CC BY-NC-ND
28
Клиническая психология
М.А. Казанцева, Т.Д. Шевеленкова
Мотивы добровольной госпитализации больных параноидной формой шизофрении с разными типами комплаенса
Статья посвящена исследованию наиболее распространенных психологических и социальных проблем, которые побуждают пациентов к принятию решения о добровольном стационировании в психиатрическую клиническую больницу, а также выявлению связи фрустрации в мотива-ционно-потребностной сфере больных шизофренией с различными типами комплаенса и выбора ими варианта решения собственных проблем. В материале представлены полученные в ходе исследования результаты двух групп пациентов с различным уровнем комплаенса и авторская методика, которая была разработана специально для данного исследования.
Ключевые слова: шизофрения, комплаенс, психиатрическая больница, стационарное лечение, амбулаторный режим, психологические мотивы, авторская методика.
На фоне деинституциализации в психиатрической сфере и тенденции к сокращению уже не только коек, но и целых специализированных больниц, возникает актуальная потребность в исследовании сегмента пациентов, которые являются константными (и потенциальными) пользователями психиатрической помощи, с целью выделить не только проблемные, но и ресурсные зоны для дальнейшей работы с такими пациентами и возвращения их в условия «привычного» социума.
Опираясь на современные методологические и концептуальные тенденции в области науки (в том числе и использование далеко не нового комплексного подхода), которые дают возможность получить более широкую картину состояния проблемы, мы считаем
© Казанцева М.А., Шевеленкова Т.Д., 2016
актуальным проведение исследования не только в рамках психологической парадигмы, но также и социальной, и психиатрической. Разумеется, данная работа отражает в первую очередь психологический подход к рассмотрению проблемы, психологическую проблематику добровольной госпитализации, однако не исключает и другие детерминирующие ее причины.
В исследованиях мотивов добровольной госпитализации разными авторами, в том числе и кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНУМИ им. Н.И. Пирогова, было выделено три группы факторов, имеющих прямое отношение к принятию решения о стационировании в психиатрическую больницу пациентами с диагнозом «шизофрения». Это группа параноидных мотивов, ассоциированных с бредовым поведением, - 63 %; группа не бредовых психопатологических мотивов, которые ассоциированы с другими психическими расстройствами и не связаны с бредовой симптоматикой - 22 %; группа не психопатологических мотивов, не ассоциированных с психопатологической симптоматикой, -15 %1. Предложенная классификация мотивов подтверждает тот факт, что не только клинические мотивы являются причиной для получения «добровольной путевки» в стационар для больных шизофренией. Однако, предполагая существование таких мотивов стационирования, которые выходят за пределы интереса клиницистов, исследователи как бы предпочитали их не замечать, а потому игнорировать их существование, или же они не становились «интересным» предметом изучения для психологов. «Другие», не психопатологические мотивы даже не были толком описаны и систематизированы. Врачи-психиатры, клиницисты «бросили мяч» психологам, который те не сумели или не захотели поймать.
На сегодняшний день самой распространенной группой пациентов, имеющей наиболее высокий показатель по количеству госпитализаций в стационар психиатрической больницы (из всех нозологий данного профиля), являются пациенты, страдающие параноидной формой шизофрении. Как правило, такие больные имеют в анамнезе ряд повторных госпитализаций и сформированный синдром госпитализма2.
В то же время данные пациенты в период ремиссии проявляют разные типы комплаентности, либо поддерживая связь с дневным стационаром клиники или с другими внебольничными службами (ПНД, социальные службы), либо не поддерживая ее. Встает вопрос, существуют ли различия между группами больных с разными типами комплаенса в выраженности (частоте проявления) их стремления к добровольной госпитализации?
Одной из важнейших целей данного исследования стало выявление наиболее распространенных психологических и социальных проблем, которые побуждают пациентов к принятию решения о добровольном стационировании. Нами проверялась гипотеза, во-первых, о том, что больные, страдающие параноидной формой шизофрении, с различными типами комплаенса, обнаруживают различные способы решения проблем мотивационно-потребностного характера; и, во-вторых, что фрустрация потребностей различного уровня по-разному связана с выбором варианта решения проблемы этими группами пациентов.
