CC BY
20
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Замский К.С., Гайдуков А.В., Родивилов Б.Б., Шатохина А.Д., Кранин Д.Л., УДК: 616.13-004.6-089:614.21
Назаров Д.А., Федоров А.Ю.
Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко, Москва
Резюме
Представлен комплексный анализ работ амбулаторного и стационарного этапов лечения больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий с 2010 по 2014 гг.
Ключевые слова: организация хирургической помощи, атероскле-ротическое поражение артерий, консультативно-диагностический центр, отделение сосудистой хирургии.
WAYS TO IMPROVE THE EFFICIENCY OF THE ORGANIZATION OF SURGICAL CARE TO PATIENTS WITH ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF MAJOR ARTERIES IN A MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL
Zamskij K.S., Gajdukov A.V., Rodivilov B.B., Shatohina A.D., Kranin D.L., Nazarov D.A., Fedorov A.Yu.
It presents a comprehensive analysis of the works of outpatient and inpatient treatment phases in patients with atherosclerotic lesions of major arteries from 2010 to 2014.
Keywords: organization of surgical care, atherosclerotic lesions of arteries, Consultative and Diagnostic Centre, Department of Vascular Surgery.
Одной из приоритетных задач системы здравоохранения является профилактика и лечение болезней системы кровообращения (БСК) как наиболее распространенной в структуре причин смертности и инвалидизации, так в 2011 г. в Российской Федерации смертность от БСК составила 753 случая на 100 тыс. населения, при этом доля БСК как причины смертности составляет 56%, что превышает аналогичный показатель в экономически развитых странах мира в 4-5 раз [1]. Многие исследователи отмечают целый ряд организационных и экономических проблем, связанных с оказанием хирургической помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией [2-5]. В связи с этим большое значение приобретают своевременная комплексная диагностика и обоснованная тактика ведения больных на амбулаторно - поликлиническом и стационарном этапах, их реальная доступность, технологическое совершенство и система контроля качества [6-9]. Все это диктует исключительную важность оптимизации организационных мероприятий по профилактике, раннему выявлению и лечению сосудистых заболеваний, созданию алгоритмов дифференциального подхода к оказанию помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарных этапах [10].
Проведен комплексный анализ результатов работы амбулаторного и стационарного этапов лечения больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий на базе консультативно-диагностического центра и отделения сосудистой хирургии стационара. На амбулаторно-поликлиническом этапе оценивалось общее количество консультаций, доля больных с нарушением кровообращения атеросклеротического генеза,
процент направленных на госпитализацию пациентов, динамика изменения основных показателей. В период стационарного лечения выделена группа показателей, характеризующих нагрузку медицинского персонала и использование коечного фонда - количество госпитализаций, число оперативных пособий, в том числе и при атеросклеротических изменениях, оперативную активность, сроки госпитализации.
За период с 2010-2014 гг., ангиохирургом консультативно - диагностического центра госпиталя, было выполнено 5672 консультаций, пациенты направлялись общими хирургами, ангиохирургами, врачами терапевтического профиля из прикрепленных амбулаторных учреждений после предварительного осмотра и обследования, по результатам которых было выявлено нарушение проходимости магистральных сосудов. Следует отметить, что больные направлялись преимущественно общими хирургами поликлиник с результатами ультразвуковых методов исследования (ультразвуковая допплерография, цветное дуплексное сканирование), и в значительно меньшей степени неврологами и кардиологами. Количество консультаций пациентов с нарушением проходимости магистральных сосудов на фоне атеросклеротического процесса составила 2924 (51,5%), из них направлено на стационарное лечение в специализированное отделение сосудистой хирургии 1713 больных. На стационарное лечение направлялись пациенты с гемодинамически значимыми поражениями брахиоцефальных артерий, гипертензией реноваскулярного генеза, перемежающейся хромотой на уровне 2Б степени, критической ишемией конечностей, аневризмами нисходящей и брюшной
