CC BY
1
Анестезиология и реаниматология 2024, №1, с. 14-22
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401114
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2024, No. 1, pp. 14-22 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401114
Ранние послеоперационные когнитивные расстройства у пациентов после травматологических операций: проспективное когортное исследование
© Н.В. ЕРМОХИНА1, 2, А.Н. КУЗОВЛЕВ1, П.А. ПОЛЯКОВ1, Р.А. АКЧУЛПАНОВ3, А.В. СМИРНОВА1, Е.А. ЛАРИЧЕВА4, Е.Н. ЗЕМИНА5, Д.В. ДАВЫДОВ2, А.В. ГРЕЧКО1, А.Ю. ЗАВАРЗИН2
1ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия; 2ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва, Россия; 3ГБУЗ города Москвы «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия;
4ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
5ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
Цель исследования. Улучшить результаты диагностики ранних послеоперационных когнитивных расстройств (ажитация и emergence delirium) на основании выявленных факторов риска данных нежелательных событий после общей анестезии у пациентов травматологического профиля.
Материал и методы. В двуцентровое проспективное когортное исследование включены пациенты в возрасте 45—74 лет, которым проведено плановое травматологическое оперативное вмешательство (эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, операции на позвоночнике — спондилодез, транспедикулярная фиксация позвонков) в условиях общей анестезии. Проанализированы следующие данные: демографические показатели, сопутствующие заболевания, фоновая терапия, предоперационные лабораторные исследования и результаты тестирования (ASA, MoCA, AUDIT, CFS, HADS-A, RASS). В конце операции, после экстубации, и в послеоперационном периоде оценивали состояние пациентов по шкалам RASS, CAM-ICU и CAM-ICU-7, NRS и BPS. Статистический анализ проведен с помощью программного обеспечения SPSS Statistics 27.0.1.0.
Результаты. В исследование включены 200 человек в период с марта 2021 г. по июнь 2022 г. Независимыми предикторами развития ажитации были повышенные предоперационные значения гемоглобина (выше 144 г/л) и глюкозы (более 5,6 ммоль/л), а также использование фентанила в дозе более 0,4 мг во время общей анестезии. Факторами риска развития emergence delirium оказались старший возраст (>60 лет) и высокая оценка в баллах по шкале CFS (>4). У пациентов с положительным результатом по моторным шкалам статистически значимо чаще отмечалось возникновение послеоперационного делирия. Положительный результат по шкалам оценки делирия ассоциировался с частым переводом в отделение реанимации и интенсивной терапии (длительность пребывания составила 1 сут), более длительным лечением в стационаре и развитием послеоперационного делирия.
Заключение. При сравнении влияния ранних послеоперационных когнитивных нарушений на клинические исходы определено, что emergence delirium является независимым фактором риска развития послеоперационного делирия в отличие от ажитации.
Ключевые слова: послеоперационные когнитивные расстройства, делирий пробуждения, emergence delirium, ажитация.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ермохина Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-9368-7846 Кузовлев А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5930-0118 Поляков П.А. — https://orcid.org/0009-0009-6185-349X Акчулпанов Р.А. — https://orcid.org/0000-0001-9983-0925 Смирнова А.В. — https://orcid.org/0000-0001-7860-6609 Ларичева Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-8709-3451 Земина Е.Н. — https://orcid.org/0000-0003-3542-4666 Давыдов Д.В. — https://orcid.org/0000-0001-5449-9394 Гречко А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3318-796X Заварзин А.Ю. — https://orcid.org/0009-0006-4354-9660
Автор, ответственный за переписку: Ермохина Н.В. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Ермохина Н.В., Кузовлев А.Н., Поляков П.А., Акчулпанов Р.А., Смирнова А.В., Ларичева Е.А., Земина Е.Н., Давыдов Д.В., Гречко А.В., Заварзин А.Ю. Ранние послеоперационные когнитивные расстройства у пациентов после травматологических операций: проспективное когортное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2024;1:14-22. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401114
РЕЗЮМЕ
Early postoperative cognitive impairment after trauma surgery: a prospective cohort study
© N.V. ERMOKHINA1, 2, A.N. KUZOVLEV1, P.A. POLYAKOV1, R.A. AKCHULPANOV3, A.V. SMIRNOVA1, E.A. LARICHEVA4, E.N. ZEMINA5, D.V. DAVYDOV2, A.V. GRECHKO1, A.YU. ZAVARZIN2
'Federal Research Clinical Center for Intensive Care and Rehabilitation, Moscow, Russia; 2Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow, Russia; 3Loginov Moscow Clinical Scientific and Practical Center, Moscow, Russia; 4Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia; 5Vishnevsky National Medical Research Surgery Center, Moscow, Russia
ABSTRACT
Objective. To improve the diagnosis of early postoperative cognitive disorders (agitation and emergence delirium) considering risk factors of these undesirable events after general anesthesia in trauma surgery.
Material and methods. A double-center prospective cohort study included patients aged 45—74 years who underwent elective trauma surgery (large joint replacement, spinal fusion surgery, transpedicular fixation of vertebrae) under general anesthesia. The following data were analyzed: demographic indicators, concomitant diseases, background therapy, preoperative laboratory tests and scores (ASA, MoCA, AUDIT, CFS, HADS-A, RASS). We analyzed RASS, CAM-ICU and CAM-ICU-7, NRS and BPS scores at the end of surgery after weaning from ventilator and in postoperative period. Statistical analysis was carried out using the SPSS Statistics 27.0.1.0 software. Results. The study included 200 people between March 2021 and June 2022. Independent predictors of agitation were increased preoperative hemoglobin (>144 g/l) and glucose (>5.6 mmol/l), as well as intraoperative infusion of fentanyl >0.4 mg. Risk factors of emergence delirium were older age (>60 years) and high CFS score (>4). Postoperative delirium was significantly more common in patients with positive results on motor scales. Positive results on delirious scales were associated with frequent transferring to the ICU for a day, longer hospital-stay and frequent postoperative delirium.
