CC BY
1617
менопаузе. Тяжелые степени ПГ наиболее часто встречались при длительности постменопаузы от 4 до 20 лет.
Соматически здоровых женщин было 130 (24,1 %). Патология имела сочетанный характер. В среднем на 1 пациентку с ПГ приходилось 2,9 нозологических форм заболеваний. Практически каждая третья больная ПГ имела хроническое повышение внутрибрюшного давления (ожирение — 33,3 %; хронический колит — 23,0 %; заболевания легких — 7,3 %), а относительные признаки дисплазии соединительной ткани (хроническая венозная недостаточность — 59,4 %; не-фроптоз и грыжи — 15,3 %) — каждая вторая.
При выяснении причины ПГ установлено, что ведущими являются травма тазового дна — 63,3 % и гипоэстрогения — 61,3 %. Тяжелый физический труд отмечен в 46,9 %, хронически повышенное внутрибрюшное давление — в 32,9 %. Часто причин было несколько. Так, на каждую больную приходится в среднем 2,18 причины возникновения ПГ. Только у 13 (2,4 %) больных ПГ причину установить не удалось.
Основным механизмом повреждения тазового дна был родовой травматизм. В целом на каждую пациентку с травмой тазового дна пришлось 1,8 видов травмы. Из всех обследованных женщин у 3 отсутствовали роды, однако у них были беременности, закончившиеся абортами. И только у 1 пациентки вообще не было беременностей. При этом число родов и абортов в анамнезе не определяло выраженность ПГ.
На основании имеющихся признаков ПГ у обследованных нами больных установлена степень выраженности ПГ. Все больные имели III и IV степени ПГ (74,5 % и 25,5 % соответственно). Простая форма ПГ имелась у 10,1 % и осложненная — у 89,9% женщин. Дисфункция мочевого пузыря (ДМП) составила 74,6 %, дисфункция прямой кишки (ДПК) — 36,9 %, сексуальная дисфункция (СД) — 37,4 %. Дисфункции без сочетания друг с другом имелись у 43,7 % больных ПГ: ДМП — 30,8 %, ДПК — 5,9 %, СД — 7,0 %. У другой половины больных имелось несколько дисфункций.
Сочетание двух видов дисфункций отмечено у 33,5 % больных ПГ (ДМП с ДПк — 15,8 %; ДМП с СД — 15,3 %; ДПК с СД — 2,3 %). Сочетание трех видов дисфункций имели 12,8 % обследованных.
При детализации ДМП установлено, что частота недержания мочи при напряжении (НМПН) в чистом виде составляет 10,8 %, гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — 9,2 %, комбинированная форма недержания мочи (КФНМ) — 27,2 %, обструктивное нарушение мочеиспускания —
27.5 %. При изучении ДПК установлено, что хронические запоры (спастические и паралитические) отмечали 26,4 %, а на недержание газов, кала и ка-ломазание — 23,4 % обследованных женщин.
Среди симптомов сексуальной дисфункции наиболее частыми были «хлюпанье воздуха» — 49,7 % и глубокая диспареуния — 48,2 %. На затруднения при половой близости указывали
34.6 %, снижение либидо — 21,5 %, невозможность половой жизни — 15,7 %, поверхностную диспареунию — 7,9 %. В 26,2 % случаев, указывая на наличие сексуальной дисфункции, пациентки затруднились конкретизировать вид дискомфорта.
Заключение
Полученные нами результаты оперативного лечения ПГ показали, что даже после стандартной передней пластики без использования им-плантатов обструктивное нарушение мочеиспускания удается устранить в 98,6 % случаев. Таким образом, причиной обструктивного НМ являлся ПГ. Следовательно, применение общего понятия ДМП и выделение в отдельную группу обструк-тивного НМ является тактически правильным.
Отсутствие половой жизни у обследованных женщин с ПГ, не связанное с сексуальной дисфункцией, было у 148 (26,6 %) из 556 женщин. Поэтому истиной сексуальной дисфункцией страдали 198 (48,4 %) из 409 сексуально активных женщин. Следовательно, этот вид дисфункции имеет право на место в классификации ПГ и не должен игнорироваться при оценке эффективности оперативного лечения.