В исследовании приняли участие две группы пациентов. В первую попали пациенты, страдающие параноидной шизофренией, которые в периоды между госпитализациями в условия стационарного режима активно посещают реабилитационные, психокор-рекционные и психотерапевтические мероприятия в условиях амбулаторного и полустационарного режимов, а именно медико-реабилитационного отделения и дневного стационара ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева, выявляя, таким образом, высокий уровень комплаенса. Во вторую группу вошли пациенты стационарных отделений, страдающие параноидной шизофренией, которые в периоды между госпитализациями не проходят курс поддерживающих и реабилитационных программ, выявляя, в свою очередь, отсутствие комплаенса.
Достижение поставленных целей и проверка выдвинутых гипотез потребовали создания новой методики. Авторами был создан «Опросник способов решения проблем пациентами с SCH при фрустрации потребностей различных уровней», в основе которого лежит представление об уровневом строении мотивационно-пот-ребностной сферы, а также классификация, подразумевающая выделение пяти уровней потребностей (А. Маслоу):
1) физиологические потребности (поддержание гомеостаза, голод, жажда, режим сна/бодрствования);
2) потребности в безопасности (стабильность жизненных условий, комфорт);
3) социальные потребности (общение, материальные блага, принадлежность к социальным группам и др.);
4) престижные потребности (уважение и признание со стороны других людей, эмоциональная поддержка, карьерный рост, достижение успеха);
5) духовные потребности (самоактуализация, экзистенциальные переживания, такие как одиночество, смысл жизни и др.)3.
Применение созданного авторами опросника позволило:
• выявить, как часто при фрустрации или конфликте на том или ином уровне организации мотивационно-потребностной сферы пациенты с шизофренией решают такие проблемы путем добровольной госпитализации, и как часто обращаются за помощью во внебольничные социальные структуры;
• выделить наиболее проблемный уровень, при фрустрации на котором пациенты стремятся к обращению за помощью.
Для того чтобы опросник выявлял реальные проблемы пациентов, страдающих параноидной формой шизофрении, путем клинического интервью были выделены жизненные ситуации, в которых пациенты наиболее часто испытывают трудности, что, в свою очередь, порождает их стремление искать помощь.
Ситуации, извлеченные из клинических интервью с пациентами, были дифференцированы по описанным выше уровням, в результате чего получился ряд из 20 проблемных ситуаций, наиболее часто встречающихся в клинической практике у исследуемой группы пациентов:
• три ситуации были отнесены к уровню физиологических потребностей: проблемы с соматическим здоровьем, режимом сна/ бодрствования, своевременным утолением голода и пр.;
• пять ситуаций отнесены к уровню потребностей в безопасности: проблемы в сфере жилищных условий, дискомфортная атмосфера дома, проблема с гардеробом (внешним видом), недостаток или отсутствие финансовых средств;
• шесть ситуаций были отнесены к социальным потребностям: конфликтные отношения в семье, невозможность установить контакт с людьми, недостаток общения по интересам, необходимость в группе инвалидности, потеря надежды на трудоустройство;
• три конфликта на уровне престижных потребностей: фиаско в творческой или профессиональной деятельности, отсутствие поддержки, неудачи в любви и дружбе;
• три фрустрирующих ситуации на уровне духовных потребностей: одиночество, утрата интереса к жизни, однообразие образа жизни.
Ниже представлены проблемные ситуации, которые включены в опросник:
Уровень физиологических потребностей: 1. Вы заболели (у Вас высокая температура, кашель, болит живот или возникли другие физические недомогания).
2. У Вас появились проблемы со сном (например, дневная сонливость или ночная бессонница).
3. Что Вы сделаете, если по какой-то причине Вы не можете своевременно принимать пищу (утолять голод).
Уровень потребности в безопасности:
4. Вас не устраивают ваши жилищные условия (например, у Вас регулярно возникают проблемы с сантехникой или электрикой, ваше жилище требует ремонта и т. д.).
5. Вы стали некомфортно чувствовать себя дома (приехали гости, родственники, периодически возникают конфликты в семье).
6. Ваша одежда пришла в негодность.
7. У Вас закончились деньги и в ближайшее время их поступление не предвидится.
8. Вам необходимо накопить денежные средства для того, чтобы совершить крупную покупку.
Уровень социальных потребностей:
9. У Вас произошел конфликт в семье (кто-то недоволен Вами, требуют от Вас слишком многого, или же Вы глубоко не удовлетворены тем, как с Вами обращаются).
