CC BY
23КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© А.А. Шмилович, С.М. Гончаренко, 2016 УДК 616.89-02-058
Для корреспонденции
Шмилович Андрей Аркадьевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова». Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1 Телефон: +7 (495) 952-91-50 E-mail: [email protected],
А.А. Шмилович, С.Н. Гончаренко
Психопатологические и социальные предикторы формирования мотивов добровольной госпитализации у больных параноидной шизофренией
Psychopathological and social predictors of the formation of motives for voluntary hospitalization in patients with paranoid schizophrenia
A.A. Shmilovich, S.N. Goncharenko
In work psychopathological and social correlates of voluntary hospitalization patients with paranoid schizophrenia are considered. The clinical and social factors analysis causing the main reasons for the mental health services request is carried out. Basic characterologic prerequisites motives of voluntary hospitalization formation are defined. Classification signs are designated and the main groups of voluntary hospitalization motives are created. The statistical risk factors analysis defining motivational a voluntary hospitalization patients with paranoid schizophrenia profile is carried out. Predictors of voluntary hospitalization motivational prof ile formation are defined. Correlations voluntary hospitalization with possible further maintaining options such patients motives in out-patient or stationary conditions are shown. Keywords: paranoid schizophrenia, clinic-social factors, motivation violation, voluntary hospitalization, psychiatric rehabilitation
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский
университет им. Н.И.Пирогова, Москва
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
В статье рассмотрены психопатологические и социальные корреляты добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией. Проведен анализ клинических и социальных факторов, обусловливающих основные причины обращения за психиатрической помощью. Определены базовые характерологические предпосылки формирования мотивов добровольной госпитализации. Обозначены классификационные признаки и сформированы основные группы мотивов добровольной госпитализации. Проведен статистический анализ факторов риска, определяющих мотивационный профиль добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией. Определены предикторы формирования мотивационного профиля добровольной госпитализации. Показаны корреляции мотивов добровольной госпитализации с возможными вариантами дальнейшего ведения таких больных в амбулаторных или стационарных условиях
Ключевые слова: параноидная шизофрения, клинико-социальные факторы, нарушение мотивации, добровольная госпитализация, психиатрическая реабилитация
Больные шизофренией составляют преобладающее большинство в структуре госпитализаций в психиатрические стационары [1]. При этом основной сегмент добровольно госпитализированных больных составляют пациенты с бредовыми психозами [2-4]. Ключевым критерием бреда является отсутствие критики, и в этой связи добровольное обращение бредового больного за стационарной помощью не может быть обусловлено желанием «вылечить бредовой синдром». Оно сопряжено с множеством различных факторов, не имеющих отношения к бредовым переживаниям. В значительной мере эти факторы могут являться неклиническими, и в этом случае добровольная госпитализация бредового больного является клинически необоснованной.
Среди исходного множества факторов, приводящих к госпитализации, определенное место занимают коморбидные шизофрении психические расстройства. Большая часть этих расстройств имеет непсихотический регистр тяжести (пограничная психиатрия) и, следовательно, не требует обязательного стационирования в психиатрическую клинику. Тем не менее эти больные часто клинически необоснованно оказываются в стационаре «по инерции диагноза» [5-7]. Зачастую диссоциативный характер фабулы бредовых переживаний, расстройств мышления, негативной симптоматики и причин обращения за медицинской помощью не позволяет однозначно определить характер, форму и продолжительность лечебно-реабилитаци-онного воздействия. Поэтому возникает объективная необходимость анализа психопатологических и социальных мотивов добровольной госпитализации больных шизофренией с бредовыми психозами. В этой связи важной клинико-социальной и экономической задачей является поиск альтернативных вариантов амбулаторного ведения таких больных либо максимально возможное сокращение сроков госпитализаций [8].
