессиях и функциональных инволюционных психозах); критика к заболеванию.
При маниях у пожилых больных отмечены следующие симптомы, не включенные в YMRS: психическая и соматическая астения; атипичная гипертимия (благодушие, дурашливость); адинамия и замедление мышления как замена типичного психомоторного возбуждения; интеллектуально-мнестичес-кое снижение; конфабуляции, включая бредовые; сенестопатии и ипохондрия; элементарные галлюцинации, иллюзии (при органических маниях).
Таким образом, полная клинико-психопато-логическая оценка состояния пожилых больных с аффективными психозами требует дополнений к имеющимся стандартизированным оценочным шкалам. В настоящем исследовании положено начало разработке собственных критериев кли-нико-психопатологической оценки, дополняющих выбранные психометрические шкалы. В дальней-
шем полученные результаты будут использованы для разработки оригинальных шкал клинико-психо-патологической оценки аффективных расстройств в пожилом возрасте. Для решения поставленной задачи последовательно фиксировались все симптомы, выявленные у больных в процессе исследования, с «дроблением» на минимальные признаки. В результате был получен список психопатологических симптомов, встречающихся при аффективных расстройствах позднего возраста (табл. 2). Названия и определения симптомов выбраны из отечественной и зарубежной литературы, содержащей клинические описания аффективных психозов пожилого возраста [1-3, 5, 23].
Определенные сложности возникли в связи с тем, что значение симптома с одним и тем же названием в понимании различных авторов может сильно отличаться. В других случаях разные авторы описывают один и тот же психопатологический феномен, используя собственные названия. Часть симптомов из полученного списка неизбежно пересекалась с пунктами использованных в исследовании психометрических шкал.
В целях ликвидации данных противоречий для каждого включаемого в список симптома выбиралось одно, наиболее общепринятое определение. Оценка тяжести симптома проводилась по условно выбранной 4-балльной шкале (0 - симптома нет; 4 - максимальная тяжесть) на момент включения в исследование и в динамике на фоне терапии. Использованные определения и градации степени тяжести симптома представлены в табл. 2.
В перечень собранных симптомов заранее заложен показатель «избыточности», т.е. часть симптомов, взятых из описаний разных авторов, будут неизбежно дублировать друг друга. Дальнейшая статистическая обработка позволит выявить такие «симптомы-дубликаты» и сократить будущий список критериев клинико-психопатологической оценки статуса пожилых больных с аффективными расстройствами.
Результаты оценки частоты встречаемости всех первично выбранных симптомов у больных с аффективными психозами в пожилом возрасте приведены в табл. 3 и 4. Частота симптома оценивалась отдельно в группе больных с депрессией; больные с маниями и смешанным аффективным состоянием были объединены из-за малой численности групп.
С учетом данных литературы и собственных наблюдений больных старше 50 лет следует отметить, что при дальнейшем увеличении возраста больных кли-нико-психопатологическая картина аффективных расстройств продолжает меняться. Исходя из этого все больные, включенные в исследование, были разделены на 2 возрастные группы: от 50 до 60 лет и от 61 года и старше. Выбор возраста 60 лет в качестве границы между группами проводился с учетом общих рекомендаций в гериатрии и в герон-
35
Таблица 2. Симптомы аффективных расстройств у больных пожилого возраста: описание и определение степени тяжести
#
Симптом Описание симптома Степень тяжести симптома по 4-балльной шкале
Гипотимия Снижение настроения 0 - нет; 4 - максимальное
Гипертимия Повышения настроения 0 - нет; 4 - максимальное
Тоска Беспричинная тяжелая подавленность, уныние, безнадежность 0 - нет; 4 - максимальное
«Витальная» тоска Ощущение психического страдания (тоски) в форме физического гнета в загрудинной области 0 - нет; 4 - максимальное
Благодушие Довольство, отсутствием стремления к деятельности 0 - нет; 4 - максимальное
Эйфория Счастье, удовольствие, отсутствие стремления к деятельности 0 -нет; 4 - максимальная