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН
© В. В. Бахаев, В. С. Горин, П. П. Салов, Л. А. Луцик
Кафедра акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», Новокузнецк, Россия
Актуальность проблемы шенный интерес исследователей к решению
Несмотря на высокую распространенность данной проблемы по настоящее время отсут-пролапса гениталий (ПГ) у женщин и повы- ствует единая классификация этого заболе-
вания. Предложенные классификации либо трудоемки для практического врача, либо не соответствуют современным представлениям о этиопатоенезе заболевания, что часто не позволяет правильно выбрать тактику реабилитации больных.
Материал и методы
За период 1991-2007 годов под нашим наблюдением находились 1087 больных с простыми и осложненными формами ПГ. Обследование больных и изучение эффективности проведенного лечения включали стандартное клинико-лабораторное обследование, уродинамические и проктологические методы исследования, пробы на денервацию, прогностические способы исследования («стресс-пробы»), вагинодина-мическое исследование, УЗИ, спиральную компьютерную томографию, «опросники» качества жизни.
Результаты
По нашему убеждению, классификация ПГ должна отражать степень выраженности, форму и локализацию ПГ. В литературных источниках, посвященных ПГ, такой классификации мы не встретили. Поэтому на основе современных представлений об этиопатогенезе ПГ, существующих классификаций и результатов собственных исследований разработали свой вариант рабочей классификации ПГ по локализации, форме и степени выраженности (Бахаев В. В., 2008).
А. По локализации
• Передний ПГ: опущение или выпадение только передней стенки влагалища без или с цистоцеле (уретроцеле); положение матки правильное. Свидетельствует о повреждениях лонно-шеечной фасции и необходимости в реконструкции пузырновлагалищной перегородки.
• Центральный ПГ (апикальный, срединный): опущение или выпадение матки или культи шейки матки (купола влагалища) без вовлечения стенок влагалища; чаще встречается при элонгации шейки матки.
Свидетельствует о повреждении фиксирующего связочного аппарата перешейка матки и необходимости укрепления крестцово-маточных, кардинальных и мартиниевских связок, коль-попексии или кольпосуспензии.
• Задний ПГ: имеется опущение или выпадение только задней стенки влагалища без или с рек-тоцеле; положение матки правильное. Свидетельствует о повреждении леваторов, сфинктера ануса, ректовагинальной фасции и необходимости реконструкции ректоваги-
нальной перегородки, леваторопластики и перинеоррафии.
Изолированные формы ПГ встречаются редко. Чаще имеется сочетанное повреждение урогенитальной и тазовой диафрагмы. Поэтому при ПГ, как правило, имеются все три вида локализации ПГ различной степени выраженности. Рецидивы ПГ после оперативного лечения чаще проявляются локализованными формами.
Б. По выраженности
• I степень: опущение передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища до терминальной линии только при натуживании. Половая щель сомкнута.
• II степень: опущение передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища до терминальной линии в покое и усиливающееся при натуживании ниже терминальной линии. Половая щель в покое сомкнута.
• III степень: зияние половой щели в покое. Визуализация опущенной передней, задней стенки влагалища, шейки матки, купола влагалища. При натуживании зияние половой щели усиливается и за интроитус начинают выступать передняя, задняя стенка влагалища, шейка матки, купол влагалища. Это так называемое неполное выпадение стенок влагалища, матки, культи шейки матки, купола влагалища.
• IV степень: зияние половой щели в покое. При незначительном повышении внутри-брюшного давления зияние половой щели усиливается и за интроитус полностью выходят передняя, задняя стенка влагалища, матка, культя шейки матки, купол влагалища. Это так называемое полное выпадение стенок влагалища, матки, культи шейки матки, купола влагалища.
• Vстепень: энтероцеле (переднее, заднее).
В. По наличию функциональных нарушений
1. Простая форма пролапса гениталий (отсутствие дисфункции мочевого пузыря (ДМП), дисфункции прямой кишки (ДПК) и сексуальной дисфункции (СД).
2. Осложненная форма пролапса гениталий (наличие ДМП, ДПК и СД):
• Пролапс гениталий, осложненный ДМП (недержание мочи при напряжении, гиперактивный мочевой пузырь, комбинированные формы недержания мочи, обструктивное нарушение мочеиспускания).
