CC BY
50
УДК: 616-001.17-617.586-089
ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ СТОПЫ ВО ВЛАЖНОЙ СРЕДЕ
Б.М.ШАКИРОВ, Ю.М.АХМЕДОВ, К.Р.ТАГАЕВ, Х.К.КАРАБАЕВ, Э.А.ХАКИМОВ
TREATMENT DEEP BURN FOOTS IN HUMID AMBIENCE
B.M.SHAKIROV, Y.M.ACHMEDOV, K.R.TAGAEV, X.K.KARABAEV, I.A.HAKIMOV
Самаркандский филиал РНЦЭМП,
Самаркандский Государственный медицинский институт
Описаны преимущества ведения раны во влажной воздушной среде у больных с глубокими ожогами стопы перед традиционными методами. Показано, что применение препарата дермазин во влажной среде способствует быстрому очищению глубоких ожоговых ран стопы, сокращению сроков лечения с 32,5±3,4 до 23,5±1,5 дня и уменьшению частоты послеоперационных осложнений более чем в 2 раза.
Ключевые слова: ожоги стопы, влажная воздушная среда, аутодермопластика.
In work advantages conducting a wound in the humid air ambience at patients with deep burns of foot, in comparison with traditional methods are described. It is shown, that application of a preparation dermazin in the humid environment promotes fast clarification deep burns wounds of foot, to reduction of terms of treatment with 32,5±3,4 on 23,5±1,5 day and to reduction of postoperative complications more than in 2 times. Keywords: burns of foot, humid ambience, grafting.
В структуре термических поражений различных участков тела значительное место занимают ожоги стоп [2]. Из общего числа лиц, подвергающихся хирургическому лечению по поводу ожогов стоп, почти 40% составляют дети [1,3-5].
Необходимо отметить, что частое поражение глубокими ожогами стопы у детей в Центральной Азии связано с тем, что в холодное время года для отопления все ещё используют «сандал». Сандаловые ожоги у детей характеризуются тяжелым, глубоким поражением ткани, даже обугливанием дистальных отделов нижних конечностей [10,11], что объясняется анатомическими особенностями: более тонким кожным покровом, поверхностно расположенным сосоч-ковым слоем дермы, периферическим кровоснабжением, замедленным венозным и лимфатическим оттоком.
Лечение пациентов с глубокими ожогами стоп остается одной из важнейших задач современной комбустиологии, что объясняется функциональной значимостью этого сегмента конечности. У 18-43% ожоговых реконвалесцентов после пластического закрытия утраченных кожных покровов и самостоятельного заживления части ожоговой поверхности, появляются рубцовые деформации и контрактуры стопы [9,12,13].
У больных с глубокими ожогами стопы в ране происходят следующие изменения: воспаление, образование струпа, нагноение, этапное отторжение (секвестрация) струпа, очищение раны и образование грануляционной ткани, готовой к аутопластике. Весь процесс длится до 1,5-2 месяцев и требует интенсивного как общего, так и местного лечения.
Цель. Изучение особенностей течения раневого процесса во влажной среде с использованием кремов, содержащих сульфадиазин серебра, опти-
мизация сроков, способов и объема оперативного вмешательства [6,8,9,14].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находился 51 больной с ограниченными глубокими ожогами стопы в возрасте от 9 месяцев до 64 лет; из них до 3-х лет - 22, от 3-х до 14 лет - 12, старше 14 лет - 17. У 26 пострадавших были сандаловые ожоги, у 8 ожоги возникли в результате действия пламени, у 5 (9,8%) - кипятка, у 5 (9,8%) - от золы и асфальта, у 7 (13,7%) - по другим причинам. Площадь ограниченных глубоких ожогов составила от 3 до 7% поверхности тела.
В соответствии с задачами исследования больные с глубокими ожогами стопы ШБ-ГУ ст. в зависимости от сроков поступления были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (основную) был включен 21 больной, поступивший в первые трое суток от момента получения травмы. После осуществления туалета ожоговых ран стопы на поражённые участки наносили крем дермазин, после чего стопу помещали в полиэтиленовые пакеты большого размера и фиксировали их бинтами (рис. 1). Ежедневно из пакетов удаляли скопившуюся жидкость, измеряли ее объем, жидкость подвергали биохимическому анализу. Крем заменяли на новый. После прекращения истечения плазмы через раневые поверхности и очищения ран от налета фибрина проводили лечение с использованием бетадина или мази левомеколь. Пластика обычно приводилась на 16-17-е сутки после ожога перфорированным или непер-форированным кожным трансплантатом толщиной 0,2-0,3 мм.
