CC BY
157
случай из клинической практики
УДК: 618.212-006.6
рак маточной трубы
А.Б. мунтян, л.А. Коломиец, н.С. родичева, С.г Афанасьев, н.г трухачева, о.С. данилова, С.в. молчанов, л.д. жуйкова
НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск 634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5, e-mail: [email protected]
Проблемы диагностики и лечения рака маточной трубы связаны с редкой встречаемостью заболевания. Представленное клиническое наблюдение двустороннего рака маточной трубы у женщины в раннем репродуктивном возрасте демонстрирует сложности диагностики и лечения данной патологии.
Ключевые слова: рак маточной трубы.
FALLOPIAN TUBE CANCER A.B. Muntyan, L.A. Kolomiets, N.S. Rodicheva, S.G. Afanasyev,
N.G. Trukhacheva, O.S. Danilova, S.B. Molchanov, L.D. Zhuikova Cancer Research Institute, Siberian Branch of the RAMS, Tomsk 5, Kooperativny Street, 634050-Tomsk, e-mail: [email protected]
Problems dealing with diagnostics and treatment of fallopian tube cancer are related with rare occurrence of this disease. The presented clinical case of bilateral fallopian tube cancer in early reproductive-aged women demonstrates difficulties of diagnostics and treatment of this disease.
Key words: fallopian tube cancer.
Рак маточной трубы (РМТ) - редкая патология, встречающаяся приблизительно в 0,14-1,8 % случаев среди других онкоги-некологических заболеваний [13]. Абсолютное большинство опухолей маточных труб представлено серозными аденокарциномами (60-90 %), однако встречаются практически все морфологические формы опухолей, наблюдаемые в яичниках [1, 5, 9]. Считается, что РМТ диагностируется в 150 раз реже, чем рак яичников [12]. Морфологическое исследование ряда последовательных случаев злокачественных опухолей яичников, брюшины и маточных труб показало, что доля опухолей яичников, которые на самом деле представляют собой метастазы в яичники РМТ, может быть гораздо больше, чем принято считать [7]. В одном из исследований, посвященных скринингу рака яичников с использованием маркера СА 125, было выявлено, что на каждые шесть случаев рака яичника выявлялся один случай РМТ. Рост онкологической настороженности, совершенствование методов
диагностики и внедрение иммуногистохимиче-ских методов исследования в практику послужили росту уровня заболеваемости на протяжении последних пятидесяти лет [15].
Патогномоничный клинический феномен «hydrops tubae profluens» («перемежающейся водянки» маточной трубы) выявляется в 10-15 % случаев. Другие симптомы (кровянистые выделения из влагалища, боли внизу живота) встречаются несколько чаще, однако не являются специфичными и не способствуют ранней диагностике РМТ [12, 17]. Присутствующая симптоматика, как правило, расценивается как проявление воспалительного процесса придатков матки. Считается, что воспалительный процесс в придатках матки и трубное бесплодие являются предрасполагающими факторами, способствующими развитию РМТ. Неоднозначен взгляд на место возрастного фактора среди других факторов риска. Однако до сих пор факторы риска возникновения РМТ остаются малоизученными. Как следствие, диагноз РМТ
на дооперационном этапе устанавливается лишь в 21 % случаев [3, 13, 14]. Более широкое использование лапароскопии в гинекологии может способствовать своевременной диагностике данной патологии.
