CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2021, №1, с. 72-80
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101172
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, No. 1, pp. 72-80 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101172
Послеоперационный делирий при оперативной коррекции
врожденных пороков сердца у детей
© А.А. ИВКИН, Е.В. ГРИГОРЬЕВ, Д.Л. ШУКЕВИЧ
ФГБНУ «Научно-исследовательскии институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболевании» Минобрнауки России, Кемерово, Россия
Количество проводимых в мире анестезий постоянно возрастает, но, несмотря на все современные технологии и препараты, всегда имеют место случаи послеоперационного делирия. В хирургии врожденных пороков сердца частота его развития традиционно высока в связи с обширным набором патологических факторов подобных операций. Наибольшая их часть обусловлена искусственным кровообращением. Описанию этиологии и эпидемиологии послеоперационного делирия уделено значительное внимание в представленном обзоре. Проанализированы актуальные и наиболее важные статьи и клинические рекомендации, посвященные тематике послеоперационного делирия, что позволило подробно раскрыть тему факторов периоперационного периода, провоцирующих делирий. Дано представление о патофизиологии процесса развития делирия и его клинических проявлениях. Кроме того, продемонстрированы возможности диагностики делирия в условиях отделения реанимации с использованием различных специальных шкал и дана их характеристика.
Ключевые слова: послеоперационный делирий, дети, искусственное кровообращение, кардиохирургия, врожденные пороки сердца.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ивкин А.А. — https://orcid.org/0000-0002-3899-1642; e-mail: [email protected] Григорьев Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-8370-3083; e-mail: [email protected] Шукевич Д.Л. — https://orcid.org/0000-0001-5708-2463; e-mail: [email protected] Автор, ответственный за переписку: Ивкин А.А. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Ивкин А.А., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л. Послеоперационный делирий при оперативной коррекции врожденных пороков сердца у детей. Анестезиология и реаниматология. 2021;1:72-80. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101172
Postoperative delirium after surgery for congenital heart disease in children
A.A. IVKIN, E.V. GRIGORIEV, D.L. SHUKEVICH
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia
The number of anesthetic managements is constantly increasing all over the world. However, there are always cases of postoperative delirium despite all modern technologies and drugs. In surgery of congenital heart diseases, the incidence of delirium is traditionally high due to a large number of pathological factors of these operations. Most of them are due to cardiopulmonary bypass. This review is devoted to etiology and epidemiology of delirium. We have analyzed the most significant articles and clinical recommendations on postoperative delirium and determined essential perioperative risk factors of this event. Pathophysiology of delirium and its clinical manifestations are described. Moreover, the diagnosis of delirium at the intensive care unit with various special scales was demonstrated.
Keywords: postoperative delirium, children, cardiopulmonary bypass, cardiac surgery, congenital heart disease. INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Ivkin A.A. — https://orcid.org/0000-0002-3899-1642; e-mail: [email protected] Grigoriev E.V. — https://orcid.org/0000-0001-8370-3083; e-mail: [email protected] Shukevich D.L. — https://orcid.org/0000-0001-5708-2463; e-mail: [email protected] Corresponding author: Ivkin A.A. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Ivkin AA, Grigoriev EV, Shukevich DL. Postoperative delirium after surgery for congenital heart disease in children. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;1:72-80. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101172
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
Введение и немного о развитии детского мозга
Нами проведен анализ наиболее существенных исследований за последние 5 лет по теме послеоперационного делирия у детей (ПОД), представленных в международной базе данных РиЪММ, а также ключевых отечественных исследований. Целью обзора стало выявление особенностей ПОД у детей, факторов риска его развития в целом и в кардиохирургии в частности, кроме того, поиск методов диагностики ПОД и стратегий профилактики при операциях по коррекции врожденных пороков сердца у детей.
На сегодняшний день проблема ПОД у детей быстро набирает актуальность вместе с увеличением количества проводимых анестезиологических пособий в мире. Препараты для общей анестезии постоянно совершенствуются, появляются новые, более безопасные виды, а устаревшие теряют популярность. Непрерывно изучаются свойства всех анестетиков, применяемых сейчас в медицине. Однако, исходя из механизма их действия, полной безопасности для головного мозга ждать не приходится, так как целью любого анестетика является воздействие на функциональную активность нейронов головного мозга. Для детей подобное влияние на мозг представляет особую опасность. Обусловлено это тем, что в возрасте до 1 года происходит активное развитие и изменение структуры головного мозга ребенка. Во-первых, подвергается апоптозу избыточная часть нейробластов, а оставшаяся их часть должна образовать дендриты и аксоны нейронов. Во-вторых, происходит процесс дифференцировки нейронов и синаптогенеза, который лежит в основе когнитивного развития ребенка. Влияние анестетиков может нарушать тонкие механизмы регуляции описанных процессов и приводить к нарушениям когнитивной сферы в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде [1—3]. У детей клиническим проявлением таких нарушений прежде всего выступают послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) и ПОД. ПОКД встречается заметно чаще — до 80% (и даже до 100% у пациентов при анестезии с использованием кетамина) [4] по сравнению с ПОД, который возникает у 27—50% пациентов [5, 6]. Однако выявление ПОКД — это трудоемкий процесс. Исходя из классического определения, данного L.S. Казшшзеп и соавт. еще в 2001 г., это когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационных периодах, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти и других высших корковых функций (мышления, речи и т.п.), подтвержденное данными нейропсихологическо-го тестирования в виде снижения показателей тестирования в послеоперационном периоде не менее чем на 10% от дооперационного уровня [7]. В реалиях хирургической практики дооперационное нейропсихологическое тестирование детей, несмотря на имеющуюся в наличии почти для всех возрастных групп батарею тестов, проводится крайне редко. Данный факт резко снижает частоту выявления ПОКД у пациентов детского возраста.
Делирий
Совершенно иначе стоит вопрос развития ПОД у детей. Благодаря выраженной клинической картине и отсутствию необходимости в дооперационном тестировании выявление данного осложнения происходит значительно легче по сравнению с ПОКД. Более того, согласно исследованиям N. Sikich и J. Lerman, ПОД у детей в большинстве случаев
протекает в активной форме с выраженной симптоматикой [8]. Это отличает его от ПОД у взрослых, у которых до 75% приходится на гипоактивную и смешанную, а следовательно, скрытые от диагностики формы, что и подтверждается их выявляемостью, составляющей всего 40% [9].
Актуальные дефиниции ПОД представлены в Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) [10] и International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) [11], согласно которым определение ПОД звучит как «остро возникающее расстройство сознания с нарушением функций внимания и понимания». Сроки его возникновения ограничиваются 5 сутками послеоперационного периода. Раньше делирий воспринимался не как отдельный синдром, а как неизбежный признак, обязательно сопутствующий критическому состоянию. В литературе можно было встретить различные термины касательно ПОД, такие как энцефалопатия критических состояний или ICU психоз [12, 13]. Однако уже несколько лет термин «послеоперационный делирий» является утвержденным, а Европейское общество анестезиологов (ESA) даже выпустило гайдлайн по данному состоянию [9], поэтому именно этот термин мы и будем использовать. Особо ценным для нас является наличие в данном руководстве раздела, посвященного особенностям ПОД у детей, даже несмотря на то что определение именно делирия в детском возрасте там не дано. Ведь ни в DSM-5, ни в ICD-10 детская популяция не представлена. Тем не менее это стало важным шагом в области исследования делирия у детей, учитывая, что в детской популяции всегда были трудности с его изучением.