аорты, синдромом абдоминальной ишемии. Следует особо отметить, что из всех направленных на госпитализацию пациентов 43,8% имели многососудистый характер атеросклеротических изменений. Подавляющее большинство больных (94,8%) были мужчинами в возрасте 35-87 лет (средний возраст - 68,1 ± 1,3 лет). При подозрении или выявлении клинически значимого проявления ишемической болезни сердца больные направлялись на консультацию и обследование к специалисту кардиологического или кардиохирургического профиля, с соблюдением этапности и преемственности лечения. Особое внимание мы уделяли больным с сопутствующим сахарным диабетом, доля этих пациентов составила 17,0% (291 наблюдение). Дополнительные сложности ведения больных данной группы заключались в необходимости привлечения специалистов по лечению ран и хирургической инфекции, эндокринологов. Части больных с распространенными гнойно-некротическими изменениями на стопе и декомпенсацией показателей углеводного обмена, потребовалась госпитализация в отделение гнойной хирургии, с проведением санации гнойного очага, начале антибиотикотерапии, стабилизации уровня глюкоземии с последующим реконструктивным вмешательством на сосудах. В случаях выявления на амбулаторном этапе критических стенозов и нестабильных бляшек сонных артерий, критической ишемии нижних конечностей с выраженным болевым синдромом, симптомных аневризм брюшной аорты больные направлялись на лечение в стационар по срочным показаниям, где проводилось необходимое дообследование в кратчайшие сроки и последующее оперативное лечение.
Стационарный этап лечения осуществлялся в отделении сосудистой хирургии Центра сердечно-сосудистой хирургии на 25 койках в одно- и двухместных палатах. Основными направлениями деятельности отделения в мирное время является хирургическое лечение нарушений проходимости магистральных периферических артерий. Для этого выполняются различные виды реконструкции брахиоцефальных артерий, самой распространенной из которых является каротидная эндар-терэктомия, шунтирующие и протезирующие операции на аорто - подвздошно-бедренном сегменте, артериях нижних конечностей, а также хирургическое лечение аневризм нисходящего и брюшного отдела аорты. Широко внедрены в практику работы эндоваскулярные методы восстановления кровотока, приобретающие особую важность при дистальном типе поражения, когда проводится ангиопластика артерий ниже щели коленного сустава, а также профилактика отдаленных тромботиче-ских осложнений при прогрессировании патологического процесса. Большое внимание уделяется разработке и внедрению «гибридных» вмешательств, сочетающих традиционный способ реваскуляризации с рентгенэндо-васкулярной ангиопластикой и стентированием. Особую актуальность указанная методика приобретает при лечении многоуровневых атеросклеротических поражений
на фоне сахарного диабета. В течение анализируемого периода в отделении находилось всего 2602 пациентов с определившимся исходом заболевания. Атеросклеро-тическим поражением страдал 1983 больной (76,2%), было выполнено 1252 реконструктивных операций на магистральных артериях.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программы 6.0» на персональном компьютере. Оценка достоверности различий проводилась при помощи параметрических и непараметрических критериев. Достоверным уровнем значимости являлось р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В рамках исследования проведен анализ показателей работы ангиохирурга поликлиники и эффективности лечебного процесса в отделении сосудистой хирургии. На догоспитальном этапе мы столкнулись со следующими проблемами: недостаточностью полного и специализированного обследования, направлением на госпитализацию пациентов, не требующих стационарного лечения или с ошибочным диагнозом, нерациональном распределении потока больных.
Таким образом, можно выделить несколько основных факторов, повлиявших на активизацию амбулаторной работы ангиохирурга КДЦ. Мы намеренно ввели в план догоспитального этапа обследования обязательную повторную консультацию специалиста - ангиохирурга, сотрудника госпиталя для исключения поступления пациентов, не требующих лечения в условиях коечного отделения. Особенность заболевания атеросклерозом заключается в часто рецидивирующем и цикличном характере течения патологического процесса, распространением поражения на другие сосудистые бассейны, что диктует необходимость повторных консультаций для планирования сроков и объемов следующих этапов хирургического лечения. В отдаленном послеоперационном периоде требовалось осуществлять динамический контроль функционального состояния зон реваскуля-ризации в сроки 1, 6 и 12 месяцев, далее ежегодно. Также в ходе амбулаторного этапа возникала необходимость выполнения дополнительных обследований и коррекции терапии. Важным фактором, влияющим на эффективность работы диагностических и лечебных отделений стационара, является необходимость рационального распределения потока направляемых больных, что было возможно только при непосредственном участии ангио-хирурга - сотрудника стационара.
