CC BY
47
Сахарный диабет
Диагностика, контроль и лечение
Путь совершенствования инсулиновых инъекционных систем Иочореп -25-летний опыт использования
Галстян Г.Р.
(директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)
В статье проведен анализ данных по оценке эффективности и безопасности применения семейства инъекционных систем Новопен. Ключевые слова: инъекционные системы, инсулинотерапия, эффективность, безопасность
Upgrading Novopen insulin injection systems - 25 years experience
Galstyan G.R.
The article deals with the estimate of efficiency and safety evaluation of Novopen insulin injection systems Key words: injection systems, insulin therapy, efficiency, safety
Сегодня трудно представить, что когда-то инъекции инсулина производились стеклянными шприцами с длиной иглы от 2,5 см. И действительно, в течение многих лет пациенты были обречены на неудобство, болезненные ощущения во время уколов, недостаточно точное дозирование препаратов инсулина, серьезные осложнения в местах инъекций, попадание инсулина в мышцу вместо подкожно-жировой клетчатки. Отсюда большая вариабельность всасывания препаратов инсулина, непредсказуемые колебания уровня гликемии, низкая приверженность пациентов к лечению. Дабы преодолеть эти проблемы, были созданы пролонгированные препараты инсулина. Однако уменьшение количества инъекций, не разрешив проблему собственно инъекций инсулина, привело лишь к худшим результатам, поскольку еще больше отдалило инсулинотерапию при сахарном диабете (СД) от «идеальной» физиологической секреции инсулина. Появление пластиковых одноразовых инсулиновых шприцов в значительной мере позволило преодолеть вышеперечисленные проблемы, однако по-прежнему актуальными оставались такие вопросы как точность дозирования, психологическое приятие инъекций, удобство и т.д. В 1985 г. впервые была представлена первая инъекционная система НовоПен®. Вспоминания те годы, можно сказать, что это было одним из решающих моментов, сделавших возможным и реалистичным применение режима многократных инъекций — как наиболее эффективного варианта инсулинотерапии у пациентов СД 1 типа (СД1). Результаты исследования Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), опубликованные в 1993 г., не оставили сомнений в том, что данный режим инсулинотерапии является наиболее эффективным у пациентов СД1 с точки зрения достижения целевых показателей гликемии и предотвращения хронических осложнений СД. Важно, чтобы врачи, медицинское сообщество, организаторы здравоохранения, да и общество в целом имели представление, какое существенное влияние оказывает заболевание на повседневную жизнь. Если говорить об инсулинотерапии, то можно привести данные по числу инъекций инсулина и проколов кожи при измерении уровня гликемии (табл. 1).
Таблица 1
Число инъекций инсулина и проколов кожи у больных СД1 и СД2
СД1 СД2 Самоконтроль
Суммарное число инъекций/проколов (в среднем за время болезни) 73 000 7300 3600-7300
Кратность на протяжении лет 4 р в день в течение 50 лет 2 р в день в течение 10 лет 1-4 теста в день в течение 10 лет
Развитие инъекционных систем НовоПен® во многом способствует созданию необходимых условий для преодоления барьеров, связанных с инъекционной терапией. Со времени создания первой оригинальной инъекционной системы НовоПен® прошло 25 лет и за это время был внедрен ряд систем введения инсулина: НовоПен® 2, НовоПен® 3, НовоПен® 1,5, а относительно недавно НовоПен® 4. Инъектор НовоПен® 2 с возможностью изменения дозы инсулина кратной 2 Ед и максимально возможной однократно вводимой дозой 36 Ед был предложен в 1988 г. Особенностью данной ручки, в отличие от предшественницы, где можно было вводить одним нажатием не более 2 Ед инсулина, явилась возможность предварительного набора планируемой для инъекции всей дозы инсулина, а также наличие дисплея с отображением цифрового значения набранной дозы инсулина. Далее в 1992 г. появился инъектор НовоПен® 3 с возможностью пошагового увеличения дозы 0,5—1,0 Ед и установки максимальной дозировки в 35—70 Ед. Данная инъекционная система впервые давала возможность сброса установленной ранее на дисплее дозы без потери инсулина. Появились модификации ручки, где использовался картридж инсулина в 1,5 мл, что дало возможность уменьшить размеры ручки в длину и создать НовоПен® Юниор с разнообразными цветовыми решениями для детей и подростков. В 1999 г. был внедрен инъектор НовоПен® Деми, где появилась возможность набора дозы, кратной 0,5 Ед инсулина. И, наконец, в конце 2005 г. был разработан и внедрен инъектор НовоПен® 4. Особенностью данной инъекционной системы является то, что при ее использовании требуется значительно меньшее усилие для введения инсулина, имеется лучшее визуальное восприятие показателей дозы инсулина на шкале ручки, а также звуковое сопровождение инъекции в виде отчетливого щелчка при завершении ввода дозы инсулина, что создает чувство уверенности у пользователя.
