CC BY
85
В практику педиатра
Д.К. Фомин1, С.П. Яцык2, Е.В. Яцык2, О.А. Борисова1, А.А. Назаров1
1 Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи
2 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Радионуклидные исследования в педиатрической практике: взаимодействие исследователя, ребенка,родителей
РАССМОТРЕНЫ ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ РЕБЕНКА С ВРАЧОМ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ РАДИОНУКЛИДНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. ПРЕДСТАВЛЕНЫ РЕКОМЕНДАЦИИ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО КОМИТЕТА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ К ПРОВЕДЕНИЮ СЦИНТИГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ. ОСВЕЩЕНЫ ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ ДЕТЕЙ К РАДИОНУКЛИДНОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ С УЧЕТОМ ИХ ВОЗРАСТНЫХ И ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ. ПРЕДЛОЖЕНЫ МЕТОДИКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА, СТЕПЕНИ ЕГО ТРЕВОЖНОСТИ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ИССЛЕДОВАНИЯ, А ТАКЖЕ СПОСОБЫ ЕЕ УСТРАНЕНИЯ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ СУЩЕСТВЕННО УЛУЧШИТЬ КАЧЕСТВО ПРОВОДИМОЙ ПРОЦЕДУРЫ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА, ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ РАДИОЛОГИЯ, ПСИХОПРО-
Педиатрическая радиология — наименее изученный раздел ядерной медицины, о чем свидетельствует, в частности, следующий факт: с момента возникновения радиоизотопной диагностики в СССР и до 2005 г. были выпущены всего две монографии (проф. С.П. Миронова и проф. Г.А. Зубовского) по проблеме радионуклидной диагностики у детей. Следует отметить, что эти работы были посвящены, главным образом, сцинтиграфической семиотике заболеваний детского возраста, но не рассматривали важнейшую проблему — взаимодействие ребенка с врачом и обеспечение максимальной комфортности (прежде всего психологической) для пациента во время проведения процедуры [1, 2]. На наш взгляд, именно она играет немаловажную роль в формировании позитивного отношения ребенка и родителей к предстоящему исследованию, что в конечном итоге сказывается на его качестве.
В 2001 г. Педиатрическим комитетом Европейского общества ядерной медицины были опубликованы рекомендации к проведению сцинтиграфических исследований у детей, которые предусматривают следующее:
♦ обязательное присутствие родителей при проведении исследования; при необходимости во время записи ребенок находится на руках у сопровождающего;
♦ четкое и взвешенное разъяснение родителям в присутствии детей сути планируемых процедур;
♦ предварительное ознакомление ребенка с помещением и оборудованием, возможность наблюдать за «своим» изображением во время записи;
♦ контакт с детьми, прошедшими ранее данное обследование;
♦ непрерывный контакт исследователя с ребенком и родителями в течение всей записи;
ФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА.
Контактная информация:
Фомин Дмитрий Кириллович, руководитель отдела радиационной медицины Российского научного центра рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, кандидат медицинских наук Адрес: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, тел. (495) 333-92-30 Статья поступила 05.09.2007 г., принята к печати 15.10.2007 г.
74
D.K. Fomin1, S.P. Yatsyk2, Ye.V. Yatsyk2, O.A. Borisova1, A.A. Nazarov1
1 Russian Scientific Center of Radiology and Nuclear Medicine, Federal Agency for High-tech Medical Aid
2 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Radionuclide studies in pediatric practice: interaction of researcher, child and parents
THE AUTHORS CONSIDER THE ISSUES INTERACTION BETWEEN A DOCTORAND A CHILD DURING THE RADIONUCLIDE STUDY. THEY ALSO
GIVE RECOMMENDATIONS OF THE PEDIATRIC COUNCIL UNDER AUSPICES OF THE EUROPEAN SOCIETY OF THE NUCLEAR MEDICINE TO CARRY ON THE SCINTIGRAPHIC STUDIES AMONG THE CHILDREN. THE ARTICLE HIGHLIGHTS THE BASIC MOMENTS AS TO THE PSYCHOPROPHYLACTIC PREPARATION OF THE CHILDREN FOR THE RADIONUCLIDE STUDY WITH REGARD TO THEIR AGE AND CHARACTER PECULIARITIES. THE RESEARCHERS OFFER APPROACHES TO DEFINE THE PSYCHIC AND EMOTIONAL STATUS OF THE CHILD, DEGREE OF ANXIETY BEFORE THE STUDY AND METHODS TO ELIMINATE IT, ALLOWING FOR CONSIDERABLE QUALITY IMPROVEMENT OF THE PERFORMED PROCEDURE.