Повсеместное и планомерное внедрение протоколов скрининга пациентов на наличие делирия в отделениях реанимации и интенсивной терапии позволило подробно изучить данный вопрос во взрослой популяции и выявить его безусловную актуальность. Получены высокие цифры распространенности делирия, а также выявлены многие последствия делирия для пациента и медицинских организаций: деменция, сохраняющаяся в срок до 15 месяцев после оперативного вмешательства и более [14], повышенный уровень летальности и заболеваемости в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, пролонгация периода пребывания пациента в отделениях реанимации, развитие зависимости от аппарата искусственной вентиляции легких и даже более высокая вероятность инфекционных осложнений, хотя механизм связи данных осложнений с когнитивными расстройствами до сих пор не выяснен [15, 16]. Таким образом, изученные характеристики делирия во взрослой популяции стимулировали исследователей к изучению ПОД у детей. Однако такие работы пока немногочисленны, проведение их и получение объективных данных весьма затруднительно. Очень показательно исследование, в котором проведен опрос в детских отделениях реанимации и интенсивной терапии по всему миру о том, применяют ли они рутинно скрининг делирия? И 75% респондентов ответили, что не применяют [17]. Обусловлено это, разумеется, не столько нежеланием проведения такого скрининга, сколько сложностями его осуществления. Всегда присутствует разница в когнитивном статусе, психомоторном и психоречевом развитии, характерных для каждого возрастного периода ребенка [18, 19]. Нельзя забывать и о том, что многие заболевания существенно влияют на дооперационные когнитивные способности детей, как это происходит у детей с врожденными пороками сердца (ВПС). И тогда их когнитивный потенциал
может разительно отличаться по причине вариабельности церебральной перфузии и оксигенации, начиная с рождения [20]. Из этого следует необходимость большого количества различных тестовых систем для скрининга на наличие делирия. Число научных работ, посвященных детской популяции, особенно в последние 10 лет, резко возросло, согласно тому, как появляются и валидизируются шкалы оценки делирия у детей, которых пока явно недостаточно [21]. В последние годы только начинают накапливаться данные об эпидемиологии и клинических особенностях ПОД у детей.
Исходя из данных, которые встречаются в мировой литературе, представить распространенность ПОД у детей можно только в диапазоне от 2 до 80% [22—24]. Широту такого диапазона можно объяснить тем, что исследования, касающиеся делирия у детей, проводятся в разных возрастных группах, с различными патологиями и видами оперативной коррекции, поэтому одного среднего показателя нет и быть не может. На этом фоне интересным кажется крупное исследование 2003 г. с участием 521 ребенка, демонстрирующее частоту встречаемости делирия в разных областях хирургии [25]. Так, лидирующие позиции заняла оториноларингология с показателем 26%. При этом урология и ортопедия имеют более скромные цифры — 15%, а абдоминальная хирургия — 13%. Достаточно странные данные, учитывая абсолютно отличающийся объем оперативного вмешательства в представленных хирургических профилях, однако сами авторы статьи не смогли объяснить такую зависимость. Указанное исследование не затронуло маленьких пациентов с ВПС после их оперативной коррекции. Объяснений этому два: во-первых, операции по коррекции ВПС чаще всего проводятся в условиях искусственного кровообращения, что сразу предполагает большой набор патологических факторов, на которых мы остановимся позднее. Во-вторых, все ВПС сильно отличаются по своей гемодинамике, а следовательно, по уровню гипоксемии и кровоснабжения головного мозга, что влияет на когнитивные способности ребенка как до операции, так и после [20]. Однако существуют работы по группе пациентов детского возраста при кардиохирургических операциях. Например, заслуживает внимания исследование А. Ра1е1 и соавт., в котором наблюдались пациенты с рождения до 21 года после коррекции различных ВПС [26]. По его результатам выявлена частота развития ПОД — 49%. Интересно, что кроме распространенности делирия в нем выявлено и увеличение количества койко-дней для таких пациентов в реанимации, что совпадает со взрослой популяцией. Дополнительно рассмотрены и факторы риска развития ПОД у детей после такого типа оперативного вмешательства, но об этом будет сказано несколько позднее. Минусом данного исследования стало только то, что в него включены дети с оценкой по ИАСЖ (шкала оценки тяжести и риска коррекции ВПС) от 1 до 6 баллов. Иначе говоря, проведена смешанная оценка для всех детей с самыми различными вариантами гемодинамики и церебральной ок-сигенации, что, конечно же, не может не повлиять на результаты [20]. Подобные данные есть и в другом исследовании когорты пациентов с тем же типом хирургического вмешательства, после которого частота развития делирия составила 57% [27]. Таким образом, в мировой литературе не представлены данные по оценке детей с ранжированием по типам ВПС и их коррекции, что говорит о перспективности изучения данного вопроса.
Беда пришла откуда ждали
Лучшая защита — это нападение, а в нашем случае лучшая борьба с делирием — это профилактика факторов, приводящих к нему. Многие исследования не обходят стороной эти факторы. Среди них можно выделить те, что актуальны для любых оперативных вмешательств, и те, которые встречаются только в кардиохирургической практике. Первая группа факторов очень разнообразна, и интересно то, что существуют они еще до начала операции. Среди них есть очевидные, как, например, введение антихолинергических препаратов или бензодиазепинов с целью премедикации, что уже давно стало отнюдь не позитивной традицией для многих лечебных учреждений [28, 29]. К менее очевидному фактору, на который редко обращают внимание, можно отнести повышенный уровень предоперационной тревожности ребенка, который достоверно увеличивает риск развития ПОД в послеоперационном периоде [30, 31]. Если говорить о характерных чертах детей старшей возрастной группы, то имеет смысл выделить социальные предикторы ПОД: это мужской пол и низкий уровень образования. Известно также, что принадлежность к белой расе уменьшает вероятность ПОД [32]. Возраст играет важную роль в патофизиологии развития ПОД. Все дело в активном преобразовании головного мозга ребенка — развитии нейронов и межнейронных связей в возрасте до 1 года. Именно поэтому данный возраст большинство исследователей считают наиболее опасным для операций в плане развития когнитивных нарушений [1—3], хотя существуют исследования, исходя из которых FDA рекомендует расширить этот возрастной интервал до 3 лет. Согласно тем же рекомендациям, длительность анестезии свыше 3 ч сопряжена с повышенным риском развития ПОД [33]. Кратность анестезии, конечно же, также оказывает свое негативное влияние [34]. Касательно самого анестезиологического обеспечения необходимо помнить, что неадекватная аналгезия может приводить к появлению делирия, причем имеет значение боль не только от самого оперативного вмешательства, но и от сопутствующих манипуляций, как, например, интубация трахеи или постановка центрального венозного катетера [9, 35, 36]. С учетом того, что головной мозг — это тонко организованная структура с особыми потребностями, нарушения метаболического равновесия организма, такие как эпизоды интраоперационной гипоксии или гипогликемии в любой момент операции, также являются фактором риска развития ПОД [37]. Нередко подобная гипоксия может возникнуть из-за кровопотери и острой анемии (что весьма характерно для кардиохирургических операций), в таком случае применяется трансфузия эритро-цитарной массы и свежезамороженной плазмы. Но, как показывают недавние исследования, такая коррекция может увеличить риск послеоперационных когнитивных нарушений. Причиной этому является системный воспалительный ответ (СВО) [38, 39], и к нему мы еще вернемся.
