CC BY
120
Психосоматические заболевания у детей, страдающих задержкой психического развития
В.В. Кочегуров, А.Ф. Виноградов, А.К. Зиньковский, Е.М. Корнюшо, А.А. Седова
Тверская государственная медицинская академия
Psychosomatic diseases in children with mental retardation
V.V. Kochegurov, A.F. Vinogradov, A.K. Zinkovsky, E.M. Kornyusho, A.A. Sedova
Tver State Medical Academy
Представлены результаты клинико-функционального обследования 154 подростков (в том числе 91 подростка с задержкой психического развития) в возрасте 12—15 лет. Установлена высокая распространенность психосоматической патологии у детей с задержкой психического развития. Выявлены особенности генеалогического, биологического, социального анамнеза, физического развития и состояния вегетативной нервной системы у подростков, страдающих психосоматическими нарушениями. Неполная семья, неблагоприятный семейный климат, патологическое течение беременности и родов, недоношенность способствуют формированию психосоматических заболеваний при задержке психического развития.
Ключевые слова: подростки, задержка психического развития, психосоматические нарушения, кардиоинтервалография.
The paper provides the results of clinical and functional examination in 154 adolescents (including 91 adolescents with mental retar-dationdevelopment) aged 12—15 years. There was a high prevalence of psychosomatic disorders in children with mental retardation. The specific features of genealogical, biologic, social histories, physical development and the autonomic nervous system are revealed in adolescents with psychosomatic disorders. One-parent family, unfavorable family climate, abnormal pregnancy and birth, prematurity favor the development of psychosomatic disorders in cases of mental retardation.
Key words: adolescents, mental retardation, psychosomatic disorders, cardiointervalography.
Одной из актуальных проблем современной педиатрии является сохранение и укрепление психического здоровья детей и подростков, уровень которого продолжает неуклонно снижаться [1]. Около 70% детей на разных этапах своего развития проявляют те или иные отклонения, в частности, задержка психического развития регистрируется у 10% детей [2].
Под термином «задержка психического развития» в настоящее время понимаются синдромы временного отставания психики в целом или ее отдельных функций (моторных, сенсорных, речевых, эмоционально-волевых), замедленного темпа реализации закодированных в генотипе свойств организма.
© Коллектив авторов, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 2:110-108
Адрес для корреспонденции: Кочегуров Вадим Вадимович — асс. каф. психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии Тверской государственной медицинской академии
Зиньковский Александр Константинович — д.м.н., проф., зав. каф. психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии того же учреждения, проф. каф. психологии труда и клинической психологии Тверского государственного университета
Виноградов Анатолий Федорович — д.м.н., проф., зав. каф. детских болезней Тверской государственной медицинской академии Корнюшо Елена Михайловна — к.м.н., доц. той же кафедры Седова Анна Александровна — к.м.н., доц. каф. педиатрии педиатрического факультета того же учреждения 170100 Тверь, ул. Советская, д. 4
Задержка психического развития — следствие мягко и временно действующих факторов [3], ее ключевым аспектом является обратимость клинических проявлений при благоприятных условиях обучения, воспитания и лечения [4, 5].
Психологические особенности детей и подростков с задержкой психического развития, трудности школьной адаптации данного контингента не могут не сказаться на их соматическом здоровье. Более того, можно предположить, что имеющиеся соматические нарушения у детей с задержкой психического развития в большом количестве случаев являются результатом соматизации психических расстройств. Распространенность психосоматической патологии достигает 60—68% от числа обратившихся за помощью к педиатрам [6, 7]. Проблема психосоматических заболеваний применительно к детям с задержкой психического развития представляется весьма актуальной в связи с наличием у них дополнительных предпосылок к формированию данного вида патологии: нестабильность эмоционально-волевой сферы как проявление отклонения в развитии, неблагоприятные стрессогенные условия воспитания, сложности учебного процесса. Требует более глубокого изучения частота психосоматических нарушений, необходима разработка методов диагностики и лечения указанной патологии у данного контингента детей.