В настоящее время рассматривается достаточно большое количество потенциальных клинических и социальных факторов, определяющих качество жизни пациентов, уровень их социальной адаптации, длительность пребывания в стационаре, основные тенденции регоспитализаций и причины обращения за психиатрической помощью, связанных с клиническим развитием шизофрении [9, 10]. По оценке различных исследователей [11,12], значимость упомянутых факторов весьма неоднородна. В этой связи становится актуальной задача определения психопатологических и социальных предикторов формирования мотиваций добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией с возможными вариантами дальнейшего ведения таких больных в амбулаторных или стационарных условиях.
Цель исследования состояла в выявлении клинических особенностей и социальных факторов, определяющих мотивации добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией.
Материал и методы
Исследование проводилось на клинической базе Кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова -Московской городской клинической психиатрической больнице №1 им. H.A. Алексеева. Материалом исследования послужила невыборочная когорта больных параноидной шизофренией с добровольной госпитализацией в ПБ. Отобранные больные основной группы (77 пациентов, в том числе 50
(67%) женщин в возрасте от 20 до 71 года (средний - 49±15 лет) и 27 (33%) мужчин в возрасте от 21 до 63 лет (средний - 41±11 лет)) наблюдались в мужских и женских участково-территориал ь-ных отделениях больницы в период 2014-2015 гг. Большая часть больных (60; 80%) были инвалидами в связи с психическими расстройствами, из них 19 (70%) мужчин и 41 (82%) женщина. В исследованной совокупности больных отмечалось некоторое преобладание пациентов в возрасте от 43 до 53 лет (31 больной). При этом 25 (33%) больных проживали отдельно, 18 (24%) - с матерью или отцом, 15 (20%) - имели семью, 10 (13%) проживали с детьми и 7 (10%) - с ближайшими родственниками.
В контрольную группу вошли 50 больных меди-ко-реабилитационного отделения и дневного стационара. Среди обследованных было 26 (52%) мужчин в возрасте от 24 до 64 лет (средний - 40,3±11,8 года) и 24 (48%) женщины в возрасте от 26 до 60 лет (средний - 42,7±9,8 года). Главный критерий включения в основную и контрольную группы - диагноз по МКБ-10 «параноидная шизофрения». Критерии исключения из исследования: непосредственная опасность для себя и/или окружающих (недобровольная госпитализация для больных основной группы); хронический алкоголизм и болезни зависимости; тяжелые сопутствующие соматические заболевания; органическое поражение ЦНС, осложняющее течение шизофрении и приводящее к социальной дисфункции.
Для определения влияния социальных показателей на формирование мотивов добровольной госпитализации больных с параноидной шизофренией возникла объективная необходимость в оценке силы связи между уровнем воздействия социального фактора и исходом исследуемого события, в нашем случае - добровольная госпитализация либо амбулаторное лечение. Следовательно, исследуемая совокупность социальных показателей сопряжена с наличием качественных дихотомических оценок. Для интерпретации результатов такой оценки наиболее приемлем показатель относительного риска (Relative Risk - RR), рассчитываемый как отношение риска наступления определенного события (добровольная госпитализация в стационар) к контрольной группе амбулаторных больных у соответствующей когорты лиц, подвергшихся воздействию определенного социального фактора. Иными словами, показатель относительного риска определяет силу связи между уровнем воздействия социальных факторов и возможными вариантами дальнейшего ведения больных в амбулаторных или стационарных условиях.
Показатель RR может изменяться от О (в случае, когда соответствующий показатель встречается только в контрольной (амбулаторной) группе) до бесконечности (если показатель имеется только в исследуемой (стационарной) группе) и равен 1
только в том случае, когда социальный фактор не влияет на дальнейшее ведение больных (т.е. значения показателей в основной (стационарной) и контрольной (амбулаторной) группах равны).
В этой связи использование показателя относительного риска РШ в ряде граничных случаев сопряжено с некоторыми неудобствами в плане анализа и трактовки, поэтому в работе предлагается производить расчет показателя атрибутивного риска
При анализе показателей риска с дихотомическими признаками традиционно используемой оценкой сходства является конкордантность (concordance) — выраженный в процентах статистический показатель, указывающий на наличие совпадений исследуемого признака в исследуемой выборочной совокупности.