Более узкоспециализированной является группа факторов при кардиохирургических операциях. Такие вмешательства нередко сопровождаются гемодинамическими сдвигами и инфузией симпатомиметических препаратов, что особо характерно для оперативных вмешательств у детей с ВПС и отрицательно сказывается на церебральной перфузии, а следовательно, когнитивном статусе ребенка [40, 41]. Однако наиболее широким спектром факторов, провоцирующих развитие послеоперационных когнитивных расстройств, располагает искусственное кровообращение [42]. Это контакт крови пациента с поверхностью контура ап-
парата искусственного кровообращения, инициирующий СВО [43], гемолиз, возникающий по причине механической травмы эритроцитов от работы роликовых насосов и контакта крови с воздушной средой [44], гемодилюция, вызывающая снижение гематокрита и онкотического давления крови пациента [26, 45]. Следствием гемодилюции и гемолиза, а не только большой кровопотерей объясняется такая частая потребность в трансфузии при кардиохиругиче-ских операциях. Компоненты донорской крови, неся в себе чужеродный материал для организма, всегда склоняют его к прогрессированию СВО, влияя на головной мозг [38, 46]. В недавнем исследовании установлено, что у детей, которым хотя бы раз проводилась трансфузия, вероятность развития ПОД в 2 раза выше по сравнению с таковой у детей без трансфузий в анамнезе. Более того, наблюдалась следующая взаимосвязь: каждые 10 мл трансфузии эритроцитар-ной массы на один килограмм массы тела увеличивали вероятность развития делирия на 90% [39].
С введением новейших приборов по регистрации ми-кроэмболов в контуре аппарата искусственного кровообращения проблема их влияния на сосуды головного мозга и церебральную ишемию, возникающую при этом, набрала свою актуальность [47, 48]. Напрямую с ней связаны и изменения температуры крови пациента при проведении искусственного кровообращения. Вся суть в смешивании притекающей в кардиотомный резервуар венозной крови (температура которой всегда более низкая) и оттекающей из оксигенатора артериальной крови (чаще всего имеющей температуру, привычную для человека, — около 37°С). При таком миксинге из жидкой части крови образуются пузырьки воздуха, которые могут попасть к пациенту, вызывая воздушную микроэмболию [49]. Контроль температуры важен и для избежания церебральной гипертермии, способной негативно повлиять на головной мозг [50].
Имеет большое значение не только факт проведения искусственного кровообращения, но и его длительность, а также время пережатия аорты (фактически ишемии миокарда сердца) [37]. Все перечисленные факторы помимо своего непосредственного деструктивного действия на головной мозг в конечном итоге инициируют и усиливают развитие СВО [43, 51]. Сочетание такого многообразия факторов и определяет весь комплекс патофизиологии повреждения головного мозга.
Однако проблема еще и в том, что на возникновение делирия влияют не только интраоперационные, но и множество факторов ближайшего послеоперационного периода. Для кардиохирургических операций (особенно у детей) такой период всегда затруднен ввиду объема вмешательств. Нередко требуется длительное пребывание в отделении реанимации, из-за чего пациенты испытывают стресс, обусловленный медицинскими манипуляциями, шумом и нарушением циркадных ритмов, болевым синдромом и многими другими факторами [52, 53]. В попытке нивелировать хотя бы часть этих факторов нередко применяются бензо-диазепины (особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких). Но такое стремление не всегда идет на пользу больному и, исходя из последних исследований, увеличивает не только частоту развития ПОД, но и длительность пребывания в реанимационном отделении [54, 55]. Интересно еще и то, что пагубное действие бензодиазепинов может усиливаться введением антихоли-нергических препаратов [56].
Зачастую пациентам требуется пролонгированная искусственная вентиляция легких, что напрямую связано
с риском развития делирия. В недавнем исследовании показано, что любой вид респираторной поддержки способен приводить к развитию делирия. Разумеется, инвазивная искусственная вентиляция легких с наличием у ребенка эндо-трахеальной трубки обладает наибольшим воздействием на него, тем не менее обращает на себя внимание то, что даже применение назальных канюль для кислородотерапии способно увеличивать риск развития ПОД [26].
Немного патофизиологии и ясности
Головной мозг имеет особый тип строения и взаимодействия клеток, и СВО (которому уделено большое внимание в предыдущем разделе) в нем проявляется как нейровоспалительная реакция, чем и обусловливаются все нарушения, клинически проявляющиеся у пациента [57]. Если мы хотим понять суть этого процесса, то нужно взглянуть на теорию о нейроваскулярной единице головного мозга (НВЕ).
Дело в том, что регуляторные процессы, происходящие в головном мозге, представляют собой особый тип взаимодействия клеток, который требует создания изолированной микросреды. С этой целью существуют ге-матоэнцефалический барьер (ГЭБ) и его составляющие, функциональной единицей которых является НВЕ. НВЕ состоит из микрососудов, которые связаны с астроцита-ми, в свою очередь связанными с нейронами и их аксонами. В состав ГЭБ входят специальные белки-переносчики для избирательного транспорта веществ из плазмы крови к нейронам. Все это в комплексе обеспечивает скоординированную работу головного мозга посредством межклеточных коммуникаций и метаболического сопряжения клеток центральной нервной системы [58]. Церебральное повреждение приводит к активации микроглии и астроцитов и последовательной продукции воспалительных медиаторов в головном мозге [59]. Медиаторы приводят к повреждению ГЭБ и в дальнейшем стимулируют клеточную гибель и глиоз [60]. Более того, при нарушении целостности ГЭБ на НВЕ могут оказывать влияние уже не только локальные, но и системные цитокины (вспоминаем тот самый пресловутый СВО). Они стимулируют экспрессию молекул адгезии, потенцируют адгезию и экстравазацию нейтрофилов и моноцитов в ише-мизированные ткани [61]. Локальная продукция хемоки-нов усиливает экстравазацию лейкоцитов в этих тканях [62]. Все перечисленные процессы происходят в пределах НВЕ, производя определенные патологические изменения в тканях головного мозга с последующей его дисфункцией. Суммируя сказанное, можно заключить, что повреждающее действие на головной мозг оказывают не только непосредственно деструктивные факторы типа гипоксии, но и любые другие, способные вызвать СВО [63, 64]. Кроме того, нельзя забывать и об особенностях физиологии детей, ведь первый год жизни у них характеризируется повышенной проницаемостью сосудистой стенки и ги-дрофильностью интерстициального пространства, что, разумеется, еще больше способствует накоплению в нем излишней жидкости и усилению СВО [65].
