CC BY
71
УДК 616-006.66
© Е.А. Безруков, Э.Л. Лачинов, Г.А. Мартиросян, 2015
Е.А. Безруков, Э.Л. Лачинов, Г.А. Мартиросян ФАКТОРЫ МЕСТНОГО РЕЦИДИВА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
Радикальная простатэктомия (РПЭ) на протяжении последних десятилетий остается одним из самых эффективных методов лечения локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы (РПЖ). Основным критерием эффективности лечения онкологических больных является показатель безрецидивной выживаемости, означающий долю излеченных больных. Результаты РПЭ принято расценивать прежде всего по биохимическому критерию - динамике уровня ПСА после оперативного вмешательства. Актуальным является поиск факторов прогноза местного рецидива рака простаты после РПЭ.
Цель исследования - уточнить факторы прогноза местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии. В исследование включено 127 пациентов, которым выполняли радикальную простатэктомию за период с января 2007 года по декабрь 2013 года. Возраст больных составил 64,7±4,8 года. Все пациенты разделены на две группы: первая (п=34) - пациенты с локальным рецидивом, вторая (п=93) - без рецидива. С целью получения гистологического подтверждения рецидива при повышении ПСА у 49(90,7%) пациентов выполнена биопсия, а у 5(9,3%) - трансуретральная резекция пузырно-уретрального анастомоза. Наиболее значимыми факторами возникновения местного рецидива были повышение ПСА в предоперационном периоде и стадия опухолевого процесса.
Ключевые слова: локальный рецидив рака простаты, прогностические факторы.
E.A. Bezrukov, E.L. Lachinov, G.A. Martirosyan FACTORS AFFECTING LOCAL RECCURENCE AFTER RADICAL PROSTSTECTOMY
During recent decades, radical prostatectomy (RPE) remains one of the most effective methods of treatment for localized and regional prostate cancer (PCa). Recurrence free survival indicator is the main criterion for effectiveness of the treatment of cancer patients that is a proportion of cured patients. Results of RPE are usually estimated primarily on biochemical criteria: the dynamics of PSA after surgery. Search for predictors of local recurrence of PCa after radical prostatectomy is important.
Objective of the study is identify the main prognostic factors of local recurrence after radical prostatectomy. The study included 127 patients, who underwent RPE between January 2007 and December 2013. The average patient age was 64.7±4.8 years. All patients were divided into two groups: patients with local recurrence (n = 34) and those without recurrence (n = 93). To obtain histological confirmation of recurrence in increasing of the PSA levels, biopsy was performed in 49 patients (90.7%), and transurethral resection of the vesicourethral anastomosis was performed in 5 patients (9.3%). The most important factors of local recurrence were an increase of the PSA levels in preoperative period and a tumor stage.
Key words: local recurrence of prostate cancer, prognostic factors.
Основным критерием эффективности лечения онкологических больных является показатель их безрецидивной выживаемости, означающий долю излеченных больных. Результаты РПЭ принято расценивать прежде всего по биохимическому критерию - динамике уровня ПСА после оперативного вмешательства. Это означает, что повышение показателя сывороточного ПСА существенно опережает результаты выявления рецидива РПЖ в сравнении с лучевыми методами [2,10].
Среди специалистов нет единого мнения в определении пограничного показателя сывороточного ПСА, превышение которого следует рассматривать как рецидив заболевания после радикального хирургического лечения. Были предложены различные значения уровня сывороточного ПСА после РПЭ> 0.1 нг/мл> 0.2 нг/мл> 0,4 нг/мл> 0,5 нг/мл [4,6,9,11,14]. Так, Р.Н. Lange et al. определили порог биохимического рецидива в 0,4 нг/мл, при котором в период от 6 до 49 месяцев после РПЭ все пациенты с уровнем ПСА выше этой величины имели кли-
нические признаки прогрессирования заболевания. Такие же данные представлены в работе CL. Amling et.al. [1]. Авторы показали, что при ПСА (> 0,2 нг/мл) риск развития локального рецидива после РПЭ в течение 3-х лет составляет 49%, в то же время вероятность возникновения клинического прогрессирования РПЖ достигает 72 %, при повышении уровня сывороточного ПСА до 0.4 нг/мл. S.J. Freedland et. al. сообщили, что риск развития рецидива в течение 36 месяцев после оперативного вмешательства был отмечен у 100% больных, при уровне ПСА> 0,2 нг/мл. При противоречивых данных и отсутствии единых параметров к определению порогового значения послеоперационного уровня ПСА биохимическим рецидивом принято считать стойким (в двух и более последовательных случаях) превышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл [5,7, 8,12]. Для выявления рецидива рака простаты после РПЭ, кроме определения уровня сывороточного ПСА была еще предложена методика исследования уровня ПСА в моче.