В целях выявления социальных предикторов мотивов добровольной госпитализации (обращение за стационарной помощью) целевым (purposive) отбором были сформированы пары больных из опытной (стационарной) и контрольной (амбулаторной) групп для проведения сравнительного ретроспективного исследования соответственно по следующим признакам: пол больных; возраст; длительность заболевания, результирующий показатель субшкалы N (шкала PANSS) (табл. 1). Выбор в качестве одного из основных показателей для формирования пар и дальнейшего сравнительного анализа субшкалы N (шкала PANSS) обусловлен тем, что выраженность негативной симптоматики больных параноидной шизофренией напрямую связана с формированием адаптационно-мотивационного профиля и характеризуется выраженным снижением социального статуса, особенно в первые несколько лет заболевания при сохраняющейся субъективной удовлетворенности качеством жизни. В этом случае коэффициент относительного риска соответствующего социального показателя (к) при формировании мотива добровольной госпитализации (обращение за психиатрической помощью в стационар) будет определяться следующим соотношением: RRk = Nkl/Nk2,
где - количество дискордантных пар с наличием k-го показателя у госпитализированных больных и отсутствием у больных дневного ста-
(Attributable risk - AR), наиболее информативно интерпретирующего результаты исследования. Для искомых условий он определяется как доля больных в опытной (стационарной) группе, причиной добровольной госпитализации которых послужило только воздействие изучаемого социального фактора. Этот показатель выражается в относительных единицах и вычисляется через относительный риск следующим соотношением: AR = (RR - 1)/RR.
ционара; Nk2 - количество дискордантных пар с отсутствием k-го показателя у госпитализированных больных и наличием у больных дневного стационара.
Для определения значимости дихотомических оценок признаков сравнительного ретроспективного исследования в четырехклеточных таблицах сопряженности использовался критерий Мак-Не-мара (англ. McNemar's test).
Сравнительный статистический анализ позволил установить однородность сравниваемых групп по основным показателям (пол, возраст, длительность заболевания).
Результаты и обсуждение
На основе клинического анализа основной выборки был сформирован мотивационный профиль больных в рамках 3 групп в зависимости от выявленных мотивов добровольной госпитализации. В каждой группе был проведен детальный анализ клинико-социальных и психопатологических особенностей стационированных пациентов:
1-я группа (л=47; 61%) - параноидные мотивы (ассоциированные с бредовым поведением);
2-я группа (п=23; 30%) - небредовые психопатологические мотивы (ассоциированные с другими психическими расстройствами, не связанными с бредовой симптоматикой);
3-я группа (п=7; 9%) - непсихопатологические мотивы (не ассоциированные с психопатологической симптоматикой). На следующем этапе исследования проведена подробная клиническая оценка психопатологических коррелят, предопределивших формирование мотивов добровольного стационирования.
Таблица 1. Основные статистические характеристики обследованных пациентов
Группа обследованных пациентов Пол Число пациентов Средний возраст, лет* Длительность заболевания, лет* Показатель субшкалы N (шкала PANSS)*
Стационарные больные Мужчины 27 41 ±11 13±5 21,4±5,1
Женщины 50 49+15 15±9 23,1 ±7,6
Амбулаторные больные Мужчины 26 40±12 16±4 19,3±6,1
Женщины 24 42±10 14±6 17,3±8,2
'Среднее значение ± стандартное отклонение.