Conclusion. Emergence delirium is an independent risk factor of postoperative delirium in contrast to agitation.
Keywords: postoperative cognitive disorders, postoperative delirium, emergence delirium, agitation.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Ermokhina N.V. — https://orcid.org/0000-0002-9368-7846
Kuzovlev A.N. — https://orcid.org/0000-0002-5930-0118
Polyakov P.A. — https://orcid.org/0009-0009-6185-349X
Akchulpanov R.A. — https://orcid.org/0000-0001-9983-0925
Smirnova A.V. — https://orcid.org/0000-0001-7860-6609
Laricheva E.A. — https://orcid.org/0000-0002-8709-3451
Zemina E.N. — https://orcid.org/0000-0003-3542-4666
Davydov D.V. — https://orcid.org/0000-0001-5449-9394
Grechko A.V. — https://orcid.org/0000-0003-3318-796X
Zavarzin A.Yu. — https://orcid.org/0009-0006-4354-9660
Corresponding author: Ermokhina N.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Ermokhina NV, Kuzovlev AN, Polyakov PA, Akchulpanov RA, Smirnova AV, Laricheva EA, Zemina EN, Davydov DV, Grechko AV, Zavarzin AYu.. Early postoperative cognitive impairment after trauma surgery: a prospective cohort study. Russian Journal of Anesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2024;1:14-22. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401114
Введение
В настоящее время отмечается повышенный интерес исследователей к изучению ранних послеоперационных когнитивных расстройств (ePCD), возникающих сразу после операции и состоящих из двух компонентов: emergence agitation (EA) [1] и emergence delirium (ED) [1, 2].
Ажитация — это состояние, определяемое как двигательное возбуждение, проявляющееся бесцельным поведением, чрезмерной вербальной активностью с выраженным эмоциональным возбуждением [3]. ED недавно признан в литературе и характеризуется как очень раннее начало послеоперационных неврологических расстройств (например, сразу после анестезии, до прибытия или по прибытии в палату послеоперационного пребывания) [1].
На данный момент, к сожалению, не существует консенсуса в терминологии и диагностике неадекватного по-
слеоперационного пробуждения (EA и ED). Из последней классификации послеоперационных когнитивных расстройств ажитация исключена как нозологическая единица [1]. При этом любые возбуждения, которые могут возникать при пробуждении после анестезии, предлагается расценивать как ED. Кроме того, делириозные расстройства предлагается диагностировать с использованием шкалы RASS [1, 4]. Однако шкала, предназначенная для оценки моторной активности пациентов, не может быть полезной в оценке их когнитивного статуса [5, 6]. Более того, с диагностикой ED возникают большие трудности: отсутствуют единая временная точка оценки когнитивного статуса пациента и единый стандарт диагностики неадекватного пробуждения [4, 7].
Авторы новых рекомендаций по номенклатуре когнитивных изменений [2] предложили исключить термин emergence delirium из современной классификации, а любое со-
стояние, удовлетворяющее критериям согласно DSM-5 [8] и возникающее в первые 7 сут после операции, необходимо считать послеоперационным делирием (ПОД) [2]. Действительно, данный подход упрощает методику диагностики и устраняет проблему светлого промежутка. Но остается нерешенным вопрос, что же такое ажитация при пробуждении после анестезии.
Цель исследования — улучшить результаты диагностики ранних послеоперационных когнитивных расстройств (ажитации и emergence delirium) на основании выявленных факторов риска данных нежелательных событий после общей анестезии у пациентов травматологического профиля.
Материал и методы
Дизайн исследования
Выполнено двухцентровое проспективное когорт-ное обсервационное исследование на базах ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России и ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» в период с марта 2021 г. по июнь 2022 г. Данное исследование одобрено этическим комитетом ФНКЦ РР от 17.03.21 (протокол №1/21). Протокол исследования зарегистрирован в реестре клинических исследований ClinicalTrials.gov 23 марта 2021 г. за №NCT04820595.
Участники исследования
В исследование включены пациенты в возрасте 45— 74 лет, которым выполнено плановое травматологическое оперативное вмешательство (эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, операции на позвоночнике — спондилодез, транспедикулярная фиксация позвонков) и которые дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: экстренные оперативные вмешательства, оценка по шкале МоСА менее 18 баллов, наличие любого психического или нервно-мышечного заболевания у пациентов согласно МКБ-11 в анамнезе, прием психотропных препаратов, неспособность пройти предоперационное тестирование по любым причинам, наличие раннего участия в данном исследовании.
Исходные данные
Исходные данные включают демографические показатели, сопутствующие заболевания, фоновую терапию, предоперационные лабораторные исследования и тестирование (оценку по шкалам ASA, MoCA [9], AUDIT, Clinical Frailty Scale (CFS) [10], HADS-A [11], RASS [4]).
Анестезиологическое обеспечение
Премедикация пациентам не назначалась. Операции выполняли в условиях общей анестезии. Искусственную вентиляцию легких проводили в принудительном режиме с контролем по объему наркозно-дыхательным аппаратом Drager Primus (Dräger Medical GmbH, Германия). В случае возникновения гипотензии применяли либо дофамина раствор 0,5% в дозе от 2 до 6 мкг на 1 кг массы тела в минуту
внутривенно, либо норадреналин в дозе от 0,02 до 0,06 мкг на 1 кг массы тела в минуту внутривенно для достижения уровня среднего АД выше 65 мм рт.ст. [12]. Контроль измеряемых параметров (RASS, CAM-ICU и CAM-ICU-7, NRS и BPS) проводили сразу после экстубации в операционной, через 4—8 ч после окончания операции, далее 2 раза в сутки в течение 7 послеоперационных дней или до выписки.