10. Вас не удовлетворяет ваша работа* (например, надоела, у Вас конфликт с сослуживцами, маленькая заработная плата, большая нагрузка и т. д.).
*Если Вы не работаете, пропустите этот вопрос.
11. Вам не удается установить контакт с людьми (познакомиться, найти себе собеседников и т. д.).
12. Вам не хватает общения по интересам.
13. Вы потеряли надежду на трудоустройство.
14. Люди, в которых Вы заинтересованы, Вас не замечают, не принимают, отвергают и т. д.
Уровень престижных потребностей:
15. Вы потерпели неудачу в какой-либо деятельности (профессиональной, творческой и т. д.).
16. Вас перестали уважать и поддерживать близкие.
17. Вы потерпели неудачу в любви или дружбе.
Уровень духовных потребностей:
18. Вы утратили интерес к жизни.
19. Вам одиноко.
20. Вас не удовлетворяет Ваш образ жизни (Вы чувствуете, что Ваша жизнь однообразна, малосодержательна, в ней ничего не происходит, мало нового и т. д.).
Пациентам было также предложено ответить, какой способ решения каждой из предложенных проблем они выберут (предпочтут), если проблемы данного рода у них возникнут:
1) добровольно госпитализироваться в ПКБ;
2) обратиться за помощью во внебольничные структуры (ПНД, МРО, социальной поддержки и др.);
3) решить проблемы самостоятельно или с помощью близких;
4) свой вариант ответа, который при обработке ранжировался в ту или иную предложенную подходящую группу. Испытуемые заполняли опросник со следующей инструкцией:
«Вам будет предложен ряд проблемных ситуаций с конкретными вариантами их решения. Постарайтесь максимально четко представить себя в этой ситуации. Ваша задача - выбрать одно наиболее приемлемое для Вас решение проблемы и отметить его на бланке».
Таблица
Значимые различия между комплаентной и некомплаентной группами в вариантах решения собственных проблем
Уровень фрустрации или конфликта в моти-вационно-потребностной сфере Решение проблем путем добровольной госпитализации р<0,05 Решение проблем путем обращения во вне-больничные структуры р<0,05 Решение проблем самостоятельно р<0,05
Уровень физиологических потребностей - - -
Уровень потребностей в безопасности 0,015 - -
Уровень социальных потребностей 0,008 0,006 -
Уровень престижных потребностей 0,002 - -
Уровень духовных потребностей 0,00 - -
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
19%
5%
Решение проблем путем добровольной госпитализации
26%
12%
Решение проблем с помощью медико-социальных структур
И МРО, дневной стационар ШШ Участково-территориальные отделения
Рис. 1. Различия между комплаентной и некомплаентной группами в способах решения проблем путем добровольной госпитализации и обращения за помощью в медико-социальные и социальные структуры
Как видно из таблицы, значимые различия между группами в использовании варианта решения проблем путем добровольной госпитализации были обнаружены при фрустрации потребностей на всех уровнях, кроме физиологического. Что касается решения проблем путем обращения во внебольничные структуры, то значимые различия между группами были обнаружены на уровне социальных потребностей. Значимые различия между группами в частоте использования такого способа решения проблем, как решение их самостоятельно, обнаружены не были.
Обсуждение результатов, полученных в ходе проведения исследования с использованием методики «Опросник способов решения проблем пациентами с БОИ при фрустрации потребностей различных уровней».
1. Решение проблем путем добровольной госпитализации Согласно полученным данным мы выявили существенные различия между исследованными нами группами. Пациенты, которые в периоды между госпитализациями поддерживают комплаенс, а именно дисциплинированно принимают назначенные лечащим врачом препараты, посещают психокоррекционные и реабилитационные мероприятия, в значительной степени реже решают проблемы, возникшие в результате фрустрации потребностей на всех уровнях организации мотивационно-потребностной сферы путем
добровольной госпитализации в ПКБ, в то время как пациенты участково-территориальных отделений даже после очередной ре-госпитализации продолжают нарушать дисциплину, требования медикаментозного лечения и не поддерживают амбулаторный или полустационарный режим.
Итак, как некомплаентные, так и комплаентные больные прибегают в случае возникновения у них проблем разного рода к добровольной госпитализации, однако, некомплаентные делают это практически в 4 раза чаще.
