CC BY
18
УДК: 616-001.17-617.586-089
РАННЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ
Б.М.ШАКИРОВ, Ю.М.АХМЕДОВ, К.Р.ТАГАЕВ, Х.К.КАРАБАЕВ, Э.А.ХАКИМОВ
Early surgical treatment deep burn dorsal surface of the foot
B.M.SHAKIROV, Y.M.ACHMEDOV, K.R.TAGAEV, X.K.KARABAEV, I.A.HAKIMOV
Самаркандский государственный медицинский институт,
Самаркандский филиал РНЦЭМП_
Проанализированы преимущества и недостатки традиционного и предложенного способа лечения глубоких ожогов тыльной поверхности стопы. Ранняя некрэктомия (на 4-5 сут.) с одномоментной аутодермопла-стикой неперфорированным кожным трансплантатом при глубоких ожогах тыльной поверхности стопы, выполняемая под жгутом, позволяет уменьшить кровопотерю, снижает частоту гнойных осложнений до 14,71%, сокращает сроки лечения до 19,5±1,5 дня.
Ключевые слова: ожоги стопы, ранняя некрэктомия, аутодермопластика.
In article advantages are compared and lacks of the traditional and offered way of treatment of deep burns of a back surface of foot of Research have shown, that early necrectomy (for 4-5 days) with one-stage skin plastic not punched skin transplant at deep burns of a back surface of the foot, carried out under a plait, allows to reduce bleeding at necrectomy, reduces frequency of purulent complications from 38,0% to 14,7%, reduces terms of treatment from 37,5±3,4 to 22,5±1,5 day.
Key words: feet burns, early necrectomy, autodermoplastics.
обретает важное значение.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с глубокими ожогами стопы путем оптимизации сроков, способов и объема оперативного вмешательства.
Материал и методы
Под наблюдением находились 84 больных с глубокими ожогами тыльной поверхности стопы, которые в зависимости от сроков выполнения оперативного вмешательства были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (контрольную) были включены 50 пациентов, поступивших в первые трое суток после получения термической травмы и получавших традиционное лечение. После проведения противошоковых мероприятий на обожженную поверхность им накладывали химиоте-рапевтические растворы для ускорения отторжения омертвевших тканей. Пластика обычно проводилась на 18-20-е сутки после ожога перфорированным кожным трансплантатом толщиной 0,2-0,3 мм.
Во 2-ю группу (основную) вошли 34 больных, поступивших в те же сроки. После проведения противошоковых мероприятий им для улучшения функциональных и косметических результатов лечения на 4-5-е сутки после ожога осуществлялась ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой неперфорированным кожным трансплантатом под жгутом. Жгут был наложен для снижения интраоперационной кровопотери и сокращения времени остановки кровотечения.
Пациенты контрольной и основной группы были сопоставимы по характеру термической травмы и тяжести поражения.
Результаты и обсуждение
При поступлении в ожоговое отделение у больных с глубокими ожогами стопы проводили позиционирование и шинирование обожженной конечности.
У больных контрольной группы после эксцизии струпа наблюдалось кровотечение из раны от 1 до 3 мл
Согласно литературным данным, ожоги стопы и голеностопного сустава составляют от 5 до 14% от всех ожогов [4,5,7]. Лечение пациентов со свежими глубокими ожогами стопы остается одной из важных задач современной комбустиологии в силу функциональной значимости этого сегмента конечности, а также анатомических особенностей: более тонким кожным покровом, поверхностно расположенным сосочковым слоем дермы, периферическим кровоснабжением, замедленным венозным и лимфатическим оттоком [1].
Больные с термическими поражениями стопы испытывают не только физические, но и моральные страдания, которые приводят к тяжелым неврозам, формированию комплекса неполноценности, а в дальнейшем затрудняет их социальную адаптацию в обществе [2, 4].
Большая частота термических поражений стопы в Центральной Азии в основном связана с тем, что в холодное время года в некоторых горных местностях для отопления все ещё используют ''сандал''. Сандаловые ожоги характеризуются тяжелым, глубоким поражением тканей стопы, иногда даже обугливанием дистальных отделов нижних конечностей [2,3,6-8].