Исходы
Первичная конечная точка исследования — частота возникновения ажитации и ED. Вторичные конечные точки: длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительность госпитализации, кардиоваскулярные события (Major Adverse Cardiovascular Events — MACE), кардиоваскулярные и цереброваску-лярные события (Major Adverse Cardiac or Cerebrovascular Events — MACCE) в течение 30 дней после операции [13], 30-дневная летальность.
Ажитацию расценивали как психомоторное возбуждение пациентов независимо от нарушения когнитивных функций при пробуждении после общей анестезии и диагностировали в операционной по шкале RASS (RASS > +2).
ED, или делирий пробуждения [14], определяли как любой эпизод делирия при пробуждении после общей анестезии в операционной после экстубации и в первые 4—8 ч пребывания в ОРИТ или в общей палате и оценивали по шкале CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, метод оценки спутанности сознания [9] для определения наличия делирия) и CAM-ICU-7 (7-балльная рейтинговая шкала для оценки степени тяжести делирия).
Наличие MACE и MACCE [13] в период 30 дней оценивали путем контакта с пациентами по телефону.
Размер выборки
Размер выборки предполагаемого исследования — 221 человек. Данный параметр рассчитан по формуле:
N=(Za/2+Zß)2(p1(1-p1)+p2(1-p2))/(p1-p2)2,
где Za/2 — критическое значение нормального распределения при а/2 (например, для 95% ДИ а=0,05, а критическое значение 1,96); Zß — критическое значение нормального распределения при ß (например, для степени 80% ß=0,2, а критическое значение 0,84); p1 — ожидаемая высокая частота развития ПОД у взрослых пациентов после ортопедической операции (согласно метаанализу J. Wu и соавт. (2021), включающему 44 исследования, 104 572 участника, перенесших операцию по поводу перелома бедра, частота ПОД составила 16,93% [15]); p2 — ожидаемая низкая частота развития ПОД у взрослых пациентов после ортопедической операции (по данным метаанализа Y. Yang и соавт. (2021), включающего 15 исследований,10 053 пациента, частота ПОД составила 8,2% [16]).
Ослепление
Оценка состояния пациентов в послеоперационном периоде по шкалам RASS, CAM-ICU и CAM-ICU-7 проводилась в момент пробуждения после операции врачами,
ослепленными по отношению к полученным результатам оценки по данным шкалам.
Статистическая обработка данных
Статистический анализ проведен с помощью программного обеспечения SPSS Statistics 27.0.1.0. ROC-анализ выполнен с применением программного обеспечения MedCalc 20.305.
Результаты
Согласно критериям включения и исключения, в исследование вошли 200 человек из 845 обследованных пациентов. Средний возраст пациентов составил 66,0 [60,5—71] лет, из них 91 (45,5%) мужчина (рис. 1).
Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Пациенты разделены на три группы. В 1-ю группу включены 14 (7%) человек, у которых отмечена ажитация при пробуждении независимо от их когнитивного статуса. Во 2-ю группу вошли 58 (29%) пациентов, у которых диагностировано нарушение сознания (ED) при пробуждении независимо от двигательной активности. В общей сложности выявлен 61 пациент с еРСБ. Наконец, в 3-ю группу вошли 139 (69,5%) человек, у которых отмечалось адекватное пробуждение в операционной.
Рис. 1. Блок-схема дизайна проспективного когортного исследования.
Fig. 1. Study flowchart.
Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов Table 1. Characteristics of clinical groups
Предиктор Пациенты («=200) Предиктор Пациенты («=200)
Медико-демографическая характеристика Ингибиторы ангиотензинпревращающего 76 (38)
Пол, п (мужчины, %) 91 (45,5) фермента, п (%)
Возраст, годы 66 (60,5—71) Блокаторы рецепторов ангиотензина II, п (%) 33 (16,5)
ИМТ, кг/м2 30,48 Блокаторы кальциевых каналов, п (%) 36(18)
(27,46—34) Антиагреганты, п (%) 61 (30,5)
Сопутствующие заболевания Антикоагулянты, п (%) 26(13)
Курение, п (%) 14 (7) Статины, п (%) 35 (17,5)
СОУГО в анамнезе, п (%) 75 (37,5) Антиаритмические препараты, п (%) 2 (1)
Сахарный диабет, п (%) 29 (14,5) Диуретики, п (%) 31 (15,5)
Инфаркт миокарда, п (%) 4 (2) Нитраты, п (%) 3 (1,5)
Ишемический инсульт, п (%) 6 (3) Инсулин, п (%) 1 (0,5)
Стенокардия напряжения, п (%) 16 (8) Другие гипогликемические препараты, п (%) 19 (9,5)
Хроническая сердечная недостаточность, п (%) 76 (38) Дигоксин, п (%) 1 (0,5)
Артериальная гипертензия, п (%) 156(78) Альфа-адреноблокаторы, п (%) 1 (0,5)
Степень АГ («=156)
I 49 (31,4)
II 87 (55,8)
III 20 (12,8)
Хроническая обструктивная болезнь легких, 7 (3,5) п (%)
Хроническая болезнь почек, п (%) 7 (3,5) Фоновая терапия
Бета-блокаторы, п (%) 71 (35,5)
Предоперационные лабораторные исследования Лейкоциты (WBC), 10-3/мкл
Эритроциты, 10-3/мкл
Гемоглобин, г/л
Гематокрит, %
6,54 (5,59—7,84)
4,64 (4,33—4,95)