KEY WORDS: CHILDREN, RADIONUCLIDE DIAGNOSTICS, PEDIATRIC RADIOLOGY, PSYCHOPROPHYLACTIC PREPARATION.
♦ выполнение внутривенной инъекции наиболее опытным персоналом;
♦ достаточный запас времени для проведения исследования [3].
В отечественной литературе мы не встретили данных, касающихся этой проблемы, поэтому целью нашего исследования стало выявление особенностей психопрофилактической подготовки детей к проведению радионуклидного исследования, и ее влияния на качество проводимой процедуры. Обследованы 43 ребенка в возрасте от 2 до 18 лет. Всем детям была выполнена динамическая сцинтиграфия почек с микционной пробой. В качестве метки использовали радиофармпрепарат (РФП) 99мТс-МАГ3 («Технемаг 99мТс»; ООО«Диамед», Россия), активностью 80-150 МБк. Сразу же после введения радиофармпрепарата выполняли динамическую запись в течение 20 мин с определением показателей секреторной и выделительной функции почек. После водной нагрузки и получения позыва на мочеиспускание проводили динамическую сцинтиграфию поясничной и тазовой области во время натуживания, микции и в течение 3 мин после мочеиспускания.
Перед началом процедуры проводили психопрофилактическую подготовку детей, включавшую беседу с ними в присутствии родителей с разъяснением сути предстоящего исследования и описанием всех его этапов.
Приняв за основу рекомендации Педиатрического комитета Европейского общества ядерной медицины, в нашей работе мы придерживались следующих принципов и правил, которые на наш взгляд помогали нам наладить контакт с ребенком и обеспечить ему максимальный психологический комфорт во время исследования.
В процессе предварительной беседы мы подробно описывали все этапы предстоящей процедуры. Разъяснения и ответы на возникающие вопросы старались давать спокойным и уверенным тоном, в доступной для ребенка форме. Из этических соображений, а также ввиду длительности и многоэтапности исследования, ребенку не обещали возможность избежать инъекции, так как по нашему мнению, недоверие к исследователю обеспечивает негативное поведение пациента на всех этапах регистрации информации.
Для выяснения эмоционального состояния ребенка и его отношения к происходящему использовали тест Люшера, который основан на определении пациентом предпочтения в цветах. Тест проводился в игровой форме с участием родителей. При этом ребенку предлагались карточки 8 цветов, из которых он должен был выбрать наиболее понравившийся. Затем нужно было выбрать наиболее понравившийся цвет из оставшихся 7, и т.д. Выбор цвета ребенком определяет его подсознательное отношение к происходящему вокруг, и указывает на степень выраженности состояния тревоги. Основные цвета теста — синий, сине-зеленый, оранжево-красный, светло-желтый — символизируют спокойствие, удовлетворенность, чувство уверенности, стремление к общению. При отсутствии эмоционального конфликта, ребенок, в первую очередь, выбирает именно эти цвета. Дополнительные цвета теста — фиолетовый, коричневый, черный, нулевой — символизируют негативные тенденции: тревожность, стресс, переживание, страх, огорчение. Тест проводили 2 раза, при этом второй выбор являлся оценивающим [4, 5].
У большинства детей при первоначальной раскладке цветов определялась тревожность и негативное отношение к происходящему. Однако при повторном проведении теста, после соответствующей психокоррекционной работы с пациентом, обнаружилось, что у 69,7% детей в выборе стали преобладать основные цвета (желтый, зеленый), улучшилось их эмоциональное состояние, между ребенком и медицинским персоналом установились доверительные отношения. Следует подчеркнуть, что при этом 9 пациентам не потребовалось проведения специальной психологической реабилитации — их психоэмоциональный фон стабилизировался только благодаря проведению тестирования в игровой форме.