Как видно из рис. 1, отмечалась ежегодная равномерная тенденция к росту общего числа консультаций ангиохирурга КДЦ, также равномерно распределились показатели проведенных консультаций пациентов с атеросклерозом магистральных артерий и больных, направленных на стационарное лечение.
При этом количество выполненных консультаций по поводу атеросклеротического поражения артерий по
отношению к общему числу осмотренных было относительно постоянным и составило около 50%. Напротив, отношение числа больных, направленных на стационарное лечение, к числу проконсультированных пациентов с атеросклерозом имело тенденцию к снижению: от 81,8% в 2010 году до 53,0% за 2014 год (р < 0,05), при сохранении роста абсолютного числа госпитализированных больных более чем в 1,5 раза: с 247 до 402, соответственно. Такие показатели свидетельствуют о высокой эффективности работы ангиохирурга на амбулаторном этапе, что было достигнуто благодаря дифференцированному подходу к вопросу о необходимости проведения стационарного этапа лечения. Так, на лечение направлялись больные, требующие хирургической коррекции после проведения всего комплекса неинвазивных методов исследований, или для продолжения обследования, включающего рентгенконтрастное исследование (компьютерная томография, ангиография). Пациенты с установленным диагнозом, которым было показано консервативное лечение, направлялись на проведение курса инфузионной внутривенной и физиотерапии в дневной стационар. Весомый вклад в общее число консультаций внесли пациенты, наблюдаемые нами в разные сроки после выполнения реконструктивных вмешательств - до 3 консультаций в год. Значительно облегчило и сделало более доступным контрольное обследование ранее оперированных больных введение в повседневную практику КДЦ кабинета функциональной ультразвуковой диагностики (цветового дуплексного сканирования). В ходе дообследования уточнялся характер и распространённость патологического процесса, что позволяло оценить степень нарушения кровообращения, объем предстоящего дообследования и оперативного пособия. В зависимости от полученных результатов разрабатывалась тактика ведения и сроки госпитализации.
По нашему мнению, основными проблемами, влиявшими на эффективность работы хирургического отделения явились, госпитализация необследованных и непрофильных пациентов, нерациональное распределение больных с основными нозологическими формами сосудистой патологии, а также направление на стационарное лечение больных с тяжелыми и распространенными формами трофических изменений. Так, к сожалению, недостаточный уровень подготовки врачей поликлинического звена обусловил поступление плановых пациентов без нарушения проходимости магистральных артерий или пациентов с начальными проявлениями атеросклеро-тического процесса. Ведение больных данной группы потребовало выполнения широкого спектра лабораторных и инструментальных методов диагностики, привлечения врачей различных специальностей, проведения дообследования, повторных консультаций, а в некоторых случаях проведение консилиумов для определения дальнейшей тактики. Затрудняло работу стационарного специализированного звена нерациональное распределение поступления больных с тяжелой сопутствующей патологией:
1600. 1400. 1200. 1000. 800. 600. 400. 2000-
■
I ■
2010
2011
2012
2013
2014
I всего консультаций
I консультаций пациентов с атеросклерозом I направлено на госпитализацию пациентов с атеросклерозом
Рис. 1. Консультативная работа ангиохирурга КДЦ, в период 2010-14 гг.
аневризмами аорты различной локализации, распространенным многососудистым поражением и критической ишемией конечностей. Одновременное нахождение в 25-ти коечном отделении более 12-15 таких пациентов значительно повышало нагрузку на хирургов отделения, врачей диагностических и реанимационных отделений, средний медицинский персонал. Так, наряду с ежедневной подготовкой и выполнением 3-6 операций необходимо проводить весь спектр диагностических мероприятий, в том числе 3-4 рентгенконтрастных исследований.