Несмотря на то, что удельный вес ранних стадий РМТ выше, чем при РЯ, прогноз хуже. Это связано с недостаточной изученностью патогенеза и отсутствием четкой патогенетически обоснованной терапевтической стратегии. Больные РМТ имеют более высокую частоту ретроперитонеальных и отдаленных метастазов, чем больные РЯ. Метастазы в парааортальных лимфатических узлах определяются в 33 % всех случаев РМТ. Стадия заболевания - наиболее важный фактор, определяющий прогноз при РМТ. К другим клинико-патологическим факторам относятся объем резидуальной опухоли после циторедуктивной операции, наличие асцита, степень дифференцировки [16]. Пациентки с I стадией заболевания имеют высокий риск развития рецидива в случае инфильтрации опухолью серозной оболочки трубы, а также при разрыве трубы пре- либо интраоперацонно, что диктует необходимость в проведении комбинированного лечения, как при распространенном опухолевом процессе [2]. Таким образом, поздняя диагностика, неадекватные стадирование и терапия, высокая частота рецидивов и метастазов - ведущие факторы, оказывающие негативное влияние на выживаемость при данной патологии.
Данное клиническое наблюдение редко встречающейся патологии - первичного рака маточных труб - подчеркивает неспецифич-ность клинического течения и сложность своевременной диагностики заболевания.
Больная Ф., 20 л., в порядке скорой помощи была госпитализирована в дежурный хирургический стационар с диагнозом ущемленная бедренная грыжа справа. Ей было выполнено грыжесечение, резекция большого сальника, пластика бедренной грыжи по Руджио-Парлавеччо. Гистологическое и иммуногисто-химическое исследования резецированной части сальника выявили комплексы аденокарциномы некишечного происхождения с наиболее вероятной первичной локализацией опухоли в яичниках.
При дообследовании выявлены двухсторон-
ние объемные образования придатков до б см справа и 5 см слева. Уровень сывороточного маркера в 5 раз превышал верхнюю границу нормы (150 Ед/мл). В условиях онкологического диспансера по месту жительства больная получила 2 курса полихимиотерапии по схеме CC (карбоплатин, циклофосфан). Cnустя 3 мес пациентка самостоятельно обратилась на консультативный прием в НИИ онкологии CO РАМН. При обращении предъявляла жалобы на боли внизу живота, больше справа, субфибрили-тет. Лейкоцитоз в периферической крови был 9,5*109/л. В анамнезе - хронический аднексит с неоднократными обострениями. Шейка матки в зеркалах с явлениями цервицита, эктопией эпителия цервикального канала до 1,3 см в диаметре. При бимануальном осмотре в области придатков пальпируются образования до 4,5 см в диаметре, пастозные, умеренно болезненные, ограниченно подвижные за счет спаечного процесса, отмечено укорочение боковых и заднего сводов влагалища. Проведены дополнительные исследования - УЗИ, CKT органов малого таза и брюшной полости. При CKTразмеры матки -44*34* 48 мм, правого яичника - 31*15*24 мм, левого - 32*22*30 мм. За маткой как слева, так и справа определялись образования вытянутой формы, с толщиной стенок 1,5-2,5 мм. В малом тазу - свободная жидкость (рис. 1).
Уровень сывороточного маркера CА 125 составил 71,77 МЕ/л. При обследовании на инфекции, передаваемые половым путем, была выявлена chlamydia trachomatis. Cnустя 2 нед после курса антибактериальной, противовоспалительной и рассасывающей терапии выполнена диагностическая лапароскопия. При ревизии брюшной полости выявлено наличие серозного выпота в малом тазу. Фимбриальный отдел маточных труб запаян, трубы неравномерно утолщены, гиперемированы, поверхность бугристая, с фибриновым налетом. Яичники с явлениями воспаления, множественными фолликулами. Выполнена биопсия яичников, маточных труб, двухсторонняя сальпингостомия. При выполнении сальпингостомии из правой маточной трубы выделился сливкообразный гной, из левой - крошковидные белые массы. После туалета брюшной полости операция была завершена установкой дренажа и микро-
Рис. 1. Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением: в проекции придатков с обеих сторон и кзади от матки на фоне жидкости визуализируется опухолевое образование преимущественно кистозного строения, с наличием капсулы и небольшого солидного компонента по периферии, состоящее из нескольких узлов, размерами от 10 до 36 мм. Примечания: 1 - тело матки; 2 - измененные маточные трубы
Рис. 2. Макропрепарат: маточная труба справа и придатки слева. Маточные трубы неравномерно утолщены до 2,5 см в диаметре, местами хрящевидной плотности, в зоне сальпингостомии справа солидный компонент с желто-зелеными некротическими наложениями (1), из просвета левой маточной трубы - крошковидные массы (2).
