CC BY
27
34 ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '6 (91) ноябрь 2015 г.
УДК 616.379-008.64-06:616.073.43 К.А. КОРЕЙБА1, А.Р. МИНАБУТДИНОВ2
казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Центр «Диабетическая стопа», 420127, г. Казань, ул. Максимова, д. 34/24
Алгоритм методов лучевой диагностики у больных с синдромом диабетической стопы
Корейба Константин Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии КГМУ, руководитель
Центра «Диабетическая стопа», тел. +7-917-259-47-47, e-mail: [email protected]
Минабутдинов Айдар Рамилевич — врач-хирург, тел. (843) 571-43-50, e-mail: [email protected]
Высокотехнологичные диагностические методы визуализации в современной медицине обеспечивают точную, информативную диагностику. Однако зачастую они не обеспечивают своевременный результат ввиду сложности аппаратуры, длительной интерпретации результатов, задействования большого числа специалистов, что в конечном итоге нивелирует положительный результат из-за несвоевременно оказанной специализированной медицинской помощи. В статье описывается диагностический алгоритм больным с синдромом диабетической стопы, разработанный в Центре «Диабетическая стопа» г. Казани, позволяющий в минимальные сроки перейти от диагностического этапа к своевременной специализированной терапии.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, транскутанная пульсоксиметрия, диагностический алгоритм.
K.A. KOREYBA1, A.R. MINABUTDINOV2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2Center «Diabetic Foot», 34/24 Maksimov St., Kazan, Russian Federation, 420127
Algorithm methods of radiation diagnosis in patients with diabetic foot syndrome
Koreyba KA — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery of KSMU, Head of Center «Diabetic Foot», tel. +7-927-412-87-03, e-mail: [email protected]
Minabutdinov A.R. — surgeon, tel. (843) 571-43-50, e-mail: [email protected]
High-tech diagnostic imaging in modern medicine provide accurate, informative diagnostics. However, they often do not provide timely results due to the complexity of the equipment, long-term interpretation of results, involvement of a large number of professionals, which ultimately eliminates the positive result because of delayed provided specialized medical care. The article describes the diagnostic algorithm for patients with diabetic foot syndrome, developed at the Center for «Diabetic Foot» Kazan allowing in the shortest possible time to move from the diagnostic stage to timely specialized treatment.
Key words: diabetic foot syndrome, transcutaneous pulse oximetry, diagnostic algorithm.
По данным Международной диабетической Федерации (IDF), число больных сахарным диабетом в 2014 году составило более 387 миллионов человек [1]. По статистике ВОЗ в 2012 году в мире 1,5 миллиона смертельных случаев произошло по причине сахарного диабета [2]. В 2014 году эта цифра достигла немалых 4,9 миллионов человек [1].
По статистическим данным, у каждого пятого больного сахарным диабетом формируется синдром диабетической стопы (СДС), ведущей в 4-6% к высокой ампутации нижней конечности, что увеличивает риск летального исхода больного. Исходя из этого, важнейшее значение имеет раннее выявле-
ние осложнений СДС с целью профилактики образования раневых дефектов кожных покровов и мягких тканей.
В настоящее время диагностический алгоритм синдрома диабетической стопы далек от совершенства. Различные специалисты, которые включаются в этот процесс, занимаются только «своими осложнениями», передавая пациента друг другу [3]. Врачи первичного амбулаторно-поликлинического звена исключены из процесса диагностического поиска, пассивно направляя пациентов к эндокринологам. Период диагностического поиска зачастую занимает много времени, необоснованно расширен,
'6 (91) ноябрь 2015 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 35
нередко встречается гипердиагностика. Таким образом, теряется время уже на этапе диагностики и изменения, происходящие в организме больных сахарным диабетом, принимают характер не функциональных, а морфологических поражений.
В Центре «Диабетическая стопа» г. Казани разработан алгоритм своевременной, доступной, информативной диагностики.
При поступлении пациенту выполняется необходимая диагностическая программа, проводимая по принципу «от простого к сложному» и включающая:
1. Определение неврологического статуса и степени тяжести диабетической полинейропатии путем количественной оценки имеющихся расстройств в соответствии со шкалой нейропатического дисфункционального счета (НДС), разработанной M.J. Young в 1986 г. и рекомендованной исследовательской группой Neurodiab при Европейской ассоциации по изучению диабета [4].
2. Пальпаторное определение пульсации магистральных артерий нижних конечностей в стандартных точках.
3. Определение уровня сатурации кислорода артериальной крови нижних конечностей — транску-танная пульсоксиметрия (TcpO2) с использованием «Fungertip Pulse Oximeter SPO2 Monitor Digital» в области 1 и 5 пальцев стоп (при отсутствии 1 пальца исследование проводится на 2-4 пальцах стопы).
4. Рентгенография стоп при наличии диабетической остеартропатии и/или дефектов кожи и мягких тканей стоп.
5. Цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) артерий нижних конечностей.
Нормальными для больных с синдромом диабетической стопы считаются показатели сатурации TcpO2 90-92% и выше. Эти данные были получены эмпирическим путем. Интерпретация данных транс-кутанной пульсоксиметрии проводилась по схеме (табл. 1).
1. Показатели мониторирования TcpO2 равны или ниже 90-92 % и пальпаторно не определяется пульсация на магистральных артериях нижних конечностей. Данная картина характерна для диабетической макро- и микроангиопатии и является показателем возможной критической ишемии нижней конечности. Больной направляется на консультацию ангиохирурга без дополнительных методов обследования для выбора дальнейшей тактики диагностики и лечения.