139,5 (130—148)
40,9 (38,8—43,4)
Окончание таблицы см. на след. странице
Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов. (Окончание) Table 1. Characteristics of clinical groups. (Ending)
Предиктор
Пациенты («=200)
229 (196—270)
73 (69—76,8)
5,5 (4,91—6,2)
82
(73,85—93,7)
140 (138—143)
4,2 (3,83—4,5)
Тромбоциты (PLT), 10-3/мкл
Общий белок, г/л Глюкоза, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
Na, ммоль/л
K, ммоль/л
Предоперационное тестирование
Оценка по шкале RASS +1 (предоперацион- 30 (15) ное возбуждение), n (%)
ASA, n (%)
1 6 (3)
2 86(43)
3 107 (53,5)
4 1 (0,5)
Оценка по шкале ASA 3—4, n (%) 108 (54)
Оценка по шкале MoCA, баллы 23 (21—25)
Оценка по шкале AUDIT, баллы 1 (0—3)
Оценка по шкале AUDIT, зоны риска (зона 2 — 7 (3,5) опасное потребление алкоголя), n (%)
Оценка по шкале CFS, баллы 3 (2—4)
Немощность (>3 баллов CFS), баллы 57 (28,5)
Оценка по шкале HADS-A, баллы 4 (2—7)
Оценка по шкале HADS-A, уровень тревоги, n (%)
1 151 (75,5)
2—3 49 (24,5)
Предиктор
Пациенты (n=200)
Течение интраоперационного периода Тип оперативного вмешательства, п (%) Коленный сустав Тазобедренный сустав Позвоночник Общая доза пропофола, мг
Общая доза фентанила, мг MAC севофлурана
Общий объем инфузионной терапии, мл
Объем кристаллоидов, мл
Объем коллоидов, мл Факт использования коллоидов, n (%) Наличие эпидуральной анестезии, n (%) Длительность операции, мин
Длительность анестезии, мин
Наличие интраоперационного кровотечения BIMS, n (%)
Наличие интраоперационного кровотечения ISTH, n (%)
Длительность пробуждения, мин Оценка по шкале NRS-11, день 0, баллы Оценка по шкале NRS-11 (>3 баллов), n (%) Гипотензия
Факт наличия гипотензии, n (%)
Суммарная длительность гипотензии, мин
Минимальное АД среднее за время гипотензии, мм рт. ст.
Использование вазопрессоров, n (%) Использование инотропов, n (%)
108(54)
75 (37,5)
17 (8,5)
130 (120—150)
0,3 (0,3—0,4)
0,8 (0,7—0,9)
1800 (1300—2000)
1300 (1200—1500)
500 (0—500)
129 (64,5)
157 (78,5)
80
(66—101,5) 107 (93—128) 19 (9,5)
17 (8,5)
7 (5—9) 1 (0—3) 35 (17,5)
90 (45) 15 (10—22) 65 (64—66)
3(3,3) 6 (6,7)
Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала — Ме (IQR), а также в виде абсолютных и относительных частот — n (%); HADS-A — шкала оценки предоперационной тревоги; MoCA — Монреальская шкала оценки когнитивных функций; AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) — тест определения расстройств, связанных с употреблением алкоголя; CFS (Clinical Frailty Scale) — клиническая шкала немощности; NRS-11 (Numeric Rating Scale for Pain) — 11-балльная рейтинговая шкала, разработанная для оценки интенсивности боли; BIMS (Bleeding Independently associated with Mortality after noncardiac Surgery) — кровотечение, связанное с летальностью после некардиохирургических операций; ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) — оценка риска развития кровотечения согласно рекомендациям Международного общества по тромбозу и гемостазу.
Оценка связи ажитации (EA, ED+EA) при пробуждении после общей анестезии с факторами риска и влияние на клинические исходы
Для анализа предикторов развития ажитации (ЕА, ED+EA) использовали параметры, представленные в табл. 1. Согласно результатам одномерного анализа, пациенты с зафиксированной гиперактивностью при пробуждении статистически значимо чаще были мужчинами (р=0,023), имели более высокий индекс массы тела (ИМТ)
(р=0,018), более высокие значения содержания эритроцитов (р=0,016), гемоглобина (р=0,001), уровня гематокрита (р=0,002) и глюкозы (р=0,001) перед операцией, были более привержены к употреблению алкоголя (р=0,004), а также получали в более высоких дозах пропофол (р=0,001), фентанил (р=0,001) и МАС севофлурана (р=0,004) в ходе операции.
Однако в ходе проведенного одномерного анализа не выявлена статистически значимая разница в сопутствующей патологии и фоновой терапии.
Таблица 2. Оценка классификационной (прогностической) способности параметров «emergence delirium» и «ажитация» в отношении частоты развития послеоперационного делирия
Table 2. Prognostic value of emergence delirium and agitation regarding the incidence of postoperative delirium
Площадь под кривой
Cut-off
Переменные AUC SD
асимптотический 95% ДИ
нижняя граница верхняя граница
критерий (95% ДИ)
Se (95% ДИ)
Sp (95% ДИ)
ED 0,899 0,022 0,001* 0,856
Ажитация 0,588 0,071 0,211 0,450
0,942 Наличие 100 (84,6—100,0) 79,78 (73,1—85,4)
0,727 Наличие 22,73 (7,8—45,4) 94,94 (90,6—97,7)
Примечания. p — уровень статистической значимости; * — различия статистически значимы; (95% ДИ) — 95% доверительный интервал; Cut-off — оптимальная точка отсечения; Se — чувствительность; Sp — специфичность; AUC (Area Under Curve) — площадь под кривой; SD — стандартное отклонение.