Целью данной публикации является анализ данных по разносторонней оценке эффективности и безопасности применения семейства инъекционных систем НовоПен®. Все публикации, посвященные данной теме, можно классифицировать по следующим категориям:
• эффективность метаболического контроля;
• безопасность (частота гипогликемий или смена игл);
• легкость и удобство использования;
• предпочтения и принятие со стороны пациентов;
• социальное принятие;
• изменение образа жизни;
• боль и дискомфорт;
90 Щ1/201іЯ
Точность инъекции Дизайн Портативность Впечатление
Защита от случайного вращения
Рис. 1. Параметры оценки инъекционной системы препаратов инсулина Новопен 4
• страх инъекций;
• качество жизни;
• комплаентность.
Этим критериям соответствуют данные более 49 сравнительных и 23 не сравнительных исследований, посвященных использованию инъекционных систем НовоПен® как у пациентов СД1, СД2, детей и подростков, так и при гестационном диабете [1].
Согласно данным большинства сравнительных исследований, значительных различий уровня гликированного гемоглобина с учетом разных режимов инсулинотерапии, в том числе при сравнении инъекционных систем НовоПен® с инсулиновыми шприцами и носимыми дозаторами инсулина, не отмечено [2, 3, 4]. Вместе с этим в ряде исследований, где пациентов с неудовлетворительным контролем заболевания на традиционной инсулинотерапии переводили на интенсифицированный режим инсулинотерапии с использованием инъекционных систем НовоПен®, отмечалось значительное снижение уровня гликированного гемоглобина, особенно в группе пациентов с исходным показателем НЬА1с >9% [5, 6]. Конечно, улучшение контроля гликемии связано прежде всего с интенсификацией режима инсулинотерапии, но не вызывает сомнений тот факт, что использование инъекционных систем для введения инсулина НовоПен® в значительной мере обеспечивает корректное осуществление наиболее важного условия интенсивной терапии — режима многократных инъекций прандиального инсулина на фоне базисной терапии препаратами инсулина средней продолжительности действия. В частности, ранее было продемонстрировано, что 60—80% пациентов с СД, использующих одноразовые инсулиновые шприцы и препараты инсулина во флаконах, совершают те или иные ошибки при инъекциях [7, 8, 9]. Особенно это касается отдельных категорий пациентов (люди пожилого возраста) или режимов инсулино-терапии с использованием готовых смесей, а также у детей, где актуальна титрация дозы, кратная 0,5 Ед инсулина. Сравни-
тельное исследование инъектора НовоПен® 1,5, по сравнению с инсулиновыми шприцами показало преимущество первого с точки зрения точности дозировки при значениях меньше 5 Ед [10]. Согласно данным исследований, ошибка дозирования шприцом при малых дозах 1—2 Ед по сравнению с инъек-тором НовоПен® 3 может достигать 31% [11]. Следует отметить, что большее доверие с точки зрения правильности дозирования инсулина у пациентов связано с использованием систем для введения инсулина. Об этом свидетельствуют данные нескольких исследований, где анализировались специально разработанные опросники, затрагивающие данный аспект. Так, в одном из исследований 80% пациентов отметили большую уверенность при пользовании систем для введения инсулина НовоПен® по сравнению с инсулиновыми шприцами [5]. В другом наблюдении, где пациентов переводили с инсулиновых шприцев на инъекционные системы НовоПен®, 98% респондентов отметили большую уверенность при осуществлении инъекций, как препаратов инсулина НХП, так и прандиального инсулина [12].
Исследования, в которых проводилась сравнительная оценка частоты гипогликемических эпизодов у пациентов на инсулинотерапии с использованием систем для введения инсулина и инсулиновых шприцов или носимых дозаторов инсулина, показали отсутствие различий по данному показателю на краткосрочном этапе наблюдения. Значимое уменьшение эпизодов гипогликемий у пациентов, пользующихся системами для введения инсулина НовоПен® при режиме многократных инъекций, было отмечено при анализе двухлетнего периода наблюдения [13].