Дурашливость Повышение настроения с нелепостью, глупыми шутками, расторможенностью 0 - нет; 4 - максимальное
Ажитация Тревога с психомоторным возбуждением 0 - нет; 4 - постоянная
Апатия Вялость, безразличие, отсутствие эмоционального отклика 0 - нет; 4 - апатический ступор
Печаль Грусть, подавленность, мрачная окраска переживаний 0 - нет; 1-2 - субъективная; 3-4 - внешняя
Ангедония Потеря чувства удовольствия; «радости» 0 -нет; 4 - полная «потеря радости»
Тревога постоянная Беспричинное волнение, предчувствие опасности, внутреннее напряжение, боязливое ожидание, беспредметное беспокойство 0 - нет; 4 - максимальное
Тревога пароксизмальная То же в форме пароксизмов 0 - нет; 4 - постоянная
Эмоциональная лабильность Повышение силы эмоционального отклика и снижение порога для его возникновения 0 - нет; 4 - постоянная
Дисфория Угрюмость, ожесточенность, сварливость, претензии к окружающим 0 - нет; 4 - постоянная
Плаксивость Неспособность сдержать слезы 0 - нет; 4 - постоянная
Раздражительность негативная словесная или поведенческая реакция в ответ на незначительное событие 0 - нет; 4 - постоянная
Замедление мышления От замедления речи до мутизма 0 -нет; 4 - мутизм
Ускорение мышления От ускорения речи до «скачки идей» 0 - нет; 4 - «скачка идей»
Моторная заторможенность От замедления движений до ступора 0 - нет; 4 - ступор
Моторное возбуждение От неусидчивости до выраженного возбуждения 0 - нет; 4 - тяжелое возбуждение
Монотонность интонаций, мимики, жестов От сглаженности до полного отсутствия невербальной окраски общения 0 - нет; 4 - полное отсутствие невербальной окраски речи
Стереотипность речи От частого повторения жалоб до персевераций 0 - нет; 4 - персеверации
Ипохондрические идеи От навязчивых и сверхценных до бредовых 0 -нет; 1 - несистематизированные; 2 - навязчивые; 3 - сверхценные; 4 - бредовые
Идеи малоценности От навязчивых и сверхценных до бредовых 0 - нет; 1 - несистематизированные; 2 - навязчивые; 3 - сверхценные; 4 -бредовые
Идеи виновности (греховности) От навязчивых и сверхценных до бредовых 0 - нет; 1 - несистематизированные; 2 - навязчивые; 3 - сверхценные; 4 - бредовые
Идеи обнищания От навязчивых и сверхценных до бредовых 0 - нет; 1 - несистематизированные; 2 - навязчивые; 3 - сверхценные; 4 - бредовые
Пониженная самооценка От навязчивой и сверхценной до бредовой 0 - нет; 1 - отдельных качеств; 2 - навязчивая; 3 - сверхценная; 4 - бредовая
Пессимизм От ощущения бесперспективности жизни до бреда осуждения; предчувствия катастрофы 0 - нет; 4 - бред осуждения; предчувствия катастрофы
Идеи величия От сверхценных до бредовых 0 - нет; 1 - несистематизированные; 2 - навязчивые; 3 - сверхценные; 4 - бредовые
Идеи любовные От сверхценных до бредовых 0 - нет; 1 - несистематизированные; 2 - навязчивые; 3 - сверхценные; 4 - бредовые
Идеи богатства От сверхценных до бредовых 0 - нет; 1 - несистематизированные; 2 - навязчивые; 3 - сверхценные; 4 - бредовые
Повышенная самооценка От сверхценной до бредовой 0 -нет; 1 - отдельных качеств; 2 - с возможностью кратковременной коррекции; 3 - сверхценная; 4 - бредовая
Обсессии От отдельных до постоянных с ритуалами 0 - нет; 4 - постоянные с ритуалами
36
ф
I ■ ИМ I I I
Н.Н. Иванец, Т.И. Авдеева Продолжение табл. 2
#
Симптом Описание симптома Степень тяжести симптома по 4-балльной шкале
Фобии От эпизодических до постоянных с избегающим поведением 0 - нет; 4 - постоянные с избегающим поведением
Психическая деперсонализация От легкого ощущения «измененности» до «болезненного психического бесчувствия» 0 - нет; 4 - «болезненное психическое бесчувствие»
Соматическая деперсонализация Отчуждение соматических функций до отсутствия чувства сна, голода, физиологических отправлений 0 - нет; 4 - отчуждение витальных функций (отсутствие чувства сна, голода, физиологических функций)
Конверсионная симптоматика Соматоневрологическая и истерические психозы 0 - нет; 1-3 - соматоневрологическая; 4 - истерические психозы
Персекуторные идеи («ущерба», «малого размаха») От навязчивых и сверхценных до бредовых 0 - нет; 1 - несистематизированные; 2 - навязчивые; 3 - сверхценные; 4 - бредовые
