CC BY
27
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N8.
Текущий раздел: Радиационная медицина
Особенности психопрофилактической подготовки детей к радионуклидным исследованиям в нефроурологии.
Фомин Д.К. 1, С.П. Яцык С.П. 2, Яцык Е.В. 2, Борисова О.А. 1, Назаров А.А. 1.
1 - Федеральное Государственное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» . 2 - Государственное учреждение «Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук»
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v8/papers/fomin_v8.htm Резюме
Представлены рекомендации Педиатрического комитета Европейского общества ядерной медицины к проведению сцинтиграфических исследований у детей. Освещены основные моменты психопрофилактической подготовки детей к радионуклидному исследованию,с учетом их возрастных и характерологических особенностей. Предложены способы устранения тревожности ребенка перед началом исследования, позволяющие существенно улучшить качество проводимой процедуры.
Ключевые слова: дети, радионуклидная диагностика, педиатрическая радиология,
психопрофилактическая подготовка.
Peculiarities of psychoprophylactic preparation of children for radionuclide investigations in nephrourology.
Fomin D.K. l, Yatsyk S.P.2, Yatsyk E.V. 2, O. A. Borisova1, A.A. Nazarov1
1 - Federal State Enterprise “Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of Rosmedtechnology Department”.
2 - State Enterprise «Scientific Center of Children’s Health of Russian Academy of Medical Sciences»
Summary
The article presents the recommendation of the Pediatric Committee of the European Society of Nuclear Medicine for scintigraphic investigations in children. The authors describe the major principles of psychoprophylactic preparation of children for radionuclide investigations taking into account peculiarities of various age groups and characters, the ways of reducing a child’s anxiety before the investigation, which increase its quality.
Key words: children, radionuclide diagnostics, psychoprophylactic preparation
Оглавление:
Введение.
Материалы и методы.
Результаты и их обсуждение.
Выводы.
Список литературы.
Введение.
Радионуклидные методы исследования почек и мочевыводящих путей более шести десятилетий являются основным методом функциональной визуализации состояния ренальной паренхимы и состояния внепочечного оттока у детей с нефроурологической патологией. Сравнительно невысокая лучевая нагрузка, минимальная инвазивность и практически полное отсутствие побочных реакций на введение радиофармпрепарата (РФП) обеспечили возможность широкого применения методов ядерной медицины в диагностике и динамическом наблюдении за детьми с заболеваниями почек [2].
В 2003 году Педиатрическим комитетом Европейского общества ядерной медицины были опубликованы рекомендации к проведению сцинтиграфических
исследований у детей, которые предусматривают следующее:
- обязательное присутствие родителей при проведении исследования; при необходимости, во время записи ребенок находится на руках у сопровождающего;
- четкое и взвешенное разъяснение родителям в присутствии детей сути планируемых процедур;
- предварительное ознакомление ребенка с помещением и оборудованием, возможность наблюдать за "своим" изображением во время записи,
- контакт с детьми, прошедшими ранее данное обследование.
- непрерывный контакт исследователя с ребенком и родителями в течение всей записи.
- выполнение внутривенной инъекции наиболее опытным персоналом.
- достаточный запас времени для проведения исследования [4].
На сегодняшний день в России педиатрическая радиология является наименее изученным разделом ядерной медицины. В отечественной литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные радионуклидной диагностике у детей, в большинстве из которых, основное внимание уделяется сцинтиграфической семиотике заболеваний детского возраста. При этом не рассматриваются проблемы подготовки ребенка к исследованию, и прежде всего психологической [1,3]. На наш взгляд именно она играет немаловажную роль в формировании позитивного отношения родителей и ребенка к предстоящему исследованию, что в конечном итоге сказывается на его качестве.
Целью нашей работы стало выявление особенностей психопрофилактической подготовки детей к проведению радионуклидного исследования, и ее влияние на качество проводимой процедуры.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы.