2. Показатели мониторирования TcpO2 равны или ниже 90-92%, но пульсация на магистральных артериях нижней конечности пальпаторно определяется. Данные показатели характерны для диабетической микроангиопатии. Пациент направляется на
ЦДС артерий нижних конечностей. После этого, при необходимости, на консультацию к ангиохирургу. Также данная картина может соответствовать склерозу Менкеберга, этиологическим фактором развития которого является диабетическая нейропатия,
3. Показатели мониторирования Тср02 равны или выше 90-92%, пульсация на магистральных артериях нижней конечности пальпаторно определяля-ется. Это свидетельство нейротрофической формы СДС. Больной направляется на рентгенографию стоп, при наличии дефектов кожи и мягких тканей и/или деформации стоп. Проведение ЦДС проводится части пациентам с целью выявления корреляций с пульсоксиметрией.
4. Показатели мониторирования Тср02 равны или выше 90-92%, пульсация на магистральных артериях нижней конечности пальпаторно не определяется. Данная диагностическая картина характерна для атеросклеротического поражения артерий и высокие показатели Тср02 обеспечиваются развитым коллатеральным кровообращением. Больной направляется на консультацию сосудистого хирурга с параллельным проведением ЦДС.
Цветовое дуплексное сканирование проводилось по общепринятой методике при визуализации артерий нижних конечностей на базе амбулаторно-диа-гностической службы или в условиях стационара с отделением сосудистой хирургии.
Если в результате первичного осмотра, диагностического поиска в условиях амбулаторно-диагно-стической службы Центра отсутствуют показания для перевода больного в стационар с отделением гнойно-септической хирургии или стационар с отделением сосудистой хирургии и отделением рент-генхирургических методов диагностики и лечения, то пациент направляется в дневной стационар или проходит амбулаторные курсы консервативного лечения под наблюдением специалистов Центра.
При верификации уровня и степени поражения сосудистого русла по предложенному алгоритму больной направляется в отделение сосудистой хирургии №1 РКБ МЗ РТ, где проводится инвазивный метод диагностики поражения артерий нижних конечностей: контрастная ангиография или карбок-сиангиография. Карбоксиангиография проводится при опасности развития у больных контрастинду-цированной нефропатии.
В случае поражения артериального русла на уровне класса А, В и, частично, С, согласно классификации TASC II (2007), ангиография является как методом диагностики, так и первым этапом эн-доваскулярной ангиопластики. При невозможности и нецелесообразности проведения рентгенэндова-скулярной баллонной ангиопластики (класс С и D
Таблица 1.
Диагностический алгоритм выявления формы СДС
Пульсация на магистральных артериях отсутствует Пульсация на магистральных артериях сохранена Заключение
TcpO2 < 90-92% Явления критической ишемии
< 90-92% Склероз Менкенберга. Необходимо ЦДС
> 90-92% Нейротрофическая форма СДС
Х
36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (91) ноябрь 2015 г.
по TASC II 2007 г.) проводится открытое реконструктивное оперативное лечение.
В дальнейшем после лечения в отделение сосудистой хирургии, на 2-4 сутки (при отсутствии послеоперационных осложнений) при наличии тяжелых трофических нарушений кожных покровов и мягких тканей, соответствующих классификации Wagner 3-5, больной направляется в отделение гнойно-септической хирургии Центра для проведения хирургического пособия на пораженной нижней конечности. При отсутствии или наличии раневых дефектов кожных покровов и мягких тканей, соответствующих классификации Wagner 1-2 пациент направляется в дневной стационар Центра для проведения поддерживающей, реабилитационной терапии.
Как видно, практически все звенья предложенного алгоритма связаны между собой принципом «прямая-обратная связь» для оптимизации диагностической «дорожной карты» больного и достижения позитивного конечного результата.
Разработанный в Центре «Диабетическая стопа» комплекс диагностических мероприятий является общедоступным, информативным и позволяет больным с СДС в кратчайшие сроки перейти от диагностического этапа к получению специализированной хирургической помощи, осуществляемой
специалистами компетентными во всех проявлениях СДС, а не получать поэтапную терапию, теряя время на стадии диагностического поиска, усугубляя течение данной патологии и повышая риск потери нижней конечности и летального исхода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Электронный ресурс. URL:http://www.idf.org/worlddiabetesday/ toolkit/gp/facts-figures
2. Электронный ресурс. URL: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs312/ru/
3. Ступин В.А. Мультидисциплинарные подходы к лечению синдромов ишемии и гипоксии у больных сахарным диабетом / В.А. Ступин, С.А. Румянцев, Е.В. Силина. — М.: Изд-во «МАИ-ПРИНТ», 2011. — 108 с.
4. Hiner G. NICE Guidelines & Inpatient Care of Patients with Diabetic Foot Ulcers / G. Hiner, A. Bhatty, S.M. Rajbhandari // XII Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. — Bratislava, Slovakia, 2014. — P. 62
5. Комелягина Е.Ю. Русскоязычная версия опросника для оценки качества жизни у больных с периферической полинейропа-тией: валидация и перспективы применения / Е.Ю. Комелягина, О.М. Уварова, М.Б. Анциферов // Сахарный диабет. — 2014. — №2. — С. 56-65.
6. Корейба К.А. Хирургические инфекционные поражение кожи и мягких тканей. Лечение длительно незаживающих ран / К.А. Корейба, А.Р. Газиев. — М.: Отечество, 2011. — С. 186-188.
7. Корейба К.А. Антибактериальная терапия хирургических поражений кожи и мягких тканей. Классификация, диагностика и лечение хирургических инфекционных поражений кожи и мягких тканей / К.А. Корейба. — М.: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2012. — С. 39-42.
ХИРУРГИ
