CC BY
20
У пациентов с местным рецидивом со степенью Глисона 4 балла медиана времени выявления рецидива составила 14,7 месяца, при 5 баллах - 23 месяца, при 6 баллах - 23 месяца, при 7 баллах - 13 месяцев, при степени Глисона 8 баллов - 9 месяцев, а при 9 баллах - 7 месяцев. Таким образом, при увеличении степени дифференцировки опухоли по Глисону отмечено повышение скорости развития местного рецидива (р=0,269).
У пациентов с местным рецидивом со стадией Т2а медиана времени развития этого состояния составила 14,7 месяца, при стадии Т2Ь - 23,3 месяца, при стадии Т2с - 21,9 месяца, при стадии Т3а - 37,5 месяца, при стадии Т3Ь - 12,1 месяца. При увеличении ста-
дии опухолевого процесса срок развития местного рецидива был меньше (р=0,073).
Повышение уровня ПСА перед операцией свидетельствует об активности опухолевого процесса. Удаление первичного очага не исключает отдаленных микрометастазов, которые могут развиться в послеоперационном периоде. Стадия опухолевого процесса позволяет с большой долей вероятности говорить о распространенности опухолевого процесса, что показано в отношении выживаемости пациентов после радикальной простатэктомии.
Таким образом, наиболее значимыми факторами возникновения местного рецидива были повышение ПСА в предоперационном периоде и стадия опухолевого процесса.
Сведения об авторах статьи: Безруков Евгений Алексеевич - д.м.н., профессор, зав. урологическим отделением клиники урологии им. Р.М. Фронштейна ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Лачинов Эльчин Лачинович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Мартиросян Гурген Аремнович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
ЛИТЕРАТУРА
1. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point? / C.L. Amling [et al.]// J. Urol. - 2001. - Vol. 165, N 4.- P. 1146-1151.
2. Evaluation of percentage of free serum prostate specific antigen to improve specificity prostate cancer screening / W.J. Catalona [et al] // JAMA. - 1995. - Vol. 274 (Suppl. 5). -P. 1214-1220.
3. Cronin A.M. Definition of biochemical recurrence after radical prostatectomy does not substantially impact prognostic factor estimates / Cronin A.M., Godoy G., Vickers A.J. //J. Urol. - 2010. - Vol. 183, N 3. - P. 984-989.
4. PSA progression following radical prostatectomy and radiation therapy: new standards in the new Millennium / B. Djavan [et al] // Eur Urol. - 2003 Jan. - Vol. 43(1). - P. 12-27.
5. Predicting recurrence after radical prostatectomy for patients with high risk prostate cancer / G.D. Grossfeld [et al] //J. Urol. - 2003. -Vol. 169, N l. - P. 157-163.
6. John S. Using PSA kinetics to stratify risk of prostate cancer progression / John S., Lam, MD, Arie S. Belldegrun, MD. // Urology Times.Originally published: September 1, 2005.
7. Prognostic significance of positive surgical margins in patients with extraprostatic carcinoma after radical prostatectomy / S.J. Kausik [et al] // Cancer. - 2002. - Vol. 95, N 6. - P. 1.
8. Is anastomotic biopsy necessary before radiotherapy after radical prostatectomy? /T.M. Koppie [et al] //J. Urol.- 2001.-Vol.166, N1. - P. 111-115.
9. The value of serum prostate specific antigen determinations before and after radical prostatectomy / P.H Lange [et al] // J. Urol. - 1989. -Vol. 141, N 4. - P. 873-879.
10. The incidence of prostate cancer progression with undetectable serum prostate specific antigen in a series of 394 radical prostatectomies/ MG. Oefelein [et al] // J Urol - 1995 Dec. - Vol. 154(6). - P. 2128-31.
11. Rouviere O. Imaging of prostate cancer local recurrences: why and how? / O. Rouviere, Т. Vitry, D. Lyonnet // Eur. Radiol. - 2010. -Vol. 20, N 5. - P. 1254-1266.