По нашему мнению, реабилитация пациентов с глубокими ожогами стопы должна включать комплекс лечебных мероприятий медикаментозного и хирургического характера, коррекцию общесоматического состояния, профилактику развития остеоартритов, флегмон стопы, обеспечение адекватных регенеративных процессов в зоне повреждения, устранение порочных установок сегментов конечностей и предотвращение развития рубцовых контрактур. У 70% больных с поверхностными (глубокие дермальные или пограничные) ожогами ША степени голеностопного сустава и стопы после консервативного лечения развиваются келоидные и гипертрофические рубцы, приводящие к контрактурам и деформациям конечностей [2]. В связи с этим разработка рациональных способов хирургического лечения глубоких ожогов стопы при-
Б.М.Шакиров, Ю.М.Ахмедов, К.Р.Тагаев, Х.К.Карабаев, Э.А.Хакимов
на 1 см2, что требовало проведения гемостаза общими и местными способами. При первичной кожной пластике для предотвращения развития гематом под трансплантатами последние перфорировали для улучшения их дренажной способности. Однако наличие в послеоперационном периоде сетчатого рисунка не удовлетворяло пациентов, особенно детей и женщин. Все операции проводились под внутривенным наркозом.
Пациентам основной группы на 4-5-е сутки, до начала появления признаков нагноения, секвестрации и отторжения струпа проводилась ранняя некрэктомия с последующей аутодермопластикой под жгутом. Жгут накладывали на нижнюю треть голени и снимали перед фиксацией трансплантата. Такая тактика позволяла сократить время операции.
Этот простой приём позволил уменьшить кровопо-терю при некрэктомиях до 120-160 мл, в то время как иссечение струпа на таких же площадях часто сопровождалось значительной кровопотерей (1 мл на 1 см2 пластически закрываемой раны, т.е. около 450-500 мл).
Некротический струп и патологически измененные ткани у 22 (64,71%) больных удалены тангенциально (в случае мозаичного характера поражения), у 8 (23,53%) - окаймляющими разрезами, у 4 (11,76%) -комбинированным методом.
Глубина иссечения некротических тканей зависела от степени ожога: при Шб у 21 (61,76%) пациента некротические ткани были иссечены в пределах подкожно-жирового слоя (дермальные), при IV степени у 13 (38, 24%) - до жизнеспособных слоёв мягких тканей.
После ранней некрэктомии проводилась одномоментная свободная аутопластика расщепленным кожным лоскутом толщиной 0,2-0,3 мм под жгутом (рис. 1 -2). Донорскими местами для срезания кожных лоскутов служили наружные и внутренние поверхности бедра. Лечение ран донорских участков осуществлялась под тонкой марлевой повязкой (из 1-2 слоев марли), которую через 2-3-е суток орошали 5% раствором марганцовокислого калия.
Сравнительный анализ ближайших результатов лечения больных показал, что в основной группе сроки лечения были меньше, чем контрольной - соответственно 19,5±1,5 и 37,5±3,4 койко-дня (табл.).
После восстановления кожного покрова и выписки из ожогового отделения больным рекомендовали ношение лонгет в течение 3-4 месяцев с периодическим снятием их в течение дня для лечебной гимнастики и массажа. Лечебная гимнастика начиналась после оценки состояния больного врачом-реабилитологом. Основная цель физических упражнений - восстановление функции стопы, предупрежде-
Таблица. Ближайшие и отдаленные результаты лечения глубоких ожогов стопы, абс. (%)
Показатель
1-я группа, п=50
2-я группа, п=34
Сроки операции 18,1±1,8
Койко-дни 37,5±3,4
Раневые осложнения 11 (22,0)
Отдаленные осложнения 8 (16,0)
Повторные операции 17 (34,0)
4,72±0,4* 19,5±1,5 *
3 (8,82) 2 (5,88)
4 (11,76)
ние образования контрактур, снижение риска развития осложнений. ЛФК делается очень осторожно, индивидуально для каждого больного. При этом движения должны быть медленными и растягивающими. ЛФК проводится 2-3 раза в день, в течение 30-40 ми-
Рис. 1. Больной А. 4-й день после поступления.
Рис. 2. Свободная аутодермопластика неперфори-рованным кожным трансплантатом.
Рис. 3. Ближайший результат после свободной аутодермопластики.
Примечание. * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой.
Рис. 4. Отдаленный результат (через 8 мес. после операции).
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 2
21
Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов тыльной поверхности стопы
нут, до периода полного созревания и обратного развития рубца.