При определении прогностической значимости данных факторов риска на развитие ажитации (EA, ED+EA) проведен ROC-анализ (рис. 2 на цв. вклейке). Результаты многофакторного анализа показали только три независимых предиктора ажитации (EA, ED+EA): предоперационный уровень гемоглобина (Adj. ОШ = 1,07 [95% ДИ 1,01—1,12], p=0,012), оптимальная точка отсечения 144 г/л (AUC=0,803 [95% ДИ 0,673—0,933], p=0,001), чувствительность 85,7%, специфичность 68,35%) и глюкозы (Adj. ОШ = 7,01 [95% ДИ 1,31—37,57], p=0,023), оптимальная точка отсечения >5,6 ммоль/л (AUC=0,821 [95% ДИ 0,728—0,913], p=0,001), чувствительность 85,7%, специфичность 67,7%), а также использование фентанила в дозе >0,4 мг (AUC = 0,758 [95% ДИ 0,614—0,902], p=0,001, чувствительность 71,4%, специфичность 75,5%) во время общей анестезии (Adj. ОШ = 7,41 [95% ДИ 1,77—31,11], p=0,006).
При оценке влияния ажитации на клинические исходы выявлено, что у пациентов с положительным результатом по моторным шкалам статистически значимо чаще выявляли ПОД (p=0,01), чем у пациентов с адекватным пробуждением после анестезии.
Оценка связи emergence delirium (ED, ED+EA) при пробуждении после общей анестезии с факторами риска и влияние на клинические исходы
Для анализа предикторов развития emergence delirium (ED, ED+EA) использовали те же параметры, что и для ажитации. Получено, что пациенты с ED статистически значимо чаще были старше (p=0,025), чаще находились в состоянии предоперационного возбуждения (p=0,049), имели высокую оценку в баллах по шкале Clinical Frailty Scale (p=0,009) и, соответственно, чаще относились к группе с оценкой >4 баллов по этой же шкале (p=0,009), а также имели более высокую оценку в баллах по шкале уровня тревоги HADS (p=0,05). Кроме того, у этих пациентов выявлены более высокие уровни глюкозы (p=0,014).
Как и в случае ажитации, статистической разницы в сопутствующей патологии, фоновой терапии, а также в течении интраоперационного периода не было.
Указанные показатели (кроме предоперационного возбуждения) в результате ROC-анализа определены как статистически значимые факторы риска развития ED (рис. 3 на цв. вклейке).
При многофакторном анализе полученных данных выявлено, что возраст 60 лет и более (Adj. ОШ = 2,78 [95% ДИ 1,08—7,13], p=0,034, чувствительность 86,2%, специ-
фичность 33,1%) и оценка в баллах по шкале Clinical Frailty Scale >4 (Adj. ОШ=2,13 [95% ДИ 1,08—4,19], p=0,028, чувствительность 41,3%, специфичность 76,98%) оказались независимыми предикторами ED.
Кроме того, пациенты с ED чаще поступали в ОРИТ после оперативного вмешательства (p=0,012), где находились в течение суток (p=0,012), а также длительно пребывали в стационаре (p=0,044) и у них часто развивался ПОД (p=0,001).
Сравнение влияния ранних послеоперационных
когнитивных нарушений на клинические исходы
Для определения статистической значимости влияния различий исследуемых состояний (ажитации и ED) на клинические исходы проведен ROC-анализ. Для оценки использовали такие параметры исходов, как длительность госпитализации в стационаре, длительность пребывания в ОРИТ, частота развития ПОД, оценка по шкале MoCA в баллах. Анализ полученных результатов показал, что среди всех перечисленных показателей прогностическая способность выявлена только для ПОД (табл. 2). Показано, что ED является статистически значимым предиктором развития ПОД. Положительные оценки по моторным шкалам таких прогностических качеств не демонстрируют, вероятно, по причине малого количества пациентов с выявленной гиперактивностью.
Обсуждение
В настоящей работе проведен анализ предикторов развития ажитации и ED у пациентов травматологического профиля.
Высокая концентрация гемоглобина перед операцией является независимым фактором риска развития ажитации у наших пациентов. Это можно объяснить обезвоживанием организма (диета, низкая масса тела), гипоксиче-ским состоянием (атеросклероз, недостаточность кровообращения, курение, бронхиальная астма), что приводит к повышению плотности и вязкости крови, гиперкоагуляции. В сочетании с атеросклерозом у пожилых пациентов увеличивается склонность к тромбозу и эмболии, снижению кровоснабжения органов и тканей [17]. Недостаточное снабжение мозга кислородом при повышенной метаболической потребности приводит к дисбалансу нейротрансмиттеров, разрушению гематоэнцефали-ческого барьера и последующему нейровоспалению [18]. Следует отметить, что в изученной нами литературе име-
ются противоречивые данные относительно уровня гемоглобина перед операцией. Так, нам не удалось найти работы, в которых отмечалось бы влияние высокого предоперационного уровня гемоглобина на развитие ажитации у взрослых. Кроме того, в большинстве публикаций наблюдается повышенный интерес к роли анемии в когнитивных процессах у пожилых людей [9]. Однако имеется ряд исследований, в которых уровень предоперационного гемоглобина не коррелирует с когнитивными нарушениями [19]. Очевидно, что доказательства, связывающие предоперационный уровень гемоглобина и ажитацию, противоречивы, и необходимы дальнейшие исследования в этой области.