12. Prognostic consequences of the location of positive surgical margins in organ-confined prostate cancer / L Salomon [et al] // Urol. Int. 2003.
13. Prognostic significance of tumor volume after radical prostatectomy: A multivariate analysis of pathological prognostic factors/L Salomon [et al].
14. Vollmer RT., Egawa S. Kuwao S. Baba S. The dynamics of prostate specific antigen during watchful waiting of prostate carcinoma: a study of 94 Japanese men. 2002 г.
УДК 616-006.66
© Г.А. Мартиросян, Е.А. Безруков, Л.М. Рапопорт, В.С. Саенко, Э.Л. Лачинов, А.В. Проскура, 2015
Г.А. Мартиросян, Е.А. Безруков, Л.М. Рапопорт, В.С. Саенко, Э.Л. Лачинов, А.В. Проскура РАДИКАЛЬНАЯ ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ - МЕТОД ВЫБОРА В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НИЗКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
При проведении малоинвазивного оперативного пособия должны соблюдаться следующие параметры: небольшой разрез, сохранение мышц и кровеносных сосудов, пониженный болевой синдром в послеоперационном периоде и хороший
косметический эффект - все эти параметры соблюдаются при проведении промежностной прстатэктомии (ПрПЭ). В статье представлена оценка ранних послеоперационных результатов, полученных при выполнении ПрПЭ.
Ключевые слова: промежностная простатэктомия, локализованный рак простаты, малоинвазивная хирургия рака простаты.
G.A. Martirosyan, E.A. Bezrukov, L.M. Rapoport, V.S. Saenko, E.L. Lachinov, A.V. Proskura RADICAL PERINEAL PROSTATECTOMY AS A TREATMENT OF LOW-RISK PROSTATE CANCER
When performing minimally invasive surgery, the following parameters should be kept: a small incision, preserving the muscles and blood vessels, decreased pain syndrome in the postoperative period and an appropriate cosmetic effect. All these parameters take place during perineal prostatectomy (RPP). The article evaluates early postoperative results after performing RPP.
Key words: perineal prostatectomy, localized prostate cancer, minimally invasive surgery of prostate cancer.
Рак предстательной железы занимает второе место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями после онкозаболеваний кожи [1,2]. Благодаря раннему скринингу и внедрению современных методов диагностики количество случаев локализованного рака предстательной железы (РПЖ) увеличилось [3]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) -старейший и наиболее эффективный метод лечения локализованного РПЖ [4]. На сегодняшний день хирургия РПЖ представлена большим разнообразием различных операций. Все методики РПЭ можно разделить на 2 группы: операции, выполнимые через переднюю брюшную стенку (позадилонная, лапароскопическая и ро-ботассистированная простатэктомия), и операции, проводимые через промежностный доступ (ПрПЭ). По данным ряда авторов, различие между методиками заключается только в виде доступа к предстательной железе. Результаты и процент осложнений принципиально не отличаются [5]. Критериями отбора пациентов для ПрПЭ являются: низкий онкологический риск, ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет и объем простаты менее 60 см3 [6]. Следует отметить, что ПрПЭ выполняется в небольшом количестве лечебных заведений и не является популярной среди хирургов, хотя в настоящее время методика ПрПЭ переживает период возрождения ввиду своей малотравматичности, экономической выгоды и возможности снижения количества осложнений [5-9].
Цель исследования - оценка ранних послеоперационных результатов, полученных при выполнении ПрПЭ.
Материал и методы
За период с 2013 по 2014 гг. в клинике урологии им. Р.М. Фронштейна Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было выполнено 45 ПрПЭ. Средний возраст пациентов составил 62 (53-73) года; первичный уровень ПСА в среднем составил 6,9 (4,2-9,8) нг/мл; средний объем простаты - 31 (21-56) см3; у всех больных индекс Глисона не превышал 6 баллов; дооперационная стадия РПЖ сТ1 была у 31 (69%) пациента, сТ2 - у 14 (31%) пациен-
тов. Операция проводилась надсфинктерным доступом по H. Young в модификации Belt.