В 1-й группе наиболее распространенным мотивом добровольной госпитализации среди больных была защита от переживаемого бредового воздействия, при этом ведущее место в клинической картине заболевания занимали явления вербального императивного псевдогаллюциноза. Фабула бредовых переживаний была связана с содержанием «голосов» и представляла собой вариант галлюцинаторного бреда, чаще всего преследования или воздействия. У части больных этой группы наблюдалась бредовая сенесто-ипохондрическая симптоматика. Выраженность телесных сенсаций приводила к гиперболизации соматических ощущений и формированию ипохондрического бреда. Больные были уверены в наличии соматической патологии, требовали надлежащих обследований и выписки соматических препаратов. В этой связи бредовая ипохондрия являлась основным мотивом обращения за медицинской помощью для лечения мнимых соматических заболеваний. У многих пациентов 1-й группы любовная фабула занимала доминирующее или весьма значимое место в структуре бредовых переживаний. В этой связи различные варианты вторичного эротического бреда (галлюцинаторного, чувственного и аффективного) определяли поведение и мотивацию больных при обращении за психиатрической помощью. На формирование фабулы галлюцинаторного эротического бреда непосредственное влияние оказывали различные псевдогаллюцинаторные расстройства (похотливые, иногда угрожающие «голоса» эротического содержания; псевдогаллюцинаторные манипулирования в области половых органов, мнимые «половые акты»; «видение» объектов (предметов) эротического преследования или воздействия). Чувственный бред формировался как результат трактовки происходящего сексуального преследования со стороны окружающих, который зачастую содержал элементы инсценировки. Пациенты считали, что все подстроено и происходит в определенной последовательности, предрешено и неизбежно. Аффективный эротический бред был представлен мучительными, тягостными, насильственными депрессивными переживаниями из-за мнимого сексуального преследования или неприятного воздействия на половые органы и имел ярко выраженный персекуторный оттенок. Больные испытывали нежелательные сексуальные воздействия со стороны преследователей, слышали их принуждающие голоса, ощущали воздействие на половые органы с помощью аппаратов, считали, что ретроспективно подвергались «изнасилованию» со стороны объекта эротического преследования. В большинстве случаев наблюдалось «обезличивание» объекта преследования, либо он носил явно вымышленный характер. Больные чувствовали неопределенную слежку и пытались
найти различные варианты убежища (изолированные женские отделения), в качестве которого рассматривалась психиатрическая клиника, в которую они до этого неоднократно стационировались.
Во 2-й группе больных, несмотря на фактическое наличие бредовых расстройств, в основе мотивов добровольной госпитализации лежала сопутствующая психопатологическая симптоматика: депрессивные расстройства, в том числе суицидальные тенденции; психогенные нарушения, возникавшие, как реакция на предшествующую госпитализации психотравму; сенестоипохондри-ческие расстройства; психопатоподобный синдром. Наиболее тяжелым вариантом в данной группе больных являлась субъективная оценка тяжести внутренней картины заболевания, обусловленная присоединением депрессивного бреда (ипохондрический, нигилистический, отравления, греховности). Сниженное настроение сочеталось с тревожными опасениями за состояние своего здоровья, провоцируемыми телесными сенсациями страха и различными соматовегетативными расстройствами. На фоне гипертрофированной оценки последствий воображаемой соматической патологии преходящие телесные сенсации воспринимались как признаки предстоящей «катастрофы», неблагоприятного разрешения ситуации, ожидания «трагического конца», неизбежности наступающего краха и собственной беспомощности. Явления девитализации сопровождались безразличием и гнетущей безысходностью в отношении госпитализации и предстоящего лечения, проявлялась слезливость или даже некоторая де-примированность, больные были некомплайентны, заторможены, индеферентны. На фоне психической гиперестезии возникали идеи малоценности, самообвинения и самоуничижения. Ригидность депрессивных переживаний и установок у больных была сопряжена с суицидальными тенденциями различной степени выраженности - от нежелания жить до продумывания способов ухода из жизни. Навязчивые мысли о самоубийстве сочетались с яркими образными представлениями и страхами потери контроля над собой и причинения себе и/ или окружающим телесных повреждений.
У больных данной группы аутоагрессивное (в том числе суицидальное) поведение в структуре бредового психоза обнаруживает взаимосвязь с воздействием триггерных факторов, в качестве которых выступали острые психотравмирующие воздействия. Депрессивные проявления дебютировали вслед за проявлениями аффективно-шо-ковых реакций (бесцельные метания, тревожные ожидания) и сопровождались глубоким отчаянием, страхами, нарушениями сна и аппетита. Кроме того, наблюдались отрывочные идеи преследования и отношения, содержавшие элементы психогенной фабулы. При этом близкие родственники
этих больных выступали в роли адъювантного стигматизирующего фактора, что являлось дополнительным стрессором в суицидальном поведении, обусловленном психогенными воздействиями.