До 2010 года в отделение сосудистой хирургии осуществлялась госпитализация больных с трофическими изменениями на фоне тяжелых форм венозной недостаточности, а также проводились операции по ампутации конечностей на различных уровнях при необратимой ишемии. Лечение данных групп пациентов проводилось силами сотрудников отделения сердечно-сосудистыми хирургами. В настоящее время накопленный клинический опыт свидетельствует, что при бактериологическом исследовании трофической язвы высевается поливалентная микрофлора часто в контаминации с синегнойной палочкой и грибками. Проведение перевязок и оперативных пособий у данной категории пациентов требует особого эпидемиологического режима и проведения соответствующего контроля. Кроме того, высок риск гнойно-септических осложнений у пациентов, перенесших реконструктивные вмешательства на магистральных сосудах, особенно с использованием синтетического пластического материала. Все этапы хирургического лечения пациентов с трофическими язвами требуют частого привлечения специалистов в области ран и раневой инфекции. Проведение операций по ампутации конечности на базе отделения сосудистой хирургии также имеет ряд существенных недостатков. Во - первых, ближайшие и отдаленные результаты усечения конечности, которые
выполняются сосудистыми хирургами, не обнадеживают: остается высокий процент реампутаций, развития гнойно-септических осложнений, формирования порочных культей. Такое положение связано с прогрессом сосудистой хирургии и фармакотерапии при лечении тяжелой ишемии, большим количеством сохраненных конечностей, редкими случаями ампутации в этой группе пациентов. Так, в среднем, ангиохирург отделения выполняет 1-2 подобных операции в год, что не способствует росту его квалификации. На современном этапе развития хирургии выполнение оперативного пособия по усечению конечности требует специальной профессиональной подготовки и расширенной практики. Во-вторых, нахождение больного после ампутации конечности в отделении сосудистой хирургии деонтологически неоправдано, так как создает неблагоприятную психо-эмоциональную обстановку среди пациентов, которым предстоят реконструктивные операции на магистральных артериях. В настоящее время нами принята и с успехом применяется следующая модель организации помощи указанным группам пациентов: больные с трофическими язвами конечностей первично госпитализируются в отделение ран и хирургической инфекции, при необходимости специализированный этап хирургического лечения выполняет ангиохирург. В случае, когда несмотря на попытку сохранения конечности, происходит прогрессирование ишемии с явлениями необратимых изменений тканей и показана ампутация, к лечению привлекается специалист по лечению ран и хирургической инфекции. Пациент переводится в гнойное отделение, на базе которого выполняется операция, при дальнейшем сохранении динамического контроля сосудистого хирурга.
Таким образом, вышеуказанные проблемы увеличивали продолжительность нахождения больных в стационаре, увеличивали средний койко-день, значительно снижали оперативную активность. Сложившаяся ситуация потребовала принятия целого ряда организационно - методических мероприятий. Так, решение проблемы рациональной плановой госпитализации, ведения и лечения непрофильных и недообследованных пациентов была возложена на ангиохирурга и диагностические отделения КДЦ. Важным фактором при этом является привлечение ангиохирурга - сотрудника стационара. Для оптимизации помощи больным с атеросклеротическими поражениями была проведена реорганизация службы рентгенэндоваскулярной хирургии, с введением в состав Центра сердечно-сосудистой хирургии отделения рент-гендиагностики и лечения магистральных сосудов. При этом широко стали применяться методы одномоментной диагностической процедуры и эндоваскулярного лечения окклюзионно-стенотических поражений магистральных артерий при определении соответствующих показаний. Изменения подходов в организации работы стационарного звена в анализируемый период привело к повышению оперативной активности с 39,8 %, до 72,3% (график 1).
Соответственно увеличилось число операций по восстановлению кровотока у больных с атеросклероти-ческим поражением магистральных артерий (рис. 2). Дополнительным аргументом в пользу целесообразности выбранного подхода явилось изменение продолжительности среднего койко-дня, как объективного показателя, характеризующего интенсификацию лечебного процесса в отделении сосудистой хирургии (график 2). Так, в 2010 году анализируемый показатель был равен 16,3. Напротив, произошло значительное снижение среднего кой-ко-дня до 12,6 в 2011 г., соответственно, до 9,8 в 2014 г.