Во 2-ю группу, которая служила контрольной, вошли 30 больных, поступивших в первые трое суток от момента получения травмы и полу-
Лечение глубоких ожогов стопы во влажной среде
чавших традиционное лечение. На обожженную поверхность им накладывали различные антисептические растворы (бетадин, йодопирон) и мази (левомеколь, доксиколь), для ускорения отторжения омертвевших тканей использовали химиоте-рапевтические растворы (трипсин, химотрипсин). Пластику обычно выполняли на 22-24-й день после отторжения некротического струпа после ожога перфорированным или неперфорированным кожным трансплантатом толщиной 0,2-0,3 мм.
Рис. 1. Схема развития парникового эффекта при ведении раны во влажной воздушной среде.
Всем больным с ограниченными глубокими ожогами стопы на следующий день проводили позиционирование обожженной конечности, показаниями к которому явились ожоги в функциональных зонах.
Позиционирование - придание телу и конечностям больного определенного положения, в дальнейшем позволяющего избежать развития контрактур. Это также важно непосредственно в послеоперационном периоде после проведения аутопластики. Для позиционирования применяли не только позиционные укладки, но и различные иммобилизации конечностей, начиная от лонгет до наложения стержневых аппаратов внешней фиксации. Последние наиболее выгодны при повреждении зоны голеностопного сустава, так как позволяют проводить активную разработку конечностей в дистальных и проксимальных отделах, облегчают уход за раной.
У всех пациентов основной группы исследовали микрофлору жидкости из полиэтиленовых пакетов. Бактериологическое исследование включало посев материала на элективные питательные среды для выделения чистой культуры возбудителя с последующим определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Определение чувствительности к широкому спектру антибактериальных препаратов производились диско-диффузным способом.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У больных 1-й группы вскоре после помещения стопы в пакеты внутри них возникал так называемый «парниковый эффект». Уже спустя 1 ч после начала лечения на внутренней поверхности пакета начинала конденсироваться влага, количество которой постепенно увеличивалось. Через некоторое время на дне пакета появлялись
жидкость серо-белого цвета и раневой экссудат, количество которого постепенно увеличивалось. Наиболее интенсивно истечение экссудата происходило в течение первых суток после травмы, количество которого в среднем составило 400500 мл. Уже на 2-е сутки после начала лечения на поверхности ран обнаруживается толстый слой фибрина. Рана выглядела неопрятно. Фибрин ежедневно удаляли, на раневые поверхности вновь наносили крем, конечности помещали в полиэтиленовые пакеты (рис. 2-5).
В последующие дни количество истекаемой жидкости уменьшалось примерно на 10-15% в сутки. Пропотевание жидкости через раневые поверхности прекращалось в сроки от 8-х до 10-х суток после травмы. Такое лечение проводили в течение 7-10 суток, как правило, до момента прекращения истечения раневого экссудата. После этого лечение ран проводили повязками с раствором бетадина. Очищение ран от омертвевших тканей происходило, как правило, быстро и безболезненно для больного. При проведении биохимических анализов истекающей в пакеты жидкости, полученной при лечении больных 1-й группы, было установлено, что в первые сутки после травмы содержание белка в ней достигало 55 г/л, в последующие дни постепенно снижаясь до 20-30 г/л. Содержание электролитов (K+, Na+, Cl+) в истекающей через раневые поверхности жидкости было несколько ниже, чем в плазме крови.
Сравнительный анализ ближайших результатов лечения показал, что больные 1-й группы находились в стационаре 23,5±1,5 койко-дня, 2-й -32,5±3,4 койко-дня.
После восстановления кожного покрова и выписки из ожогового отделения больным рекомендовали ношение лонгет в течение 3-4-х месяцев, которые надо было снимать в течение дня для лечебной гимнастики и массажа. Основная цель физических упражнений - восстановление функции стопы, предупреждение образования контрактур, снижение риска развития осложнений. ЛФК назначали 2-3 раза в день в течение 30-40 минут до периода полного созревания и обратного развития рубца.
В отдаленные сроки (до 2-х лет) у 4 (19,0%) больных основной группы наблюдались контрактуры стопы I-II степени, потребовавшие повторных оперативных вмешательств. Из анамнеза выяснилось, что эти больные не соблюдали предписанных им послеоперационных рекомендаций (ЛФК, физиотерапевтические процедуры, массаж, ограничение физических нагрузок на стопу и др.).
У 11 (36,7%) пациентов контрольной группы в связи с ростом и ретракцией трансплантатов сформировались контрактуры стопы II-III степени, также потребовавшие планового оперативного лечения; у 4 (13,3%) из этих больных проводились длительные курсы (8-12 мес.) консервативного лечения (табл.).
Б.М.ШАКИРОВ, Ю.М.АХМЕДОВ, К.Р.ТАГАЕВ, Х.К.КАРАБАЕВ, Э.А.ХАКИМОВ
Рис. 2. Больной С. на 2-й день после поступления. Рис. 3. Ведении раны во влажной воздушной среде.
