CC BY
33
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
Проблемы гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом типа 2 на инсулинотерапии
А.С. Аметов, Н.А. Черникова
ГБОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
Ключевые слова:
дистрофий, несоблюдение временного интервала сахарный перед инъекцией). Структурированное обучение диабет типа 2, пациентов позволяет ликвидировать пробелы инсулинотерапия, в образовании больного и достигнуть адекват- обучение, ного контроля сахарного диабета типа 2 на фоне техника инъекций
применения генно-инженерного инсулина чело- инсулина
„„..„ гипогликемия,
века.
когнитивные
нарушения,
липодистрофия
Problems of glycaemic control at patients with diabetes mellitus types 2 on insulin therapy
A.5. Ametov, N.A. Chernikova Russian Mеdical Academy of Postgraduate Education, Moscow
Key words:
Special structured education program for type development of lipohypertrophy/lypodystrophy and diabetes mellitus 2 diabetes mellitus about aspects of good injection injection in the altered area, failure to comply with type 2, insulin technique can significantly correct poor insulin the time interval between ingestion and injection, therapy, training, injection, such as using the incorrect needle and significantly improved glycemic control with injection length and the risk of intramuscular injections, genetically engineered insulin. technique,
hypoglycemia, cognitive impairment, lypodystrophy
Огромное количество скрытых ошибок и проблем у пациентов с сахарным диабетом типа 2, получающих инсулин, обусловлены отсутствием знаний и навыков правильной техники инъекций (использование длинных инсулиновых игл с высоким риском последующих внутримышечных инъекций, введение инсулина в зоны липо-
enaocrinologia 2 2Ul3.inaa 0У W 21.U2.2U13 13:30:30
$
На страницах нашего журнала хотелось бы продемонстрировать еще одно исследование, выполненное нами в 2011-2012 гг. по оценке состояния техники инъекций у пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД 2). Не секрет, что техника введения лекарственного препарата может оказывать большое влияние на его терапевтические свойства.
Более 13 лет, с момента образования в 1997 г. в Страсбурге Первой группы экспертов, занимающихся изучением методик инъекции инсулина, ведутся исследовательские работы по изучению ключевых факторов, влияющих и определяющих правильную технику введения препарата. На основании накопленного материала на III съезде экспертов, прошедшем в сентябре 2009 г., были пересмотрены и подготовлены новые оптимальные международные рекомендации по выполнению инъекций инсулина, которые легли в основу создания в 2011 г. Российских национальных рекомендаций по технике инъекций [13, 14]. Актуальность создания и внедрение в практику данных рекомендаций не вызывают сомнений. Так, согласно проведенному международному исследованию TITAN с участием России, установлено, что при выполнении инъекций инсулина в нашей стране:
■ 88% пациентов используют длинные иглы;
■ 19% инъекций в область живота и 29% инъекций в область бедра выполняются без формирования кожной складки;
■ 55% пациентов отпускают кожную складку раньше, чем вытаскивают иглу;
■ 28% пациентов не получали от врача информацию о глубине введения иглы под кожу;
■ 40% пациентов не получали от врача информацию о возможности индивидуального выбора длины иглы;
■ 22% пациентов не знают, что инъекции можно выполнять под углом 45°.
Полученные результаты указывают на пробелы в образовании пациентов с СД, получающих инсулин.
Данные зарубежных исследований также свидетельствуют о том, что с пациентами не всегда проводятся занятия по методике инъекций инсулина, а в случае их проведения, обсуждаются далеко не все важные аспекты их правильного выполнения [1-3].
К важным аспектам методики выполнения инъекций относятся:
■ режим выполнения инъекций;
■ выбор и правильное применение устройств для инъекций;
■ выбор, уход и самостоятельное обследование участков инъекций;
■ правильная техника выполнения инъекции (включая чередование мест введения, угол введения иглы и возможное использование кожных складок);
■ осложнения при нарушении техники инъекций и способы их профилактики;
■ выбор оптимальной длины иглы;
■ надлежащая методика утилизации игл [4-8].
Доказано, что наиболее эффективный старт инсули-
нотерапии обеспечивается в том случае, когда решение о назначении инъекций инсулина принимается в ходе равноправной дискуссии врача и пациента [9, 10]. При этом степень подготовки врача Школы сахарного диабета оказывает прямое влияние на снижение уровня НЬА1с у обученных им пациентов [11, 12].