• Пролапс гениталий, осложненный ДПК (недержание газов и кала, каломазание, спастические и паралитические запоры).
• Пролапс гениталий, осложненный СД.
• Пролапс гениталий, осложненный сочетанием ДМП и ДПК.
• Пролапс гениталий, осложненный сочетанием ДМП и СД.
• Пролапс гениталий, осложненный сочетанием ДПК и СД.
• Пролапс гениталий, осложненный сочетанием ДМП, ДПК и СД.
Заключение
Предложенная нами рабочая классификация пролапса гениталий по степени выраженности, наличию функциональных нарушений и локализации повреждения мышечно-фасциальных структур малого таза позволяет наиболее оптимально выбирать метод и объем оперативного вмешательства и оценить его эффективность.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЬ1Х С РЕКТОЦЕЛЕ С ПОМОЩЬЮ СИСТЕМЫ PROLIFT
© В. Ф. Беженарь1, Е. В. Богатырева 2, Е. С. Недялкова1, Э. К. Айламазян 1 2
1 НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗОРАМН;
2 Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, кафедра акушерства и гинекологии, Санкт-Петербург, Россия
Актуальность проблемы
Ректоцеле — это одно из патологических состояний, связанных с ПТО, и привлекающее внимание специалистов различных областей медицины. Гинекологи определяют ректоцеле как опущение и выпадение задней стенки влагалища (Василевская Л. Н., 1985), а проктологи — как ди-вертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, а также в сторону анокопчиковой связки (Аминев А. М., 1979; Федоров В. Д., 1984). Проблема разработки оптимального диагностического алгоритма в обследовании пациенток с ректоцеле на до- и послеоперационном этапах сохраняет актуальность и в настоящее время. По мнению S. Karasick et al. (1993), D. Altman et al. (2005), A. Groenendijk et al. (2008), выполнение эвакуаторной проктографии является «золотым» стандартом в обследовании больных с ректоцеле, особенно на этапах планирования хирургического лечения и оценке его эффективности.
Цель исследования
Оценить необходимость использования эва-куаторной проктографии для определения эффективности хирургического лечения ректоцеле с помощью системы Prolift (ETHICON "Women's Health & Urology" Johnson & Johnson Company, США).
Материал и методы
На базе НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗОРАМН проведено обследование и хирургическое лечение 62 больных с ректоцеле 2-3 степени (классификация В. Д. Федорова и Ю. В. Дульцева, НИИ проктологии МЗ РФ,
1984), при пролапсе гениталий II-IV стадии (классификация POP-Q, ICS, 1996). Средний возраст пациенток составил 58,0 ± 3,2 (от 42 до 87 лет).
Эвакуаторная проктография всем больным до и после операции выполнялась в кабинете рентгенодиагностики НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗОРАМН (зав. кабинетом Е. С. Недялкова) по методике, предложенной в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (Зароднюк И. В., 2004). Исследование проводилось после подготовки кишки с помощью очистительной клизмы объемом 0,5 л. В прямую кишку в положении больного «стоя» с помощью спринцовки объемом 200-250 мл вводили бариевую пасту, по консистенции сходную с фекалиями, до появления позыва на дефекацию. Затем в положении пациентки «сидя» на специальном стуле выполнялась рентгенография прямой кишки в боковой проекции в покое, при волевом сокращении, натужива-нии и в финальной стадии опорожнения. По длительности исследование занимало 10-15 минут. Лучевая нагрузка на пациентку составляла от 0,8 до 3,4 мЗв. Оценивались следующие рентгенологические параметры: положение аноректального соединения в покое, при волевом сокращении и натуживании относительно лобково-копчиковой линии; величина аноректального угла в покое, при волевом сокращении и при натуживании; наличие ректоцеле; полнота эвакуации содержимого прямой кишки. Рентгенологическими критериями определения степени ректоцеле являлись размеры выпячивания передней стенки прямой кишки: 1 степень — менее 2 см, 2 степень — 2-4 см, 3 степень — более 4 см. Задержка контрастного вещества в «кармане» ректоцеле в фазе опорожнения отражала нарушение эвакуаторной