Как вы могли заметить, почти все этиологические факторы, реализуемые такими непростыми патофизиологическими механизмами, являются модифицируемыми, и с ними можно и нужно бороться! Однако в некоторых случаях, даже приложив все усилия, с делирием после операции вы все равно столкнетесь... Но его еще нужно уметь распознавать.
Врага надо знать в лицо, или Как не пройти мимо делирия
Агрессия, иногда с самоповреждающими действиями (попытки удаления дренажных трубок, венозных катетеров и т.д.), ажитация, бессонница, нарушение циркадных ритмов, депрессия, дезориентация, неконтролируемая речь, нарушения кратковременной памяти, галлюцинации, нарушения восприятия, снижение уровня внимания, нарушения сознания [66]. Все это — описание различных проявлений ПОД у детей. Разумеется, ничего нового в нем нет и почти каждый врач, работающий с детьми в послеоперационном периоде, с такими проявлениями сталкивался. Вопрос в другом: как отличить такую клиническую картину от нормального поведения ребенка, просто испытывающего чувство страха и волнения и желающего поскорее оказаться рядом со своими родителями? На помощь приходят специальные шкалы. Их в детской практике не так много, но все они обладают высокой диагностической ценностью. И ценность эта резко повышается в кардиохирур-гической сфере. Прежде всего это связано с тем, что большинство детей после кардиохирургических операций находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии и с ними нередко затруднен контакт по причине проведения продленной искусственной вентиляции легких и наличия интубационной трубки или трахеостомической канюли. Однако в современных шкалах такие сложности учтены, как учтены и особенности детей самого разного возраста [67]. Рассмотрим несколько из них.
Как описывалось ранее, ПОД у детей чаще всего встречается в гиперактивной форме с выраженной симптоматикой [8]. Такой делирий в международных рекомендациях принято называть термином emergence delirium [68]. В таком случае необходимо проводить дифференциальную диагно-
стику между ажитацией ребенка после операции и делирием такого типа. Ажитация характеризуется беспокойством ребенка и возникновением у него неприятных ощущений. Emergence delirium включает более широкий спектр симптомов: расстройства сознания ребенка, в частности дезориентацию в окружающем мире, изменение восприятия, в том числе гиперчувствительность к раздражителям и появление гиперактивной моторики в период пробуждения от анестезии с отсутствием успеха от попыток успокоить ребенка [69, 70]. Осуществлять такую дифференциальную диагностику проще с использованием шкалы The Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED). Оценка проводится быстро, по 5 блокам: зрительный контакт ребенка с окружающими, целенаправленность его действий, его возможность к осознанию своего окружения, общий уровень беспокойства и реакция ребенка на попытки его успокоить. Выставляются баллы от 0 до 4 за каждый блок [8]. Максимальный итоговый балл — 20. Результат 10 баллов и более говорит о наличии emergence delirium с уровнем чувствительности 64% и специфичностью 86%, 12 баллов и более — 100% и 94,5% соответственно [71]. Такой высокий уровень чувствительности можно объяснить специализацией шкалы именно для emergence delirium при выраженной симптоматике. Если же мы говорим об использовании ее для диагностики всех типов делирия, то ее чувствительность пока недостаточно ясна и, по данным некоторых исследователей, не превышает 50% [72].
PAED, как уже отмечено, имеет весьма низкую чувствительность к гипоактивным формам делирия, и для их выявления требуется иная шкала. Такую роль может исполнять The Cornell Assessment for Pediatric Delirium (CAPD), которая, по сути, является модифицированной шкалой PAED.
Таблица. Методы профилактики и снижения выраженности системного воспалительного ответа [43, 78—89] Table. Prevention and relief of systemic inflammatory response [43, 78—89]
Метод
Суть метода
Ультрафильтрация [78, 79]
Фильтрация объема первичного заполнения перед началом искусственного кровообращения [43] Лейкоцитарный фильтр [80]
Различные технические перфузионные решения (минимизация контура искусственного кровообращения, биосовместимые контуры, ограничение работы кардиотомных аспираторов, минимизация прайма) [81—83] Апротинин [84]
Глюкокортикоиды [85, 86]
Гипотермия [87—89]
Поддержание коллоидно-онкотического давления крови путем удаления избыточного количества жидкости. Дополнительным эффектом является элиминация медиаторов
воспаления в составе ультрафильтрата Удаление различных инородных частиц, которые образовались при сборке контура искусственного кровообращения и могут провоцировать развитие системного воспалительного ответа Уменьшение количества лейкоцитов и, как следствие, ослабление реакции системного воспаления. Могут быть удалены как собственные лейкоциты пациента, так и находящиеся в трансфузионных средах Использование данных методов приводит к уменьшению секреции различных провоспалительных цитокинов, ослаблению активации комплемента и лейкоцитов по сравнению с обычной схемой контуров. Отмечается значительное уменьшение повреждения красных кровяных телец, активации коагуляционных каскадов, фибринолитической и провоспалительной активности
Апротинин ингибирует экспрессируемый на поверхности тромбоцитов и клеток эндотелия рецептор (рецепторы, активируемые протеазой, — Protease-activated receptors), приводя к блокированию процесса агрегации и снижению воспаления К примеру, метилпреднизолон в дозе 30 мг на 1 кг массы тела, по данным исследований, уменьшает продукцию IL-6 и IL-8, но не IL-10 и IL-1ra. Эти результаты свидетельствуют о том, что одним из механизмов цитозащитного действия метилпреднизолона может быть влияние на провоспалительный и противовоспалительный цитокиновый баланс. Следует отметить и факт влияния системных глюкокортикоидов на развитие инфекции в послеоперационном периоде Исходя из данных современных исследований применения гипотермии в детской кардиохирургии, можно сказать, что она эффективно снижает уровень метаболизма, но не способствует в должной мере профилактике или снижению выраженности системного воспалительного ответа
Изменения заключаются в добавлении трех новых блоков оценки к уже существующим в PAED, и направлены они именно на детекцию гипоактивной формы делирия [73]. Появились следующие области оценки: потребность в общении, недостаточный уровень активности во время бодрствования и замедленный ответ при взаимодействии с ребенком. Аналогичным образом выставляется оценка за каждый блок от 0 до 4 баллов, и результат от 9 баллов говорит о наличии ПОД. Нельзя оставить без внимания исследования, демонстрирующие разный уровень чувствительности и специфичности в зависимости от возраста пациента. Так, например, для детей старше 13 лет специфичность составляет 98%, но вот чувствительность достигает лишь 50%. Зеркально обстоит дело в группе детей до 2 лет, в которой специфичность уже будет всего 68%, однако чувствительность при этом составит 100% [74, 75]. Что касается возраста, с которого можно начинать использовать шкалы PAED и CAPD, то большинство исследований сходятся на возрасте 1,5 года. Представленные шкалы являются хорошим примером того, что оценка ПОД в условиях палаты реанимации не занимает много времени и сил, но может принести немало новой информации о пациенте. Важно лишь выполнять ее регулярно и, конечно же, только после оценки ребенка по шкале боли, удобной для врача, например FLACC, NIPS или Wong-Baker [76].