Учитывая все вышеизложенное, было проведено собственное исследование по изучению техники инъекций инсулина у амбулаторных больных с СД 2 в рутинной клинической практике и влиянию обучения пациентов на уровень гликемического контроля. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
В исследование было включено 30 пациентов с СД 2 (средний возраст 65,7+8,74 лет, длительность заболевания 9,72+6,14 лет). При включении в исследование всем пациентам было проведено исходное обследование и проведена оценка проводимой сахарос-нижающей и сопутствующей терапии. Так, комбинированную терапию базальным инсулином и пероральные сахаро-снижающие препараты (ПССП) получали 41% пациентов, 59% находились на базис-болюсной инсулинотерапии. Из сопутствующей терапии только 45% получали гипотензивную терапию, 10% - гиполипидемическую и 3% фибринолитическую терапию. Исходный уровень НЬА1с составлял 9+1,98%, дозы инсулина у пациентов на комбинированной терапии были в диапазоне 0,2+0,04 МЕ на килограмм веса, а в группе пациентов на базис-болюсной инсулинотерапии - 0,65+0,05 МЕ на килограмм веса соответственно. Все пациенты были проанкетированы
Включение в исследование
Выдана шприц-ручек
Анкетирование
Лабораторное исследование
1 месяц (30+4 дня) Контрольный внэит
Коррекция инсулинотерапии Анкетирование
Лабораторное исследование
3 месяца) (90 ±4 дня) Контрольный виз ИТ
Коррекция инсулинотерапии Анкетирование Лабораторное исследование
б месяцев (180 ±5 дней) Контрольный ВИЗ ИТ
Коррекция инсулинотерапии Анкетирование Лабораторное исследование
Рис. 1. Дизайн исследования
62
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
А.С. Аметов, Н.А. Черникова ПРОБЛЕМЫ ГЛИКЕМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 НА ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
5 мм, 4% (12 мм, 8%
6 мм, 4%
6-9 раз, 26%
2-5 раз, 70%,
Рис. 2. Длина и кратность использования инсулиновых игл
70 60 50 40 30 20 10
Причины использования игл более одного раза
В целях экономии
Так удобнее, быстрее
Забывают заменить иглу
Не видят в этом никакой опасности
с целью выявления когнитивных нарушений, а также для оценки техники инъекций инсулина и причин гипогли-кемий. Были получены данные о том, что когнитивные нарушения выявлялись у пациентов со стажем СД более 7 лет. Никто из больных не помнил занятия в Школе сахарного диабета по технике инъекций. На рис. 2 представлены исходные данные по технике инъекций у включенных в исследование пациентов с СД 2.
Полученные результаты свидетельствовали о том, что 88% пациентов использовали длинные инсулиновые иглы 8-12,7 мм, что очень опасно и может приводить к внутримышечным инъекциям и необъяснимым гипогликемиям при введении инсулина в бедро или предплечье. Недавно проведенное международное клиническое исследование продемонстрировало, что длина иглы напрямую влияет на риск внутримышечной инъекции (табл. 1). Так, при увеличении длины иглы с 4 до 5 мм риск внутримышечных инъекции возрастает в 5 раз, а при использовании игл 12,7 мм -в 109 раз по сравнению с применением игл 4 мм [12].
В нашем исследовании при 1-м визите было проведено анкетирование пациентов с анализом основных причин возникающих у них гипогликемий (рис. 3). На этапе
Таблица 1. Влияние игл различной длины на риск внутримышечной инъекции
Длина иглы, мм Угол 9( без кожной складки
Расчетная глубина инъекции с 1208 измерений - все места инъекций
В/К ПЖК В/М
4 0 1203 5
5 0 1186 22
6 0 1139 69
8 0 1023 185
12,7 0 665 543
скрининга все участники исследования получали традиционные молекулы прандиального и базального генно-инженерного человеческого инсулина в виде базис-болюсной или комбинированной инсулинотерапии.
Отдельного внимания заслуживают данные, полученные при исходном обследовании, в отношении липо-дистрофий. Большинство включенных в исследование пациентов никогда не слышали о том, что у них имеются
Ф
Неисправность шприц-ручки Неполноценный прием пищи (небольшой объем) Ошибки при расчете дозы инсулина перед едой Повышенная физическая активность Пропуск приема пищи Употребление алкоголя
Начало приема пищи сразу после введения инсулина
Рис. 3. Основные причины гипогликемий при исходном обследовании
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
63
0
Рис. 4. Выполнение инъекций в измененные участки кожи
$
липодистрофии. Однако при осмотре мест введения инсулина липодистрофии были выявлены у 43% пациентов. На рис. 4 представлено распределение ответов пациентов на вопрос анкеты: «Выполняете ли Вы инъекции инсулина в измененные участки кожи?».
