CC BY
13
- Ранняя мобилизация. Быстрое восстановление активности в послеоперационном периоде способствует сохранению мышечной массы, предотвращению слабости, минимизирует риски венозного застоя и тромбоэмболии, а также развития спаечного процесса. Выводы
Минимизация хирургического доступа с применением концепции Fast Track Surgery характеризуется низким уровнем болевого синдрома у пациентов; относительно кратким временем оперативного вмешательства, недолгим пребыванием пациента в стационаре и низким риском послеоперационных осложнений, в результате чего наступает более ранняя мобилизация и восстановление трудоспособности больных.
Удовлетворительные результаты лапароскопической холецистэктомии служат показателем высокой эффективности данной методики при лечении острого калькулёзного холецистита.
Литература
1. Хирургические болезни: Учебник / Кузин М. И., Шкроб О. С., Кузин Н. М. и др.; под ред. Кузина М. И. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002.
2. КлиментовМ. Н., Стяжкина С. Н., ПроничевВ. В. Острый холецистит: учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов. Ижевск, 2015.
3. Старков Ю. Г., Фёдоров А. В., Шишин К. В. Минимизация доступа в минимально инвазивной хирургии — тенденция или необходимость. Эндоскопическая хирургия, 2010.
4. Истории болезни хирургического отделения БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» за 2016 год.
Рак прямой кишки на фоне язвенного колита (клиническое наблюдение) Климентов М. Н.1, Охотникова К. Ю.2, Филлипова А. В.3
'Климентов Михаил Николаевич /KlimentovMichailNikolayevich — кандидат медицинских наук, доцент,
кафедра факультетской хирургии; 2Охотникова Катерина Юрьевна / Ohotnikova Katerina Yurevna — студент; 3Филлипова Альбина Владимировна / Fillipova Albina Vladimirovna — студент, педиатрический факультет, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск
Аннотация: в статье приводится клинический пример пациентки 1 РКБ г. Ижевска, у которой на фоне длительного язвенного колита образовалась опухоль прямой кишки. Что привело к осложнению в виде кишечной непроходимости.
Ключевые слова: язвенный колит, опухоль прямой кишки, непроходимость толстой кишки.
Язвенный колит (ЯК) - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки толстой кишки. Распространенность ЯК в мире 50 -230 случаев на 100000 населения. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но основной пик приходится на 20 -40 лет. Мужчины и женщины болеют одинаковой частотой. К моменту установления диагноза приблизительно у 20 % пациентов выявляется тотальный колит, у 30—40 % — левостороннее поражение и у 40—50 % — проктит или проктосигмоидит.
Риск развития рака толстой кишки при язвенном колите резко возрастает при длительности заболевания свыше 10 лет и если язвенный колит начался в возрасте моложе 18 лет (рис. 1) [2].
Рис. 1. Рак прямой кишки на фоне язвенного колита
На диспансерном учете у колопроктолога в БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» находится 148 больных ЯК и болезнью Крона, у 4 выявлен рак толстой кишки. Основная причина развития рака толстой кишки - отказ длительно болеюшдх пациентов с ЯК от предложенной операции в объеме колопроктэктомии с формированием илеостомы или резервуара. Быстрый рост опухоли на фоне язвенного колита, когда длительно имеющиеся жалобы на боли в животе и выделение крови не настораживают пациента, приводит к развитию обтурационной кишечной непроходимости ракового или воспалительного генеза.
Иллюстрацией такого течения заболевания является наша пациентка С., 65 лет.