Основные этапы операции:
1. Пациент укладывается в пози-
цию для литотомии. Используются специальные фиксирующие устройства для ротации ног кнаружи. Под крестец подкладывается валик таким образом, чтобы после установки стола в положение Тренделенбурга промежность оказалась параллельно полу. Рекомендуется также использовать плечевые подпоры (рис. 1).
Рис. 1. Положение больного на операционном столе
2. и-образный кожный разрез
проводится на расстоянии 1,5-2 см от ануса, отступя медиальнее на 1 см от бугристостей седалищных костей.
Рис. 2. И-образный кожный разрез
3. После рассечения кожи, под-
кожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции производится выделение и рассечение сухожильного центра промежности (рис. 3).
Рис. 3. Выделение и рассечение сухожильного центра промежности
Мобилизация простаты от мышц, поднимающих задний проход, производится ту-
пым и острым путем. В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова применяются современные методы для диссекции и коагуляции тканей с использованием гармонического ультразвукового скальпеля-диссектора, позволяющего производить дис-секцию тканей даже в малодоступных участках раны с наименьшей травматизацией окружающих тканей (рис. 4).
Рис. 4. Мобилизация простаты от мышц, поднимающих задний проход
4. Производится выделение и пе-
ресечение задней поверхности дистальной части уретры под непосредственным визуальным контролем (рис. 5).
прямой кишки. Это возможно благодаря расширению пространства между фасциями DenonviШers и прямой кишки. Семявынося-щие протоки пересекаются, семенные пузырьки мобилизуются без нарушения целостности. Простата удаляется (рис.8).
зшЖ
■ ъ
3 2^:» ,
ум.
Рис. 7. Выделение и пересечение шейки мочевого пузыря
Рис. 5. Выделение и пересечение задней поверхности дистальной части уретры В дальнейшем на дистальную часть уретры накладывается 6 провизорных лигатур монофиломентной нитью Монокрил 3-0. Лигатуры накладываются на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах условного циферблата. Затем пересекается передняя поверхность уретры (рис. 6).
Рис. 8. Мобилизация семенных пузырьков и семявыносящих протоков
5. Если после удаления органа
диаметр шейки мочевого пузыря больше 8-10 мм, производится пластика шейки мочевого пузыря по типу теннисной ракетки (рис. 9).
Рис. 9. Пластика шейки мочевого пузыря по типу теннисной ракетки
Мочевой пузырь дренируется уретральным катетером. Баллон уретрального катетера раздувается. Дистальная уретра анастомози-руется с шейкой мочевого пузыря (рис. 10).
Рис. 6. Наложение провизорных лигатур под визуальным контролем
Следующим этапом производится мобилизация предстательной железы в области верхушки, передней и ее боковых поверхностей вплоть до шейки мочевого пузыря. Острым путем пересекается вначале передняя, а затем и задняя полуокружность шейки мочевого пузыря (рис. 7).
После этого тупым и острым путем происходит мобилизация семенных пузырьков и семявыносящих протоков от стенки
Рис. 10. Формирование анастомоза
Проверяется герметичность анастомоза путем введения 150 мл физиологического раствора. Осуществляется окончательный гемостаз. Рана дренируется хлорвиниловой трубкой и послойно ушивается, в послеопераци-
онном периоде проводится активная аспирация раневого отделяемого (рис. 11).