Основной мотив обращения за помощью у больных 2-й группы заключался в желании избавиться от неприятного, тягостного, мучительного психического состояния, душевных страданий, мрачного пессимистического видения будущего и страхов близкой смерти. В более легком варианте у больных данной группы мотивы госпитализации были обусловлены наличием сенестоипохон-дрической и психопатоподобной симптоматикой. В этом случае аффективные расстройства перекрывались патохарактерологическими симптомо-комплексами. На первый план выступали различные проявления дезадаптивного поведения в виде прогрессирующего надлома социопрофес-сионального паттерна и психогенных «реакций отказа», как правило, в профессиональной и бытовой сферах, заключавшихся в потере инициативы и уклонении от деятельности под различными предлогами, манкировании своих служебных обязанностей. При этом события повседневной жизни претерпевали значительные изменения в призме болезненных переживаний. Наблюдались фиксация на изменении психического, соматического и социального статуса, стремление уклониться от «жизненных невзгод», раздражительность, мрачность, озлобленность, ворчливость. На фоне некоторого эмоционального уплощения продуктивная психопатологическая симптоматика в этой группе больных приводила к определенному «дискомфорту» в обыденной жизни и не позволяла больным «нормально функционировать» в сообществе. Госпитализация рассматривалась как один из возможных вариантов возвращения прежнего, «здорового» образа жизни, восполнения «запаса здоровья», исключения «препятствий» к выполнению повседневных «привычных» действий, желания «разобраться» в изменившейся окружающей обстановке и достижения определенного психологического состояния и социального статуса (семейные отношения, рабочие обязанности), стремления избежать «провала и позора» перед окружающими. Кроме того, больные высказывали идеи ник-
чемности, беспомощности и самообвинения по поводу причиняемых неудобств своим родственникам и медицинскому персоналу. Желание избавиться от ощущения «обузы» для людей, вынужденных временно ухаживать за больными, являлось дополнительной «почвой» для формирования мотивов добровольной госпитализации.
В 3-й группе больных формирование мотивов добровольной госпитализации диктовалось, прежде всего «объективной» необходимостью ухода от различного рода конфликтов в «сложных» соци-ально-бытовых и профессиональных сферах, возникающих на фоне продуктивной симптоматики и дефицитарных нарушений. Особенностью больных данной группы являлось наличие защитного поведения в виде сформированной стойкой системы паралогичных суждений ритуального характера в отношении предстоящей госпитализации, своего состояния и состояния близких родственников, которое могло ухудшиться в случае отказа от лечения и невыполнения назначений врача.
В этой группе одним из мотивов госпитализации были паралогичные идеи «самопожертвования» ради собственного спасения и/или спокойствия близких родственников, а также стремление оградить себя и окружающих от возможных проблем. У некоторых больных данной группы мотив обращения за помощью был сопряжен с получением информации от врачебного персонала по поводу своего состояния или возникающих проблем в социуме. Больные всячески стремились быть под наблюдением врача, возлагали большие надежды на лечение и выздоровление, были оптимистично настроены, настаивали на дополнительных методах обследования. При этом наблюдались некоторая сбивчивость мыслей, непоследовательность действий, изменчивость и отвлекаемость внимания. Тем не менее эти контакты способствовали снижению уровня неуверенности в себе, тревожных переживаний и страхов на фоне относительно нейтрального отношения к продуктивной симптоматике. В целом у больных данной группы наблюдалась стабильная социальная адаптация в сфере межличностных, семейных и профессиональных отношений. Многие из них пытались работать, состояли в браке, поддерживали социальные
Таблица 2. Количественный анализ сформированных пар в рамках мотивационного профиля пациентов
Группа мотивов Число сформированных пар пациентов Возраст, годы* Длительность заболевания, годы* Показатель субшкалы N (шкала РАИвв)*
49±3,2 15±5,1 23±3,1
Небредовые психопатологические мотивы 18 38±4,1 12±3,8 20±5,1
Непсихопатологические мотивы 6 35±3,7 10±3,2 19±4,3
* Среднее значение ± доверительный интервал (р = 95%).