Таблица. Результаты лечения больных с глубокими ожогами стопы
Показатель 1-я группа, n=21 2-я группа, n=30
Сроки операции, сут 16-17 22-24
Койко-дни 23,5±1,5 32,5±3,4
Повторные операции, абс. (%) 4 (19,0%) 11 (36,7%)
Анализ результатов микробиологических посевов у больных контрольной группы показал, что при использовании крема дермазин во влажной воздушной среде быстрее уменьшается уровень микробного обсеменения ран, реже встречались ассоциации микроорганизмов, чем на участках, где использовали традиционное лечение.
При изучении микрофлоры было установлено, что доминирующей инфекцией является Staph. aureus. Он высеян в 13 (61,9%) случаев. В 5 (23,8%) наблюдениях обнаружили Staph.epidermidis. Staph. spp. обнаружен в 3 (14,3%) случаях. У пациентов исследуемой группы наибольшую чувствительность Staph. au reus проявил к гентамицину сульфату и цефазолину натриевой соли Staph.epidermidis, Staph. spp. высокочувствительны практически ко всем тестируемым антибиотикам ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение препарата дермазин во влажной среде способствует быстрому очищению глубоких
ожоговых ран стопы, сокращению сроков лечения и уменьшению количества послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аминев В.А., Соколов Р.А., Кислицын П.В. и др. Ак-
тивная хирургическая тактика при лечении глубоких ожогов у детей. Проблемы лечения тяжелой термической травмы. Материалы 8-й Всерос. конф. с междунар. участием. Нижегородский мед журн 2004;221-222.
2. Богданов С.Б., Куринный Н.А., Поляков А.В. и др. Пластика неперфорированными кожными ау-тотрансплантатами после ранней некрэктомии Проблемы лечения тяжелой термической травмы. Материалы 8-й Всерос. конф. с междунар. участием. Нижегородский мед журнал 2004;138-139.
3. Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Бразоль М.А. и др. Реабилитация детей с последствиями термической травмы. Материалы 1-го съезда комбусти-ологов России. М 2005;221.
4. Будкевич Л.И., Окатьев B.C., Степанович В.В. Хирургическая некрэктомия как перспективный метод лечения детей с глубокими ожогами кожи. Материалы 1-го съезда комбустиологов России. М 2005;156-157.
5. Мензул В.А, Морозов В.М., Мульменко Н.М. и др. Новый метод местного лечения ожогов III-IV степени. Новые методы лечения ожогов с использова-
Лечение глубоких ожогов стопы во влажной среде
ние культивированных клеток кожи. Материалы междунар. симп. Тула 1996;254.
6. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. Руководство для врачей. СПб Спец лит-ра 2000;488.
7. Clark A. Potential roles of fibronectin in cutaneous wound repair. Arch Dermatol 1988; 124, (2): 201-206.
8. Knighton D., Silver J., Hunt T. Regulation of wound-healing angiogenesis: effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981;90:262-270.
9. Merz J., Schrand C., Mertens D. et al. Wound care of the pediatric burn patients. AACN Clin Iss 2003;14: 429-441.
10. Shakirov B.M. Sandal Burns and their Treatment in
Children. J Burn Care Rehabilitation 2004;25;501-505.
11. Shakirov B.M., Tursunov B.S., Tagaev K.R. Treatment of sandal burns in children. British trauma society annual clinical meeting. Abstract book 2006;12-13:145.
12. Shakirov B.M. Evaluation of different surgical techniques used for correction of post burn contracture of foot and ankle. J Ann Burns Fire Dis. 2010;XXIII(3): 137-143.
13. Suchanek I., Rihova H., Kaloudova Y. et al. Reconstructive surgeries after extensive burns in children. Acta Chir Plast 2004;45:139-143.
14. Whitby D., Growth factors and wound healing. The Sixth Congress of the European Burn Association. Verona 1995; 140.
ТОВОННИНГ ЧУКУР КУЙГАН ЯРАЛАРИНИ НАМ МУХИТДА ДАВОЛАШ
Б.М.Шакиров, Ю.М.Ахмедов, К.Р.Тагаев, Х.К.Карабаев, Э.А.Хакимов РШТЁИМнинг Самарканд филиали, Самарканд давлат медицина институти
Оё° панжалари чукур куйган беморларда жарох,атни намли х;аво мух;итида даволашнинг анъанавий даво-лаш усулларига нисбатан афзалликлари ёритилган. Дермазин дори воситасини нам му^итда °уллаш чу°ур яра-ларнинг тезро° тозаланишига, даволаниш муддатларини 32,5±3,4 кундан 23,5±1,5 кунгача °ис°артиришга ва операциядан кейинги асоратлар ми°дорини 2 борабаридан купро° камайтиришга ёрдам бериши курсатилган.
Контакт: Шакиров Бобур Магруфович,
140100, Самарканд, Махмуди Аъзам 18.
Отделения комбустиология РНЦЭМПСФ.
Тел:+99893 3409319 E-mail: [email protected]