Из данных, показанных на рис. 4, видно, что почти половина пациентов при наличии липодистрофий продолжала выполнять инъекции в измененные участки кожи.
После включения в исследование все пациенты прошли обучение в нашей Школе сахарного диабета по структурированной программе для СД 2 и были рандоми-зированы на инсулины Биосулин® Р и Биосулин® Н (ОАО «Фармстандарт», Россия) с выдачей им новых шприц-ручек БиоматикПен®.
На визите включения и последующих контрольных визитах с пациентами дополнительно обсуждались темы, посвященные технике инъекций: как и куда необходимо выполнять инъекции, в какое время и под каким углом это необходимо делать, какие инсулиновые иглы безопасны.
За период 6-месячного наблюдения увеличилась доля пациентов, получающих сопутствующую терапию,
направленную на достижение многофакторного контроля СД 2. Гипотензивная терапия была инициирована у 85% пациентов, у 80% гиполипидемическая и у 9% фибринолитическая. Средний уровень НЬА1с снизился до 7,5+0,12%, претерпели изменение и дозы инсулина. Так, через 6 мес наблюдения доза базального инсулина у пациентов на комбинированной терапии составила 0,4+0,03 МЕ на килограмм веса, а доза базис-болюсной терапии - 0,7+0,04 МЕ на килограмм веса.
На рис. 5 представлены данные о том, как изменилась техника инъекций у пациентов после обучения через 6 мес терапии. Отмечено снижение доли больных, использующих длинные инсулиновые иглы (68 против 88%), рост частоты использования коротких игл, техника применения которых отличается наибольшей простотой и легкостью: не требуется формирование кожной складки, укол выполняется под углом 90° к поверхности кожи. Короткие иглы меньше травмируют подкожно-жировую клетчатку, что способствует снижению риска развития липодистрофий в местах инъекций.
6мм, 10%
5 мм, 22%
12,7 мм, 3%
8 мм, 65%
1 раз, 5%
6-9 раз, 21%
2-5 раз, 74%
10-12 раз, 0%
70 60 50 40 30 20 10 0
Причины использования игл более одного раза
62%
Не видят Забывают Так удобнее, В целях
в этом никакой заменить иглу быстрее экономии
опасности
Рис. 5. Длина и кратность использования инсулиновых игл через 6 мес наблюдения
64
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
еМосгто1ора_2_2013.Ш 72 {©+ 21.02.2013 13:36:30
А.С. Аметов, Н.А. Черникова ПРОБЛЕМЫ ГЛИКЕМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 НА ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
Пропуск приема пищи или опоздание
После физической активности
Ошибки с дозированием инсулина
Неправильный подсчет углеводов
Несоблюдение времени введения инсулина
Иное
Рис. 6. Причины, приводящие к гипогликемиям через 6 мес наблюдения
В ходе 4-го визита пациенты были повторно проанкетированы для выявления основных факторов и событий, приводящих к развитию гипогликемий спустя 6 мес от начала терапии. На рис. 6 представлены основные причины гипогликемий.
Как видно из рис. 6, у пациентов на фоне обучения более детально обозначились основные ошибки, приводившие к развитию гипогликемических состояний. К основным можно отнести неправильный подсчет углеводов, неверное дозирование инсулина, несоблюдение временного интервала между приемом пищи и инъекцией. Наибольшее количество ошибок совершали пациенты с когнитивными нарушениями, что позволяет сделать вывод о том, что данная категория больных нуждается в специальных облегченных программах обучения с готовыми фиксированными рекомендациями по питанию и дозированию инсулина с последующей возможностью регулярного наблюдения у специалистов.
На настоящий момент имеется множество данных о том, как инъекции в измененные участки кожи (в область липодистрофий) могут влиять на контроль СД. На рис. 7 приведен пример суточного мониторирования пациента, вводившего инсулин сначала в область липо-
дистрофии (рис. 7а), а затем в здоровую зону (рис. 7б). На рисунке продемонстрировано, как неправильное введение инсулина влияет на гликемический контроль. На фоне суточного мониторирования пациенту не меняли дозы инсулина, не корригировали питание, только инъекции выполняли вначале в зону липодистрофии (рис. 7а), а затем в здоровую область (рис. 7б). Проанализировав дневник пациента, мы установили, что менялись не только вариабельность и значения гликемии при инъекциях в разные зоны, но и суточная доза инсулина. При инъекции в здоровую зону доза инсулина у этого пациента снижалась на 20%.