2. Решение проблем с помощью медико-социальных и социальных структур
Результаты показывают, что пациенты стационарных отделений значительно в меньшей степени прибегают к помощи межбольничных и внебольничных учреждений в поиске поддержки решения проблем и конфликтов, возникших в мотивационно-пот-ребностной сфере. Исследуемые пациенты медико-реабилитационного отделения и дневного стационара, напротив, чаще стремятся обратиться за помощью в поддерживающие структуры.
На рисунке 2 представлено процентное распределение обеих групп пациентов, выбирающих добровольную госпитализацию (как комплаентных, так и некомплаентных) в качестве способа выхода из фрустрирующей ситуации в зависимости от типа (уровня) фрустрирующих проблем.
Прежде всего отметим, что существует принципиальная разница в том, какой уровень потребностей у комплаентных и некомп-лаентных пациентов должен быть фрустрирован, чтобы пациент обратился с просьбой о добровольной госпитализации.
Так, комплаентных пациентов заставляет прибегать к добровольной госпитализации (если они к ней вообще прибегают), прежде всего, фрустрация на уровне социальных потребностей (сложные отношения в семье, невозможность установить контакт с людьми, недостаток общения по интересам, необходимость в группе инвалидности, потеря надежды на трудоустройство). Вторым по значимости фактором выступает фрустрированность физиологических потребностей (проблемы соматического характера, нарушение режима сна/бодрствования, невозможность своевременного утоления голода), третьим - фрустрированность престижных потребностей (фиаско в творческой или профессиональной деятельности, отсутствие поддержки, неудачи в любви и дружбе). И в последнюю очередь комплаентные пациенты прибегают к добровольной госпитализации в случае фрустрированности их духовных потребностей (одиночество, утрата интереса к жизни, однообразие
уровень уровень уровень уровень уровень
физиологических потребностей социальных престижных духовных потребностей в безопасности потребностей потребностей потребностей
МРО, дневной стационар ШШ Участьсово-территориальные отделения
Рис. 2. Различия между комплаентной и некомплаентной группами в частоте решения проблем путем добровольной госпитализации в зависимости от типа фрустрированных потребностей
образа жизни) и потребностей в безопасности (проблемы жилищных условий, дискомфортная атмосфера дома, проблема с гардеробом (внешним видом), недостаток или отсутствие финансовых средств).
Совсем иначе выглядит иерархия значимости фрустрирован-ности потребностей некоплаентных пациентов с точки зрения побуждения их к добровольной госпитализации. Эту группу пациентов в одинаковой мере побуждает добровольно лечь в стационар, прежде всего, фрустрация в равной степени как духовных, так и социальных потребностей. На втором по значимости месте оказывается фрустрация престижных потребностей, на третьем - потребностей в безопасности, и, наконец, на последнем, - фрустрация физиологических потребностей.
Таким же образом рассмотрим, в каких случаях (при фрустрации какого уровня потребностей) пациенты обращаются за помощью в медико-реабилитационное отделение, дневной стационар, ПНД и другие социальные службы, несмотря на то, что значимые
уровень уровень уровень уровень уровень
физиологических потребностей социальных престижных духовных потребностей в безопасности потребностей потребностей потребностей
МРО, дневной стационар ШШ Участково-территориальные отделения
Рис. 3. Различия между комплаентной и некомплаентной группами в частоте решения проблем путем обращения за помощью в медико-социальные структуры и социальные службы в зависимости от типа фрустрированных потребностей
различия в частоте, с которой комплаентные и некомплаентные пациенты прибегают к этому способу решения своих проблем, мы видим только если фрустрированы социальные потребности.
Как показано на рис. 3, комплаентных пациентов заставляет прибегать к обращению за помощью в медико-реабилитационное отделение, дневной стационар, ПНД и другие социальные службы прежде всего фрустрация на уровне социальных потребностей (сложные отношения в семье, невозможность установить контакт с людьми, недостаток общения по интересам, необходимость в группе инвалидности, потеря надежды на трудоустройство). Вторым по значимости фактором выступает фрустриро-ванность их духовных потребностей (одиночество, утрата интереса к жизни, однообразие образа жизни), третьим - примерно в одинаковой степени фрустрированность потребностей в безопасности (проблемы жилищных условий, дискомфортная атмосфера дома, проблема с гардеробом (внешним видом), недостаток или отсутствие финансовых средств), престижных потребностей (фиаско в творческой или профессиональной деятельности, отсутствие поддержки, неудачи в любви и дружбе), а также физиологических потребностей (проблемы соматического характера,
нарушение режима сна/бодрствования, невозможность своевременного утоления голода).
