CC BY
60
зания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи». Статья 79 устанавливает обязанности медицинских организаций: «2) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи».
Следовательно, при оформлении протокола вскрытия и обоснования наличия дефектов в оказании медицинской помощи в обязательном порядке должны быть указаны ссылки на исполнение или неисполнение требований порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, в каждом протоколе вскрытия при выявлении случаев невыполнения стандартов и порядков оказания медицинской помощи необходимо в заключение упомянуть о том, что объем, качество и условия предоставления оказанной медицинской помощи не соответствуют определению качества медицинской помощи в соответствие с п. 21 ст. 3 Закона № 323-ф3 по признаку неправильного выбора методов диагностики и лечения.
ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ РАЗРЕШЕНИЮ В ПРОЦЕССЕ ЭКСПЕРТИЗЫ
С целью формирования единого экспертного пространства в системе отношений «учреждение здравоохранения - пациент - эксперт качества медицинской помощи страховой компании - врач-патологоанатом - комиссия судебно-медицинских экспертов» в процессе осуществления экспертной деятельности приводим необходимый круг вопросов, которые подлежат разрешению в процессе экспертизы и иметь отражение в заключении эксперта -акте экспертизы.
I. В соответствии с нормой ч. 6. ст. 40 Закона РФ от 29.11.2010 года N 326-ФЗ: экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка: - правильности выбора медицинской технологии,— степени достижения запланированного результата - и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Таким образом, на основании этой нормы формируется первый «законодательный» блок вопросов, подлежащих разрешению экспертом: 1. Правильные ли выбраны медицинские технологии? 2. Какова степень достижения запланированного результата? 3. Имеются причинно-следственные связи выявленных дефектов в оказании медицинской помощи?
II. Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определяет качество медицинской помощи, как совокупность характеристик, отражающих: - своевременность оказания медицинской помощи,— правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи,— степень достижения запланированного результата.
Таким образом, на основании этой нормы формируется второй «законодательный» блок вопросов, подлежащих разрешению экспертом качества медицинской помощи, ответы на которые должны быть приведены в акте экспертизы: 4. Своевременно ли начато оказание медицинской помощи, своевременно ли выполнялись все лечебно-диагностические вмешательства? 5. Правильно ли выбраны методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации при оказании медицинской помощи? 6. Соответствуют ли выбранные методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации имеющимся показаниям и противопоказаниям? 7. Сформулирован ли планируемый результат лечения и какова степень достижения этого запланированного результата?
III. Приказом ФОМС от 01.12.10 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» установлено: «21. Экспертиза качества путем проверки соответствия предоставленной медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике».
На основании данной нормы формируется третий «нормативный» блок вопросов, подлежащих разрешению экспертом качества медицинской помощи, ответы на которые должны быть приведены в акте экспертизы: 8. Имеет ли место несоответствие оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица? 9. Соответствует ли оказанная медицинская помощь договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию? 10. Соответствует ли оказанная медицинская помощь стандартам медицинской помощи? 11. Соответствует ли оказанная медицинская помощь официальным порядкам ее оказания? 12. Соответствует ли оказанная медицинская помощь клиническим протоколам (рекомендациям)? 13. Имеет ли место нарушение нормативных актов (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) при оказании медицинской помощи? 14. Имели ли место при оказании медицинской помощи: - несоответствие медицинской помощи (услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством или условиям договора; - нарушения требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти; - нарушения обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения; - нарушения требований безопасности медицинской услуги; - несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов); - затруднение стабилизации имеющегося у пациента заболевания; - повышение риска прогрессирования имеющегося заболевания; - повышение риска возникновения нового патологического процесса; - нарушение правил оформления медицинской документации, затрудняющее ее оказание на разных этапах.
ВЫВОДЫ
Использование предложенного перечня дефектов оформления протокола патологоанатомического вскрытия - шаг к созданию единого экспертного пространства и выработки единого толкования терминов и критериев качества экспертной деятельности.
Пути улучшения качества судебно-медицинских экспертиз по дефектам оказания медицинской помощи согласно нового УПК Украины
• Н. Н. Эргард
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, медицинский факультет, кафедра судебной медицины, г. Киев
Аннотация: Статья посвящена процессуально-правовым вопросам проведения судебно-медицинских экспертиз по дефектам оказания медицинской помощи в комиссионных отделах
судебно-медицинского бюро с привлечением в комиссию врачей-специалистов. Ключевые слова: судебная медицина, врач-специалист, Уголовный процессуальный кодекс Украины, дефект оказания медицинской помощи
The ways to improve the quality of forensic examinations of defects of medical care according to the new Criminal Procedural Code of Ukraine
• N. N. Ergard
Abstract: This article is devoted to procedural and legal issues of forensic examinations of defects of medical care in the commission departments forensic bureau involving the commission of medical specialists. Keywords: forensic medicine, medical specialist, the Criminal Procedural Code of Ukraine, the defect of medical care
Судебно-медицинская экспертиза, связанная с дефектами оказания медицинской помощи медицинскими работниками, является одной из самых сложных в комиссионных отделах судебно-медицинских экспертиз. Это связано не только с определением своевременности и полноты оказания медицинской помощи, но и с уровнем квалификации привлекаемых судебно-медицинских экспертов и врачей-специалистов из разных областей медицины.