Результаты и обсуждение
Длительность операции составила в среднем 126±20 минут, средний объем кровопотери 150 (50-450) мл, гемотрансфузия не проводилась, сроки пребывания в ОРИТ до 1 суток. По данным морфологического исследования зарегистрированы: стадия рТ2 у 41 (91%) больного, рТЗа - у 3 (7%), рТЗЬ - у 1 (2%). Дифференци-ровка по Глисону 5-6 баллов диагностирована у 37 (82%) пациентов, 7 баллов - у 8 (18%). Активация больных проводилась в 1-е сутки, удаление страховых дренажей - на 2-е - 3-и сутки, удаление уретрального катетера - на 6-8 сутки. Длительность пребывания в стационаре 5-8 дней. В одном случае было отмечено интраопе-рационное повреждение стенки прямой кишки, интраоперационного кровотечения не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде наблюдались такие осложнения, как острая за-
держка мочеиспускания - у 3 пациентов потребовавшая однократной катетеризации уретральным катетером и несостоятельность краев послеоперационной раны у 3 пациентов (рана зажила вторичным натяжением). Выполнение РППЭ позволяет хорошо визуализировать верхушку простаты и способствует более точному формированию пузырно-уретрального анастомоза под визуальным контролем, за счет чего снижается риск послеоперационного недержания мочи. Полное удержание мочи отмечено у 37 пациентов, инконтиненция I степени наблюдалась у 7 пациентов, инконтиненция II степени у 1 пациента, тотального недержания мочи отмечено не было. Нервосберегающая техника была применена у 12 (27%) пациентов.
Выводы
ПрПЭ имеет ряд преимуществ перед остальными методиками, прежде всего это низкий уровень осложнений и кровопотери; возможность производить хорошую диссек-цию уретры и формировать везикоуретраль-ный анастомоз под визуальным контролем; короткий период госпитализации; ранняя активация больного. Данный доступ является малоинвазивным и анатомически выгодным, и должен выполняться высококвалифицированным и компетентным хирургом, хорошо знающим анатомию малого таза.
Сведения об авторах статьи:
Мартиросян Гурген Аремнович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Безруков Евгений Алексеевич - д.м.н., профессор, зав. урологическим отделением клиники урологии им. Р.М. Фронштейна ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Рапопорт Леонид Михайлович - д.м.н., профессор, зам. директора клиники урологии им. Р.М. Фронштейна ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Саенко Владимир Степанович - д.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Лачинов Эльчин Лачинович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Проскура Александра Владимировна - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hartke, D.M. and Resnick, M.I. Radical perineal prostatectomy. In Wein, A.J., Kavoussi L.R., Novick, A.C., Partin, A.W. and Peters, C.A. (eds), Campbell-Walsh Urology, 9th edition. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2007.
2. Natural history of early, localized prostate cancer / JE Johansson [et al] // JAMA. - 2004. - Vol. 291 (22). - P. 2713-2719.
3. Harris, M.J. The anatomic radical perineal prostatectomy: an outcomes-based evolution // Eur Urol. - 2007. - Vol. 52. - P. 81-88.
4. Radical prostatectomy: technical aspects and management of complications / G. Bartsch [et al.] // Eur Urol. - 2001. - Vol. 39(5).
5. Resnick MI: Radical perineal prostatectomy // BJU Int. - 2003. - Vol. 92 (6). - P. 522-523.
6. Nargund VH. Radical prostatectomy-too soon to abandon the perineal approach? / VH Nargund, F Zaman: // Nat Rev Urol. - 2011. -Vol. 8 (4). - P. 179-180.
7. Harris MJ: Radical perineal prostatectomy: cost efficient, outcome effective, minimally invasive prostate cancer management // Eur Urol. - 2003. - Vol. 44 (3). - P. 303-308.
8. Weldon VE. Potency-sparing radical perineal prostatectomy: anatomy, surgical technique and initial results / VE Weldon, FR Tavel // J Urol. - 1988. - Vool. 140. - P. 559-562.
9. Keller H. Radical perineal prostatectomy and simultaneous extended pelvic lymph node dissection via the same incision / H Keller, J Lehmann, J Beier // Eur Urol. - 2007. - Vol. 52 (2). - P. 384-388.