В настоящий момент в отечественном здравоохранении активно пропагандируется политика широкого внедрения высокотехнологичных методов лечения, однако полноценное ее осуществление возможно только при сохранении основных принципов медико-социальной помощи: доступности, преемственности, обеспеченности
80
70
60
50
40
30
2010 2011 2012 2013 2014 оперативная активность (%)
График 1.
17 16_ 15. 14 13-1 12 11 _ 10_ 9 8
2010
2011 2012 койко-день
2013
2014
График 2.
1600. 1400. 1200. 1000. 800. 600. 4002000-
■
I ■
Рис. 2.
2010 2011 2012 2013 2014
I всего консультаций
II консультаций пациентов с атеросклерозом
II направлено на госпитализацию пациентов с атеросклерозом
Результаты работы отделения сосудистой хирургии в период 2010-14 гг.
и профилактической направленности. Все это диктует исключительную важность организационных мероприятий по раннему выявлению, лечению, созданию алгоритмов дифференцированного подхода к оказанию помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарных этапах. Повышение эффективности работы напрямую зависит от полноценного и взаимодополняющего сотрудничества специалистов поликлиники и стационара, что особо актуально при лечении пациентов с распространенным атеросклеротическим поражением магистральных артерий. Платформой для успешного решения поставленных задач может быть реализация комплексного междисциплинарного подхода с активным участием не только сердечно-сосудистого и рентгенэндоваскулярного хирургов, но и кардиолога, невролога, эндокринолога, специалиста по лечению ран и раневой инфекции. Использование подобной тактики позволило улучшить качество и объем оказываемой хирургической помощи, а также уменьшить сроки нахождения больных в стационаре. Резервом для более эффективного использования коечного фонда является улучшение качества подготовки специалистов амбулаторно-поликлинического звена, лучшая преемственность между поликлиникой и стационаром.
Литература
1. Государственная Программа Российской Федерации "Развитие здравоохранения". Коллегия Минздрава России 28 сентября 2012 года. Москва. 2012. 66 с.
2. Барбараш Л.С., Барбараш О.Л., Артамонова Г.В. Роль врача - кардиолога в ведении больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе. Опыт Кузбасского кардиологического центра. Заместитель главного врача. № 8 - 2013 С. 23-29
3. Кайли А.Е. Организация амбулаторной помощи больным с атеросклеротиче-скими заболеваниями периферических сосудов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2010. - Т. 11, № 2. - С. 56-60.
4. Кайли А.Е. Проблемы в области оказания помощи пациентам с болезнями периферических сосудов на амбулаторном этапе. Уральский медицинский журнал. - № 5. - С. 102-105.
5. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Хирургическая помощь при заболеваниях сердца: некоторые аспекты организации, доступности, эффективности. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. № 5 - 2006 С. 4-12.
6. Агранович Н.В., Андросова Т.А.. Ермолаева Н.Ю. Вопросы организации оказания медицинской помощи пожилым больным с сердечно-сосудистой патологией на амбулаторном этапе. Заместитель главного врача. № 2 (81) - 2013. - 14 с.
7. Сергеев А.С., Цой В.К., Селедцова О.В., Царик Г.Н. Проблемы и переспек-тивы дальнейшего развития многоуровневой системы организации медицинской помощи. Медицина в Кузбассе. Т. 10. №3 - 2011. С. - 3-6.
8. Кайли А.Е. Организация амбулаторной помощи больным с атеросклеротиче-скими заболеваниями периферических сосудов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2010. - Т. 11, № 2. - С. 56-60.
9. Зачатин М.М., Накатис Я.А, Демина О.А. Совершенствование системы управления качеством медицинской помощи в деятельности отделения кардиохирургии. Вестник Российской Военно-медицинской академии. №4(36) - 2011, С. 168-173.
10. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Заболеваемость и потребность в кардиохирургических методах лечения в аспекте эпидемиологического анализа. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. №: 1 - 2006 С. 4-7.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105229, Москва, Госпитальная площадь, д.3 e-mail: [email protected]