Заключение и некоторые стратегии профилактики делирия
Существует много работ о влиянии ПОД на клинические исходы и о несомненном увеличении длительности периода госпитализации и даже смертности [24]. Важен и вопрос влияния ПОД на когнитивное развитие ребенка в долгосрочной перспективе. Насколько возможны компенсация полученного ущерба для головного мозга и дальнейшее возвращение к нормальным показателям
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Hansen TG. Anesthesia-related neurotoxicity and the developing animal brain is not a significant problem in children. Paediatric Anaesthesia. 2015;25(1):65-72.
https://doi.org/10.1111/pan.12548
2. Jevtovic-Todorovic V General Anesthetics and Neurotoxicity: How Much Do We Know? Anesthesiology Clinics. 2016;34(3):439-451. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2016.04.001
3. Lesny I. Developmental Disorders of the Central Nervous System. Developmental Medicine and Child Neurology. 1960;2(2):103. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.1960.tb05151.x
4. Овезов А.М., Лобов М.А., Пантелеева М.В., Луговой А.В., Мятчин П.С., Гуськов И.Е. Коррекция ранних когнитивных нарушений у детей школьного возраста, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии. Анестезиология и реаниматология. 2012;3:25-29. Ovezov AM, Lobov MA, Panteleeva MV, Lugovoy AV, Myatchin PS, Gus-kov IE. Correction of early cognitive impairment in school-age children operated on under conditions of total intravenous anesthesia. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2012;3:25-29. (In Russ.).
5. Meyburg J, Dill ML, Traube C, Silver G, von Haken R. Patterns of Postoperative Delirium in Children. Pediatric Critical Care Medicine. 2017; 18(2):128-133.
https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000993
6. Cho EA, Cha YB, Shim JG, Ahn JH, Lee SH, Ryu KH. Comparison of single minimum dose administration of dexmedetomidine and midazolam for
его работоспособности? Такие вопросы сейчас только начинают исследоваться и еще не имеют достаточной доказательной базы [77].
Как сказано выше, важную роль в формировании церебрального повреждения играет СВО и нейровоспале-ние. В условиях современной анестезиологической техники и перфузии накопилось немалое количество сведений о различных способах профилактики СВО, эффективных в большей или меньшей степени. Предлагаем обзор наиболее часто используемых методов профилактики СВО (см. таблицу) [43, 78—89].
По всей видимости, будущее в лечении и профилактике ПОД — за комплексными стратегиями. Даже несмотря на то что постоянно разрабатываются новые препараты и выполняется изучение тех, что уже давно используются в практике, они никогда не смогут сравниться в своей безопасности с нефармакологическими мерами воздействия на ребенка. Создание в периоперационном периоде спокойной психоэмоциональной среды, максимально приближенной к комфортной для ребенка, — это наравне с исключением всех провоцирующих факторов ключ к профилактике послеоперационного делирия. Все большее количество исследователей приходят к таким выводам. При этом оказывается, что даже такой простой лечебный метод, как массаж в послеоперационном периоде, может помогать в борьбе с ПОД [90]. Разумеется, несоизмеримо большую эффективность имеют комплексные методы профилактики и лечения делирия. Примером может служить стратегия ADVANCE, представленная в упомянутом выше гайдлайне ESA [9]. Интересно в ней то, что предлагается не только традиционная работа медперсонала с ребенком, но и применение различных интерактивных технологий с активным участием родителей, что для маленьких пациентов имеет первостепенное значение.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
prevention of emergence delirium in children: a randomized controlled trial. Journal of Anesthesia. 2020;34(1):59-65. https://doi.org/10.1007/s00540-019-02705-6
7. Rasmussen LS, Larsen K, Houx P, Skovgaard LT, Hanning CD, Moller JT; ISPOCD group. The assessment of postoperative cognitive function. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2001;45(3):275-289. https://doi.org/10.1034Zj.1399-6576.2001.045003275
8. Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology. 2004;100(5): 1138-1145.
https://doi.org/10.1097/00000542-200405000-00015
9. Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, Sanders RD, Audisio R, Borozdina A, Cherubini A, Jones C, Kehlet H, MacLullich A, Radtke F, Riese F, Sloot-er AC, Veyckemans F, Kramer S, Neuner B, Weiss B, Spies C. European Society ofAnaesthesiology evidence-based and consensus-based guidelines on postoperative delirium. European Journal ofAnaesthesiology. 2017;34(4): 192-214.
https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000594
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Dsm-51). 5th ed. Amer. Psychiatric Pub. Inc.; 2013. Accessed November 18, 2020.
https://www.academia.edu/32447322/DIAGNOSTIC_AND_STATISTI-CAL_MANUAL_OF_MENTAL_DISORDERS
11. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision. Accessed November 08, 2020. https://icd.who.int/browse10/2016/en
12. Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, Speroff T, Gau-tam S, Bernard GR, Inouye SK. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine. 2001;29(7):1370-1379. https://doi.org/10.1097/00003246-200107000-00012
13. Justic M. Does "ICU psychosis" really exist? Critical Care Nurse. 2000; 20(3):28-37; quiz 38-29. https://doi.org/10.4037/ccn2000.20.3.28
29.
Hughes CG, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium. Spribger; 2020. https://doi.org/10.1007/978-3-030-25751-4
14.
15.
Sprung J, Roberts RO, Weingarten TN, Cavalcante AN, Knopman DS, Petersen RC, Hanson AC, Schroeder DR, Warner DO. Postoperative delirium in elderly patients is associated with subsequente cognitive impairment. British Journal of Anaesthesia. 2017;119(2):316-323. https://doi.org/10.1093/bja/aexl30
30. Beringer RM, Segar P, Pearson A, Greamspet M, Kilpatrick N. Observational study of perioperative behavior changes in children having teeth extracted under general anesthesia. Paediatric Anaesthesia. 2014;24(5):499-504. https://doi.org/10.1111/pan.12362
31. Kuhlmann A, Lahdo N, Lonneke M, van Dijk SM. What are the validity and reliability of the modified Yale Preoperative Anxiety Scale-Short Form in children less than 2 years old? Pediatric Anesthesia. 2018;29(2):137-143. https://doi.org/10.1111/pan.13536
32. Rudolph JL, Jones RN, Levkoff SE, Rockett C, Inouye SK, Sellke FW, Khuri SF, Lipsitz LA, Ramlawi B, Levitsky S, Marcantonio ER. Derivation and validation of a preoperative prediction rule for delirium after cardiac surgery. Circulation. 2009;119(2):229-236. https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.108.795260
33.
