CC BY
61КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.89-008.452-053.9
Для корреспонденции
Авдеева Татьяна Ивановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» Адрес: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, стр. 9 Телефон: (499) 245-08-49 E-mail: t.i.avdeeva@gmail.com
Н.Н. Иванец, Т.И. Авдеева, М.А. Кинкулькина
К вопросу о клинико-психопатологической структуре аффективных и аффективно-бредовых расстройств у больных пожилого возраста
Concerning the clinico-psychopathological structure of affective and affective-delusional disorders in elderly patients
N.N. Ivanets, T.I. Avdeeva, M.A. Kinkulkina
A study was conducted to examine clinical and psychopathological features of affective psychoses in elderly patients. It was found that depression (84,8%) was one of the most commonly occurring disorders in patients older than 50 years of age whereas manias and mixed affective states are identified less frequently. The distribution of the frequency of occurrence of symptoms and syndromes in depressions and manias in older age differs from the psychopathology of affective disordersin patients of young age. The clinical and psychopathological pattern of affective psychoses in patients aged 50-60 years and older than 60 years is also different which allows to suggest differences in the genesis of affective disorders in the given age groups.
Key words: affective disorders, depression, mania, elderly age, psychopathological structure of affective syndromes
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Исследованы клинико-психопатологические особенности аффективных психозов у пожилых больных. Выявлено, что у больных старше 50 лет наиболее часто развиваются депрессии (84,8%); мании и смешанные аффективные состояния выявляются реже. Распределение по частоте встречаемости симптомов и синдромов при депрессиях и маниях в пожилом возрасте отличается от психопатологии аффективных расстройств у больных молодого возраста. Клинико-психопатологическая структура аффективных психозов у больных в возрасте 50-60 лет и старше 60 лет также отличается, позволяя предположить различия в генезе аффективных расстройств в данных возрастных группах.
Ключевые слова: аффективные расстройства, депрессия,
мания, пожилой возраст, психопатологическая структура аффективных синдромов
Актуальность проблемы изучения аффективных расстройств в пожилом возрасте продолжает расти в связи с общемировой тенденцией к постарению населения. По данным ВОЗ, в 2000 г. 10% населения мира составляли люди старше 60 лет, по прогнозу на 2050 г. - доля населения старше 60 лет населения в мире превысит 20% [3, 15].
Аффективные нарушения в периоде инволюции встречаются чаще, чем у лиц молодого возраста. Своевременная диагностика и адекватное лечение аффективных расстройств в позднем возрасте затруднены рядом неблагоприятных особенностей: атипичность симптоматики одновременно с высоким суицидальным риском; удлинение приступов и частые рецидивы эндогенных аффективных расстройств;
47
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
тенденция смены рекуррентного типа течения на хронический безремиссионный. Высокая распространенность соматических и неврологических заболеваний, деменции среди пожилых пациентов также усложняет диагностику и сужает возможности психофармакотерапии [2, 8, 10, 11].
Современные требования доказательной медицины привели к широкому распространению использования стандартизированных психометрических шкал в научных исследованиях и в практике клинической психиатрии. Эта тенденция в первую очередь связана с необходимостью унификации структуры и методов клинических исследований для возможности сравнения данных различных авторов и оценки воспроизводимости полученных результатов. Одновременно можно отметить, что необходимость соблюдения данных требований постепенно приводит исследователей к другой крайности. При обзоре отечественной и зарубежной научной литературы по психиатрии в течение последних 10-20 лет отмечается явная тенденция к сведению психопатологической квалификации состояния больных только к стандартизированной оценке по пунктам психометрических шкал без описания симптомов и синдромов. Анализ результатов крупных популяционных исследований показал, что диагностическая значимость большинства психометрических шкал оценки аффективных расстройств резко падает при увеличении возраста выборки. Это указывает на то, что структура аффективных синдромов у пожилых больных не соответствует набору симптомов, внесенных в психометрические шкалы на основании изучения выборки больных молодого и среднего возраста [4, 11, 19, 22].
