CC BY
86
функции прямой кишки. При определении положения аноректальной зоны исходили из того, что в покое она должна располагаться не ниже 3 см от лобково-копчиковой линии, а при нату-живании не должна смещаться ниже исходного уровня более чем на 3 см. Превышение этих показателей расценивалось как опущение тазового дна. Отсутствие смещения аноректальной зоны в фазе волевого сокращения свидетельствовало об опущении промежности в стадии декомпенсации мышц тазового дна.
Основным объемом оперативного лечения являлась установка проленовых имплантов системы Prolift (в сочетании с леваторопластикой или без нее). При этом Prolift Total был установлен в 42 (67,7 %) случаях, изолированный задний протез Prolift Posterior — в 20 (32,3 %) случаях. В связи с миомой матки, аденомиозом, полным выпадением матки в 23 (37,1 %) случаях выполнена гистерэктомия. 9 (14,5 %) женщинам в связи с элонгацией шейки матки I—II степени (классификация Б. Л. Рубина, Д. Ф. Каримовой, 1988) произведена ампутация шейки матки. У больных со стрессовым недержанием мочи субуретральная пластика петлей TVT-Obturator (ETHICON "Women's Health & Urology" Johnson & Johnson Company, США) выполнена в 34 (54,8 %) случаях, петлей TVT-Secur (ETHICON "Women's Health & Urology" Johnson & Johnson Company, США) в 1 (1,6 %) случае.
Результаты
При выполнении проктодефекографии до операции ректоцеле 2 степени было выявлено у 26 (41,9 %) пациенток, ректоцеле 3 степени — у 6 (58,1 %) больных. Опущение промежности было диагностировано у 54 (87,1 %) женщин, при этом у 19 (30,6 %) женщин было отмечено отсутствие смещения аноректального соединения при волевом сокращении, что свидетельствует об
опущении промежности в стадии декомпенсации мышц тазового дна. Задержка контраста в «кармане» ректоцеле была отмечена в 24 (38,7 %) случаях. Через 6 месяцев после хирургического лечения с помощью системы Prolift ректоцеле не выявлялось с помощью дефекографии у 53 (85,5 %) пациенток. В 6 (9,7 %) наблюдениях отмечалось ректоцеле 2 степени, и у 3 (4,8 %) пациенток был выявлен рецидив ректоцеле 3 степени. Опущение промежности сохранялось у 24 (38,7 %) больных, задержка контраста в «кармане» ректоцеле — у 3 (4,8 %) пациенток с рецидивом ректоцеле 3 степени.
Заключение
В результате оперативного лечения ректоцеле с помощью системы Prolift произошло значимое устранение выпячивания передней стенки прямой кишки (p < 0,001) и восстановление эвакуации контраста у большинства пациенток (85,5 и 87,5 % соответственно). Практически у половины больных (48,8 %) диагностировано статистически значимое (p < 0,001) восстановление положения промежности относительно лобково-копчиковой линии. Необходимо отметить, что из 9 пациенток, которым наряду с установкой Prolift Posterior выполняли перинеолеваторопластику, только у 2 сохранялись рентгенологические признаки опущения промежности после оперативного лечения. Т. е., сочетание установки системы Prolift posterior и леваторопластики является дополнительным фактором, способствующим восстановлению нормальной анатомии тазового дна. Таким образом, использование дефекографии в обследовании пациенток с ректоцеле позволило нам объективно оценить степень вовлечения прямой кишки в патологический процесс, выявить больных с декомпенсированным пролапсом гениталий и ректоцеле, подтвердить эффективность используемого нами метода лечения ректоцеле.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЗИ ТАЗОВОГО ДНА В ОБСЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТОК С РЕКТОЦЕЛЕ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМы PROLIFT
© В. Ф.Беженарь1, Е. В. Богатырева 2, Н. Г. Павлова 1, В. С. Прохорова 1, Э. К. Айламазян 1 2
1 НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗОРАМН;
2 Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, кафедра акушерства и гинекологии, Санкт-Петербург, Россия
Актуальность проблемы
Ректоцеле — это дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища, связанное с опущением и выпадением
внутренних половых органов (ОиВВПО) и являющееся проявлением дисфункции тазового дна. К сожалению, до настоящего времени диагностические подходы к обследованию пациенток с этим
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА » ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009
ISSN 1684-0461 ■
заболеванием ограничиваются сбором анамнеза и клиническим осмотром, после которого перед хирургом стоит проблема определения тактики ведения больных, выбора способа оперативного лечения и оценки его эффективности. Это осложняется многообразием жалоб, предъявляемых пациентками с ректоцеле, частым несоответствием характера и выраженности жалоб имеющимся изменениям, сложностью комплексных функциональных нарушений мышц промежности и органов малого таза. Решить поставленные задачи позволяет комплексное обследование больных с использование инструментальных методов, в том числе УЗИ тазового дна.