Предоперационный уровень глюкозы — еще один фактор риска развития ажитации. Накануне операции пациенты испытывают эмоциональные переживания, психологический дискомфорт и внутреннее напряжение. Наличие стресса повышает секрецию гормонов гипофиза и коры надпочечников, активирует симпатическую нервную систему, что может лежать в основе развития данного состояния [20]. Кроме того, гипергликемия способствует высвобождению провоспалительных ци-токинов, непосредственно приводящих к повреждению нейронов [20]. Тем не менее в литературе недостаточно сведений о влиянии уровня гликемии перед операцией на развитие гиперактивности после анестезии. Так, в проспективном одноцентровом исследовании J.N. Monteiro и соавт. не выявили статистически значимой разницы в отношении глюкозы в крови (p=0,941) и развития ажитации [21]. Однако авторы не указали, в каком периоде исследован уровень глюкозы. Еще в одном проспективном исследовании при изучении влияния предоперационной пероральной углеводной нагрузки на возникновение осложнений в палате пробуждения после общей анестезии авторы также не выявили взаимосвязи гликемии с развитием ажитации (ажитация развилась у 31 (20,1%) пациента группы углеводной нагрузки и у 32 (20,9%) пациентов контрольной группы, p=0,865) [22].
Другим статистически значимым предиктором ажитации является фентанил в дозе более 0,4 мг во время общей анестезии. Можно предположить, что использование повышенных доз опиоидных анальгетиков в сравнении с контрольной группой во время операции связано с потребностью в обезболивании [3, 27]. Однако мы не выявили зависимости между ажитацией и болью после операции при оценке как по визуальной аналоговой шкале, так и по шкале NRS. Возможно, опиоиды могут оказывать психогенное действие, усиливая активность дофаминовых нейронов вентральной тегментальной области через опи-оидные рецепторы, расположенные на ГАМК-нейронах, и тем самым увеличивать высвобождение в прилежащем ядре дофамина, который способствует развитию ажитации [23]. Данная взаимосвязь отмечена и в другой работе. Так, A. Fields и соавт. при ретроспективном исследовании выявили, что одной из интраоперационных характеристик, связанных с возбуждением, было применение более высоких доз опиоидов (ОШ 1,19; 95% ДИ 1,01—1,39, p=0,03) [6].
В качестве одного из факторов риска развития ED в нашей работе отмечен пожилой возраст. Общеизвестно, что у людей старше 60 лет риск развития неблагоприятных послеоперационных последствий значительно выше по сравнению с молодыми пациентами [24]. Это обусловлено физиологическими изменениями, связанными с возрастом,
наличием сопутствующих заболеваний, полипрагмазией, когнитивной дисфункцией и гериатрическими синдромами, такими как «хрупкость». В процессе старения происходит снижение обменных процессов и реактивности организма, что также увеличивает риск послеоперационных осложнений и летальности в периоперационном периоде [24]. Значительная доля пациентов в нашем исследовании — пожилые люди, у которых имеются сопутствующие заболевания, влияющие на резервы организма, что, в свою очередь, делает организм более подверженным воздействию негативных факторов (таких как госпитализация, смена схемы лечения, оперативное вмешательство). Полученные нами результаты соотносятся с ранее описанными исследованиями, в которых старший возраст также ассоциировался с развитием ED у пациентов после некардио-хирургических операций [5].
Высокая оценка в баллах по шкале Clinical Frailty Scale является еще одним предиктором ED. Термин frailty, или «хрупкость, немощность», представляет собой состояние, характерное для пожилых людей, при котором функциональные способности и самостоятельность снижаются, делая организм более уязвимым к стрессовым ситуациям [1, 25]. Этот синдром является фактором риска для различных неблагоприятных клинических исходов [10, 26]. Изучая данную проблему, ученые выдвинули гипотезу об общих патологических процессах, лежащих в основе развития «хрупкости» и делирия, которые включают атеросклероз и дефицит питательных веществ, хроническое воспаление, вызванное избыточным выделением провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления и нарушающее работу синапсов [10]. Это согласуется с другими исследованиями, в которых авторы обнаружили, что хрупкость независимо ассоциировалась с развитием делирия [25]. Так, X.M. Zhang и соавт. провели метаанализ, включающий 30 работ (217 623 пациента), и выявили, что у «хрупких» пациентов повышен риск развития делирия [ОШ 2,96; 95% ДИ 2,36—3,71] по сравнению с пациентами без «хрупкости». Кроме того, высокая оценка по шкале CFS оказалась одним из самых сильных предикторов делирия [ОШ 4,07; 95% ДИ 2,71—6,11]. Авторы подчеркивают важность проведения своевременной оценки «хрупкости» для повышения качества жизни и снижения негативных последствий стрессовых ситуаций [25].
Выводы
1. Выявлены следующие независимые предикторы развития ажитации: предоперационный уровень гемоглобина выше 144 г/л (чувствительность 85,7%, специфичность 68,35%), предоперационный уровень глюкозы более 5,6 ммоль/л (чувствительность 85,7%, специфичность 67,7%), введение более 0,4 мг фентанила во время операции (чувствительность 71,4%, специфичность 75,5%).
2. Независимые предикторы развития emergence delirium: возраст пациентов более 60 лет (чувствительность 86,2%, специфичность 33,1%), высокая оценка в баллах по шкале Clinical Frailty Scale (>4) (чувствительность 41,3%, специфичность 76,98%).
3. Emergence delirium является независимым фактором риска развития послеоперационного делирия в отличие от ажитации (р=0,001, чувствительность 100%, специфичность 79,8%).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ермохина Н.В., Кузовлев А.Н., Гречко А.В.
