CC BY
15
68
Вестник хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2010
Хирургическая реабилитация колостомированных больных
Цхай Б. В.
Областная клиническая больница г.Караганда
Одной из актуальных проблем хирургической колопрокто-логии остается улучшение результатов реконструктивно-восстановительных операций у больных с колостомой.
Материалы и методы
Нами изучены результаты реконструктивно-восстановительного лечения 177 больных, оперированных в экстренном порядке с формированием различного типа колостом. Мужчин было 102, женщин 75. Средний возраст больных составил 41,3±2,4 года. Для оценки внедренной в клиническую практику комплексной программы реабилитации колостомированных больных [1], пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 55 больных, перенесших реконструктивно-восстановительный этап лечения после внедрения разработанной программы реабилитации в 2000-2005 гг. В группу сравнения вошли
Таблица 1. Частота типов колостом
Тип колостомы Группы сравнения Абс. %
Концевая Основная группа 34 61,8
Контрольная группа 51 41,8
Петлевая Основная группа 10 18,2
Контрольная группа 40 32,8
Пристеночная Основная группа 2 3,6
Контрольная группа 24 19,7
Двухствольная Основная группа 9 16,4
Контрольная группа 7 5,7
122 пациента, оперированных 1989-1999 гг. Возрастной и половой состав групп сравнения был сопоставим. В табл. 1 и на рис. 1 представлены данные о частоте различных типов колостом в группах сравнения.
Нозологический состав колостомированных больных в группах сравнения также существенно отличался (рис. 1).
В основной группе превалировали пациенты, оперированные по поводу осложненного рака толстой кишки -74,5%(41); пациенты, перенесшие колостомию по поводу
74,5%
основная группа контрольная группа
□ осложненный рак □ травмы ■ неопухолевые заболевания
Рис. 1. Нозологический состав групп сравнения
неопухолевых заболеваний и травм, составили соответственно 14,5% (8) и 10,9% (6). В группе сравнения основной удельный вес пришелся на больных, оперированных по поводу травматических повреждений толстой кишки - 44,3% (54). Пациентов, оперированных по поводу осложненного колоректального рака и неопухолевой патологии, наблюдали соответственно в 22,9% (28) и 32,8%(40).
Таким образом, в основной группе больных, госпитализированных для выполнения реконструктивно-восстановительных операций после экстренной колосто-мии, основную категорию составили пациенты, радикально оперированные по поводу осложненного рака толстой кишки с формированием концевой колостомы. В группе сравнения в большинстве наблюдений оперировались пострадавшие с травмой толстой кишки и больные, оперированные по поводу неопухолевой патологии толстой кишки.
Результаты и обсуждение. Оптимальными сроками выполнения реконструктивно-восстановительных операций считаем при неопухолевой патологии - 3-4 месяца, при раке толстой кишки - не менее 8 месяцев со времени коло-стомии. Предоперационную подготовку начинали сразу же после выписки больного из стационара в условиях центра амбулаторной хирургии.
Всем больным основной группы в предоперационном периоде проводили комплексное инструментальное и лабораторное обследование, включающее рентгенологическое и ультразвуковое обследование брюшной и плевральных полостей и толстой кишки, эндоскопическое обследование, гистологическое исследование биоптатов, РКТ и МРТ при подозрении на метастазирование.
Одним из существенных моментов предоперационной подготовки является подготовка толстой кишки. В контрольной группе с 1993 г. основным методом подготовки толстой кишки считали тотальный ортоградный лаваж по методике ГНЦ проктологии, выполненный 64 (52,5%) больным. С 2002 г. основным методом предоперационной подготовки кишечника считаем беззондовое ортоградное промывание препаратом «Фортранс». Обязательным компонентом предоперационной подготовки считаем антибиотикопрофи-лактику в сочетании с иммуномодулятором и эубиотиком по разработанной методике [2]
Удельный вес выполненных операций существенно различался в основной и контрольной группах
49,1% 48,4%
основная группа контрольная группа
□ закрытие петлевых и пристеночных стом
■ закрытие двух- и одноствольных стом с анастомозом на ободочной кишке
□ реконструктивно-восстановительные операции
Рис.2. Частота восстановительных операций в группах сравнения
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
69
Таблица 2. Частота примененных анастомозов
Основная группа Контрольная группа Всего
абс. % абс. % абс. %
Ручные: 43 78,2 113 92,6 156 88,1
2/3 по Мельникову терминотерминальный латеролатеральный терминолатеральный инвагинационный со СО СО 1 со ^ 5,5 60,0 5,5 7,3 37 68 5 3 31,1 54,9 4,1 2,7 40 101 5 6 4 22,6 57,1 2,8 3,4 2,3
Аппаратные: 12 21,8 9 7,4 21 11,9
АКА 2 ЕЕА 2 и СЕЕА 2 Металл с «памятью» формы 3 9 5,5 16,4 5 4 4,1 3,3 5 7 9 2,8 3,9 5,1
(рис. 2). Так, если в основной группе реконструктивно-восстановительные операции с формированием низких колоректальных соустий выполнены 15 (27,3%) больным, то в группе сравнения чаще выполняли реконструктивные операции при одноствольных колостомах с анастомозом на ободочной кишке. Это обстоятельство объясняется увеличением количества радикальных операций у пациентов основной группы при неотложных вмешательствах по поводу осложненного колоректального рака.