Соматические жалобы Не вызванные объективным соматическим заболеванием 0 - нет; 4 - основное содержание жалоб
«Бытовые» жалобы (потеря способности к самообслуживанию, ведению хозяйства) От субъективной беспомощности до полной невозможности самообслуживания 0 - нет; 4 - основные
Обеднение содержания мышления От легкого оскудения словарного запаса до олигофазии 0 - нет; 4 - олигофазия
Патологическая обстоятельность мышления От избытка подробностей до вязкости 0 - нет; 4 - вязкость до «остановки»
Спутанность (непоследовательность) мышления От редкого перескакивания ассоциаций до бессвязности 0 - нет; 4 - бессвязность
Объективное снижение интеллекта Выявляется клинически и при нейропсихологическом обследовании 0 - нет; 4 - деменция
Субъективное снижение интеллекта Жалобы на полную потерю памяти, слабоумие, не соответствующие данным объективного обследования 0 - нет; 4 - жалобы на полную потерю «способности думать»
Амнезия Прогрессирующая антероретроградная и фиксационная 0 - нет; 1-3 - прогрессирующая; 4 - фиксационная
Обманы памяти Псевдореминисценции и конфабуляции до бредовых 0 - нет; 1 -3 - псевдореминисценции и «обыденные» конфабуляции; 4 - конфабуляции с бредом
Ухудшение внимания От легко снижения до растерянности 0 - нет; 4 - полная невозможность сосредоточиться
Сенестопатии От эпизодических до основных жалоб 0 - нет; 4 - основные жалобы
Иллюзии Преимущественно вербальные, с реакцией испуга 0 - нет; 4 - постоянные
Галлюцинации От элементарных до сложных, сценоподобных 0 - нет; 1 - элементарные, редко; 2 - элементарные, часто; 3 - простые истинные («голоса»; «запахи», висцеральные), часто или постоянно; 4 - сложные, сценоподобные, с эндогенной окраской (псевдогаллюцинации)
Снижение аппетита От незначительного до полного отказа от еды 0 - нет; 4 - отказ от еды
Снижение массы тела От незначительного до истощения 0 - нет; 4 - истощение
Повышение аппетита От незначительного до потери чувства насыщения 0 - нет; 4 - потеря чувства насыщения
Повышение массы тела От незначительного до ожирения 0 - нет; 4 - ожирение
Суточные колебания состояния Суточная циркадность психопатологической симптоматики 0 - нет; 4 - максимальные
Снижение либидо От незначительного до отвращения к сексу 0 - нет; 4 - полное отсутствие
Гиперсексуальность От незначительной (склонность к флирту) до неконтролируемой, с возможностью насилия и парафилий 0 - нет; 4 - неконтролируемая, парафилии
Стойкая физическая слабость (адинамия) Без объективных соматических причин 0 - нет; 4 - максимальная
Стойкое снижение волевой активности От трудностей в принятии решений до аспонтан-ности 0 - нет; 4 - аспонтанность
Астения (утомляемость) психическая Время отдыха значительно превышает длительность деятельности 0 - нет; 4 - длительность отдыха превышает длительность деятельности в 10 и более раз
Астения (утомляемость) физическая Время отдыха значительно превышает длительность деятельности 0 - нет; 4 - длительность отдыха превышает длительность деятельности в 10 и более раз
Бессонница До полного отсутствия сна 0 - нет; 4 - полное отсутствие сна
Бессонница ранняя Укорочение сна за счет ранних пробуждений 0 - нет; 4 - пробуждение через 1-2 ч после засыпания
Ф
Российский психиатрический журнал № 1, 2012 37
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Окончание табл. 2
Симптом Описание симптома Степень тяжести симптома по 4-балльной шкале
Симпатикотония стойкая (повышение АД, ЧСС; запоры) От эпизодов до постоянной, требующей терапевтической лекарственной коррекции 0 - нет; 4 - постоянная тяжелая
Вегетативные кризы («панические атаки») От эпизодических до частых (много раз в сутки), с сильной тревогой и яркими вегетативными симптомами 0 - нет; 4 - тяжелые, ежедневные, много раз в сутки
Агрессия Немотивированное поведение «нападения» 0-нет; 4 - постоянная
Акайрия Настойчивость жалоб; постоянная «привязчивость» к врачам и персоналу 0 - нет; 4 - постоянная
Снижение продуктивности деятельности От некоторого снижения до деструктивного поведения без критики 0 - нет; 4 - деятельность деструктивная
Импульсивность Внезапные, часто опасные поступки, без явной мотивации, непонятные для самого больного 0 - нет; 4 - частая; опасная