Левый яичник с фибринозно-некротическими изменениями, кистой с признаками кровоизлияния (3)
ирригатора в малый таз. Послеоперационный период осложнился пельвиоперитонитом, по поводу которого проводилась консервативная терапия.
Гистологическое исследование биоптатов показало гнойно-некротические изменения тканей, на фоне которых в левой маточной трубе определялись мелкие фрагменты аденокарциномы умеренной степени дифференцировки с сосочковыми структурами.
После купирования явлений перитонита выполнена лапаротомия. В малом тазу признаки спаечного процесса III степени. Яичники с фиброзно-некротическими изменениями. Трубы неравномерно утолщены до 2,5 см в диаметре, местами хрящевидной плотности, в зоне сальпингостомии солидный компонент с желтозелеными некротическими наложениями, из просвета левой маточной трубы -крошковидные массы. В правой маточной трубе, подпаянной к брюшине заднего листка правой маточной связки и брюшине Дугласова
пространства - аналогичные изменения. Произведено удаление придатков слева, маточной трубы справа (рис. 2). При срочном гистологическом исследовании препарата данных за опухоль получено не было, выявлены обширные некрозы с очагами лизированных клеток.
При плановом патоморфологическом исследовании в обеих маточных трубах - аденокарцинома умеренной и высокой степени дифференцировки с сосочковыми структурами и инвазией в мышечный и серозный слой маточных труб (рис. 3), брюшину Дугласова пространства, раковой эмболией в сосудах правой маточной трубы на фоне диффузного гнойнонекротического сальпингита (рис. 4).
Уровень СА 125 после операции составил 12,51 Ед/мл. После операции больная получила 3 курса полихимиотерапии по схеме СС (цикло-фосфамид 600 мг/м2 в 1-й день, карбоплатин АиС 6в 1-й день), после чего вновь произведена операция, выполнена экстирпация матки с двухсторонней подвздошной лимфаденэктомией.
Рис. 3. Микрофото. Среди некротической ткани (1) имеются поля железистой карциномы (2). Окраска гематоксилином и эозином. х200
При морфологическом исследовании выявлено метастатическое поражение одного лимфатического узла из группы наружных подвздошных лимфатических узлов справа. На основании полученных данных был сформулирован клинический диагноз: Рак маточной трубы III с стадия (Т3)Ы1М).
В послеоперационном периоде было проведено еще 3 курса химиотерапии по схеме СС и курс адъювантной лучевой терапии на область малого таза и зон лимфооттока. При достижении суммарной очаговой дозы 40 Гр, в связи с развившейся клиникой острой тонкокишечной непроходимости, пациентке была выполнена реоперация. Причиной тонкокишечной непроходимости явился спаечный процесс в брюшной полости. Спайки были рассечены, брюшная полость дренирована. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с брюшны диафрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза опухолевых клеток выявлено не было. В настоящее время пациентка находится на динамическом наблюдении.
