Радионуклидная терапия в отечественной онкологии: успехи, проблемы и перспективы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© В.П. Калиновский, Е.И. Ткаченко, А.Р. Шумаков, 2011

УДК 616.24-006.6-07

разработка подходов и критериев скрининговых программ для ранней диагностики рака желудка

В.п. калиновский, Е.и. ткаченко, А.р. Шумаков

ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздравсоцразвития РФ, Санкт-Петербург

В ходе работы по выявлению диагностических и прогностических признаков, характеризующих развитие опухолевой патологии желудка, в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова г. С.-Петербурга установлены клинические, морфологические, биохимические и иммунологические критерии, которые могут быть использованы в составе скрининговых программ для ранней диагностики опухолевой патологии желудка. Важность этого направления обусловлена, прежде всего, высокой частотой встречаемости заболеваний желудка среди населения. Следует также учитывать, что в Северо-Западном регионе РФ уровень опухолевой патологии желудка повышен по сравнению со среднероссийскими данными.

Проведенный биохимический, иммунологический и молекулярно-генетический анализ выявил наличие структурных и функциональных нарушений в работе специфических для желудка показателей и систем. Установлены ассоциации между воспалительными и опухолевыми процессами в желудке человека и присутствием микроорганизма Helicobacter pylori в СОЖ. Установлено, что H.pylori как специфический микробный агент для желудка является ведущей причиной в развитии нарушений физиологических процессов в желудке, что

может приводить к развитию таких заболеваний, как хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, мальт-лимфома (МЛ). Разработан комплекс диагностических показателей, включающий в себя определение специфических маркеров желудка (пепсиноген), выявление H.pylori (уреазный тест, наличие антител), морфологическую и эндоскопическую диагностику состояния СОЖ.

Получены данные, свидетельствующие, что в желудке может происходить постепенное прогресси-рование и «накопление» патологических изменений (начальное воспаление — неопухолевое заболевание — опухолевая трансформация). Своевременная диагностика и лечение заболеваний желудка приводит к постепенной нормализации состояния СОЖ и улучшению клинической картины. Таким образом, важным является оценка ключевых диагностических показателей, характерных для раннего развития воспалительных процессов в СОЖ. Внедрение комплексных скрининговых программ для диагностики заболеваний желудка позволит выявить воспалительные и потенциально предопухолевые изменения в СОЖ еще на стадии отсутствия опухолевой трансформации клеток, а также снизит долю обнаружения опухолей на поздней стадии развития.

© В.В. Крылов, 2011

УДК 616-006-085.849:539.1

радионуклидная терапия в отечественной онкологии:

успехи, проблемы и перспективы

В.В. крылов

ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития РФ, Обнинск

Радионуклидная терапия (РНТ) — раздел ядерной медицины, представляющий особый вид лучевой терапии. В процессе РНТ облучение тканей производится за счет введения в организм пациента

радиофармпрепаратов (РФП), которые воздействуют непосредственно на патологические очаги, облучая их изнутри, а не снаружи, как при обычной лучевой терапии. Это медицина молекулярного уровня с

1'2011

уникальными возможностями в лечении некоторых заболеваний.

Преимущества РНТ заключаются в точности и селективности воздействия. Доставка радионуклида в очаг осуществляется за счет биохимической тропно-сти или путем непосредственного введения. При этом достигаются очень высокие очаговые поглощенные дозы (до нескольких сотен Гр) и оказывается воздействие на все патологические очаги сразу (при системном применении РФП). Здоровые ткани при этом повреждаются минимально (кроме случаев системной РНТ при костных метастазах). Процедуры относительно просты в выполнении (однократные пероральные, внутривенные, внутриполостные введения).

Недостатками РНТ являются более ограниченные, чем для обычной лучевой терапии, клинические показания, невозможность изменять режим фракционирования внутреннего облучения и низкая точность дозиметрического планирования. Наибольшую организационную сложность представляют специальные радиационно-гигиенические требования к помещениям, системам вентиляции и канализации.