КочегуроеВ.В. и соает. Психосоматические заболевания у детей, страдающих задержкой психического развития
Целью исследования послужило выявление кли-нико-функциональных особенностей подростков с задержкой психического развития, страдающих психосоматическими заболеваниями, для совершенствования их медицинского обеспечения.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И мЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено обследование 91 подростка в возрасте от 12 до 15 лет (средний возраст 14,1±0,8 года) с задержкой психического развития, в том числе 52 мальчика, 39 девочек (основная группа). Исследование проходило в Твери в 2008—2011 гг. на базе Специализированного коррекционного образовательного учреждения VII типа школы-интерната № 2. Диагноз «задержка психического развития» был установлен медико-педагогической психологической комиссией. Контрольную группу составили 63 подростка аналогичного возраста (13,9±0,6 года) с нормативным психическим развитием, учащиеся средней общеобразовательной школы №27 Твери. Критериями исключения детей из обследования стало наличие острой инфекционной патологии и обострение сопутствующих хронических заболеваний.
При проведении исследования изучалась распространенность психосоматической патологии у подростков. Частота встречаемости психосоматических заболеваний устанавливалась на основании анализа данных истории развития ребенка (форма 112/у) и индивидуальной карты школьника (форма 026/у). К психосоматическим расстройствам была отнесена вегетососудистая дистония, к психосоматическим заболеваниям — нейродермит, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
В работе использованы следующие методы: клини-ко-анамнестический, функциональный (тонометрия, кардиоинтервалография), статистический. Кардио-интервалография проводилась по стандартной методике. Исходный вегетативный тонус и вегетативная реактивность оценивались по таблицам А. М. Вейна в модификации Н. А. Белоконь и М. Б. Кубергера [9]. Достоверность различий между показателями определяли с помощью непараметрических методов статистики: U-критерия Манна — Уитни и ф-критерия Фишера при использовании специализированной компьютерной программы на базе «Microsoft Excel» и «Statistica 6.1.478».
результаты
При обследовании подростков с задержкой психического развития обнаружена высокая частота встречаемости психосоматической патологии — 39,6%, что существенно выше, чем у подростков
с нормативным развитием (19,0%; р<0,01). Достоверных различий в структуре психосоматических расстройств в двух группах не выявлено. В дальнейшем сравнение полученных результатов обследования проводилось также в двух подгруппах основной группы: у подростков, страдающих психосоматическими заболеваниями, и у подростков без психосоматической патологии.
Выявлены существенные закономерности при изучении факторов, определяющих здоровье: генеалогических, биологических, социально-средовых. Исследование генеалогического анамнеза позволило установить, что у родителей подростков с задержкой психического развития значительно чаще по сравнению с группой контроля регистрировались соматические (36,4% против 23,8%; р<0,05) и психические (39,6% против 17,5%; р<0,01) заболевания. У родителей учащихся школы-интерната, страдающих психосоматическими нарушениями, в 2,3 раза чаще, чем у родителей детей той же группы, не имевших психосоматических расстройств, отмечались сердечно-сосудистые заболевания (преимущественно эссенциальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, тромбофлебит сосудов нижних конечностей): 38,9% против 16,7% (р<0,05).
Изучение перинатального анамнеза показало, что такие осложнения беременности, как тяжело протекающие гестозы, угроза прерывания, хроническая фетоплацентарная недостаточность и преждевременные роды, отмечались значительно чаще у матерей подростков с задержкой психического развития (51,6, 30,8, и 30,2, 7,9% соответственно; р<0,05). Для воспитанников интерната была характерна более высокая распространенность (р<0,05) родовых травм, асфиксии в родах (71,4% против 28,6%), отставание в становлении моторных навыков (17,6% против 9,5%) и речи (19,8% против 6,3%), раннее искусственное вскармливание (74,7% против 55,6%) и гипотрофия (39,7% против 14,3%). Особенности анамнеза подростков с задержкой психического развития, страдающих психосоматическими расстройствами, проявлялись в более высокой частоте патологического течения беременности у их матерей по сравнению с остальными детьми (58,3% против 29,1%; р<0,01).