Таким образом, клинико-психопатологичес-кая оценка состояния пожилых больных с аффективными расстройствами, основанная только на данных психометрических шкал, приводит к еще большему искажению результатов описательных исследований, чем в случае больных молодого и среднего возраста. Многие симптомы, типичные для аффективных психозов позднего возраста, но не включенные в стандартизированные шкалы, могут значимо менять не только акцент в психопатологической квалификации состояния больного, но и перевешивать по клинической значимости все остальные симптомы, внесенные в шкалы. Это приводит к неполной, а иногда и к неправильной оценке психического состояния. Динамика состояния при лечении в большинстве современных исследований также оценивается по психометрическим показателям. У больных пожилого возраста, включая больных с аффективными психозами, достоверность такой оценки также снижается [4, 19, 22].
С учетом ряда эпидемиологических данных (возможность продления жизни многим больным с тяжелой соматической и неврологической патологией; социальные преобразования последних лет в России, изменившие специфику психогений у большинства пожилых людей; широкое внедрение психофармакотерапии, включая частое назначение психотропных препаратов врачами соматических стационаров и поликлиник) можно предположить, что в настоящее время происходит определенный патоморфоз клиники психических расстройств у больных пожилого возраста. К сожалению, преобладание психометрической квалификации состояния пожилых больных в актуальных научных исследованиях не позволяет провести полноценный сравнительный клинико-психопатологический анализ, используя данные более ранних публикаций [4, 19, 22].
Таким образом, вопрос о наличии и характере патоморфоза клиники аффективных расстройств в пожилом возрасте остается открытым. Для решения этого вопроса и ряда других задач необходимо продолжать клинико-психопатологическое изучение и описание симптоматики аффективных психозов у пожилых больных в актуальный временной период. Более точная и полная оценка психопатологической структуры аффективных психозов у больных позднего возраста необходима как для повышения возможностей клинической диагностики, так и для правильной динамической оценки состояния больных на фоне терапии.
Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-психопатологических особенностей аффективных расстройств психотического уровня у больных позднего возраста.
Материал и методы
В исследование были включены 138 больных (все женщины) в возрасте от 50 до 82 лет (средний возраст 58,0±7,8 года), поступивших на стационарное лечение в клинику психиатрии им. С.С. Корсакова ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова с симптоматикой аффективных расстройств психотического уровня. При квалификации состояния заболевания соответствовали критериям следующих рубрик МКБ-10: острые и хронические аффективные расстройства с психотическими симптомами (раздел F3); органические аффективные расстройства с психотическими симптомами (раздел F06.3) и хроническое бредовое расстройство ^22.8)*.
В исследование не включались: больные с демен-цией умеренной и тяжелой степени; с наркоманией и алкоголизмом (включая ремиссии); с психотическими формами шизофрении или с выраженным
* В случае преобладания в статусе больных аффективной симптоматики над бредовой.
48 Российский психиатрический журнал № 2, 2012
дефектом эндогенного типа; с преобладанием в структуре психоза галлюцинаторно-бредовой симптоматики (за исключением сосудистых психозов в анамнезе); с острой соматической патологией и обострением хронических соматических заболеваний, приводящих к необходимости лечения в соматическом стационаре.
Для оценки состояния больных использовался клинико-психопатологический метод и стандартизированные психометрические шкалы: шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессий (MADRS); шкала Янга для оценки маний (YMRS), шкала оценки когнитивных функций (MMSE); до начала лечения и после 12 нед терапии больные заполняли опросник - гериатрическую шкалу депрессии (GDS-15) [16, 18, 22, 23].