Нецеленаправленность действий Потеря способности к планированию деятельности 0 - нет; 4 - полная
Суицидальные тенденции От отдельных мыслей до истинных попыток 0 - нет; 4 - истинные попытки
Критика Полная, формальная или отсутствует 0 - полная; 4 - полностью отсутствует
Психопатоподобное поведение Изменение структуры личности и поведения на фоне заболевания 0 - нет; 4 - структура личности меняется полностью
Социальная адаптация* От полного восстановления до инвалидности с необходимостью постоянного ухода 0 - полная; 4 - полностью отсутствует (требует постоянного ухода)
* Оценка только при амбулаторном наблюдении.
Таблица 3. Частота встречаемости симптомов при психотических депрессиях у больных пожилого возраста
#
Доля больных с депрессией, имеющих симптомы Симптомы (в порядке убывания частоты выявления)
Более 90% Бессонница, симпатикотония, тревога постоянная, ипохондрия, снижение аппетита, адинамия, гипоти-мия, соматические жалобы, сенестопатии, астения психическая и физическая, бессонница
75-90% больных Ухудшение внимания; снижение продуктивности деятельности; пониженная самооценка; снижение массы тела; пессимизм; моторная заторможенность; эмоциональная лабильность; ангедония; бессонница ранняя; идеи самоуничижения
50-75% больных Суточная циркадность; ажитация; тревога пароксизмальная; гипобулия; суицидальные тенденции; замедление мышления; тоска; снижение или отсутствие критики; плаксивость; вегетативные кризы («панические атаки»); раздражительность; «витальная» тоска; фобии; потеря способности к самообслуживанию в быту
25-50% больных Дисфория; субъективное снижение интеллекта; апатия; психическая деперсонализация; психопатоподобное поведение; снижение либидо; печаль; акайрия; моторное возбуждение; соматическая деперсонализация; конверсионная симптоматика; монотонность невербальная; нецеленаправленность действий; идеи обнищания; вязкость мышления; амнезия
Менее 25% больных Объективное снижение интеллекта; стереотипии речи; ускорение мышления; идеи виновности; непоследовательность мышления; иллюзии; обеднение содержания мышления; идеи ущерба; импульсивность; обманы памяти; обсессии; галлюцинации
Ф
Таблица 4. Частота встречаемости симптомов при психотических маниях у больных пожилого возраста
Доля больных с манией, имеющих симптомы Симптомы (в порядке убывания частоты выявления)
Более 90% Эмоциональная лабильность; раздражительность; моторное возбуждение; бессонница; снижение продуктивности деятельности; отсутствие критики; ипохондрические идеи; ухудшение внимания; психопатоподобное поведение
75-90% больных Ажитация; ускорение мышления; сенестопатии; тревога пароксизмальная; астения физическая; гипер-тимия; дисфория; идеи любовные; повышение аппетита; акайрия; нецеленаправленность действий
50-75% больных Повышенная самооценка; гиперсексуальность; снижение массы тела; плаксивость; астения психическая; идеи величия; тревога постоянная; соматические жалобы;агрессия
25-50% больных Идеи богатства; «панические атаки»; благодушие; монотонность интонаций, мимики, жестов; спутанность мышления; конверсионная симптоматика; амнезия; снижение аппетита; эйфория; стереотипность речи; повышение массы тела; импульсивность; апатия; ангедония; объективное снижение интеллекта; обманы памяти
Менее 25% больных Симпатикотония стойкая; бессонница ранняя; дурашливость; бред ущерба; вязкость мышления; иллюзии; физическая слабость; замедление мышления; моторная заторможенность; идеи обнищания; фобии; суточные колебания; обсессии; потеря бытовых навыков самообслуживания; обеднение содержания мышления; галлюцинации
38
тологической психиатрии. Женский пол выборки больных предполагает возможность скачкообразного изменения клиники аффективных расстройств в возрасте от 50 до 60 лет в связи с окончанием репродуктивного периода. Преобладание аффективных расстройств, связанных с перименопау-зой и ранней постменопаузой в группе 50-60 лет, и типичных «инволюционных» психозов у больных старше 60 лет может приводить к значительным отличиям в клинике и терапевтических подходах в данных группах, что требует отдельного их изучения [3, 23].