Страдает ЯК с 1975 года, когда после родов стала отмечать жидкий стул до 10 раз в сутки. С диагнозом «Язвенный колит» лечилась у гастроэнтеролога с длительными ремиссиями. С 1999 года стала замечать в кале прожилки крови. После осмотра проктологом назначена базовая терапия с включением преднизолона до 50 мг при обострении. Обострения 1-3 раза в год с проведением эндоскопических методов контроля. В ноябре 2015 г. появились боли в левой подвздошной области, при этом кал был оформленный 1 -2 раза в сутки, без примеси крови. Выполнена КЯБ на 20 см - слизистая отечная, с множественными эрозиями. После проведенного лечения боли прекратились. В июле 2016 г. стала отмечать затрудненный акт дефекации, безболезненный, кал лентовидный без примеси крови, слизи. Боли в животе не беспокоили, но появились частые позывы на дефекацию и капли крови на кале. Обратилась к проктологу. При пальцевом исследовании прямой кишки, в нижнеампулярном отделе обнаружено сужение просвета не пропускающее кончик пальца. Пальцевое исследование болезненное, на перчатке кровь. После консультации онколога с диагнозом «Хронический язвенный колит, левостороннее поражение, стриктура н/ампулярного отдела прямой кишки, кишечная непроходимость» госпитализирована в проктологическое отделение. С целью разрешения непроходимости, как первый этап, была выполнена срединная лапаротомия с формированием двухствольной петлевой трансверзостомы. Через месяц была госпитализирована на повторную операцию по поводу основного заболевания «Хронический язвенный колит, рецидивирующее течение, левостороннее поражение, стриктура н/ампулярного отдела прямой кишки. Функционирующая трансверзостома. Послеоперационная вентральная грыжа». Удовлетворительное состояние, компенсированные клинико-лабораторные показатели, позволяли предложить пациентке операцию в объеме - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
После обработки, с иссечением операционного рубца вскрыта брюшная полость, при ревизии левая половина ободочной кишки с инфильтрацией и отеком брыжейки, инфильтрат переходит на забрюшинную клетчатку, полость малого таза заполняет вколоченное опухолевидное образование прямой кишки, в печени и парааортальных лимфатических узлах метастазов не обнаружено. После мобилизации сигмовидной кишки начата мобилизация прямой кишки до встречи с промежностной бригадой. Учитывая, что сигмовидная кишка изменена, решено объем операции расширить до левосторонней гемиколэктомии. После мобилизации левых отделов вместе с трансверзостомой, мобилизованная кишка резецирована, в правом подреберье сформирована концевая трансверзостома. Полость малого таза
дренирована через промежностную рану. Установлен дренаж в брюшную полость. После иссечения грыжевого мешка, выделены края апоневроза. Дефект апоневроза ушит по Сапежко.
Препарат: стенка прямой кишки до 2 см белесоватого цвета, стенозирует просвет, слизистая с отсутствием складок, процесс захватывает сигмовидную кишку (рис. 2) На уровне проксимального края резекции слизистая без патологии с хорошо выраженными складками. (рис. 3). На патоморфологическое исследование препарат направлен с диагнозом «Рак прямой кишки на фоне язвенного колита». Результаты исследования подтвердили наш диагноз.
Гист.: в первом - край резекции покрыт многослойным плоским эпителием с кератозом и акантозом. Во втором крае резекции - слизистая не изменена, с наличием гиперплазированных лимфоидных фолликулов, мышечная стенка отечная. В кусочках с утолщения прямой кишки -рост злокачественной низкодифференцированной опухоли с инвазией до серозного слоя, опухолевые эмболы в лимфоидных капиллярах. Не исключается злокачественный карциноид.
Рис. 2. Фото препарата
Рис. 3. Сегмент здоровой слизистой кишки
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии. Направлена в РКОД для проведения химиотерапии.
Выводы:
1. Хирургическая тактика к пациентам с язвенным колитом начавшимся в молодом возрасте, с непрерывным течением, с частными обострениями, гормонорезистентной и гормонозависимой формами должна быть более агрессивной.
2. Основная причина развития рака толстой кишки - отказ длительно болеющих пациентов с ЯК от предложенной операции в объеме колпроктэктомии с формированием илеостомы или резервуара.
Рекомендации: [1].
1. Необходимо учитывать влияние лекарственной терапии на риск хирургических осложнений. Прием преднизолона в дозе более 20 мг в течение более чем 6 недель повышает риск хирургических осложнений. Предоперационный прием азатиоприна не ухудшает исход хирургического лечения.
2. Гормональная терапия перед операцией и в раннем послеоперационном периоде должна быть адекватной, так как резкое прекращение терапии ГКС может вызвать синдром отмены, что обусловливает необходимость временного продолжения гормональной терапии после операции до полной отмены. На время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде до возможности приема пациентом ГКС внутрь рекомендуется внутривенное введение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг преднизолона (доза, таким образом, может превышать принимавшуюся до хирургического вмешательства).
3. Стомированные пациенты нуждаются в комплексной медико-социальной программе реабилитации. Её основой является индивидуальная программа реабилитации пациента -комплекс мероприятий, направленных на компенсацию нарушенных или утраченных функций организма и восстановление способностей к выполнению определенных видов деятельности.
Литература
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника, 2013.
2. Воробьев Г. И., Халифа И. Л. Колопроктология. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Москва, 2008.
3. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство / ГЭОТАР Медиа, 2008.
4. Климентов М. Н. Ближайшие и отдаленные результаты комплексного и хирургического лечения воспалительных заболеваний толстой кишки: автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь, 2013.