У 30,3% детей, несмотря на проводимые психопрофилактические мероприятия, стабилизации эмоционального состояния не происходило, сохранялось состояние тревоги по отношению к предстоящему исследованию, что ставило под угрозу эффективность проведения процедуры по стандартной методике. Таким детям инъекцию радиофармпрепарата старались выполнять максимально быстро, не комментируя происходящее, прибегая к кратковременной (на 1-2 мин) фиксации конечности в трех точках. Во время инъекции проводили отвлекающие беседы, направленные на создание критичного отношения ребенка к собственному поведению (например, объявляли об участии ребенка в конкурсе самого громкого пациента года и предлагали плакать максимально громко и долго), что способствовало достаточно быстрой (в течение первых
3 мин записи) эмоциональной стабилизации. Вопреки расхожему мнению, у детей с подобным складом характера недопустимо использовать запугивание и депрессивные методы психологического воздействия (высказывания, могущие унизить ребенка), поскольку они лишь способствуют концентрации негативного отношения больного к исследователю [6]. Организацию процесса исследования осуществляли с учетом возраста ребенка, при этом во всех случаях принципиальным вопросом считали необходимость «смены персонала», так, чтобы медицинские работники, производившие инъекцию радиофармпрепарата, сразу после процедуры покидали помещение и не возвращались в него до окончания исследования. В свою очередь, инженер-радиолог и врач, наблюдающий за самочувствием пациента во время записи сцинтиграмм, появлялись в поле зрения ребенка не ранее 3-4-й минуты записи, когда он, как правило, эмоционально стабилизировался.
У детей в возрасте до 2 лет для проведения процедуры выбирали время сразу после сна, исходя из индивидуального распорядка дня. Изучение венозного доступа проводили во время предварительной беседы с родителями, не привлекая внимание ребенка к осмотру и не фиксируя пациента. При этом на выбранную конечность накладывали широкую манжетку (не вызывающую неприятных ощущений при сдавливании), которая не затягивалась.
Для регистрации секреторно-экскреторной фазы комплексной динамической сцинтиграфии оттока мочи использовали различные положения пациента: для детей не умеющих сидеть — положение полулежа на детекторе гамма-камеры, для детей в возрасте 1-2 лет — сидя на коленях у родителя с полуопорой спиной на детектор. Для удобства обследуемого детектор гамма-камеры накрывался мягким прозрачным для гамма-квантов чехлом.
Детям в возрасте от 3 до 10 лет (особенно получавшим ранее болезненные манипуляции) мы предоставляли возможность наблюдать за проведением исследований у других детей, а также внимательно изучить помещение, в котором проводили сцинтиграфию. В данном случае мы исходили из того, что у детей данного возраста незнакомая обстановка, а также наличие непривычного оборудования, посторонних шумов и медицинских инструментов вызывает не меньший страх, чем собственно кратковременные болевые ощущения. Во время инъекции подробно комментировали действия процедурной сестры, поскольку дети этого возраста, как правило, в состоянии осознать начало и конец событий, являющихся причиной тревожности. У данной группы пациентов исследование чаще всего проводили в положении сидя спиной к детектору, при необходимости рядом располагались родители или доверенные лица.
У детей более старшего возраста перед началом исследования мы считали возможным ограничиться выяснением конкретной причины страха и разъяснением, либо демонстрацией легкой переносимости всех необходимых манипуляций.
Особого внимания заслуживали дети, перенесшие ранее неадекватно проведенные болезненные манипуляции, в частности рентгеноконтрастную цистографию, а также девушки, проходящие обследование в первые дни менструального цикла. Требовалось немало времени и усилий, чтобы разъяснить им отсутствие необходимости в катетеризации мочевого пузыря.
75
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 5
(П
а
и
V
I?
х
га
а
с
са
После окончания основного этапа исследования проводилась подготовка к ортостатической и микционным пробам. Для этого пациенту и его родителям подробно разъясняли, что последующие мероприятия не потребуют физического контакта ребенка с персоналом и будут осуществлены им самостоятельно или с помощью родителей. Для обеспечения психологического комфорта обследуемого детектор гамма-камеры и судно, на котором сидит пациент, отгораживали специальной ширмой, позволяющей избежать случайных наблюдателей.