Сравнительная оценка клинической картины депрессий в двух возрастных группах показала достоверные отличия по частоте встречаемости ряда психопатологических симптомов, что подтверждает правильность проведенного возрастного разделения. Таким образом, на последующих этапах исследования, целесообразно раздельное изучение выделенных возрастных групп с формированием индивидуального набора пунктов создаваемых психометрических инструментов.
Заключение
Большинство существующих в настоящее время шкал объективной оценки аффективных расстройств валидизированы для больных молодого и среднего возраста. Применение данных шкал у пожилых больных вызывает ряд практических затруднений, причем достоверность результатов падает. Наличие симптоматики психотического
# г~шт тл
Н.Н. Иванец, Т.И. Авдеева
уровня, транзиторное когнитивное снижение (типичное для пожилых больных с депрессией) приводят к непониманию задания и недостоверности результатов, что исключает возможность использования шкал самооценки. Разработка шкалы оценки аффективных расстройств у больных пожилого возраста сталкивается с рядом сложностей. Шкала должна соответствовать двум противоположным требованиям: включать максимально большое число симптомов (с учетом отличий в психопатологии от больных молодого возраста) и стремиться к минимуму по продолжительности обследования (астенизация пожилых больных при длительном интервью искажает результат).
В нашем исследовании начата разработка оригинальных русскоязычных шкал объективной врачебной оценки аффективных расстройств у больных пожилого возраста. Составлен перечень симптомов, встречающихся при депрессивных и маниакальных состояниях у больных 50-60 лет и старше 60 лет, определены частота встречаемости и тяжесть симптомов в данных возрастных группах. Выявлены достоверные отличия психопатологической структуры депрессий у больных 50-60 лет и старше 60 лет. Сравнительный анализ результатов оценки симптоматики аффективных расстройств, проведенной клинически, по существующим психометрическим шкалам и разрабатываемой шкале, с прослеживанием динамики на фоне лечения, позволит сформировать основу для оригинальных скрининговых и рейтинговых русскоязычных шкал оценки аффективных расстройств у больных пожилого возраста.
Сведения об авторах
Иванец Николай Николаевич - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» E-mail: nivanets@mail.ru
Авдеева Татьяна Ивановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» E-mail: t.i.avdeeva@gmail.com
Литература
Андрусенко М.П. Клинико-психопатологические особенности маниакальных состояний в позднем возрасте // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -1986. - Т. 86, № 4. - С. 541-547.
Краснов В.H. Расстройства аффективного спектра. -М.: Практическая медицина, 2010. - 432 с. Пятницкий А.Н. К вопросу о возрастных закономерностях депрессии позднего возраста // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1986. - Т. 86, № 4. - С. 537-541.
4. Реброва О.Ю. Описание статистического анализа данных в оригинальных статьях. Типичные ошибки // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2010. - № 11. -С. 71-74.
5. Тиганов А.С. (ред.). Руководство по психиатрии. -М.: Медицина, 1999. - С. 40-44.