С учетом высокой распространенности среди больных с поздними депрессиями так называемой депрессивной псевдодеменции (т.е. кажущегося ухудшения когнитивных функций вследствие депрессивного замедления мышления) [9, 16], на этапе включения в исследование и назначения психофармакотерапии низкий балл MMSE не являлся критерием исключения. Однако, если после 3 мес адекватной психофармакотерапии и при отчетливом клиническом улучшении аффективного состояния больных оценка по MMSE оставалась ниже 20 баллов (т.е. соответствовала деменции средней или тяжелой степени), данный клинический случай не учитывался при обработке результатов исследования, так как деменция являлась критерием исключения.
Все больные были обследованы соматически и неврологически. Проводились скрининговые лабораторные анализы, ЭКГ, ЭЭГ, осмотр врачами-консультантами (терапевтом, окулистом, гинекологом, неврологом), при необходимости больные наблюдались консультантами в динамике. В диагностически сложных случаях (включая дифференцирование симптомов аффективного психоза и деменции) клинический психолог проводил ней-ропсихологическое обследование. При диагностике органического аффективного расстройства проводилась нейровизуализация (компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга).
Основные социодемографические показатели больных представлены в табл. 1. Обращает на себя внимание, что на момент включения в исследование трудоспособность была сохранена менее чем у 1/5 больных (18,8% больных продолжали работать на момент госпитализации), с учетом того что на пенсии по возрасту находились 40,6% больных. У остальных больных трудоспособность была утрачена еще до момента госпитализации (15,2% - инвалидность по психическому заболеванию; 17,4% -инвалидность по соматическому заболеванию; 8,0% - не работали).
Таблица 1. Социально-демографические показатели обследованных больных (п=138)
Показатель Абс. 0/ /О
Семейное положение
Состоит в браке 73 52,9
Не замужем 20 14,5
Разведена 33 23,9
Вдова 12 8,7
Дети
Детей нет 35 25,4
Один ребенок 70 50,7
Двое детей 22 15,9
Трое и более детей 11 8,0
Образование
Среднее специальное 49 42,8
Высшее 79 57,2
Трудовая занятость
Работает 26 18,8
Пенсия по возрасту 56 40,6
Инвалид по психическому заболеванию 21 15,2
Инвалид по соматическому заболеванию 24 17,4
Не работает 11 8,0
Наследственная отягощенность по психической патологии
Не выявлена 68 49,3
Аффективные расстройства 33 23,9
Шизофрения 10 7,2
Психические расстройства другие 8 5,8
Алкоголизм 19 13,8
Органическое повреждение ЦНС в анамнезе
Перинатальное и в раннем возрасте (до 3 лет) 10 7,2
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) 22 15,9
Операционные вмешательства с общей анестезией 33 23,9
Нарушения мозгового кровообращения 16 11,6
Соматические заболевания на момент включения в исследование
Не выявлены 20 14,5
Ишемическая болезнь сердца (в том числе острый инфаркт миокарда в анамнезе) 43 (9) 31,2 (6,5)
Гипертоническая болезнь 76 55,1
Сахарный диабет 24 17,4
Хронический калькулезный холецистит 14 10,1
Язвенная болезнь 9 6,5
Бронхиальная астма 7 5,1
Гипотиреоз 15 10,9
Расстройства личности
Не выявлены 49 35,5
Акцентуация личности 72 52,2
Психопатия 17 12,3
Типы расстройств личности (по МКБ-10)
Истерический ^60.4) 29 32,6
Тревожный ^60.6) 20 22,5
Зависимый ^60.7) 13 14,6
Ананкастный (психастенический) ^60.5) 11 12,4
Импульсивный (возбудимый) ^60.30) 9 10,1
Другие (шизоидный - F60.1i паранойяльный - F60.0; диссоциальный - F60.2) 7 7,9
49
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 2. Доля больных с первым и повторным приступами аффективного расстройства
Показатель Число больных Деление по синдрому внутри групп Деление по нозологиям (МКБ-10) внутри групп
абс. % депрессия мания смешанное состояние
Впервые возникшее аффективное расстройство 51 37,0 84,3% 9,8% 5,9% Органическое аффективное расстройство ^06) - 45,1% Эндогенное (психогенное) аффективное расстройство ^30; F32) - 54,9%