Исследование А.М. Cronin et.al. [3] продемонстрировало, что критерии, используемые для определения биохимического рецидива, мало зависят от показателяь безрецидивной выживаемости больных после РПЭ. Для определения биохимического рецидива после хирургического вмешательства авторы использовали 12 различных подходов у 5473 пациентов, перенесших РПЭ. Результаты данной работы показали, что выбор определенного подхода для выявления рецидива не оказывало существенного влияния на безрецидивную выживаемость, и показатель 3- и 5- летней выживаемости во всех сравниваемых группах пациентов имел практически одинаковые значения и составлял 86-91% и 81-87% соответственно.
Материал и методы
Обследовано 127 пациентов, которым была выполнена радикальная простатэктомия после установления диагноза рак простаты. Возраст больных составил 64,7±4,8 года. У большинства пациентов - 69(54,3%) изменений при пальцевом ректальном исследовании не было, у 17(13,4%) выявлено увеличение предстательной железы, у 7(5,5%) - неоднородность, а у 34(26,8%) уплотнение.
Уровень ПСА составил 13,15±6,02 нг/мл, объем простаты - 40,13±17,7 см3, плотность ПСА - 0,39±0,231. У 127 больных была выполнена МРТ с контрастным усилением (КУ). По данным МРТ у 10(15,7%) пациентов выявлено локальное опухолевое поражение, у 34(26,8%) -поражение одной доли, у 43(33,9%) - диффузное поражение, у 16(12,6%) - выход за капсулу, у 14(11%) пациентов - поражение семенных пузырьков.
Таким образом, у 45(35,4%) пациентов установлено локальное поражение простаты, а у 82(64,6%) диффузное. У 45(35,4%) пациентов установлена степень Глисона 6 баллов, у 39(30,7%) - 5, а у 21(16,5%) - 7 баллов. У 6(4,7%) установлена стадия Т1с, у 15(11,8%) -Т2а, у 25(19,7%) - Т2в, у 51(40,2%) - Т2с, у 15(11,8%) - Т3а, и у 15(11,8%) - T3b.
Всем пациентам методом оперативного пособия была выбрана позадилонная радикальная простатэктомия, которая выполняется под общей интубационной анестезией. Операция с расширенной лимфаденэктомией выполнена 81(63,8%) пациенту, без нее - 46 (36,2%) пациентам. Срок наблюдения составил от 4,5 до 115 месяцев. У 54 (42,5%) пациентов после РПЭ отмечено повышение ПСА. Медиана срока повышения ПСА составила 88 месяцев.
У 25(46,3%) пациентов с повышение ПСА не выявлено патологических изменений, у 25(46,3%) выявлено патологическое накоп-
ление контрастного препарата в зоне анастомоза, у 3(5,6%) выявлены изменения в зоне анастомоза и шейки мочевого пузыря. У одного (1,9%) пациента выявлено увеличение лимфатического узла.
На основании данных МРТ, с целью получения гистологического подтверждения рецидива при повышении ПСА у 49(90,7%) выполнена биопсия, у 5(9,3%) пациентов - трансуретральная резекция пузырно-уретрального анастомоза.
Результаты и обсуждение
Из 54 пациентов с повышением ПСА у 29 было получено гистологическое подтверждение рецидива.
Таким образом, у 54 пациентов отмечено повышение ПСА в течение 88 месяцев. Местный рецидив по данным МРТ с контрастированием и гистологического исследования биоптата подтвержден у 29(22,8%) пациентов. Возраст пациентов с местным рецидивом после РПЭ составил 65,31±4,8 года.
Медиана выявления местного рецидива у пациентов в возрасте 50-59 лет составила 4 месяца, у пациентов 60-69 лет - 18,4 месяца, а у пациентов в возрасте 70-79 лет - 18,4 месяца. Значимых различий в различных возрастных группах не выявлено (р=0,676).
Уровень ПСА в группе с местным рецидивом составил 17,01±6,8 нг/мл.
Медиана времени возникновения местного рецидива при исходном ПСА менее 10 нг/мл составила 9 месяцев, а при ПСА 10 и более - 22 месяца (р=0,011).
Медиана времени выявления местного рецидива при отсутствии изменений при пальцевом исследовании простаты составила 13,7 месяца, а при наличии изменений - 23 месяца. Однако значимых различий во влиянии на скорость развития биохимического рецидива паль-паторные данные не имели (р=0,457).
По данным МРТ у пациентов с выявленным местным рецидивом локальное поражение было выявлено у 2 пациентов, поражение одной доли - у 5, диффузное - у 13, выход за капсулу - у 5, поражение семенных пузырьков - у 4 пациентов.
У пациентов с локальным поражением, по данным МРТ, медиана развития местного рецидива составила 9,8 месяца, при поражении доли - 21,9 месяца, при диффузном поражении - 24,5 месяца, при выходе за капсулу - 37 месяцев, а при поражении семенных пузырьков - 12,1 месяца. Отмечено уменьшение времени развития местного рецидива при увеличении поражения простаты по данным МРТ между группами (р=0,057).