Сбор и обработка материала — Ермохина Н.В., Акчулпа-нов Р.А., Смирнова А.В., Ларичева Е.А., Земина Е.Н. Статистическая обработка — Ермохина Н.В., Поляков П.А. Написание текста — Ермохина Н.В. Редактирование — Кузовлев А.Н., Давыдов Д.В., Заварзин А.Ю.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, Sanders RD, Audisio R, Borozdina A, Cherubini A, Jones C, Kehlet H, MacLullich A, Radtke F, Riese F, Sloot-er AJ, Veyckemans F, Kramer S, Neuner B, Weiss B, Spies CD. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based
guideline on postoperative delirium. European Journal of Anesthesiology. 2017;34(4):192-214.
https://doi.org/10.1097/eja.0000000000000872
2. Evered L, Silbert B, Knopman DS, Scott DA, DeKosky ST, Rasmussen LS, Oh ES, Crosby G, Berger M, Eckenhoff RG; The Nomenclature Consensus Working Group. Recommendations for the nomenclature of cognitive change associated with anaesthesia and surgery-2018. British Journal oof Anaesthesia. 2018;121(5):1005-1012. https://doi.org/10.1016/j.bja.2017.11.087
3. Tolly B, Waly A, Peterson G, Erbes CR, Prielipp RC, Apostolidou I. Adult Emergence Agitation: A Veteran-Focused Narrative Review. Anesthesia and Analgesia. 2021;132(2):353-364. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000005211
4. Левиков Д.И., Марченков Ю.В., Стрижков Н.А., Засимова М.Я., Шай-бакова В.Л., Родионов Е.П. Седация и неинвазивная масочная вентиляция у пациентов с послеоперационным делирием и острой дыхательной недостаточностью. Общая реаниматология. 2020;16(2):4-11. Levikov DI, Marchenkov YuV, Strizhkov NA, Zasimova MYa, Shaibako-va VL, Rodionov EP. Sedation and Non-Invasive Mask Ventilation in Patients with Delirium and Acute Respiratory Failure. General Reanimatology. 2020;16(2):4-11. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2020-2-4-11
5. Zhang Y, He ST, Nie B, Li XY, Wang DX. Emergence delirium is associated with increased postoperative delirium in elderly: A prospective observational study. Journal of Anaesthesia. 2020;34(5):675-687. https://doi.org/10.1007/s00540-020-02805-8
6. Fields A, Huang J, Schroeder D, Sprung J, Weingarten T. Agitation in adults in the post-anaesthesia care unit after general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2018;121(5):1052-1058. https://doi.org/10.1016/j.bja.2018.07.017
7. Huang J, Qi H, Lv K, Chen X, Zhuang Y, Yang L. Emergence Delirium in Elderly Patients as a Potential Predictor of Subsequent Postoperative Delirium: A Descriptive Correlational Study. Journal of Perianesthesia Nursing. 2020;35(5):478-483.
https://doi.org/10.1016/j.jopan.2019.11.009
8. Зозуля М.В., Ленькин А.И., Курапеев И.С., Лебединский К.М. Послеоперационные когнитивные расстройства: патогенез, методы профилактики и лечения. Анестезиология и реаниматология. 2019;(3):25-33. Zozulya MV, Lenkin AI, Kurapeev IS, Lebedinskii KM. Postoperative cognitive disorders: the pathogenesis, methods of prevention and treatment. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2019;(3):25-33. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201903125
9. Заболотских И.Б., Горобец Е.С., Григорьев Е.В., Котовская Ю.В., Лебединский К.М., Мусаева Т.С., Мхитарян Э.А., Овечкин А.М., Остапенко В.С., Розанов А.В., Рунихина Н.К., Ткачева О.Н., Трембач Н.В., Хороненко В.Э., Чердак М.А. Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста. Методические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2022;(3):7-26. Zabolotskikh IB, Gorobets ES, Grigoryev EV, Kotovskaya YuV, Lebedinskii KM, Musaeva TS, Mkhitaryan EA, Ovechkin AM, Ostapenko VS, Ro-zanov AV, Runikhina NK, Tkacheva ON, Trembach NV, Khoronenko VE, Cherdak MA. Perioperative management of elderly and senile patients. Recommendations. Annals of Critical Care. 2022;(3):7-26 (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2022-3-7-26
Источник финансирования:
Исследование финансировалось в рамках госзадания «Полиорганная дисфункция и недостаточность при критических состояниях — ведущие механизмы развития, новые методы диагностики и лечения» (№FGWS-2022-0001).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
10. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Рунихина Н.К., Фролова Е.В., Наумов А.В., Воробьева Н.М., Остапенко В.С., Мхитарян Э.А., Шараш-кина Н.В., Тюхменев Е.А., Переверзев А.П., Дудинская Е.Н. Клинические рекомендации «Старческая астения». Российский журнал гериатрической медицины. 2020;(1):11-46.
Tkacheva ON, Kotovskaya YuV, Runikhina NK, Frolova EV, Nau-
mov AV, Vorobyeva NM, Ostapenko VS, Mkhitaryan EA, Sharashkina NV, Tyukhmenev EA, Pereverzev AP, Dudinskaya EN. Clinical guidelines on frailty. RossiJskiJzhurnalgeriatricheskojmeditsiny. 2020;(1):11-46. (In Russ.). https://doi.org/10.37586/2686-8636-1-2020-11-46
11. Морозова М.А., Потанин С.С., Бениашвили А.Г., Бурминский Д.С., Лепилкина Т.А., Рупчев Г.Е., Кибитов А.А. Валидация русскоязычной версии Госпитальной шкалы тревоги и депрессии в общей популяции. Профилактическая медицина. 2023;26(4):7-14.