Самым широко распространенным в мире методом РНТ является радиойодтерапия (РЙТ). Она применяется как при раке щитовидной железы (РЩЖ) после хирургического этапа лечения, так и при тиреотоксикозе — вместо хирургической операции. Для больных РЩЖ с отдаленными метастазами РЙТ является единственным эффективным методом лечения. У больных, имеющих множественные метастазы в кости, успешно зарекомендовала себя системная РНТ остеотропными препаратами, ставшая необходимым компонентом комплексного паллиативного лечения. За рубежом применяется радиоиммунотерапия В-клеточных лимфом с использованием моноклональ-ных антител, связанных с 1311, 90У, и терапия аналогами соматостатина, связанных с 90У и 1111п, которые бывают эффективными в случаях, не поддающихся лечению иными методами.

Применение РНТ в отечественной онкологической практике сейчас ограничено двумя направлениями: РЙТ при РЩЖ и паллиативная РНТ остеотропными препаратами у больных с метастазами в кости.

Эффект РЙТ при РЩЖ основан на уникальном свойстве изотопов йода избирательно накапливаться в клетках ЩЖ. Многочисленные исследования убедительно продемонстрировали эффективность РЙТ у больных метастатическим РЩЖ. Так, в ряде работ, выполненных в МРНЦ, было показано, что при комбинированном лечении (хирургическое + РЙТ) 126 больных с метастазами рака щитовидной железы в

легкие и средостение получены следующие результаты: полное излечение — 90 (71,4%), частичный эффект — 28 (22,2%), отсутствие эффекта — 8 (6,3%). Сроки наблюдения — 10 лет. Подобные же результаты получены при лечении детей и подростков, больных РЩЖ с метастазами в легкие. Полное излечение — 88 (69,3%), частичный эффект — 37 (29,1%), отсутствие эффекта — 2 (1,6%). Средняя продолжительность наблюдения (5,5±4,9) года.

Для паллиативного лечения больных с метастазами в кости в России применяются два препарата: самарий-оксабифор, 153Бт и 89Бг-хлорид. Первые пациенты были пролечены в 1996 г. в ЦНИРРИ (Санкт-Петербург) препаратом «Метастрон» (89Бг-хлорид фирмы «Амершам»). Затем было налажено производство отечественного 89Бг-хлорида, аналогичного «Метастрону». Самарий-оксабифор, 153Бт впервые применен в клинической практике в конце 1997 г. Он стал первым остеотропным радиотерапевтическим препаратом, разработанным в России (рег. № 000008/01-2000, патент РФ № 2162714 от 20.06.00). По механизму действия он близок к зарубежному аналогу 153Бт-БРТМР (лексидронам). Оба метода позволяют достичь стойкого подавления болевого синдрома и улучшения качества жизни. В ряде работ показаны эффекты торможения развития костных метастазов. Представленная в различных исследованиях эффективность обоих препаратов колеблется от 60 до 80%.

Основные проблемы РНТ в России заключаются в отсутствии достаточного количества клиник, где эти методы применяются. Особенно тяжелая ситуация сложилась с проведением РЙТ больным РЩЖ. Исторически центры РНТ были сосредоточены лишь в столичном регионе: МРНЦ в Обнинске, РМАПО в Москве (сейчас добавился РНЦРР). Около 80% больных РЩЖ получали РЙТ в МРНЦ (Обнинск). При этом возникла многомесячная очередь. Согласно расчетам, в России в течение года необходимо выполнить более 20 тыс. процедур РЙТ для больных РЩЖ, а удовлетворенность здравоохранения составляет около 10%. Серьезной проблемой для России является отсутствие цивилизованного рынка РФП. Отсутствие конкуренции способствует безудержному росту цен на РФП, что не позволяет производить закупки препаратов в достаточных объемах и создает дополнительные трудности в этой проблемной ситуации. Россия способна быть мировым лидером в производстве медицинских изотопов и препаратов на их основе, но вместо этого в основном занимается продажей сырья и утилизацией отходов. В сфере же медицинских ядерных технологий наша страна сейчас находится в роли мировых аутсайдеров.