Цель исследования
Оценка эффективности применения системы Prolift™ (ETHICON "Women's Health & Urology" Johnson & Johnson Company, США) для лечения ректоцеле с использованием УЗИ тазового дна.
Материал и методы
На базе НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗОРАМН проведено обследование и хирургическое лечение 62 больных c ректо-целе 2-3 степени (классификация В. Д. Федорова и Ю. В. Дульцева, НИИ проктологии МЗ РФ, 1984) при пролапсе гениталий II-IV стадии (классификация POP-Q, ICS, 1996) в возрасте от 42 до 87 лет (средний возраст составил 58,0 ± 3,2).
УЗ-исследование каждой пациентки до и после операции проводилось на аппарате Voluson-730 expert (GE) вагинальным датчиком с частотой 6,5 мГц, расположенным в преддверии влагалища, в положении пациентки лежа на спине с наполненным мочевым пузырем (лаборатория физиологии и патофизиологии плода НИИАиГ им. Д. О. Отта СЗОРАМН (зав. лабораторией — проф. Н. Г. Павлова).
В поперечном сечении оценивались анал-ный сфинктер и прилежащие к нему структуры треугольника тазового дна: сухожильный центр промежности, мышечные пучки леваторов, выявлялись УЗ-признаки недостаточности мышц тазового дна, дефекты тазовой фасции. В сагиттальном сечении диагностировалось наличие ректоцеле в покое и при натуживании, в послеоперационном периоде оценивали расположение имплантов в полости малого таза, положение нижнего края Prolift Posterior по отношению к прямой кишке. Основным объемом оперативного лечения являлась установка проленовых имплантов системы Prolift. При этом Prolift Total был установлен в 42 (67,7 %) случаях, изолированный задний протез Prolift Posterior — в 20 (32,3 %) случаях. В связи с миомой матки, аденомиозом, полным
выпадением матки в 23 (37,1 %) случаях выполнена гистерэктомия. 9 (14,5 %) женщинам в связи с элонгацией шейки матки I-II степени (классификация Б. Л. Рубина, Д. Ф. Каримовой, 1988) произведена ампутация шейки матки. У больных со стрессовым недержанием мочи субуретральная пластика петлей TVT-Obturator (ETHICON "Women's Health & Urology" Johnson & Johnson Company, США) выполнена в 34 (54,8 %) случаях, петлей TVT-Secur (ETHICON "Women's Health & Urology" Johnson & Johnson Company, США) в 1 (1,6 %) случае.
Результаты
При предоперационном ультразвуковом исследовании тазового дна у всех 62 больных было выявлено ректоцеле, наличие которого было подтверждено во время операции. Таким образом, диагностическая чувствительность УЗИ в диагностике ректоцеле составила 100 %. Для определения чувствительности и специфичности УЗИ тазового дна в отношении выявления дефектов тазовой фасции во время операции отмечали наличие макроскопических дефектов в ректова-гинальной перегородке, видимых невооруженным глазом. Истинно-положительный результат был отмечен в 19 (30,6 %) случаях, истинно-отрицательный — в 10 (16,1 %) случаях, ложно-отрицательный — у 4 (6,4 %) больных, ложно-положительный — у 10 (16,1 %) больных. Таким образом, диагностическая чувствительность УЗИ тазового дна в отношении выявления дефектов тазовой фасции составила 82,6 %, а диагностическая специфичность — 78,3 %. УЗ-признаки недостаточности мышц тазового дна (расширение межлеваторного пространства, истончение и снижение эхогенности мышц-леваторов, снижение высоты промежности) были отмечены у 53 (83,9 %) больных. Признаки гипермобильности уретры визуализировались у 35 (56,5 %) пациенток со стрессовым недержанием мочи, сочетающимся с наличием ректоцеле.
Через 6 месяцев после оперативного лечения с помощью УЗИ тазового дна были обследованы все 62 пациентки. При этом ректоцеле было отмечено у 5 (8,1 %) женщин, УЗ-признаки недостаточности мышц тазового дна — у 7 (11,3 %) больных, дефекты тазовой фасции — у 5 (8,1 %) пациенток. Признаков гипермобильности уретры у пациенток после антистрессовых операций не было выявлено. Отмечено достоверное (p < 0,01) снижение частоты визуализации описанных признаков в сравнении с дооперационными результатами.