Таблица 3. Количественная оценка уровня максимального риска в группах социальных характеристик у сформированных пар больных параноидной шизофренией
Социальная характеристика групп пациентов Количественная оценка сформированных пар стационарных и амбулаторных пациентов Относительный риск (НИ) Доверительный интервал (95%) Р Атрибутивный риск т
дискордантные пары
Ид Мкг
Условия проживания Одиноко (при наличии родственников) 27 5 5,4 3,2-7,6 0,72 0,81
Социально-бытовые условия Неблагополучные (напряженная атмосфера в семье) 31 9 3,4 1,6-5,2 0,81 0,7
Взаимоотношения с близкими Отсутствуют или неудовлетворительные 32 8 4,0 2,1-5,9 0,68 0,75
Уровень общения Изолирован(а) 18 7 2,6 1,8-3,4 0,75 0,61
Качество социальных контактов Формальное отношение 34 11 3,1 2,0-4,2 0,82 0,68
Образование Среднее 22 16 1,4 0,9-1,9 0,59 0,29
Трудовой статус Безработный 18 10 1,8 1,1-2,5 0,64 0,44
Материальное положение Бедственное 29 12 2,4 1,5-3,3 0,71 0,58
связи с друзьями и ближайшими родственниками. При этом отмечалось стремление к активному исключению нагрузок, созданию щадящего предохранительного режима, перекладыванию ответственности, сокращению до минимума объемов повседневных обязанностей. В этой связи мотивы госпитализации были обусловлены желанием уйти от реальности, отдохнуть, избежать «крайностей», а доминирующим фактором формирования мотива госпитализации выступала социальная несостоятельность на фоне дефицитарных изменений личности. Провокационными факторами являлись сложные внутрисемейные отношения и стрессовые ситуации на работе, зачастую обусловленные гиперопекой со стороны ближайших родственников. Кроме того, специфические когнитивные нарушения являлись предикторами совокупности проблем в социальной сфере, профессиональной деятельности и межличностных отношениях, а также способствовали возникновению «госпи-тализма».
На следующем этапе исследования были выявлены социальные предикторы мотивов добровольной госпитализации на основе результатов количественного анализа сформированных пар больных в рамках мотивационного профиля опытной (стационарной) и контрольной выборки пациентов (табл. 2). Далее был произведен расчет количества дискордантных пар (табл. 3) и опреде-
лен максимальный коэффициент относительного риска для соответствующих социальных показателей. Уровень достоверности дихотомических оценок признаков определен с использованием критерия Мак-Немара.
Заключение
На основе клинико-социального анализа был сформирован профиль мотиваций добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией, которые были распределены в 3 группы: 1-я - параноидные мотивы; 2-я - небредовые психопатологические мотивы; 3-я - непсихопатологические мотивы. В каждой группе сформированы оценочные пары и проведен анализ клинико-социальных и психопатологических особенностей амбулаторных и стационированных пациентов.
В ходе проведенного сравнительного анализа было выявлено, что определяющими факторами для формирования мотивов добровольного ста-ционирования являлись уровень негативных расстройств, отмечавшийся у больных на момент исследования, аффективные нарушения, количество предшествующих госпитализаций и длительность заболевания. При тяжелом непрерывном течении заболевания формирование мотивационного профиля добровольной госпитализации связано с наличием следующих биологических и психопатологических
факторов: ранний возраст начала шизофренического процесса; нарастание и выраженность негативных расстройств; наличие тяжелых проявлений галлюцинаторно-бредовой симптоматики. В случаях более легкого течения заболевания доминируют следующие биологические и социально-психологи-ческие факторы: наследственная отягощенность; экзогении; соматическая патология; особенности акцентуации характера в преморбиде. При этом социальное функционирование больных в большей степени определялось качеством социальных контактов, психологическим климатом в семейном окружении, уровнем образования и общения, тру-
Литература
1. Бурыгина Л .А., Ушаков Ю.В., Мосолов С.Н. Сравнительная эффективность медикаментозного и комплексного медикаментоз-но-психообразовательного подходов при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями //Терапия психических расстройств. 2009. № 3. С.19-26.