Таким образом, РМТ является достаточно редкой патологией, своевременная диагностика которой зачастую затруднена. Так как, ампулярная часть маточных труб гораздо чаще вовлекается в процесс, чем истмус, дистальный (фимбриальный) конец труб, как правило, запаян. Это сопровождается накоплением жидкости или крови в полости труб, их отечностью и неразличимым сходством с гидросальпинксом или гематосальпинксом. На фоне воспалительных изменений опухолевая инфильтрация серозной оболочки маточных труб может остаться
Рис. 4. Микрофото. Опухолевый эмбол (1) в просвете вены
в стенке левой маточной трубы. Окраска гематоксилином и эозином. х200
незамеченной. В данном клиническом наблюдении одним из факторов, затрудняющих своевременную постановку диагноза, явились клинико-инструментальные данные о наличии гнойного воспаления в придатках матки, подтвердившиеся выявлением этиологического агента - ^lamydia trachomatis. Несмотря на то, что частота выявления двухсторонних злокачественных опухолей маточных труб невысока — до 12,5 % [1], в данном наблюдении имелось именно билатеральное поражение маточных труб. Данные литературы указывают, что цветная допплерография и магнитнорезонансная томография вносят значительный вклад в дифференциальную диагностику РМТ от овариальной карциномы и тубоовариальных образований воспалительного генеза [6, 8, 10]. Однако эффективность интраоперационной диагностики РМТ не превышает 50 % [11].
Если при раке яичников возраст является фактором, позитивно влияющим на прогноз заболевания, роль возраста при РМТ, среди других факторов риска, остается неоднозначной. Чаще всего РМТ наблюдается в 60-64 года, средний возраст больных при этом составляет 55 лет. Однако описаны случаи РМТ в возрасте 17 и 88 лет [4]. Сочетание манифестации заболевания в молодом возрасте с нереализованной репродуктивной функцией, как в данном случае, негативно отразилось на психоэмоциональном статусе пациентки, что привело к несвоевременному обращению в специализированное учреждение.
Показатели 5-летней выживаемости больных РМТ колеблются от 30 до 57 %. Агрессивное по-
ведение опухоли определяется её способностью к имплантационному, лимфогенному и гематогенному распространению. Подтверждением агрессивности процесса в нашем наблюдении могут быть морфологические находки: метастатическое поражение забрюшинного лимфатического узла и эндоваскулярная инвазия, определяющие клиническую стадию как III С ^ЮО) и неблагоприятный прогноз в отношении рецидива заболевания.
Анализ данных канцер-регистра Томской области показал, что за последние 20 лет было выявлено 27 случаев РМТ, преимущественно в период с 2000 по 2010 г., что, вероятно, связано с совершенствованием методов диагностики. В отделении онкогинекологии НИИ онкологии СО РАМН за это десятилетие проведено лечение 3 больным с диагнозом РМТ. Ретроспективный анализ историй болезни показал, что возраст пациенток варьировал от 20 до 59 лет. Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен в 100 % случаев. У всех больных при объективном исследовании пальпировались объемные образования в малом тазу. Однако РМТ не был правильно диагностирован на дооперационном этапе. В 2 случаях в условиях ЛПУ г. Томска были выполнены оперативные вмешательства в нерадикальном объеме. Во всех наблюдениях морфологический вариант опухоли соответствовал серозной аденокарциноме маточной трубы, степень дифференцировки варьировала от низкой до высокой. В одном случае выявлен РМТ II стадии, в оставшихся - III и IV стадии. Уровень онкомаркера СА 125 был высоким во всех случаях при первичном обращении и при прогрессировании заболевания. Всем пациенткам было проведено комбинированное лечение. В двух случаях в адъювантном режиме проводился курс лучевой терапии. Рефрактерное течение РМТ наблюдалось в 2 случаях. Одна из больных находится на динамическом наблюдении без признаков рецидива заболевания (57 мес).
Таким образом, своевременная диагностика РМТ в современных условиях представляет одну из сложных проблем онкогинекологии. При диагностике РМТ целесообразно проведение комплексного обследования, включающего ультразвуковое исследование, компьютерную
томографию, диагностическую лапароскопию с биопсией, определение уровня онкомаркера СА 125. Каждый случай РМТ требует индивидуального подхода и выбора тактики лечения с учетом независимых факторов прогноза заболевания. Несмотря на сложности интерпретации данных различных источников, редкая встречаемость РМТ позволяет утверждать, что опыт даже небольшого числа наблюдений представляет несомненный научно-практический интерес. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость включения в группы риска по развитию РМТ женщин с воспалительными процессами в придатках матки, бесплодием, а также важность своевременного комплексного обследования для ранней диагностики этой патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Alvarado-Cabrero I., Young R.H., Vamvakas E.C., Scully R.E. Carcinoma of the fallopian tube: a clinicopathological study of 105 cases with observations on staging and prognostic factors // Gynecol. Oncol. 1999. Vol. 72. P. 367-379.