Нами были обследованы 43 ребенка, в возрасте от 2 до 18 лет. Всем детям была выполнена динамическая сцинтиграфия почек с микционной пробой. В качестве метки использовали радиофармпрепарат 99мТс-МАГ3 («Технемаг,99мТс» (ООО «Диамед»,
Россия)), активностью в пределах 80-150 МБк. Сразу же после введения РФП выполняли динамическую запись в течение 20 минут с определением показателей секреторной и выделительной функции почек. После водной нагрузки и получения позыва на мочеиспускание проводили динамическую сцинтиграфию поясничной и тазовой области во время натуживания, микции и в течение трех минут после мочеиспускания.
Перед началом процедуры проводилась психопрофилактическая подготовка детей, включающая беседу с ними в присутствии родителей, с разъяснением сути предстоящего исследования и описанием всех его этапов.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты и их обсуждение.
Взяв за основу рекомендации Педиатрического комитета Европейского общества ядерной медицины в нашей работе мы придерживались следующих принципов и правил, которые на наш взгляд помогали нам наладить контакт с ребенком и обеспечить ему максимальный психологический комфорт во время исследования.
В процессе предварительной беседы мы подробно описывали все этапы предстоящей процедуры. Разъяснения и ответы на возникающие вопросы старались давать спокойным и уверенным тоном, в доступной для ребенка форме. Из этических соображений, а также ввиду длительности и многоэтапности исследования мы не обещали ребенку возможности избежать инъекции, так как по нашему мнению, недоверие к исследователю обеспечивает негативное поведение пациента на всех этапах регистрации информации.
Организацию процесса исследования осуществляли с учетом возраста ребенка, при этом во всех случаях принципиальным вопросом считали необходимость «смены персонала», так, чтобы медицинские работники, производившие инъекцию РФП, сразу же покидали помещение и не возвращались в него до окончания исследования. В свою очередь, инженер-радиолог и врач, наблюдающий за самочувствием пациента во время записи сцинтиграмм, появлялись в поле зрения ребенка не ранее 3-4 минуты записи, когда он, как правило, эмоционально стабилизировался.
У детей в возрасте до двух лет, для проведения процедуры выбирали время сразу после сна, исходя из индивидуального распорядка дня. Изучение венозного доступа проводили во время предварительной беседы с родителями, не привлекая внимание ребенка к осмотру и не фиксируя пациента. При этом на выбранную конечность накладывали широкую манжетку (не вызывающую неприятных ощущений при сдавливании), которая не затягивалась.
Особенного внимания заслуживали дети, перенесшие ранее неадекватно проведенные болезненные манипуляции, в частности рентгеноконтрастную цистографию, а также девушки, проходящие обследование во время менструации. Требовалось немало времени и усилий, чтобы разъяснить им отсутствие необходимости в катетеризации мочевого пузыря. Именно поэтому особое внимание уделяли предварительному разговору с родителями при записи на исследование с описанием всех его этапов, поскольку именно с этого момента начинается формирование благоприятного для всех участников обследования нейтрального отношения ребенка к предстоящим процедурам.
У 30,3% детей не смотря на проводимые психопрофилактические мероприятия, стабилизации эмоционального состояния не происходило, сохранялось состояние тревоги по отношении к предстоящему исследованию, что ставило под угрозу
эффективность проведения процедуры по стандартной методике. Таким детям, инъекцию РФП старались выполнять максимально быстро, не комментируя происходящее, прибегая к кратковременной (на одну-две минуты) фиксации конечности в трех точках. Во время инъекции проводили отвлекающие беседы, направленные на создание критичного отношения ребенка к собственному поведению (например, объявляли об участии ребенка в конкурсе самого громкого пациента года и предлагали плакать максимально громко и долго), что способствовало достаточно быстрой ( в течение первых трех минут записи) эмоциональной стабилизации. Вопреки расхожему мнению, у детей с подобным складом характера недопустимо использовать запугивание и высказывания, могущие унизить ребенка, поскольку они лишь способствуют концентрации негативного отношения больного к исследователю [2].