Gottesman RF, Grega MA, Bailey MM, Pham LD, Zeger SL, Baumgartner WA, Selnes OA, McKhann GM. Delirium after coronary artery bypass graft surgery and late mortality. Annals of Neurology. 2010;67(3):338-344. https://doi.org/10.1002/ana.21899
16. Brown C, Laflam A, Max L, Lymar D, Neufeld KJ, Tian J, Shah AS, Whitman GJ, Hogue CW. The impact of delirium after cardiac surgical procedures on postoperative resource use. Annals of Thoracic Surgery. 2016; 101(5):1663-1669.
https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.12.074
17. Staveski SL, Pickler RH, Lin L, Shaw RJ, Meinzen-Derr J, Redington A, Curley MAQ. Management of Pediatric Delirium in Pediatric Cardiac Intensive Care Patients: An International Survey of Current Practices. Pedi-atric Critical Care Medicine. 2018;19(6):538-543. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001558
18. Smith HA, Gangopadhyay M, Goben CM, Jacobowski NL, Chestnut MH, Savage S, Rutherford MT, Denton D, Thompson JL, Chandrasekhar R, Acton M, Newman J, Noori HP, Terrell MK, Williams SR, Griffith K, Cooper TJ, Ely EW, Fuchs DC, Pandharipande PP. The preschool confusion assessment method for the ICU: valid and reliable delirium monitoring for critically ill infants and children. Critical Care Medicine. 2016;44(3):592-600. https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000001428
19. Schieveld JN, Leroy PL, van Os J, Nicolai J, Vos GD, Leentjens AF. Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine. 2007;33(6):1033-1040. https://doi.org/0.1007/s00134-007-0637-8
20. Calderon J, Bellinger DC. Executive function deficits in congenital heart disease: why is intervention important? Cardiology in the Young. 2015;25(7): 1238-1246.
https://doi.org/10.1017/S1047951115001134
21. Walker T, Kudchadkar SR. Pain and sedation management: 2018 update for the Rogers' text-book of pediatric intensive care. Pediatric Critical Care Medicine. 2019;20(1):54-61. https://doi.org/10.1097/pcc.0000000000001765
22. Dervan LA, Di Gennaro JL, Farris RWD, Watson RS. Delirium in a Tertiary PICU. Pediatric Critical Care Medicine. 2020;21(1):21-32. https://doi.org/10.1097/pcc.0000000000002126
23. Ali I, Alahdal M, Xia H, S El Moughrabi A, Shiqian H, Yao S. Ketofol performance to reduce postoperative emergence agitation in children undergoing adenotonsillectomy. The Libyan Journal of Medicine. 2020;15(1):1688450. https://doi.org/10.1080/19932820.2019.1688450
24. Traube C, Silver G, Gerber LM, Kaur S, Mauer EA, Kerson A, Joyce C, Gree-wald BM. Delirium and mortality in critically ill children: epidemiology and outcomes of pediatric delirium. Critical Care Medicine. 2017;45(5):891-898. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002324
25. Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesthesia and Analgesia. 2003;96(6):1625-1630. https://doi.org/10.1213/01.ane.0000062522.21048.61
26. Patel AK, Biagas KV, Clarke EC. Delirium in Children after Cardiac Bypass Surgery. Pediatric Critical Care Medicine. 2017;18(2):165-171. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001032
27. Alvarez RV, Palmer C, Czaja AS, Peyton C, Silver G, Traube, Mourani PM, Kaufman J. Delirium is a Common and Early Finding in Patients in the Pedi-atric Cardiac Intensive Care Unit. The Journal of Pediatrics. 2018;195:206-212. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2017.11.064
28. Federico A, Tamburin S, Maier A, Faccini M, Casari R, Morbioli L, Lugo-boni F. Multifocal cognitive dysfunction in high-dose benzodiazepine users: a cross-sectional study. Neurology Science. 2017;3(1):137-142. https://doi.org/10.1007/s10072-016-2732-5
34.
35
37.
United States Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA Review Results in New Warnings about Using General Anesthetics and Sedation Drugs in Young Children and Pregnant Women. 2016. Accessed
November 18, 2020.
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-review-results-new-warnings-about-using-general-an-esthetics
Shi Y, Hu D, Rodgers EL, Katusic SK, Gleich SJ, Hanson AC, Schroeder DR, Flick RP, Warner DO. Epidemiology of general anesthesia prior to age 3 in a population-based birth cohort. Paediatric Anaesthesia. 2018; 28(6):513-519.
https://doi.org/10.1111/pan.13359
Dahmani S, Stany I, Brasher C, Lejeune C, Bruneau B, Wood C, Nivoche Y Constant I, Murat I. Pharmacological prevention of sevoflurane- and des-flurane-related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies. British Journal of Anaesthesia. 2010;104:216-223. https://doi.org/10.1093/bja/aep376 36. Pickard A, Davies P, Birnie K, Beringer R. Systematic review and meta-anal-ysis of the effect of intraoperative a2-adrenergic agonists on postoperative behaviour in children. British Journal of Anaesthesia. 2014;112:982-990. https://doi.org/10.1093/bja/aeu093
39.
40.
41.
Kazmierski J, Kowman M, Banach M, Fendler W, Okonski P, Banys A, Jaszewski R, Rysz J, Mikhailidis DP, Sobow T, Kloszewska I; IPDACS Study. Incidence and predictors of delirium after cardiac surgery: Results from The IPDACS Study. Journal oof Psychosomatic Research. 2010;69(2):179-185. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2010.02.009
Delaney M, Stark PC, Suh M, Triulzi DJ, Hess JR, Steiner ME, Stowell CP, Sloan SR. The Impact of Blood Component Ratios on Clinical Outcomes and Survival. Anesthesia and Analgesia. 2017;124(6):1777-1782.
https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001926
Nellis ME, Goel R, Feinstein S, Shahbaz S, Kaur S, Traube C. Association between transfusion of RBCs and subsequent development of delirium in critically ill children. Pediatric Critical Care Medicine. 2018;19(10):925-929. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001675
Hogue CW Jr, Palin CA, Arrowsmith JE. Cardiopulmonary bypass management and neurologic outcomes: an evidence- based appraisal of current practices. Anesthesia and Analgesia. 2006;103(1):21-37. https://doi.org/10.1213/01.ane.0000220035.82989.79
Hori D, Brown C, Ono M, Rappold T, Sieber F, Gottschalk A, Neufeld KJ, Gottesman R, Adachi H, Hogue CW. Arterial pressure above the upper cerebral autoregulation limit during cardiopulmonary bypass is associated with postoperative delirium. British Journal of Anaesthesia. 2014;113(6):1009-1017. https://doi.org/10.1093/bja/aeu319 42. Hirata Y. Cardiopulmonary bypass for pediatric cardiac surgery. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2018;66(2):65-70. https://doi.org/10.1007/s11748-017-0870-1
43.
44.
45
Myers GJ, Wegner J. Endothelial Glycocalyx and Cardiopulmonary Bypass.