Иерархия значимости фрустрированности потребностей не-комплаентных пациентов с точки зрения их обращения за помощью в медико-реабилитационное отделение, дневной стационар, ПНД и другие социальные службы выстроена совсем иначе. Эту группу пациентов в одинаковой мере побуждает к выбору данного способа решения своих проблем, прежде всего, фрустрирован-ность как социальных, так и духовных потребностей. На втором по значимости месте оказывается фрустрация физиологических потребностей, на третьем - потребностей в безопасности и престижных потребностей.
Представленные выше результаты свидетельствуют о том, что группа пациентов, которая соблюдает амбулаторный и полустационарный режимы, правильно поддерживает медикаментозную терапию, имеет низкий уровень мотивации решить проблемы «бегством в психиатрический стационар». Безусловно, немалая часть решения возникающих проблем у данной группы пациентов ложится на межбольничные и внебольничные учреждения, которые оказывают содействие в поддержке инвалидов вследствие психических расстройств и это говорит об их значимости и необходимости развития межбольничной помощи. Пациенты участково-территориальных отделений часто игнорируют факт присутствия внебольничной поддержки или зачастую вовсе не знают о существовании таких организаций. Соответственно, при возникновении социально-психологических проблем они принимают радикальное решение госпитализироваться в ПКБ.
Что касается мотивационно-потребностной сферы пациентов с разным типом комплаенса, то они различаются по способам решения проблем и по тому уровню мотивационно-потребностной сферы, на котором обнаруживается фрустрация
Основные проблемы и трудности в обеих группах, как показало исследование, связаны с фрустрацией социальных потребностей. О фрустрации потребностей именно этого уровня свидетельствуют ситуации конфликтов в семье, коммуникативных проблем, социального взаимодействия, проблем с трудоустройством и получением группы инвалидности по психическому заболеванию. Все пациенты и комплаентные, и некомплаентные имеют в анамнезе добровольную госпитализацию с целью получения группы инвалидности.
Проблемы экзистенциального характера, которые мы отнесли к уровню духовных потребностей: утрата интереса к жизни,
одиночество и неудовлетворенность образом жизни, тоже являются детерминирующими факторами в принятии решения о госпитализации.
Фрустрации в уровне физиологических проблем - соматические проблемы, проблемы со сном, режим питания - чаще являются мотивом для добровольной госпитализации у пациентов, поддерживающих комплаенс.
Была установлена связь фрустрации в мотивационно-потреб-ностной сфере с выбором варианта решения проблем пациентами с различными типами комплаенса.
Данная работа позволила обнаружить, что мотивы добровольной госпитализации (фрустрация потребностей разного уровня, которая, по мнению пациентов, вызывает у них желание добровольно стационироваться) значимо различаются у пациентов с различным типом комплаенса. Также в работе доказано, что в рамках исследования представленных выборок частота госпитализаций в условия стационарного режима значимо меньше у группы пациентов с параноидной шизофренией, которые в период между госпитализациями поддерживают комплаенс и амбулаторный режим, а также эти пациенты значимо менее мотивированы на лечение в условиях стационара.
Тема мотивов добровольной госпитализации пациентов, страдающих параноидной формой шизофрении, действительно может по праву считаться актуальной для клинических психологов. При исследовании их стремлений и мотивов перед нами четко вырисовывается картина необходимых инструментов для работы с группой таких клиентов. Изучая более дифференцированно их проблемы, мы можем сформировать более эффективные психокоррекци-онные мероприятия в области реабилитации и интеграции людей с особенностями психического развития.
Примечания
1 Шмилович А.А., Гончаренко С.Н. Клинико-социальные аспекты добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией // Уральский журнал психиатрии, наркологии и психотерапии. 2014. № 1(2). С. 6-15.
2 Каримов А.У. Клиника и терапия психогенно обусловленных тревожно-фо-бических расстройств у больных шизофренией с явлениями госпитализма: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2008.
3 Маслоу А. Мотивация и личность. СПб., 2014. С. 400.