Толстокишечный анастомоз между сегментами ободочной кишки у большинства пациентов контрольной группы формировали узловым двухрядным швом без захвата слизистой по типу «конец в конец». При формировании низких колоректальных анастомозов в контрольной группе отдавали предпочтение аппаратным анастомозам, а также низведению ободочной кишки по типу о. Дюамеля.
У больных основной группы при формировании анастомоза на ободочной кишке отдавали предпочтение компрессионным анастомозам,
выполненным металлом с «памятью» формы по разработанной методике (Патент на изобретение № 2301635 от 27.06.2007.). При формировании низких колоректальных соустий в основной группе предпочитали аппаратные скрепочные анастомозы, а также инвагинационный колоректальный анастомоз по разработанной методике (Патент на изобретение № 2301637 от 27.06.2007.). Частота примененных анастомозов показана в таблице 2.
Важным моментом в профилактике несостоятельности анастомоза считаем трансанальное дренирование.
При затруднениях во время проведения трансанального дренажа использовали гибкий пищеводный буж (удостоверение на рац. предложение № 2055 БРИЗ ВГМА им. Н.Н.Бурденко).
Таким образом, у большинства больных использовали мануальную технику формирования анастомоза (88,1%). Однако у пациентов основной группы наметилась тенденция к увеличению частоты аппаратных анастомозов. По нашему мнению, при формировании низких колоректальных анастомозов, а также при видеолапароскопических операциях с ручной ассистенцией, несомненны преимущества циркулярных степплеров ЕЕА-2 и СЕЕА-2. При формировании анастомоза на свободных сегментах ободочной кишки, предпочитаем использование никелид-титановых конструкций с «памятью» формы.
Осложнения после реконструктивных операций отмечены у 44 (24,8%) больных. Всего зарегистрировано 69 осложнений. У 13 больных имелось по 2 и более осложнений. Данные о частоте послеоперационных осложнений показаны в таблице 3.
Основными причинами внутрибрюшных осложнений считаем технические трудности, обусловленные спаечным процессом, неадекватную коррекцию внутрибрюшного и внутрикишечного давления, сквозную технику кишечного шва. Среди внутрибрюшных осложнений наибольший удельный вес пришелся на несостоятельность толстокишечного анастомоза, причем в 3 наблюдениях (из пяти) наблюдали несостоятельность трехрядного латеролате-рального анастомоза.
Частота развития прочих послеоперационных осложнений не зависела от особенностей реконструктивной хирургии толстой кишки и была обусловлена неспецифическими индивидуальными факторами.
Таким образом, внедрение в клиническую практику комплексной программы профилактики послеоперационных осложнений позволило добиться снижения частоты послеоперационных осложнений с 28,7 до 16,4% за счет уменьшения частоты внутрибрюшных осложнений с 15,6 до 9,1%, в том числе несостоятельности анастомоза с 7,4 до 5,5%. Умерло после операций 4 (2,3%) больных. У двух пациентов контрольной группы причиной смерти был перитонит вследствие несостоятельности анастомоза, у одного - тромбоэмболия легочной артерии. В основной группе причиной летального исхода был геморрагический инсульт. Летальность в основной группе составила 1,8%, в основной - 2,5%.
Литература
1. Б.В.Цхай. Экстренная хирургия толстой кишки (пути улучшения результатов лечения. //Дисс...докт.мед.наук. - Воронеж, 2006.
2. Гуляев А.Е., Цхай Б.В., Енкулев В.В. Анти-биотикопрофилактика гнойных осложнений у больных с сочетанной травмой толстой кишки. // Матер. Казахстанско-Германского симпозиума «Политравма: организация и тактика оказания медицинской помощи». - Астана, 2000 - с. 172 - 178.
Таблица 3. Частота послеоперационных осложнений
Осложнения Основная группа Контрольная группа Всего
абс. % абс. % абс. %
Внутрибрюшные: 5 9,1 19 15,6 24 13,6
Несостоятельность анастомоза и перитонит 3 5.5 9 7,4 12 6,7
Абсцессы брюшной полости 2 3,6 4 3,3 6 3,4
Ранняя кишечная непроходимость - - 3 2,5 3 1,7
Кишечные свищи - 3 2,5 3 1,7
Раневые 7 12,7 19 15,6 26 14,7
Экстраабдоминальные: 7 12,7 12 9,8 19 10,7
Плевролегочные 3 5,5 6 4,9 9 5,1
Сердечно-сосудистые 2 3,6 2 1,6 4 2,3
Урологические - - 2 1,6 2 1,1
Прочие 2 3,6 2 1,6 4 2,3