2. Вишневская О.А., Гвоздецкий А.Н., Петрова Н.Н. Социальное функционирование больных параноидной шизофренией в ремиссии //Соц. и клин, психиатрия.2012.Т. 22, №4.С. 30-36.
3. Волчкова Т.Ф. Лечение и реабилитация больных шизофренией в условиях дневного стационара. Методические рекомендации // Психическое здоровье. 2012. № 6 (73). С. 3-12.
4. Гурович И.Я., Семенова Н.Д. Психосоциальные подходы в практике лечения и реабилитации шизофрении: современные тенденции // Соц. и клин, психиатрия. 2007. Т.17, № 4. С. 78-85.
5. Закс Д.Б, Мальцева Е.А., Злоказова М.В. Психосоциальные особенности пациентов с шизофренией с благоприятным и неблагоприятным вариантом течения //Уральский журнал психиатрии, наркологии и психотерапии. 2013. №2 (1). С. 40-46.
6. Захаров Н.Б., Злоказова М.В., Соловьев А.Г. Проблемы оценки эффективности реабилитации в психиатрии // Психическое здоровье. 2010. Т. 8, № 11 (54). С. 51-54.
7. Кирьянова Е.М., Сальникова Л.И. Социальное функционирование и качество жизни психически больных - важнейший показатель эффективности психиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20, № 3. С.73-75.
References
1. Burygina L.A., Ushakov YU.V., Mosolov S.N. Sravnitel'naya ehffektivnost medikamentoznogo i kompleksnogo medikamentozno-psihoobrazovatel'nogo podhodov pri okazanii ambulatornoj pomoshchi bol'nym paranoidnoj shizofreniej schastymi obostreniyami // Terapiya psihicheskih rasstrojstv.2009. №3. S. 19-26. (in Russian)
2. Vishnevskaya O.A., Gvozdeckij A.N., Petrova N.N. Social'noe funkcionirovanie bol'nyh paranoidnoj shizofreniej v remissii // Social'naya i klinicheskaya psihiatriya. 2012. T. 22, №4. S.30-36. (in Russian)
до вой и досуговой занятостью, степенью владения навыками самообслуживания и наличием определенного опыта профессиональной деятельности.
Установленная в настоящем исследовании структура психосоциальных факторов, влияющих на формирование мотивов добровольной госпитализации и социальное функционирование больных параноидной шизофренией, может использоваться при разработке и внедрении социально-реабили-тационных программ на постгоспитальном этапе. Это уменьшит число регоспитализаций и снизит уровень социального госпитализма со значительным экономическим эффектом.
8. Мосолов С.Н., Потапов A.B., Шафаренко A.A. и др. Валидиза-ция стандартизированных клинико-функциональных критериев ремиссии при шизофрении//Соц. и клин, психиатрия. 2011. Т. 21, № 3. С. 36-42.
9. Савельева О.В., Петрова H.H., Серазетдинова Л.Г. Клинико-орга-низационные аспекты медико-реабилитационной работы в психоневрологическом диспансере // Соц. и клин, психиатрия. 2014. Т. 24, № 3. С. 24-29.
10. Шмилович A.A., Гончаренко С.Н. Клинико-социальные аспекты добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией // Уральский журнал психиатрии, наркологии и психотерапии. 2014. №1 (2). С. 6-15.