У3(4,8 %)больныхспомощьюУЗ-исследования были установлены причины возникновения рецидива ректоцеле в отдаленном послеоперационном
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ ТО М LV111 В Ы ПУ С К 5/2 009 ISSN 1684-0461
периоде: в 2 случаях визуализировалось смещение импланта Prolift Posterior, и у 1 пациентки отмечалось формирование ректоцеле при натужи-вании под нижним краем задней части импланта. Кроме того, наличие ректоцеле при нормальном расположении в малом тазу Prolift Posterior было диагностировано у 2 (3,2 %) больных. Эти случаи мы не рассматривали как рецидивы ректоцеле, т. к. в результате оперативного лечения произошло значительное улучшение анатомических взаимоотношений между структурами тазового дна: от тяжелой стадии пролапса задней стенки влагалища (IV-III) и декомпенсированной 3 степени ректоцеле до незначительно выраженного опущения (I—II стадия) и отсутствия или 1 степени бессимптомного ректоцеле.
Заключение
В нашем исследовании выполнение УЗИ тазового дна у пациенток до операции подтвердило наличие ректоцеле у всех больных, эхографиче-ские признаки недостаточности мышц тазово-
го дна и несостоятельности соединительной ткани были выявлены у большинства (83,9 %) больных. В такой ситуации хирургическая коррекция ректоцеле традиционными способами с использованием собственных «неполноценных» тканей пациентки, вероятно, имела бы невысокую эффективность. Создание же «неофасции» с помощью проленового импланта Prolift Posterior позволило устранить фасциальные дефекты (73,7 %), восстановить прочную фиксацию фасций к стенкам таза, ликвидировать ректоцеле (92,0 %). Выполнение УЗИ тазового дна в послеоперационном периоде было необходимым для визуализации расположения MESH в полости малого таза по отношению к прямой кишке, т. е. для оценки анатомического и функционального результата хирургического лечения ректоцеле. Статистически значимое снижение (p < 0,001) частоты недостаточности мышц тазового дна, устранение ректоцеле (p < 0,001) и дефектов ректовагинальной фасции (p < 0,01) объективно доказывает эффективность данного способа хирургического лечения ректоцеле.
результаты ИСПОЛЬЗОВАНИЯ системы PROLIFT ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ РЕКТОЦЕЛЕ ПРИ ОПУЩЕНИИ И ВЫПАДЕНИИ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН
© В. Ф. Беженарь 1, Е. В. Богатырева 2
1 НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗОРАМН;
2 Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, кафедра акушерства и гинекологии, Санкт-Петербург, Россия
Актуальность проблемы
Пролапс тазовых органов (ПТО) на протяжении многих лет остается достаточно распространенным гинекологическим заболеванием. Ректоцеле (дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища) этиологически и патогенетически связано с пролапсом гениталий и является проявлением дисфункции тазового дна. Высокий уровень рецидивов (20-43 % по данным А. М. Аминева, 1979; Г. И. Воробьева, 2001; А. Б. Смирнова и со-авт., 2006; Y. Abramov et al., 2003, 2004), неудовлетворительные функциональные результаты после оперативного лечения ректоцеле традиционными способами стимулировали развитие новых подходов к хирургической коррекции данного заболевания.
Цель исследования
Определение эффективности применения системы для реконструкции тазового дна у женщин Prolift™ (ETHICON "Women's Health & Urology"
Johnson & Johnson Company, США) в лечении ректоцеле при пролапсе тазовых органов.
Материал и методы
В исследование были включены 62 пациентки в возрасте от 42 до 87 лет, средний возраст составил 58,0 ± 3,2. При гинекологическом исследовании пролапс задней стенки влагалища (точка Bposterior) II стадии диагностирован у 19 (30,60 %) человек, III стадии — у 32 (51,6 %) больных, IV стадии — в 11 (17,7 %) случаях (классификация POP-q, ICS, 1996). При ректальном исследовании ректоцеле 2 степени (по классификации В. Д. Федорова и Ю. В. Дульцева, НИИ проктологии МЗ РФ, 1984) было диагностировано у 28 (45,2 %) больных, ректоцеле 3 степени выявлено в 34 (54,8 %) случаях. Из них у 9 (14,4 %) больных был выявлен рецидив ректоцеле, который возник после перенесенной ранее задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой. В 35 (56,4 %) случаях отмечалось недержание мочи при напряжении (НМПН) 2-3 типа (классификация ICS,
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009
ISSN 1684-0461