Повторное аффективное расстройство 87 63,0 85,0% 6,9% 8,1% Органическое аффективное расстройство ^06) - 11,5%. Эндогенное аффективное расстройство ^22^31; F33) -88,9%
Таблица 3. Характеристика аффективных расстройств психоорганического и эндогенного происхождения
Показатель Число больных Деление по синдрому внутри групп Доля больных с первым и повторным приступами внутри групп
абс. % депрессия мания смешанное состояние
Органическое аффективное расстройство 33 23,9 75,8% 12,1% 12,1% Впервые возникшее аффективное расстройство ^06.30; F06.32) - 69,7%. Повторное аффективное расстройство ^06.31; F06.33) - 30,3%
Эндогенное и психогенное аффективное расстройство 105 76,1 87,7% 6,6% 5,7% Впервые возникшее аффективное расстройство ^30.2; F32.3) - 26,6%. Повторное аффективное расстройство ^22; F31; F33) - 73,4%
#
■ Депрессивный □ Маниакальный
■ Смешанное состояние
Рис. 1. Ведущий аффективный синдром у больных пожилого возраста на момент включения в исследование
Около половины больных на момент текущего заболевания не имели своей семьи (разведены, вдовы, не вступали в брак) - 47,1%. Более 1/4 (26,1%) больных проживали в одиночестве. Последние два фактора ряд авторов считают достоверно значимыми в повышении риска развития аффективных расстройств (особенно депрессий) в пожилом возрасте [8, 10, 13].
На момент включения в исследования распределение больных по полюсу расстройств настроения было следующим: депрессивные расстройства значительно преобладали и составили 84,8% группы больных, маниакальное и смешанное аффективное состояния встречались значительно реже (у 8,0 и 7,2% больных соответственно).
У 37,0% больных аффективный психоз развился впервые в жизни, у 63,0% больных в анамнезе отмечались расстройства аффективного спектра, текущий приступ расценивался как повторный в рамках биполярного аффективного или рекуррентного депрессивного расстройств.
Психоорганический генез аффективных расстройств встречался в 23,9% случаев. Согласно рекомендациям МКБ-10, органическое аффективное расстройство диагностировалось при временном совпадении начала психического расстройства с началом или обострением органической болезни мозга (например, депрессия после эпизода нарушения мозгового кровообращения), а также учитывалась количественная и качественная корреляция симптоматики аффективного психоза с тяжестью органического поражения мозга.
Аффективные расстройства, не связанные с органическим заболеванием мозга, расценивались как эндогенные (с возможностью психогенной или соматогенной провокации приступа) и составили 76,1% случаев.
Среди больных, поступавших с первым эпизодом аффективного расстройства, достоверно преобладали аффективные психозы органического происхождения (р=0,000). Формулируя иначе, аффективный психоз, дебютировавший в возрасте старше 50 лет, значительно более вероятно будет иметь психоорганическое происхождение, чем аффективные расстройства, впервые возникшие в возрасте до 50 лет.
Клинико-анамнестические данные больных приведены в табл. 2, 3 и на рис. 1.
Результаты исследования обрабатывались с использованием стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований.
Результаты и обсуждение
Психопатология аффективных расстройств была представлена полиморфной симптоматикой с индивидуальным набором симптомов у каждого больно-
50
го. При более детальном анализе можно отметить, что и при депрессиях, и при маниях, и при смешанных аффективных состояниях в изученной выборке в статусе каждого больного практически обязательно присутствовали симптомы не только из типичного набора для соответствующего психопатологического синдрома, но и нетипичные симптомы, не входящие в набор основных диагностические критериев для аффективных и аффективно-бредовых расстройств. При описании аффективной патологии у больных молодого и среднего возраста такие симптомы упоминаются как малые, необязательные компоненты аффективных синдромов [2, 4-7].