Morozova MA, Potanin SS, Beniashvili AG, Burminsky DS, Lepilkina TA, Rupchev GE, Kibitov AA.Validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale Russian-language version in the general population. Profilakticheskaya meditsina. 2023;26(4):7-14. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/profmed2023260417
12. Khanna AK, Maheshwari K, Mao G, Liu L, Perez-Protto SE, Chodavara-pu P, Schacham YN, Sessler DI. Association Between Mean Arterial Pressure and Acute Kidney Injury and a Composite of Myocardial Injury and Mortality in Postoperative Critically Ill Patients: A Retrospective Cohort Analysis. Critical Care Medicine. 2019;47(7):910-917. https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000003763
13. European Society of Cardiology. Position statement of the ESC council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. ESC. 2020. Accessed November 30, 2020.
https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/ News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-
inhibitors-and-ang
14. Ивкин А.А., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л. Послеоперационный делирий при оперативной коррекции врожденных пороков сердца у детей. Анестезиология и реаниматология. 2021;(1):72-80.
Ivkin AA, Grigoriyev EV, Shukevich DL. Postoperative delirium after surgery for congenital heart disease in children. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;(1):72-80. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101172
15. Wu J, Yin Y, Jin M, Li B. The risk factors for postoperative delirium in adult patients after hip fracture surgery: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2021;36(1):3-14. https://doi.org/10.1002/gps.5408
16. Yang Y, Zhao X, Gao L, Wang Y, Wang J. Incidence and associated factors of delirium after orthopedic surgery in elderly patients: A systematic review and meta-analysis. Aging Clinical and Experimental Research. 2021;33(6):1493-1506. https://doi.org/10.1007/s40520-020-01674-1
17. Основы патологии. В 2 томах. Т. 2. Частная патофизиология: учебник и практикум для среднего профессионального образования. Под ред. Долгих В.Т., Корпачева О.В., Ершова А.В. М.: Юрайт; 2022.
Osnovy patologii. V 2 tomakh. T. 2. Chastnaya patofiziologiya: uchebnik ipraktikum dlya srednego professionaVnogo obrazovaniya. Dolgikh VT, Kor-pachev OV, Ershov AV, ed. M.: Yurait; 2022. (In Russ.).
18. Неймарк М.И., Шмелев В.В., Рахмонов А.А., Титова З.А. Этиология и патогенез послеоперационной когнитивной дисфункции (обзор). Общая реаниматология. 2023;19(1):60-71.
Neimark MI, Shmelev VV, Rakhmonov AA, Titova ZA. Etiology and Pathogenesis of Postoperative Cognitive Dysfunction (Review). General Reanima-tology. 2023;19(1):60-71. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2023-1-2202
19. Liu YM, Huang H, Gao J, Zhou J, Chu HC. Hemoglobin Concentration and Post-Operative Delirium in Elderly Patients Undergoing Femoral Neck Fracture Surgery. Frontiers in Medicine. 2022;8:780196. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.780196
20. Пасечник И.Н., Сирота А.Е., Талызин П.А., Новикова Т.В. Особенности нутритивной поддержки при стрессовой гипергликемии и сахарном диабете в отделении реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2023;(3):59-66.
Pasechnik IN, Sirota AE, Talyzin PA, Novikova TV. Features of nutritional support in stress hyperglycemia and diabetes mellitus in the intensive care unit. AnesteziologiyaiReanimatologiya. 2023;(3):59-66. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303159
21. Monteiro JN, Dhokte NS, Goraksha SU. A prospective observational single center study evaluating emergence agitation in the early postoperative period in adult patients undergoing elective craniotomies under general anesthesia. Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology. 2023;39(1):25-30. https://doi.org/10.4103/joacp.J0ACP_58_21
22. Zhang T, Xiong X, Qin P, Jin J. The Effect of Preoperative Oral Carbohydrate on the Incidence of Complications in PACU after General Anesthesia: A Prospective Cohort Study. Journal of Perianesthesia Nursing. 2023;38(1):83-87.
https://doi.org/10.1016/j.jopan.2022.05.072
23. Yang Y, Zhao X, Dong T, Yang Z, Zhang Q, Zhang Y. Risk factors for postoperative delirium following hip fracture repair in elderly patients: A systematic review and meta-analysis. Aging Clinical and Experimental Research. 2017;29(2):115-126.
https://doi.org/10.1007/s40520-016-0541-6
24. Лисиченко И.А., Гусаров В.Г. Выбор метода анестезиологического обеспечения у пациентов пожилого и старческого возраста при ортопедических вмешательствах (обзор). Общая реаниматология. 2022;18(3):45-58. Lisichenko IA, Gusarov VG. Choice of Anesthesia for Orthopedic Surgery in Elderly and Senile Patients (Review). GeneralReanimatology. 2022;18(3):45-58. (In Russ.).
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2022-3-45-58
25. Zhang XM, Jiao J, Xie XH, Wu XJ. The Association between Frailty and Delirium Among Hospitalized Patients: An Updated Meta-Analysis. Journal of the American Medical Directors Association. 2021;22(3):527-534. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2021.01.065
26. Alvarez-Nebreda ML, Bentov N, Urman RD, Setia S, Huang JC, Pfeifer K, Bennett K, Ong TD, Richman D, Gollapudi D, Alec Rooke G, Javedan H. Recommendations for preoperative management of frailty from the society for perioperative assessment and quality improvement (SPAQI). Journal of Clinical Anesthesia. 2018;47:33-42.
27. Лещенко Р.Е., Левит А.Л., Давыдова Н.С. Процедурная седация и/или анальгезия: обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2023;2:117-129.
Leshchenko RE, Levit AL, Davydova NS. Procedural sedation and/or analgesia: a review. Annals of Critical Care. 2023;2:117-129. (In Russ.) https://doi.org/10.21320/1818-474X-2023-2-117-129
Поступила 22.09.2023 Received 22.09.2023 Принята к печати 14.10.2023 Accepted 14.10.2023