Для регистрации секреторно-экскреторной фазы комплексной динамической сцинтиграфии оттока мочи использовались различные положения пациента. Так, для детей не умеющих сидеть - положение полулежа на детекторе гамма-камеры с твердотельным детектором среднего поля зрения, для детей в возрасте одного-двух лет
- сидя на коленях у родителя с полуопорой спиной на детектор. Для удобства обследуемого детектор гамма камеры накрывался мягким, прозрачным для гамма-квантов чехлом.
Детям в возрасте от трех до 10 лет (особенно получавшим ранее болезненные манипуляции) мы предоставляли возможность наблюдать за проведением исследований у других детей, а также внимательно изучить помещение, в котором проводиась сцинтиграфия. В данном случае мы исходили из того, что у детей данного возраста незнакомая обстановка, а также наличие непривычного оборудования, посторонних шумов и медицинских инструментов вызывает не меньший страх, чем собственно кратковременные болевые ощущения. Во время инъекции подробно комментировали действия процедурной сестры, поскольку дети этого возраста, как правило, в состоянии осознать начало и конец событий, являющихся причиной тревожности. У данной группы пациентов исследование, чаще всего, проводилось в положении сидя спиной к детектору, при необходимости рядом располагались родители или доверенные лица.
У детей более старшего возраста перед началом исследования мы считали возможным ограничиться выяснением конкретной причины страха и разъяснением, либо демонстрацией легкой переносимости всех необходимых манипуляций.
Отдельно необходимо остановиться на группе пациентов, у которых мы наблюдали развитие преходящей гипотензии и тахикардии. Чаще всего это случалось между 4 и 6 минутой с момента инъекции и приводило к значительному искажению результатов проведенного исследования. Подобные случаи встречались при введении различных радиофармпрепаратов и даже после забора крови для проведения лабораторных исследований, то есть когда никаких веществ в сосудистое русло не вводилось. Это позволило нам предположить, что выше описанные изменения носят психогенный характер, и не являются побочным действием радиофармпрепарата. В дальнейшем мы обнаружили, что все дети, перенесшие преходящую гипотензию после инъекции, обладали волевым складом характера, с установкой, данной родителями и окружением на необходимость «мужественного» поведения при выполнении медицинских манипуляций. При осмотре и предварительной беседе перед обследованием обращало на себя внимание нежелание ребенка обсуждать ход исследования, нарочитое пренебрежение страхом перед болезненными процедурами, скованность и отстраненность пациента непосредственно перед внутривенной инъекцией. Также обращал на себя внимание избыточный, не адекватный ситуации, контроль над
поведением ребенка со стороны родителей до начала исследования («сядь ровно», «держи спину прямо», «поправь одежду» и пр.).
В последствие, для профилактики подобного рода осложнений у подростков с вышеописанным складом характера мы использовали следующие мероприятия:
• изоляцию ребенка от родителей на время инъекции (в отличие от прочих, эмоционально «открытых» детей, для которых присутствие родителей в течение всего исследования мы считаем принципиально необходимым);
• объяснение пациенту естественности страха перед любой процедурой;
• отвлекающую беседу с подростком, направленную на создание эмоциональной разрядки и критичного отношения к необходимости «вести себя прилично». Столь несложные меры позволили нам в дальнейшем существенно снизить
количество случаев развития преходящей гипотензии у пациентов во время сцинтиграфического исследования.
После окончания основного этапа исследования, для максимально эффективной подготовки ребенка к ортостатической и микционным пробам пациенту и родителям объясняли, что последующие мероприятия не потребуют физического контакта ребенка с персоналом и будут осуществлены пациентом самостоятельно или с помощью родителей. Разъяснения давали спокойным и уверенными тоном, до появления соответствующих вопросов у ребенка в доступной для него форме («Когда ты вернешься к нам, никто тебя трогать не будет. Нужно будет сесть на горшок и пописать. Кроме мамы, никто к тебе больше не подойдет. Мы только сделаем фотографии, как в детском саду и отдадим их маме») и пр. Для обеспечения психологического комфорта обследуемого, детектор гамма камеры и судно на котором сидит пациент, отгораживались специальной ширмой, позволяющей избежать случайных наблюдателей.