6. Alexopoulos G, Abrams R, Young R. et al. Cornell Scale for Depression in dementia // Biol. Psychiatry. - 1988. -Vol. 23. - P. 271-284.
39
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
7. Altman E, Hedeker D, Peterson J.L. et al. A comparative evaluation of three self-rating scales for acute mania // Biol. Psychiatry. - 2001. - Vol. 50 (6). - P. 468-471.
8. Bagby R.M., Ryder A.G., Schuller D.R. et al. The Hamilton Depression Rating Scale: has the gold standard become a lead weight? // Am. J. Psychiatry. - 2004. -Vol. 161. - P. 2163-2177.
9. Bass D.S., Attix D.K., Phillips-Bute B. et al. An efficient screening tool for preoperative depression: the Geriatric Depression Scale-Short Form // Anesth. Analg. - 2008. -Vol. 106 (3). - P. 805-809.
10. Bech P. The Bech-Rafaelsen Mania Scale in clinical trials of therapies for bipolar disorder: a 20-year review of its use as an outcome measure // CNS Drugs. - 2002. - Vol. 16 (1). -P. 47-63.
11. Bech P. The Bech-Rafaelsen Melancholia Scale (MES) in clinical trials of therapies in depressive disorders: a 20-year review of its use as outcome measure // Acta Psychiatr. Scand. -2002. - Vol. 106 (4). - P. 252-264.
12. Burns A, Lawlor B, Craig S. Rating scales in old age psychiatry // Br. J. Psychiat. - 2002. - Vol. 180. - P. 161-167.
13. Debruyne H, Van Buggenhout M, Le Bastard N et al. Is the Geriatric Depression Scale a reliable screening tool for depressive symptoms in elderly patients with cognitive impairment? // Int. J. Geriatr. Psychiatry. - 2009. - Vol. 24 (6). -P. 556-562.
14. Dennis R.E., Boddington S.J., FunnellN.J. Self-report measures of anxiety: Are they suitable for older adults? // Aging and Mental Health. - 2007. - Vol. 11 (6). - P. 668-677.
15. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. - 1975. - Vol. 12 (3). -P. 189-198.
16. Friedman B, Heisel M.J., Delavan R.L. Psychometric properties of the 15-item geriatric depression scale in functionally impaired, cognitively intact, community-dwelling elderly primary care patients // J. Am. Geriatr. Soc. - 2005. -Vol. 53 (9). - P. 1570-1576.
17. Heo M, Murphy C, Meyers B. Relationship between the Hamilton Depression Rating Scale and the Montgomery-Asberg Depression Rating Scale in depressed elderly: a meta-analysis // Am. J. Geriatr. Psychiat. - 2007. - Vol. 15. - P. 899-905.
18. Maier W, Heuser I., Philipp M. et al. Improving depression severity assessment-II. Content, concurrent and external validity of three observer depression scales // J. Psychiatr. Res. -1988. - Vol. 22 (1). - P. 13-19.
19. Maier W, Philipp M, Heuser I. et al. Improving depression severity assessment-I. Reliability, internal validity and sensitivity to change of three observer depression scales // J. Psychiatr. Res. - 1988. - Vol. 22 (1). - P. 3-12.
20. Marquez D.X, McAuley E, Motl R.W. et al. Validation of Geriatric Depression Scale-5 scores among sedentary older adults // Educ. Psycholog. Measurem. - 2006. - Vol. 66, N 4. - P. 667-675.
21. Nelson C.J., Cho C, Berk A.R. et al. Are gold standard depression measures appropriate for use in geriatric cancer patients? A systematic evaluation of self-report depression instruments used with geriatric, cancer, and geriatric cancer samples // J. Clin. Oncol. - 2010. - Vol. 28 (2). - P. 348-356.
22. Radloff LS, Teri L. Use of the Center for Epidemiological Studies-Depression Scale with older adults // Clin. Gerontol. -1986. - Vol. 5. - P. 119-136.
23. Zauszniewski JA, Bekhet AK. Depressive symptoms in elderly women with chronic conditions: Measurement issues // Aging Ment. Health. - 2009. - Vol. 13 (1). - P. 64-72.
24. ZigmondA.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatr. Scand. - 1983. - Vol. 67. - P. 361-370.
40