Эффективность предложенного нами подхода была изучена методом экспертных оценок у 15 детей, проходивших ранее исследования в лабораториях, практикующих механическую фиксацию ребенка в положении лежа с использованием вакуумных матрасов и привязных ремней. Анализу были подвергнуты заключения, выданные на руки родителям, содержащие покадровые распечатки сцинтиграмм и кривые «активность-время». Сравнению подлежала лишь накопительноэкскреторная фаза исследования (поскольку в других лечебных учреждениях иные фазы комплексной сцинтиграфии не применяют). Как следует из представленных в табл. 1 данных, использованный нами режим регистрации изображений имел свои недостатки, обусловленные более частым наличием однократных сдвигов большой амплитуды. Тем не менее, такое искажение почти не мешает визуальному анализу (непригодными для визуализации оказываются один либо два кадра) и незначительно ухудшает качество ренограмм. Как правило, мы использовали построение двух кривых «активность-время» — из зон интереса до смещения и после него, с последующим их «сшиванием» или реконструировали ренограмму, покадрово вычисляя активность в зоне интереса. В целом, качество сцинтиграмм, записанных без применения механической фиксации ребенка, было оценено экспертами в 1,6 раза выше, чем при использовании традиционной технологии. Отдельно необходимо остановиться на группе пациентов, у которых мы наблюдали развитие преходящей артериальной гипотензии и тахикардии. Чаще всего это случалось между 4-й и 6-й минутами с момента инъекции и приводило к значительному искажению результатов проведенного исследования. Подобные случаи возникали при введении различных радиофармпрепаратов и даже после забора крови для
проведения лабораторных исследований, то есть когда никаких веществ в сосудистое русло не вводили. Это позволило нам предположить, что данные изменения носят психогенный характер, и не являются побочным действием радиофармпрепарата. В дальнейшем мы обнаружили, что все дети, перенесшие преходящую артериальную гипотензию после инъекции, обладали волевым складом характера, с установкой, данной родителями и окружением на необходимость «мужественного» поведения при выполнении медицинских манипуляций. При осмотре и предварительной беседе перед обследованием обращало на себя внимание нежелание ребенка обсуждать ход исследования, нарочитое пренебрежение страхом перед болезненными процедурами, скованность и отстраненность пациента непосредственно перед внутривенной инъекцией. Также отмечались элементы гиперопеки родителей до начала исследования («сядь ровно», «держи спину прямо», «поправь одежду» и др.). В последствии для профилактики подобного рода осложнений у подростков с вышеописанным стеничным складом характера мы использовали следующие мероприятия:
♦ изоляцию ребенка от родителей на время инъекции (в отличие от прочих, эмоционально «открытых» детей, для которых присутствие родителей в течение всего исследования мы считаем принципиально необходимым);
♦ объяснение пациенту естественности страха перед любой процедурой;
♦ отвлекающую беседу с подростком, направленную на создание эмоциональной разрядки и критичного отношения к необходимости «вести себя прилично».
Приведенные несложные меры позволили нам в дальнейшем существенно снизить количество случаев преходящей артериальной гипотензии во время сцинтиграфического исследования.
Таким образом, полученные нами данные позволяют сделать следующие выводы.
♦ Предварительная психопрофилактическая подготовка ребенка к радионуклидному исследованию позволяет существенно повысить эффективность процедуры.
♦ Среди большинства методик оценки психоэмоционального состояния в первую очередь можно рекомендовать проективные методики, в частности тест Люшера.
76
Таблица. Информативность и качество бумажных копий сцинтиграфических исследований в зависимости от способа обеспечения неподвижности ребенка (п = 15)
Анализируемый параметр Механическая фиксация в положении лежа Психопрофилакгическая подготовка и «мягкое» удерживание в положении сидя или полулежа
Количество кадров с динамически нерезким изображением, обусловленным значительным смещением (более чем на 1/2 размера почки) 1 3
Наличие динамической нерезкости на всех представленных кадрах, обусловленное повышенной амплитудой дыхательных движений 6 1
Качество изображения представленных серийных кадров, % 42,2 68,8
Качество кривых «активность-время» (наличие неустранимых артефактов, препятствующих интерпретации ренограмм), % 71,1 93,3
Время полувыведения из почки (в среднем), мин 32 26
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Зубовский Г.А. Радиоизотопная диагностика в педиатрии. — Л.: Медицина, 1983. — С. 168.