Journal of ExtraCorporeal Technology. 2017;49(3):174-181.
Toomasian CJ, Aiello SR, Drumright BL, Major TC, Bartlett RH, Tooma-
sian JM. The effect of air exposure on leucocyte and cytokine activation in
an in-vitro model of cardiotomy suction. Perfusion. 2018;33(7):538-545.
https://doi.org/10.1177/0267659118766157
Baker RA, Nikolic A, Onorati F, Alston RP. 2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in in adult cardiac surgery: a tool to better clinical practice. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2020;57(2):207-209. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz358 46. Ferraris VA, Ballert EQ, Mahan A. The relationship between intraoperative blood transfusion and postoperative systemic inflammatory response syndrome. The American Journal of Surgery. 2013;205(4):457-465. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.07.042
47. Stehouwer MC, Boers C, Vroege R, Kelder JC, Yilmaz A, Bruins P. Clinical evaluation of the air removal characteristics of an oxygenator with integrated arterial filter in a minimized extracorporeal circuit. The International Journal of Artificial Organs. 2011;34(4):374-382. https://doi.org/10.5301/ijao.2011.7749
48. Reis EE, Menezes LD, Justo CCL. Gaseous microemboli in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: the use of veno-arterial shunts as preventive method. Evista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 2012;27(3):436-445. https://doi.org/10.5935/1678-9741.20120073
49.
50
Engelman R, Baker RA, Likosky DS. The Society of Thoracic Surgeons, the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and the American Society of Extracorporeal Technology: Clinical Practice Guidelines for Cardiopulmonary Bypass — Temperature Management during Cardiopulmonary Bypass. Jouranal of Extracorporeal Technology. 2015;47(3):145-154.
Grigore AM, Murray CF, Ramakrishna H, Djaiani G. A core review of temperature regimens and neuroprotection during cardiopulmonary bypass: does rewarming rate matter? Anesthesia and Analgesia. 2009;109(6):1741-1751. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3181c04fea
51. Wang Y, Lin X, Yue H, Kissoon N, Sun B. Evaluation of systemic inflammatory response syndrome-negative sepsis from a Chinese regional pediatric network. Collaborative Study Group for Pediatric Sepsis in Huai'an. BMC Pediatrics. 2019;19(1):11. https://doi.org/10.1186/s12887-018-1364-8
52. Coppola S, Caccioppola A, Chiumello D. Internal clock and the surgical ICU patient. Current Opinion in Anesthesiology. 2020;33(2):177-184. https://doi.org/10.1097/AC0.0000000000000816
53. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, Pun BT, Wilkinson GR, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology. 2006; 104(1):21-26.
https://doi.org/10.1097/00000542-200601000-00005
54. Mody K, Kaur S, Mauer EA, Gerber LM, Greenwald BM, Silver G, Traube C. Benzodiazepines and development of delirium in critically ill children: estimating the causal effect. Critical Care Medicine. 2018;46(9):1486-1491. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003194
55. Smith HAB, Gangopadhyay M, Goben CM, Jacobowski NL, Chestnut MH, Thompson JL, Chandrasekhar R, Williams SR, Griffith K, Ely EW, Fuchs DC, Pandharipande PP. Delirium and benzodiazepines associated with prolonged ICU stay in critically ill infants and young children. Critical Care Medicine. 2017;45(9):1427-1435. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002515
56. Madden K, Hussain K, Tasker RC. Anticholinergic medication burden in pediatric prolonged critical illness: a potentially modifiable risk factor for delirium. Pediatric Critical Care Medicine. 2018;19(10):917-924. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001658
57. Cerejeira J, Firmino H, Vazserra A, Mukaetova-Ladinska EB. The neuroin-flammatory hypothesis of delirium. Acta Neuropathologica. 2010;119:737-754. https://doi.org/10.1007/s00401-010-0674-1
58. Torbett BE, Baird A, Eliceiri BP. Understanding the rules of the road: pro-teomic approaches to interrogate the blood brain barrier. Frontiers in Neuroscience. 2015;9:70.
https://doi.org/10.3389/fnins.2015.00070
59. Denes A, Vidyasagar R, Feng J, Narvainen J, McColl BW, Kauppinen RA, Allan SM J. Proliferating resident microglia after focal cerebral ischaemia in mice. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism. 2007;27(12): 1941-1953.
https://doi.org/10.1038/sj.jcbfm.9600495
60. Kaushal V, Schlichter LC. Mechanisms of microglia-mediated neurotox-icity in a new model of the stroke penumbra. Journal of Neuroscience.
2008;28(9):2221-2230.
https://doi.org/10.1523/JNEUR0SCI.5643-07.2008
61. Christov A, 0ttman JT, Grammas P. Vascular inflammatory, oxidative and protease-based processes: implications for neuronal cell death in Alzheimer's disease. Neurological Research. 2004;26(5):540-546. https://doi.org/10.1179/016164104225016218
62. Minami M, Satoh M. Chemokines and their receptors in the brain: pathophysiological roles in ischemic brain injury. Life Sciences. 2003;74(2-3):321-327. https://doi.org/10.1016/j.lfs.2003.09.019
63. Pozhilenkova EA, Lopatina OL, Komleva YK, Salmin VV, Salmina AB. Blood-brain barrier-supported neurogenesis in healthy and diseased brain. Nature Reviews Neuroscience. 2017;28(4):397-415. https://doi.org/10.1515/revneuro-2016-0071
64. Салмина А.Б., Комлева Ю.К, Кувачева Н.В., Лопатина О.Л., Пожи-ленкова Е.А., Горина Я.В., Гасымлы Э., Панина Ю.А., Моргун А.В., Малиновская А.В. Воспаление и старение мозга. Вестник Российской АМН. 2015;1:17-25.
Salmina AB, Komleva YuK, Kuvacheva NV, Lopatina OL, Pozhilenkova EA. Gorina YaV, Gasymly E, Panina YuA, Morgun AV, Malinovskaya AV. Inflammation and aging ofthe brain. Vestnik RossijskojAMN. 2015;1:17-25. (In Russ.).
65. Tassani P, Schad H, Winkler C, Bernhard A, Ettner U, Braun SL, Eising GP, Kochs E, Lange R, Richter JA. Capillary leak syndrome after cardiopulmonary bypass in elective, uncomplicated coronary artery bypass grafting operations: does it exist? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2002;123(4):735-741. https://doi.org/10.1067/mtc.2002.120348
66. Holly C, Porter S, Echevarria M, Dreker M, Ruzehaji S. CE: Original Research: Recognizing Delirium in Hospitalized Children: A Systematic Review of the Evidence on Risk Factors and Characteristics. The American Journal oof Nursing. 2018;118(4):24-36. https://doi.org/10.1097/01.NAJ.0000532069.55339.f9
67. Nevid JS. Essentials oof Psychology: Concepts and Applications. 5th ed. Cen-gage Learning: Australia; 2018.
68. Coté CJ, Lerman J, Anderson BJ. A practice of Anesthesiafor Infants and Children. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
69. Costi D, Cyna AM, Ahmed S, Stephens K, Strickland P, Ellwood J, Lars-son JN, Chooi C, Burgoyne LL, Middleton P. Effects of sevoflurane versus other general anaesthesia on emergence agitation in children. The Cochrane Database oof Systematic Reviews. 2014;9:CD007084. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007084.pub2
70. Vlajkovic GP, Sindjelic RP. Emergence delirium in children: many questions, few answers. Anesthesia and Analgesia. 2007;104(1):84-91. https://doi.org/10.1213/01.ane.0000250914.91881.a8
71. Lerman J. Emergence delirium and agitation in children. UpToDate. 2017. Accessed November 08, 2020.
https://www.uptodate.com/contents/emergence-delirium-and-agitation-in-children
72.