При изучении социально-средовых факторов обнаружено, что подростки с задержкой психического развития чаще (р<0,05), чем дети с нормативным развитием, воспитывались в неполных (58,3% против 34,9%) и многодетных семьях (29,7% против 9,5%), семьях с отчимом или мачехой (14,3% против 6,3%), в неудовлетворительных материально-бытовых условиях (28,6% против 9,5%), с дисфункциональными (частые конфликты, атмосфера отчуждения и неприятия, низкая воспитательная компетенция родителей) семейными отношениями (31,8% против 17,5%). Неблагоприятный семейный климат был более харак-
терен (р<0,05) для тех подростков с задержкой психического развития, кто страдал психосоматическими заболеваниями (38,9% против 25,5%), причем такие дети почти в 3 раза реже воспитывались в многодетных семьях (13,9% против 40,0%).
Особое внимание было уделено анализу жалоб, выявляемых при опросе, так как психосоматические нарушения подразумевают наличие соматических жалоб при отсутствии объективно подтверждаемых органических изменений того или иного органа либо несоответствие тяжести предъявляемых жалоб имеющимся признакам поражения органа [10, 11]. Подростки с задержкой психического развития характеризовались частым наличием (22,0% против 6,0%) большого числа (3 и более) жалоб на самочувствие, причем данный показатель был значительно выше у подростков с психосоматическими нарушениями (38,9% против 10,9%; р<0,05). Жалобы, предъявляемые воспитанниками интерната, отличались большим разнообразием по сравнению с учащимися контрольной группы. Достоверно чаще встречались жалобы со стороны центральной нервной системы (62,6% против 56,4%), желудочно-кишечного тракта (51,6% против 31,7%), сердечно-сосудистой (36,3% против 15,9%) и дыхательной (14,3% против 7,9%) системы, причем жалобы со стороны двух последних систем чаще отмечались у детей с задержкой психического развития, страдающих психосоматическими расстройствами (58,3% против 22,2%; р<0,05).
Жалобы, которые высказывали учащиеся интерната, зачастую носили отчетливый психосоматический характер (см. рисунок). Жалобы на отрыжку, изжогу, боли в животе при волнении, боли в области сердца, обмороки и головную боль существенно чаще фиксировались у подростков с ретардацией развития по сравнению с детьми с нормативным развитием.
Рисунок. Частота встречаемости (в %) жалоб психосоматического характера у обследованных подростков.
ЗПР — задержка психического развития.* — р<0,05; ** — р<0,01.
Разнообразная соматическая патология была выявлена как у детей контрольной группы, так и у воспитанников интерната. Установлено, что на 1 подростка
с задержкой психического развития приходится 2,7 заболеваний, в контрольной группе этот показатель составил 1,8. Анализ соматической патологии показал, что среди подростков основной группы достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречаются сколиоз (65,9% против 42,9%; р<0,01), хронический тонзиллит (34,1% против 17,5%; р<0,01), дискине-зия желчевыводящих путей (45,1% против 31,7%; р<0,05), что отражает характерную для данного контингента детей высокую распространенность недифференцированной формы дисплазии соединительной ткани [12]. Обращает на себя внимание, что соче-танная сопутствующая патология регистрировалась более чем у половины (у 58,2%) подростков с задержкой психического развития, что в 1,5 раза больше, чем в контрольной группе (у 39,7%; р<0,01).
Оценка физического развития воспитанников интерната выявила более высокую частоту встречаемости детей с очень низким (7,7%; в контрольной группе отсутствовали) и низким физическим развитием (35,2% против 27,5%; р<0,05). Очень низкое физическое развитие чаще отмечалось у подростков основной группы с психосоматическими нарушениями по сравнению с остальными детьми (13,9% против 3,9%; р<0,05).
По данным объективного обследования, у 7,7% учащихся с задержкой психического развития были зафиксированы не встречавшиеся в контрольной группе отклонения в функциональных показателях сердечно-сосудистой системы (колебания систолического и диастолического артериального давления выше и ниже нормы), что может указывать на снижение адаптационного резерва детей. Основные показатели кардиоинтервалографии обследованных подростков представлены в таблице.