2. BaekelandtM., JorunnNesbakkenA., Kristensen G.B. et al. Carcinoma of the fallopian tube // Cancer. 2000. Vol. 89. P. 2076-2084.
3. BenoitM.F., HanniganE.V A 10-year review of primary fallopian tube cancer at a community hospital: a high association of synchronous and metachronous cancers // Int. J. Gynecol. Cancer. 2006. Vol. 16. P 29-35.
4. Cohen C.J., Thoas G.M., Hagopian G.S. et al. Neoplasms of the fallopian tube cancer medicine. 5th ed. Canada, B.C: Decker Inc; 2000. P. 1683.
5. Hellstrom A.S., Silfversward C., Nilsson B., Peterson F. Carcinoma of the fallopian tube. A clinical and histopatalogical review. The Radiumhemmet series // Int. J. Gynecol. Cancer. 1994. Vol. 4. P. 395-400.
6. Hosokawa C., TsubakimotoM., Inoue Y., Nakamura T. Bilateral primary fallopian tube carcinoma: findings of sequential MRI // AJR. Am. J. Roentgenol. 2006. Vol. 186 (4). P. 1046-1050.
7. Kindelberger D.W., Lee Y., Miron A. et al. Intraepithelial carcinoma of the fimbria and pelvic serous carcinoma: evidence for a causal relationship // Am. J. Surg. Pathol. 2007. Vol. 31. P. 161-169.
8. Ko M.L., Jeng C.J., Chen S.C., Tzeng C.R. Sonografic appearance of fallopian tube carcinoma // J. Clin. Ultrasound. 2005. Vol. 33 (7). P. 372-374.
9. Kosary C., Trimble E.L. Treatment and survival for women with fallopian tube carcinoma: a population-based study // Gynecol. Oncol. 2002. Vol. 86 (2). P. 190-191.
10. Kurjak A., Kupesic S., Ilijas M. Preoperative diagnosis of primary fallopian tube carcinoma // Gynecol. Oncol. 1998. Vol. 68. P. 29-34.
11. Mei-LiuM., Gan-Gao, Scheng-San et al. Diagnosis of primary adenocarcinoma of the fallopian tube // J. Cancer Res. Clin. Oncol. 1985. Vol. 110. P. 136-140.
12. NordinAJ. Primary carcinoma of the fallopian tube: a 20-year literature review // Obstet. Gynecol. Surg. 1994. Vol. 49. P. 349-361.
13. PectasidesD., PectasidesE., Economopoulos T. Fallopian tube carcinoma: a review // Oncologist. 2006. Vol. 11 (8). P. 902-912.
14. Piura B., Rabinovich A. Primary carcinoma of the fallopian tube: study of 11 cases // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000. Vol. 91. P. 169-175.
А.Б. МУHTЯH, Л.А. КОЛОМИЕЦ KC. РОДИЧЕВА И ДР.
96 ---------------------------------------------------------------
15. Riska A., Leminen A., Pukkala E. Sociodemographic determinants of incidence of primary fallopian tube carcinoma, Finland 1953-97 // Int. J. Cancer. 2003. Vol. 104. P. 643-645.
16. Rosen A. et al. Preoperative and postoperative CA-125 serum levels in primary fallopian tube carcinoma // Arch. Gynecol. Obstet. 1994. Vol. 255. P 65-68.
17. Sedlis A. Primary carcinoma of the fallopian tube // Obstet. Gynecol. Surg. 1961. Vol. 16. P 209-226.
Поступила 28.02.11