У пациентов с местным рецидивом со степенью Глисона 4 балла медиана времени выявления рецидива составила 14,7 месяца, при 5 баллах - 23 месяца, при 6 баллах - 23 месяца, при 7 баллах - 13 месяцев, при степени Глисона 8 баллов - 9 месяцев, а при 9 баллах - 7 месяцев. Таким образом, при увеличении степени дифференцировки опухоли по Глисону отмечено повышение скорости развития местного рецидива (р=0,269).
У пациентов с местным рецидивом со стадией Т2а медиана времени развития этого состояния составила 14,7 месяца, при стадии Т2Ь - 23,3 месяца, при стадии Т2с - 21,9 месяца, при стадии Т3а - 37,5 месяца, при стадии Т3Ь - 12,1 месяца. При увеличении ста-
дии опухолевого процесса срок развития местного рецидива был меньше (р=0,073).
Повышение уровня ПСА перед операцией свидетельствует об активности опухолевого процесса. Удаление первичного очага не исключает отдаленных микрометастазов, которые могут развиться в послеоперационном периоде. Стадия опухолевого процесса позволяет с большой долей вероятности говорить о распространенности опухолевого процесса, что показано в отношении выживаемости пациентов после радикальной простатэктомии.
Таким образом, наиболее значимыми факторами возникновения местного рецидива были повышение ПСА в предоперационном периоде и стадия опухолевого процесса.
Сведения об авторах статьи: Безруков Евгений Алексеевич - д.м.н., профессор, зав. урологическим отделением клиники урологии им. Р.М. Фронштейна ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Лачинов Эльчин Лачинович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Мартиросян Гурген Аремнович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
ЛИТЕРАТУРА
1. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point? / C.L. Amling [et al.]// J. Urol. - 2001. - Vol. 165, N 4.- P. 1146-1151.
2. Evaluation of percentage of free serum prostate specific antigen to improve specificity prostate cancer screening / W.J. Catalona [et al] // JAMA. - 1995. - Vol. 274 (Suppl. 5). -P. 1214-1220.
3. Cronin A.M. Definition of biochemical recurrence after radical prostatectomy does not substantially impact prognostic factor estimates / Cronin A.M., Godoy G., Vickers A.J. //J. Urol. - 2010. - Vol. 183, N 3. - P. 984-989.
4. PSA progression following radical prostatectomy and radiation therapy: new standards in the new Millennium / B. Djavan [et al] // Eur Urol. - 2003 Jan. - Vol. 43(1). - P. 12-27.
5. Predicting recurrence after radical prostatectomy for patients with high risk prostate cancer / G.D. Grossfeld [et al] //J. Urol. - 2003. -Vol. 169, N l. - P. 157-163.
6. John S. Using PSA kinetics to stratify risk of prostate cancer progression / John S., Lam, MD, Arie S. Belldegrun, MD. // Urology Times.Originally published: September 1, 2005.
7. Prognostic significance of positive surgical margins in patients with extraprostatic carcinoma after radical prostatectomy / S.J. Kausik [et al] // Cancer. - 2002. - Vol. 95, N 6. - P. 1.
8. Is anastomotic biopsy necessary before radiotherapy after radical prostatectomy? /T.M. Koppie [et al] //J. Urol.- 2001.-Vol.166, N1. - P. 111-115.
9. The value of serum prostate specific antigen determinations before and after radical prostatectomy / P.H Lange [et al] // J. Urol. - 1989. -Vol. 141, N 4. - P. 873-879.
10. The incidence of prostate cancer progression with undetectable serum prostate specific antigen in a series of 394 radical prostatectomies/ MG. Oefelein [et al] // J Urol - 1995 Dec. - Vol. 154(6). - P. 2128-31.
11. Rouviere O. Imaging of prostate cancer local recurrences: why and how? / O. Rouviere, Т. Vitry, D. Lyonnet // Eur. Radiol. - 2010. -Vol. 20, N 5. - P. 1254-1266.
12. Prognostic consequences of the location of positive surgical margins in organ-confined prostate cancer / L Salomon [et al] // Urol. Int. 2003.
13. Prognostic significance of tumor volume after radical prostatectomy: A multivariate analysis of pathological prognostic factors/L Salomon [et al].
14. Vollmer RT., Egawa S. Kuwao S. Baba S. The dynamics of prostate specific antigen during watchful waiting of prostate carcinoma: a study of 94 Japanese men. 2002 г.
УДК 616-006.66
© Г.А. Мартиросян, Е.А. Безруков, Л.М. Рапопорт, В.С. Саенко, Э.Л. Лачинов, А.В. Проскура, 2015
Г.А. Мартиросян, Е.А. Безруков, Л.М. Рапопорт, В.С. Саенко, Э.Л. Лачинов, А.В. Проскура РАДИКАЛЬНАЯ ПРОМЕЖНОСТНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ - МЕТОД ВЫБОРА В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НИЗКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
При проведении малоинвазивного оперативного пособия должны соблюдаться следующие параметры: небольшой разрез, сохранение мышц и кровеносных сосудов, пониженный болевой синдром в послеоперационном периоде и хороший