Оценка удобства, легкости применения и обучения технике инъекций показала преимущество инъекционных систем НовоПен® по сравнению с одноразовыми шприц-ручками у разных категорий пациентов, в том числе у лиц пожилого возраста (средний возраст 61 год), беременных женщин с гестаци-онным диабетом, детей и подростков [14, 15].
1/20191
Сахарный диабет I
Диагностика, контроль и лечение
чрезвычайно важно
очень важно довольно важно
Простота в использовании и удобство для пользователя (инстинктивно)
V-
Позволяет установить точную дозу Позволяет ввести точную дозу
I
I
шУ
совсем не
1 1
Привлекательный внешний вид
Не бросается в глаза окружающим
Уверенность при нажатии пусковой кнопки
Легко увидеть изменение дозы во время инъекции
0% 20% 40% 60%
Рис. 2. Данные опроса пациентов по наиболее важным характеристикам инъекционных систем
80%
100%
Рис. 3. Читаемость цифр на дисплее индикатора дозы различных инъекторов пациентами с нормальным и сниженным зрением
Сахарный диабет имеет существенное влияние на ежедневную жизненную активность человека и требует непосредственного участия пациента в процессе лечения, причем в постоянно меняющихся условиях. Использование инъекционных систем НовоПен® открывает ряд возможностей. В частности, создает лучшие условия социальной адаптации, уменьшение барьеров при необходимости инъекций в общественных местах. Таким образом, возрастает приверженность пациентов к лечению, а это в конечном итоге влияет на возможность более тщательного контроля заболевания и в целом повышает качество жизни больного [16, 2].
Совершенствование инъекционных систем носит постоянный характер. Интересными в этой связи являются исследования по объективной оценке различных характеристик инъекционных систем. По мнению профессора Т. Asakura из Японии, одним из основных слагаемых успешной терапии СД является безопасное, точное и удобное дозирование инъ-
екций инсулина [17]. Он предложил оригинальную формулу, отражающую данный постулат:
X Pt-c , где
ISI-s = успешное самостоятельное введение инсулина Ins = эффективность и качество препарата инсулина Inj = точность дозирования/ качество и удобство инъектора Pt-p = практические действия пациента Pt-c = продолжительность опыта пациента Соответственно, особое внимание следует уделять оценке качества инъекционных систем. На рисунке 1 представлены основные параметры, по которым на сегодняшний день проводится объективная оценка инъекционных систем.
Важно подчеркнуть, что совершенствование инъекционных систем осуществляется с учетом реальных запросов пациентов, имеющих опыт инъекций. Таким образом, процесс носит двусторонний характер. С одной стороны обеспечи-
92 Л/201ІЛ
вается надежность и точность, с другой, — внедряются новые технологии, позволяющие максимально удовлетворять ожидания потребителя. Так, данные опроса, проведенного Т. АБакига среди пациентов с СД1 и СД2 на инсулинотерапии показал, что наиболее важными качествами, которыми должна обладать инъекционная система с точки зрения пациентов, являются возможность установки и введения точной дозы инсулина, а наименее значимыми для пациентов характеристиками, соответственно — привлекательность внешнего вида и незаметность для окружающих (рис. 2).
С этой точки зрения инъекционная система НовоПен® 4 соответствует самым высоким требованиям, поскольку именно в этой системе разработана самая совершенная система набора дозы, оптимальное визуальное подтверждение набранной дозы и слуховое сопровождение процесса введения инсулина. Для того чтобы было понятно, о чем идет речь, можно обратиться к исследованиям уже упомянутого Т. АБакига. Первая характеристика — это возможность визуального считывания пациентами с различной остротой зрения установленной дозы инсулина. На рисунке 3 представлено, как это выглядит при сравнении различных инъекционных систем в зависимости от степени утраты остроты зрения.
При существенном снижении остроты зрения особое значение в правильности установки дозы и введении полной дозы
инсулина приобретает так называемое звуковое сопровождение инъекций или щелчки, издаваемые ручкой в процессе набора и введения препарата. Анализ звукового сопровождения инъекций инъектором НовоПен® показал, что с точки зрения слухового восприятия происходит отчетливое выделение набора дозы, момента начала и, что очень важно, конца инъекций. То есть у человека с ограниченными слуховыми и осязательными ощущениями это создает дополнительную уверенность в правильном осуществлении инъекции. Особо следует отметить простоту сборки и инъекции при использовании НовоПен®, которые обусловлены наименьшим показателем силы скольжения при инъекции и наименьшим количеством вращений картриджа инъектора.