Привлечение к проведению такого рода судебно-медицинских экспертиз врачей-специалистов других медицинских специальностей (акушеры-гинекологи, терапевты, невропатологи, хирурги и т.д.) помогает эксперту обосновать клинические диагнозы, проанализировать лабораторно-диагностические данные и определить методы профилактики и пути лечения в каждом конкретном случае. Однако, согласно ст. 102 нового Уголовного процессуального кодекса Украины (дальше УПК Украины) от 19.11.12 г., привлекаемые врачи-специалисты не являются экспертами и уже не имеют права подписи, а также не могут участвовать в судебно-медицинской экспертизе в качестве эксперта, поскольку они не внесены в Реестр аттестованных судебных экспертов Министерства юстиции Украины. Несмотря на это, до сих пор в судебно-медицинских бюро Украины врачи-специалисты продолжают активно участвовать в проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, опираясь на Приказ МЗ Украины № 6 от 17.01.1995 года «О развитии и совершенствования судебно-медицинской службы Украины», где в «Правилах проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз в бюро судебно-медицинской экспертизы» указано, что: «...в зависимости от характера экспертизы в состав комиссии могут входить как специалисты только в области судебно-медицинской экспертизы, так и специалисты других медицинских / в том числе и специалисты медико-социальных экспертных комиссий Минздрава / и немедицинских специальностей. По своему процессуальному статусу все они при проведении экспертизы являются экспертами», что значительно противоречит требованиям действующего нового УПК Украины.
В ходе работы были проанализированы судебно-медицинские экспертизы в период с 2012 года по 2014 год в отделах комиссионных судебно-медицинских экспертиз бюро судебно-медицинской экспертизы с учетом уровня сложности экспертиз.
В ходе изучения пришли к выводу, что в большинстве случаев при проведении сложной экспертизы требуется не только высокий уровень квалификации экспертов, но и есть необходимость привлекать квалифицированных врачей-специалистов, которые имеют большой клиниче-
ский опыт и могут помочь эксперту в спорных клинических вопросах при выяснении причин дефектов оказания медицинской помощи. Конечно, врач - судебно-медицинский эксперт должен иметь базовые фундаментальные знания по всем областям медицины, но, к сожалению, эксперт не может охватить полную глубину всех этих знаний, и вынужден считаться с мнением клиницистов в отношении оказания медицинской помощи пациенту.
ВЫВОДЫ
Для решения процессуально-правового вопроса о разрешении привлечения врача-специалиста в состав экспертной комиссии, которые по своему статусу не являются экспертами и, соответственно, лишены права подписи (заключений) экспертизы, необходимо в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 69 УПК Украины (2012 г.) заявлять ходатайство о привлечении врача-специалиста лицу, которое назначило экспертизу. Необходимо учитывать то, что проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз в бюро судебно-медицинской экспертизы, в нарушение п. 2 ч. 3 ст. 69 УПК Украины (2012 г.) является недопустимым и, в таком случае, не будет учитываться в суде.
Также нужно неотложно привести в соответствие с нормами УПК Украины Приказ МЗ Украины № 6 от 17.01.1995 года «О развитии и совершенствовании судебно-медицинской службы Украины» (с приложениями) и в кратчайшие сроки определиться с правовым статусом специалистов в области медицины, которые привлекаются к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
Суае8но-меаицинская экспертиза в Германии: процессуальные, организационные и методические аспекты
• док. мед. Э. Эдвин
Институт судебной и социальной медицины Берлина
Аннотация: В ФРГ действуют 30 институтов судебной медицины при медицинских факультетах крупных университетов и 3 института в подчинении органов здравоохранения. Единственным организующим и методическим органом всей службы выступает немецкое научное общество судебной медицины. В части подготовки специалистов, студентов и ведения научных разработок, институты финансируются частично медицинскими факультетами. Экспертизы трупов, живых лиц и следов оплачиваются органами юстиции. Ключевые слова: организация службы, финансирование, подготовка специалистов, Германия
Forensic Medicine in Germany: legal, organisational and methodic aspect
• Dr. med. E. Ehrlich
Abstract: In Germany are 30 institutes of forensic medicine, which are affiliated to the medical faculties of the universities. 3 institutes are subject to the health authority. The German Society of Legal Medicine is responsible in questions related to legal medical service. Medical education and scientific research are financed by universities. Forensic autopsies, investigations of living persons and traces are paid by the justice system. To become forensic pathologist it takes 5 years of training.