1'2011

Спасение ситуации — в создании сети клиник РНТ по всей России. Это обеспечит доступность необходимой медицинской помощи населению, позволит

развить рынок РФП в стране, будет стимулировать высокотехнологичные научные разработки в сфере ядерной медицины.

© Е.Г. Кузьмина, А.А. Дегтярева, Т.Ю. Мушкарина, Н.М. Рогова, Т.В. Константинова, Г.С. Неприна, Н.П. Сироткина, О.Е. Ватин, 2011

УДК 616-006-085.849-06+616-001.28-036.8

реабилитация состояния здоровья и иммунитета больных с поздними лучевыми повреждениями

Е.Г. кузьмина, A.A. Дегтярева, т.Ю. Мушкарина, Н.М. рогова, т.В. константинова, Г.с. Неприна, Н.п. сироткина, о.Е. Ватин

ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития РФ, Обнинск

После комбинированной и лучевой терапии онкозаболеваний у пациентов часто развиваются лучевые повреждения, возможно обусловленные нарушениями иммунитета, сказывающиеся на снижении качества жизни.

задачи исследования

1. Описать действие рефлексолазерной терапии (РЛТ) на качество жизни больных с поздними лучевыми повреждениями (ПЛП).

2. Сравнить иммунитет онкологических больных в отдаленные сроки после сочетанной лучевой терапии (СЛТ) и рака шейки матки (РШМ) в группах с поздними лучевыми повреждениями (ПЛП) и без осложнений СЛТ в зависимости от дозы облучения.

3. Охарактеризовать действие РЛТ на иммунитет.

Материал и методы

Обследованы 173 женщины, у которых через 1—20 лет после курса СЛТ РШМ развились лучевые повреждения (внутритазовый фиброз, цистит, ректит). Контрольную группу составили 37 женщин без осложнений, связанных с СЛТ. Лечение РШМ включало: облучение зоны пересечения маточных сосудов и мочеточников — точка А; облучение зоны парамет-рального и лимфогенного метастазирования — точка В; облучение зон ближайшего расположения шейки матки к мочевому пузырю и прямой кишке — точки V и К. СОД в группе с лучевыми повреждениями (ЛП) составила: т.А (77±12) Гр; т.В (54±8) Гр; т^ (48±15) Гр; т.К (39±11) Гр. У пациентов без ЛП СОД составила: т.А (69±14) Гр; т.В (51±6) Гр; т^ (46±11) Гр; т.К (37±9) Гр.

Больные с ПЛП были разделены на две группы. В первой группе проводили терапию с применением

противовоспалительных, противомикробных, сосудистых препаратов, анальгетиков, аппликации на область ПЛП средств местного действия. Во второй группе на фоне основного лечения проводили 10—12 процедур РЛТ. Использовали классический метод акупунктуры, микроиглотерапию. Лазеротерапию осуществляли полупроводниковым лазером «Узор» длиной волны 0,89 мкм, частотой импульсов от 1600 до 3000 Гц, максимальной мощностью 2,1 Вт в течение 10 мин на зону лучевого повреждения ежедневно 10—12 сеансов. Иммунитет оценивали по относительному и абсолютному количеству Т, В, НК-клеток, фагоцитов и их функции до и после завершения консервативной терапии.

результаты

1. РЛТ изменила психоэмоциональное состояние у 80% пациентов: восстановился сон, улучшилось настроение, значительно уменьшилась депрессия, появилось желание продолжать лечение. Снижение болевого синдрома отмечено в 82% случаев, причем у значительного числа больных до уровня, не требующего парентерального введения анальгетиков. В группе больных со вторичными неврологическими нарушениями после курса РЛТ положительная динамика отмечена в 65%. Ухудшения состояния и осложнений от процедур не наблюдалось.

2. В группе без ЛП выявляется значимая связь снижения иммунитета с СОД, поданной на т^ и т.К Снижение затрагивает число Т-хелперов и Тх/Тц, первичный иммунный ответ (ИГМ), фагоцитоз; повышаются процент и количество НК-клеток. Выявлены различия реактивности иммунной системы, которые могут быть частично обусловлены достоверными раз-