Анализ отдаленных результатов (от 1 года до 10 лет) показал, что у 17 (34,0%) детей контрольной группы в связи с ростом и ретракцией трансплантатов сформировались контрактуры стопы II-III степени, что потребовало планового оперативного лечения; у 7 (14,0%) взрослых больных проводились длительные курсы (8-12 мес.) консервативного лечения
У 4 (11,76%) больных основной группы наблюдались контрактуры стопы I-II степени, потребовшие повторных оперативных вмешательств. Из анамнеза выяснено, что эти больные не соблюдали в послеоперационном периоде предписанным им рекомендаций (ЛФК, физиотерапевтические процедуры, массаж, ограничение физических нагрузок на стопу и др.).
Таким образом, у пациентов с глубокими ожогами стопы при использовании пластики неперфорирован-ными кожными трансплантатами после ранней не-крэктомии, проводимой под жгутом, отмечался хороший косметический результат, удовлетворяющий как врача, так и пациента (рис. 3-4). У детей по мере роста не наблюдается ретракции трансплантатов, отмечается их равномерное развитие в соответствии с близлежащими здоровыми участками кожи.
Выводы:
Ранняя некрэктомия (на 4-5 сут.) с одномоментной аутодермопластикой неперфорированным кожным трансплантатом при глубоких ожогах тыльной поверхности стопы, выполняемая под жгутом, позволяет уменьшить кровопотерю, снижает частоту гнойных осложнений с 38,0 до 14,71%, сокращает сроки лечения с 37,5±3,4 до 19,5±1,5 дня.
Ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой неперфорированным кожным трансплантатом, выполняемая под жгутом, является ранней реабилитацией обожженных с глубокими и дермальны-ми ожогами, так как, в отличие от пластики на грануляционную ткань, позволяет получить лучший функциональный и косметический результат и до минимума снизить риск образования рубцовой ткани.
Литература
1. Бейдик О.В., Цыплаков А.Ю., Левченко К.К. и др. Применение аппаратов внешней фиксации в лечении термических повреждений стоп. Актуальные проблемы термической травмы. Матуриалы меж-дунар.конф. СПб 2002; 244-245.
2. Богданов С.Б., Куринный Н.А., Поляков А.В. и др.
Пластика неперфорированными кожными ауто-трансплантатами после ранней некрэктомии. Проблемы лечения тяжелой термической травмы. Материалы 8-й Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием 2004; 138-139.
3. Варфоломеев И.В. Анализ исходов некрэктомий при ограниченных ожогах IIIБ степени. Актуальные проблемы термической травмы. Материалы междунар. конф. СПб 2006; 3: 143-144.
4. Карабаев Х.К., Турсунов Б.С., Тагаев К.Р. и др. Методы подготовки глубоких ожоговых ран к аутодер-мопластике. Актуальные проблемы термической травмы. Материалы междунар. конф. СПб 2002; 303-305.
5. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. Руководство для врачей. СПб Спец. лит, 2000; 488.
6. Фаязов А.Д. Применение активной хирургической тактики лечения у тяжелообожженных. Мир без ожогов. Сб. науч.тр.1-го съезда комбустиологов России. М 2005; 187-188.
7. Shakirov B.M. Sandal Burns and their Treatment in Children. J Burn Care Rehabilitation 2004; 25: 501-505.
8. Shakirov B.M., Tursunov B.S., Tagaev K.R. Treatment of sandal burns in children. British trauma society annual clinical meeting. Abstract book, 2006; 12-13: 0145.
ОЁК КАФТИ ОРКА ЮЗАСИНИНГ ЧУКУР КУЮШ-ЛАРИНИ ЭРТА ХИРУРГИК ДАВОЛАШ
Б.М.Шакиров, Ю.М.Ахмедов, К.Р.Тагаев,
Х.К.Карабаев, Э.А.Хакимов Самарканд давлат тиббиёт институти, РШТЁИМнинг Самарканд филиали
Оёк кафтлари орка юзасининг чукур куюшла-рини анъанавий ва таклиф килинаётган усуллар-да даволашнинг афзалликлари ва камчиликлари тахлил килинган. Ушбу жарохатларни оёкни тас-ма билан боглаган *олда эрта (4-5-кунлари) некрэктомия килиш ва бир вактда тештирилмаган тери трансплантати билан аутодермопластика бажариш кон кетишни камайтиради, йирингли асоратларни 14,7%га ва стационар даволаш муд-датларини 19,5±1,5 кунга кискартиради.
Контакт: Шакиров Бобур. Самарканд, ул. Махтуми Аъзам, 18. Самаркандский филиал РНЦЭМП. Тел.: +99866-929-32-08