Различные варианты исходного вегетативного тонуса у воспитанников интерната встречались примерно с одинаковой частотой, тогда как у учащихся общеобразовательной школы превалировала эйтония (53,7%). Следует отметить, что гиперсимпатикотония определялась существенно чаще у подростков с задержкой психического развития (15,5% против 4,9%; р<0,05). Значительная часть детей основной группы с психосоматическими расстройствами (61,5%) характеризовалась ваготонией в исходном вегетативном тонусе. Асимпатикотоническая вегетативная реактивность преобладала у подростков с задержкой психического развития (53,4%) и встречалась в 1,6 раза чаще, чем у детей с нормативным развитием (34,1%). При этом данный вариант вегетативной реактивности выявлялся достоверно чаще у детей, страдающих психосоматическими заболеваниями (65,4%).
обсуждение
Полученные данные по отягощенности анамнеза психическими заболеваниями у подростков с задер-
КочегуровВ.В. и соавт. Психосоматические заболевания у детей, страдающих задержкой психического развития
Таблица. Средние значения показателей кардиоинтервалографии у обследованных подростков (М±т)
Статистический показатель Подростки с задержкой психического развития (основная группа) Подростки без задержки психического развития (контрольная группа) Достоверность (р)
(1) в целом (п=58) (2) с психосоматическими заболеваниями (п=26) (3) без психосоматических заболеваний (п=32) (4) в целом (п=41) (5) с психосоматическими заболеваниями (п=12) (6) без психосоматических заболеваний (п=29)
Клиноположение
Мо, с 0,68±0,01 0,70±0,03 0,68±0,03 0,69±0,02 0,71±0,06 0,63±0,03
Амплитуда Мо, % 23,3±0,58 25,0±1,2 20,9±0,83 21,1±0,63 20,8±1,7 25,3±0,99 Р2- 3<0,05
Вариационный размах (Ах), с 0,30±0,01 0,36±0,02 0,28±0,01 0,28±0,01 0,29±0,02 0,24±0,09 Р2-Р2- 3<0,05 5<0,05
Индекс напряжения, усл. ед. 63,8±1,59 51,2±2,56 76,1±3,04 88,9±2,67 62,8±5,65 92,4±3,68 Рх- Р2- Р5- 4<0,01 3<0,01 3<0,05 -6 '
Ортоположение
Мо, с 0,65±0,01 0,74±0,03 0,63±0,02 0,56±0,01 0,64±0,05 0,52±0,02 Рх- Р2- 4<0,01 3<0,05
Амплитуда Мо, % 22,2±0,55 22,7±1,13 23,5±0,94 31,7±0,95 24,1±2,15 32,5±1,3 Рх-Р5- 4<0,01 6<0,05
Вариационный размах (Ах), с 0,27±0,01 0,28±0,02 0,25±0,01 0,24±0,01 0,26±0,02 0,23±0,09
Индекс напряжения, усл. ед. 98,8±2,47 90,3±4,51 120,1±4,8 121,6±3,64 112,6±9,8 135,4±5,4 Рх-Р2- 4<0,01 3<0,05
Индекс Баевского 1,6±0,04 1,8±0,09 1,5±0,06 1,4±0,04 1,7±0,14 1,4±0,05 Рх-Р2-Р2- 4<0,05 3<0,05 3<0,01
Примечание. Мо — мода.