Таким образом, инъектор НовоПен® 4 позволяет свести к минимуму ошибки инъекционной терапии. Именно эта система может быть рекомендована самой сложной категории пациентов. Это люди с ослабленным зрением, имеющие ограничение подвижности суставов вследствие нейропатии, где каждая инъекция становится серьезным испытанием. Очень часто у пациента нет уверенности в правильности набора дозы и полноценном введении всей дозы препарата инсулина. Инъ-ектор НовоПен® 4 позволяет преодолеть эти проблемы и делает возможным безопасное и эффективное осуществление продолжительной инъекционной терапии.
Литература
1. Rex J., Jensen K., Lawton S. A review of 20 yaers Expperience with the Novopen Family of Insulin Injection Devices // Clin. Drug. Invest. — 2006. — №26 (7). — P. 643-674
2. Tallroth G., Karlson B., Nilsson A., Agardh C.D. The influence of different insulin regimens on quality of life and metabolic control in insulin-dependent diabetics // Diabetes Res. Clin. Pract. — 1989. — №6. — P. 37—43.
3. Tubiana-Rufi N., Levy-Marchal C., Muginier E. et al. Long term feasibility of multiple injection treatment with syringe // Practical Diabetes Int. — 1986. — №3. — P. 90—91.
4. Stewart K.M., Wilson M.F., Rider J.M. et al. Insulin delivery devices // J. Pharm. Pract. — 2004. — №17. — P. 20-28.
5. Distiller L.A., Robertson L.I., Moore R. Et al. A bolus/basal multiple injection regimen in type 1 diabetes // S. Afr. Med. J. — 1987. — №71. —
P. 749—752.
6. Dunn P.J., Jury D.R. Multiple dose insulin regimen using the NovoPen: initial experience and approximate dose requirements // N. Z. Med.
J. — 1986. — №99. — P. 226—230.
7. Graff M.R., McClanahan M.A. Assessment by patients with diabetes mellitus of two insulin pen delivery systems versus a vial and syringe // Clin. Ther. — 1998. — №20. — P. 486—496.
8. Newman K.D., Weaver M.T. Insulin measurement and preparation among diabetic patients at county hospital // Nurse Pract. — 1994. — №19 (3). — P. 44—45, 48.
9. Costello C., Calabrese G., Fedele D. et al. Use of premixed insulin among the elderly: reduction of errors in patient preparation
of mixtures // Diabetes Care. — 1992. — №15(11). —
P. 1628 — 1630.
10. Lteife A.N., Schwenk W.F. Accuracy of pen injectors versus insulin syringes in children with type 1 diabetes // Diabetes Care. — 1999. — № 22. — P. 137—140.
11. Keith K., Nicholson D, Rogers D. Accuracy and precision of low dose insulin administration using syringes, pen injectors, and pump // Clin. Pediatr. — 2004. — №43 (1). — P. 69—74.
12. Engstrom L. Insulin pen for administration of isophane insulin // Practical Diabetes Int. — 1990. — №7. — P. 162 — 167.
13. Katoulis E.C., Makis G.S., Joannou J.C. et al. Longterm comparison of basal-bolus Novopen and conventional regime in insulin dependent diabetics // Diabetes. — 1991. — №40. — P. 456.
14. Henderson M.J., Tindal H. Evaluation of consumer satisfaction and quality of life in patients changing of NovoPen II // Practical Diabetes Int. — 1990. — №7. — P. 20—28.
15. Seshaiah V., Rais N., John L. et al. NovoPen 1,5 in women with gasta-tional diabetes mellitus // International Diabetes Federation Congress. — 1997. — №331.
16. Graff M.R., McClanahan M.A. Assessment by patients with diabetes mellitus of two insulin pen delivery systems versus a vial and syringe // Clin. Ther. — 1998. — №20. — P. 486—496.
17. Asakura T, Seino H, Kageyama M, Yohkoh N. Evaluation of injection force of three insulin delivery pens// Expert Opin Pharmacother. -2009. - N 10(9).- P. 1389-1393.
Галстян Гагик Радикович д.м.н., профессор, зав. отделением диабетической стопы, ФГУ Эндокринологический научный центр,
Москва
E-mail: [email protected]