2. Миронов С.П., Касаткин Ю.Н. Детская радиология. — М., 1993. — С. 200.
3. Стандартизованные протоколы радионуклидных исследований. Публикация на сайте Европейского Общества ядерной медицины www.eanm.org.
4. Люшер М. Цветовой тест Люшера. — АСТ, Сова, 2005. — С. 192.
5. Карелин А. Большая энциклопедия психологических тес тов. — ЭКСМО, 2006. — С. 416.
6. Деонтология в медицине / Под ред. Б.В. Петровского. — М. Медицина, 1988. — Т. 2. — С. 352.
______ ‘.‘..сепсис,
^операционные инфекции, доны, обширные ожоги, перитонит...”
і
От них завис
Я много повидал на своем век^ шжен принимать жесткие, грые и взвешенные решения тжизнь моих пациентов.
-Є
Такой препарат должен быть в моем арсенале
<$> НетрОМИЦИН 200 мг
■нетилмици!г
■нетилмициь
<*> Преодоление проблемы резистентности к классу аминогликозидов
<*> Самая низкая нефро- и ототоксичность среди аминогликозидов
<®> Однократный режим введения полной суточной дозы
2,0 мл 200 мг
Нетромицин®
НЕТИЛМИЦИН
раствор для инъекций
для внутривенного или внутримышечного введения
Шеринг-Плау
Бета-лактам плюс Нетромицин® - комбинированное лечение нозокомиальных инфекций, в т. ч. и тяжелых, вызванных Pseudomonas aeruginosa, MRSA*, E.coli, Acinetobacter spp.
* Метициллин-резистентный золотистый стафилококк
кожи и мягких тканей; костей и суставов; брюшной полости (включая перитонит); желудочно-кишечного тракта; лечение ожогов, ран, послеоперационных инфекций. Противопоказания: повышенная чувствительность или серьезные токсичные реакции на нетилмицин или другие аминогликозиды, беременность, период лактации, неврит слухового нерва, тяжелая хроническая почечная недостаточность. С осторожностью применять при миастении, паркинсонизме, ботулизме, в пожилом возрасте. Следует избегать совместного применения с лекарственными средствами с потенциально нейро- и/или нефротоксическим действием. Терапию Нетромицином следует проводить путем в/м или в/в инъекций с дозированием на основании массы тела пациента. Средняя продолжительность терапии составляет 7-14 дней, при тяжелых инфекциях с осложнениями может потребоваться более длительный курс лечения. Препарат разводят от 50 до 200 мг стерильного 0,9% раствора натрия хлорида или 5% водного раствора декстрозы (детям объем раствора определяют в зависимости от потребностей в жидкости). Полученный раствор вводят калельно в течение 0,5-2 часов, в некоторых случаях- в вену или венозный катетер втечение 3-5 минут. Побочные явления: возможно нефротоксическое действие, токсическое действие на VI пару черепно-мозговых нервов, головная боль, нарушение зрения, дезориентация. Парестезии, болезненность в месте инъекции, редко - рвота, диарея, повышение активности ШФ, АЛТ, АСТ повышение уровня билибурина, тахикардия, гипотензия, сердцебиение, тромбоцитоз, снижение уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов, эозинофилия, анемия, сыпь, озноб, лихорадка, анафилактические реакции, общее недомогание. Повышение содержания декстрозы или калия в сыворотке крови, ) протомби нового времени.
Литература:
1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Л.С. Страчунокого, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., Боргес, 2002 п
2, Инструкция по медицинскому применению препарата Нетромицин* (нетилмицин).
За дополнительной информацией обращайтесь в Представительство Шеринг-Плау Сентрал ИстАГ
119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, стр. 2 Тел.:(495)916-71-00 Факс:(495)916-70-94
Ф Шеринг-Плау
SP-PR-NET-13-10/07