Эффективность предложенного нами подхода была изучена методом экспертных оценок у 15 детей, проходивших ранее исследования в лабораториях, практикующих механическую фиксацию ребенка в положении лежа с использованием вакуумных матрасов и привязных ремней. Анализу были подвергнуты заключения, выданные на руки родителям, содержащие покадровые распечатки сцинтиграмм и кривые «активность-время». Сравнению подлежала лишь накопительно-экскреторная фаза исследования (поскольку в других лечебных учреждениях иные фазы комплексной сцинтиграфии не применяются).
Таблица1. Информативность и качество бумажных копий сцинтиграфических исследований в зависимости от способа обеспечения неподвижности ребенка (п=15) .
Способ иммобилизации Анализируемый Параметр Механическая фиксация в положении лежа Психопрофилак-гическая подготовка + «мягкое» удерживание в положении сидя или полулежа
Количество кадров с динамически нерезким изображением, обусловленным значительным смещением ( более чем на 1\2 размера почки) 1 3
Наличие динамической нерезкости на всех 6 1
представленных кадрах, обусловленное повышенной амплитудой дыхательных движений
Качество изображения представленных серийных кадров. ( в процентах от 0 до 100) 42,2 68,8
Качество кривых «активность- время» ( наличие неустранимых атрефактов, препятствующих интерпретации ренограмм) в процентах от 0 до 100) 71,1 93,3
Время полувыведения из почки (в среднем) ( минут) 32 26
Как следует из представленных данных, использованный нами режим регистрации изображений имел свои недостатки, обусловленные более частым наличием однократных сдвигов большой амплитуды. Тем не менее, такое искажение почти не мешает визуальному анализу - непригодным для визуализации оказываются один либо два кадра, и лишь несколько ухудшает качество ренограмм. Как правило, мы использовали построение двух кривых «активность-время» - из зон интереса до смещения и после него, с последующим их «сшиванием» или реконструировали ренограмму, покадрово вычисляя активность в зоне интереса.
Значительно большие трудности вызывает восстановление ренограмм при многократном движении почек, имеющем место при глубоком дыхании, обусловленном беспокойством ребенка. Наличие динамической нерезкости на большинстве серийных кадров не позволяет адекватно очертить зоны интереса, и резко затрудняют визуальный анализ изображения.
Кроме того, обращает на себя внимание достоверные различия в среднем времени полувыведения, полученные при различных способах регистрации изображения. Мы склонны объяснять это двумя причинами - во первых, искажением ренограмм, обусловленных неадекватным выделением фона, а во-вторых -нефизиологическим состоянием почечного оттока у фиксированного ребенка, когда отсутствует гравитационная составляющая деривации мочи из почки, и непрогнозируемо изменяется состояние вегетативной нервной системы (вследствие стрессовой ситуации - механической иммобилизации ребенка), координирующей сократимость мочевыводящих путей.
В целом, качество сцинтиграмм, записанных без применения механической фиксации ребенка, было оценено экспертами в 1.6 раза выше, чем при использовании традиционной технологии.
Перейти в оглавление статьи >>>
Выводы.
Таким образом, полученные нами данные позволяют сделать вывод, что предварительная психопрофилактическая подготовка ребенка и «дружественный» ему протокол проведения сцинтиграфии позволяет не только обеспечить комфортные для пациента и его родителей условия обследования, но и существенно улучшить качество и достоверность результатов радионуклидного исследования.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Деонтология в медицине. // Под редакцией Б.В. Петровского. Т.2. -М. Медицина 1988г. - 352 с.
2. Зубовский Г.А. Радиоизотопная диагностика в педиатрии. -Л.: Медицина, 1983. -168с.
3. Миронов С.П., Касаткин Ю.Н. Детская радиология. - М., 1993. - С. 200.
4. Стандартизованные протоколы радионуклидных исследований. Публикация на сайте Европейского общества ядерной медицины www.eanm.org .
Перейти в оглавление статьи >>>
© Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