73
Silver G, Traube C, Kearney J, Kelly D, Yoon MJ, Moyal WN, Gangopadhyay M, Shao H, Ward MJ. Detecting pediatric delirium: development of a rapid observational assessment tool. Intensive Care Medicine. 2012;38(6): 1025-1031.
https://doi.org/10.1007/s00134-012-2518-z
Traube C, Silver G, Kearney J. Cornell Assessment of Pediatric Delirium: a valid, rapid, observational tool for screening delirium in the PICU. Critcal Care Medicine. 2014;42(3):656-663. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182a66b76
74. Bettencourt A, Mullen JE. Delirium in Children: Identification, Prevention, and Management. Critical Care Nurse. 2017;37(3):9-18. https://doi.org/10.4037/ccn2017692
75. Simone S, Edwards S, Lardieri A. Implementation of an ICU bundle: an Interprofessional quality improvement project to enhance delirium management and monitor delirium prevalence in a single PICU. Pediatric Critical Care Medicine. 2017;18(6):531-540. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001127
76. Somaini M, Engelhardt T, Fumagalli R, Ingelmo PM. Emergence delirium or pain after anaesthesia — how to distinguish between the two in young children: a retrospective analysis of observational studies. British Journal of Anaesthesia. 2016;116(3):377-383. https://doi.org/10.1093/bja/aev552
77. Meyburg J, Ries M, Zielonka M. Cognitive and Behavioral Consequences of Pediatric Delirium: A Pilot Study. Pediatric Critical Care Medicine. 2018;19(10):531-537.
https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001686
78. Chen F, You Y, Ding P, Wu K, Mo X. Effects of Balanced Ultrafiltration during Extracorporeal Circulation for Children with Congenital Heart Disease on Postoperative Serum Inflammatory Response. Fetal and Pediatric Pathology. 2020;39(5):401-408. https://doi.org/10.1080/15513815.2019.1661050
79. Bierer J, Stanzel R, Henderson M, Sett S, Horne D. Ultrafiltration in Pediatric Cardiac Surgery Review. World Journalfor Pediatric and Congenital Heart Surgery. 2019;10(6):778-788. https://doi.org/10.1177/2150135119870176
80. Alexiou C, Tang AA, Sheppard SV, Smith DC, Gibbs R, Livesey SA, Monro JL, Haw MP. The effect of leucodepletion on leucocyte activation, pulmonary inflammation and respiratory index in surgery for coronary revascularisation: a prospective randomised study. European Journal oof Cardio-Thoracic .Surgery. 2004;26(2):294-300. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.04.017
81. Pereira SN, Zumba IB, Batista MS, Pieve Dd, Santos Ed, Stuermer R, Olivei-ra GP, Senger R. Comparison of two technics of cardiopulmonary bypass (conventional and mini CPB) in the trans- and postoperative periods of cardiac surgery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 2015;30(4):433-442. https://doi.org/10.5935/1678-9741.20150046
82. Holmannova D, Kolackova M, Mandak J, Kunes P, Holubcova Z, Holu-bec T, Krejsek J. Effects of conventional CPB and mini-CPB on neutrophils CD162, CD166 and CD195 expression. Perfusion. 2017;32(2):141-150. https://doi.org/10.1177/0267659116669586
83. Nguyen B, Luong L, Naase H, Vives M, Jakaj G, Finch J, Boyle J, Mulholland JW, Kwak JH, Pyo S, de Luca A, Athanasiou T, Angelini G, Anderson J, Haskard DO, Evans PC. Sulforaphane pretreatment prevents systemic inflammation and renal injury in response to cardiopulmonary bypass. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014;148(2):690-697.e3. https://doi.org/10.1016/jjtcvs.2013.12.048
84. Ferreira CA, Vicente WV, Evora PR, Rodrigues AJ, Klamt JG, Carlotti AP, Carmona F, Manso PH. Assessment of aprotinin in the reduction of inflammatory systemic response in children undergoing surgery with cardiopulmonary bypass. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 2010;25(1):85-98. https://doi.org/10.1590/s0102-76382010000100018
85. Whitlock RP, Devereaux PJ, Teoh KH, Lamy A, Vincent J, Pogue J, Papa-rella D, Sessler DI, Karthikeyan G, Villar JC, Zuo Y, Avezum Ä, Quantz M, Tagarakis GI, Shah PJ, Abbasi SH, Zheng H, Pettit S, Chrolavicius S, Yusuf S; SIRS Investigators. Methylprednisolone in patients undergoing cardiopulmonary bypass (SIRS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;386(10000):1243-1253. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00273-1
86. Dreher M, Glatz AC, Kennedy A, Rosenthal T, Gaynor JW. A Single-Center Analysis of Methylprednisolone Use during Pediatric Cardiopulmonary Bypass. The Journal of ExtraCorporeal Technology. 2015;47(3):155-159.
87. Kaplan M, Karaagac A, Can T, Yilmaz S, Yesilkaya MI, Olsun A, Aydo-gan H. Open Heart Surgery at Patient's Own Temperature without Active Cooling. The Heart Surgery Forum. 2018;21(3):132-138. https://doi.org/10.1532/hsf.1985
88. Schmitt KR, Fedarava K, Justus G, Redlin M, Bottcher W, Delmo Walter EM, Hetzer R, Berger F, Miera O. Hypothermia during Cardiopulmonary Bypass Increases Need for Inotropic Support but Does Not Impact Inflammation in Children Undergoing Surgical Ventricular Septal Defect Closure. Artificial Organs. 2016;40(5):470-479. https://doi.org/10.1111/aor.12587
89. Stocker CF, Shekerdemian LS, Horton SB, Lee KJ, Eyres R, D'Udekem Y, Brizard CP. The influence of bypass temperature on the systemic inflammatory response and organ injury after pediatric open surgery: a randomized trial. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2011;142(1):174-180. https://doi.org/10.1016/jjtcvs
90. Staveski SL, Boulanger K, Erman L. The Impact of Massage and Reading on Children's Pain and Anxiety after Cardiovascular Surgery: A Pilot Study. Pediatric Critical Care Medicine. 2018;19(8):725-732. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001615
Поступила 18.07.2020 Received 18.07.2020 Принята к печати 14.09.2020 Accepted 14.09.2020