жкой психического развития превышают аналогичные показатели у детей с психосоматическими расстройствами, проходивших стационарное лечение [8]. Можно констатировать больший вклад в формирование психосоматической патологии у обследованных нами воспитанников интерната экзогенно-биоло-гических факторов, создающих ярко выраженную «патологическую почву» для ее развития. Нарушение детско-родительских отношений, по мнению ряда авторов, является достаточно частой (от 27,9 до 77,3%) проблемой семей, имеющих детей с психосоматическими заболеваниями [8, 10]. Выявленное в настоящем исследовании обилие жалоб, их разнообразная локализация (полиорганность, полисистемность), далеко не во всех случаях верифицированный диагноз, объяснивший бы наличие соответствующих жалоб, — все это может косвенно свидетельствовать о психосоматическом генезе отмеченных расстройств у подростков с задержкой психического развития [8]. Установленные антропометрические особенности воспитанников интерната с психосоматическими нарушениями указывают на возможность формирования у них задержки психического развития соматогенного генеза [2]. Обнаруженные закономерности
распределения исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности свидетельствуют о снижении адаптационных возможностей у подростков с задержкой психического развития, достигающих срыва адаптации у детей, отягощенных психосоматическими расстройствами. Представленные нами результаты не противоречат данным, полученным другими авторами при обследовании пациентов с психосоматическими нарушениями в педиатрическом стационаре [8].
Таким образом, психосоматические заболевания — распространенная патология у подростков с задержкой психического развития, встречающаяся в 39,6% случаев. У подростков с задержкой психического развития, страдающих психосоматическими расстройствами, отмечается отягощенный генеалогический, биологический и социально-средовой анамнез в виде высокой частоты встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний у родителей, осложненного течения беременности у матери, дисфункциональных семейных отношений, наличие большого количества жалоб разнообразного характера, низкий уровень физического развития. Данная категория детей характеризуется вегетативной дисфункцией с преобладанием тонуса
парасимпатической нервной системы и асимпатико-тонической реактивности.
Очевидно, что осуществляемые в настоящее время в школах-интернатах коррекционные мероприятия, включающие педагогические подходы в виде облегченной учебной нагрузки у подростков с задержкой психического развития, работу дефектолога и логопеда, а также проходящие дважды в год осмотры психиатра, не могут гарантировать адекватное лечение и профилактику психосоматических нарушений у данного контингента детей. В целях совершенствования медицинского обеспечения подрост-
ков с задержкой психического развития разработана модель «Оптимизация взаимодействия участников лечебно-коррекционного процесса», включающая блок взаимодействия психиатра и школьника, блок узкого профиля специалистов, педагогического коллектива и блок взаимодействия с семьей подростка. Уже на первых этапах внедрения получены следующие результаты: снижено количество пропусков занятий учащимися по медицинским показаниям (с 27 до 11,3%), оптимизированы контакты с родителями воспитанников (на 17%), начаты занятия по индивидуальным коррекционным программам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Менделевии Б.Д., Яковлева Т.В, Альбыцкый В.Ю. Медико-социальные проблемы психического здоровья детей России. М: Союз педиатров России 2010; 224.
2. Тиганов А.С. Патология психического развития. М: Школа-Пресс 2004; 276.
3. Лебединский В.В. Нарушение психического развития у детей. М: МГУ 1985; 135.
4. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. Изд. 2-е, перераб. и доп. М: Медицина 1995; 560.
5. Седова А.А. Медико-социальные аспекты школьной дезадаптации у подростков с задержкой психического развития — воспитанников специализированных (коррек-ционных) образовательных учреждений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Рязань 2007; 24.
6. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи). Пси-хиат и психофармакотер 2000; 2: 35—40.
7. Великанова Л.П., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства: современное состояние проблемы (часть
1). Соц и клин психиат 2005; 4: 79—91.
8. Антропов Ю.Ф, Бельмер С.В. Соматизация психических расстройств в детском возрасте. М: Медпрактика-М 2005; 444.
9. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1987; 918.
10. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина: Руководство для врачей. М: МЕД-пресс-информ 2006; 568.
11. Arnold, I.A. Speckens A.E., van Hemert A.M. Medically unexplained physical symptoms: the feasibility of group cognitive-behavioural therapy in primary care. J Psychosom Res 2004; 57: 6: 517—520.
12. Кадурина Т.И., Абакумова Л.Н. Алгоритм диагностики дисплазии соединительной ткани у детей. В кн.: Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. Под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. М — Тверь — Ст-Петер-бург: Пресс 2010; 32—40.
Поступила 06.10.11