После проведенного обучения отмечено снижение количества пациентов, выполняющих инъекции в зоны липодистрофий. Так к 6-му месяцу наблюдения уже 75% пациентов перестали вводить инсулин в измененные участки кожи, что положительно отразилось на уровне контроля СД 2.
На всем протяжении наблюдения пациенты использовали новую шприц-ручку БиоматикПен®. По данным анкетирования, 93% больных овладели навыком работы с новым устройством для инъекций без посторонней помощи и оценили его как пригодное для ежедневного использования (рис. 8). 7% пациентов потребовались до-
Ф
Рис. 7а. Введение инсулина в зону липодистрофии
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
65
#
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
Рис. 7б. Введение инсулина в здоровую анатомическую зону
полнительные объяснения и повторные консультации, в основном в связи с выявленными у них когнитивными нарушениями.
Таким образом, на основании накопленных данных и собственного опыта можно сделать вывод о том, что вид инъекционного препарата очень важен для успешного управления СД, но не менее важной частью этого успеха является правильность применения инсулина. Огромное количество скрытых ошибок и проблем у пациентов с СД 2, получающих инсулин, обусловлены отсутстви-
ем знаний и навыков правильной техники инъекций. К основным ошибкам в технике инъекций у включенных в исследование больных относились использование длинных инсулиновых игл с высоким риском последующих внутримышечных инъекций, введение инсулина в зоны липодистрофий, несоблюдение временного интервала перед инъекцией. Структурированное обучение пациентов позволяет ликвидировать пробелы в образовании больного и достигнуть адекватного контроля СД 2 на фоне применения генно-инженерного инсулина.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диа-бетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», член Правления Российской ассоциации эндокринологов E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Strauss K., De Gols H., Hannet I. et al. A pan-European epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes // Pract. Diab. Int. - 2002. - Vol. 19. - P. 71-76.
2. Martinez L., Consoli S.M., Monnier L. et al. Studying the Hurdles of Insulin Prescription (SHIP): development, scoring and initial validation of a new self-administered questionnaire // Health Qual. Life Outcomes. - 2007. - Vol. 5. - P. 53.
3. Cefalu W.T., Mathieu C., Davidson J. er al. OPTIMIZE Coalition. Patients' perceptions of subcutaneous insulin in the OPTIMIZE study: a multicenter follow-up study // Diabetes Technol. Ther. -2008. - Vol. 10. - P. 25-38.
4. Davidson M. No need for the needle (at first) // Diabetes Care. -2008. - Vol. 31. - P. 2070-2071.
5. Reach G. Patient non-adherence and healthcare-provider inertia are clinical myopia // Diabetes Metab. - 2008. - Vol. 34. -P. 382-385.
6. Genev N.M., Flack J.R., Hoskins P.L. et al. Diabetes education; whose priorities are met? // Diabet. Med. - 1992. - Vol. 9. - P. 475-479.
7. Klonoff D.C. The pen is mightier than the needle (and syringe) // Diabetes Technol. Ther. - 2001. - Vol. 3. - P. 631-633.
8. Heinemann L., Hompesch M., Kapitza C. et al. Intra-dermal insulin lispro application with a new microneedle delivery system led to
66
a substantially more rapid insulin absorption than subcutaneous injection // Diabetologia. - 2006. - Vol. 49. - P. 755, abstract 1014.
9. DiMatteo R.M., DiNicola D.D. Achieving patient compliance // The psychology of medical practitioner's role. - Oxford: Pergamon Press Inc., 1982.
10. Joy S.I/. Clinical pearls and strategies to optimize patient outcomes // Diabetes Educ. - 2008. - Vol. 34. - P. 54S-59S.
11. Seyoum B., Abdulkadir J. Systematic inspection of insulin injection sites for local complications related to incorrect injection technique // Trop. Doct. - 1996. - Vol. 26. -P. 159-161.
12. Gibney M.A., Arce C.H., Byron K.J., Hirsch L.J. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle length recommendations // Curr. Med. Res. Opin. - 2010. - Vol. 26. - P. 1519-1530.
13. Frid A., Hirsch L., Gaspar R. et al. Nеw injection recommendations for patients with diabetes. - 2010.
14. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г. Национальные рекомендации для медицинских работников по технике инъекций при лечении сахарного диабета. - М., 2011.
.ОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