11. Шмилович A.A., Гончаренко С.Н., Шевеленкова Т.Д. и др. Клини-ко-психологическая оценка уровня социального функционирования больных параноидной шизофренией в условиях полустационарного и амбулаторного режимов психиатрической помощи // Материалы Научно-практической конференции «Социальная интеграция психически больных (психиатрические, психологические и психотерапевтические аспекты). Арт-терапия в психиатрической практике». М., 2014. С. 99-105.
12. Шмилович A.A., Гончаренко С.Н. Клинические аспекты социального функционирования больных параноидной шизофренией в ремиссии // Психическое здоровье. 2015. № 10 (113). С. 8-16.
3. Volchkova T.F. Lechenie i reabilitaciya bol'nyh shizofreniej v usloviyah dnevnogo stacionara. Metodicheskie rekomendacii. // Psihicheskoe zdorov'e. 2012. № 6 (73). S. 3-12. (in Russian)
4. Gurovich I.YA., Semenova N.D. Psihosocial'nye podhody v praktike iecheniya i reabilitacii shizofrenii: sovremennye tendencii // Social'naya I klinicheskaya psihiatriya. 2007. T. 17, № 4. S. 78-85. (In Russian)
5. Zaks D.B, Mal'ceva E.A., Zlokazova M.V. Psihosocial'nye osobennostl pacientov s shizofreniej s blagopriyatnym I neblagopriyatnym
variantom techeniya // Ural'skij zhurnal psihiatrii, narkologii i psihoterapii. 2013. № 2 (1). S. 40-46. (in Russian)
6. Zaharov N.B., Zlokazova M.V., Solov'ev A.G. Problemy ocenki ehffektivnosti reabilitacii v psihiatrii // Psihicheskoe zdorov'e. 2010. T. 8, №11 (54). S. 51-54. (in Russian)
7. Kir'yanova E.M., Sal'nikova L.I. Social'noef unkcionirovanie i kachestvo zhizni psihicheski bol'nyh - vazhnejshij pokazatel ehffektivnosti psihiatricheskoj pomoshchi // Social'naya i klinicheskaya psihiatriya. 2010. T. 20, № 3. S.73-75. (in Russian)
8. Mosolov S.N., Potapov A.V., Shafarenko A.A. et al. Validizaciya standartizirovannyh kliniko-funkcional'nyh kriteriev remissii pri shizofrenii // Social'naya i klinicheskaya psihiatriya. 2011. T. 21, № 3. S. 36-42. (In Russian)
9. Savel'eva O.V., Petrova N.N., Serazetdinova L.G. Kliniko-organizacionnye aspekty medlko-reabllltacionnoj raboty v pslhonevrologlcheskom dlspansere // Social'naya
I klinicheskaya psihiatriya. 2014. T. 24, № 3. S.24-29. (In Russian)
10. Shmllovlch A.A., Goncharenko S.N. Kliniko-social'nye aspekty dobrovol'noj gospitalizacii bol'nyh paranoldnoj shlzofreniej // Ural'skij zhurnal psihiatrii, narkologii I psihoterapii. 2014. № 1 (2). S. 6-15. (In Russian)
11. Shmllovlch A.A., Goncharenko S.N., SHevelenkova T.D. et al. Kliniko-pslhologlcheskaya ocenka urovnya soclal'nogo funkclonlrovanlya bol'nyh paranoidnoj shlzofreniej v uslovlyah polustacionarnogo
I ambulatornogo rezhlmov psihiatricheskoj pomoshchi // Materialy Nauchno-praktlcheskoj konferencll «Social'naya integraclya psihicheski bol'nyh (pslhlatrlcheskie, psihologlcheskie I psihoterapevtlcheskle aspekty). Art-teraplya v psihiatricheskoj praktike». Moskva, 2014. S. 99-105. (In Russian)
12. Shmllovlch A.A., Goncharenko S.N. Klinicheskie aspektyl sotsialnogo funktsionlrovaniya bolnylh paranoldnoy shlzofreniey v remissii // Psihicheskoe zdorove. 2015. № 10 (113). S. 8-16 (In Russian)