В исследованиях по описанию клиники аффективных расстройств у пожилых больных многие из данных малых симптомов приведены как специфичные или главные компоненты аффективных синдромов в возрастной группе пожилых. Наиболее ярко инверсия значимости аффективных симптомов при увеличении возраста больных отражена при описании психопатологии депрессивных расстройств в пожилом возрасте [2, 8-10, 14, 21].
С учетом существующих различий мнений в оценке значимости симптомов аффективных расстройств в литературе при описании психопатологической симптоматики у больных в данном исследовании симптомы внутри каждого синдрома были разделены на 2 группы: типичные (характерные для аффективных расстройств у больных молодого и среднего возраста) и атипичные (характерные именно для поздней возрастной группы).
При депрессиях у пожилых больных были выявлены следующие типичные симптомы: гипотимия до витальной тоски, идеаторная и моторная заторможенность до ступора и мутизма; потеря аппетита и массы тела; суточные колебания состояния; бессонница с ранними пробуждениями; депрессивная деперсонализация (ангедония, «болезненное эмоциональное бесчувствие», «бесчувствие к телесному дискомфорту» - голоду, боли, отсутствие чувства сна); идеи малоценности, виновности, безнадежности; суицидальные намерения с борьбой мотивов; соматовегетативные нарушения.
Также были выявлены симптомы, не типичные для депрессий в молодом возрасте. У многих пожилых больных тревога сменяет гипотимию и становится ядерным симптомом депрессии. Выявляется симптоматика астенического круга - неустойчивость настроения, плаксивость, гиперестезия, физическая слабость. У ряда больных отмечаются субъективное ощущение и обратимое объективно регистрируемое снижение когнитивных функций (депрессивная псевдодеменция). Чаще, чем типичное сочетание моторной и идеаторной заторможенности, встречается психомоторное возбуждение до рап-туса или депрессивный ступор с тревогой и ускорением мышления, отмечается быстрая монотонная
речь с обеднением и стереотипизацией содержания. Депрессивная деперсонализация больше связана с отчуждением телесных функций, сопровождается сенестопатиями и ипохондрическим бредом, иногда с развитием нигилистической парафре-нии. Типичен бред самоуничижения и обнищания. Часто встречаются истинные суициды - импульсивные (при раптусе), расширенные (бред Котара), ситуационно обусловленные (реализуются внезапно, не связаны с тяжестью депрессии). В целом симптомы психотического регистра при поздних депрессиях встречаются весьма часто. Критика, как правило, резко снижена (или отсутствует) начиная с легкой тяжести депрессии.
Маниакальные состояния у пожилых больных включали следующие типичные симптомы: гипер-тимия; ускорение мышления; двигательное возбуждение; повышение аппетита, гиперсексуальность; уменьшение потребности во сне; снижение продуктивности деятельности из-за быстрого переключения внимания; идеи величия, богатства, «любовного очарования», изобретательства, реформаторства; критика формальная (изменения самочувствия фиксируются, но не расцениваются как болезнь).
К этим симптомам нередко присоединялись (или преобладали) нетипичные симптомы: эйфория, благодушие, дурашливость (заменяли гипер-тимию); астения - неустойчивость настроения, быстрая смена эйфории, смешливости на раздражение, слезы в ответ на минимальные события; ускорение мышления и двигательное возбуждение без гипертимии (гневливая мания); двигательное возбуждение ограничено физической слабостью (лежачая мания); ускорение мышления и отвлекае-мость внимания сопровождаются интеллектульно-мнестическим снижением, амнестической дезориентировкой; повышение влечений с потерей контроля - больные переедают, быстро набирают массу тела, гиперсексуальность реализуется в парафи-лиях; идеи величия отличаются примитивностью и нелепостью; сочетание бреда величия с идеями ущерба; конфабуляторный бред на фоне амнезии; критика отсутствует полностью. Появление и преобладание вышеописанной нетипичной симптоматики в клинике маний в пожилом возрасте упоминалось в ряде литературных источников [1, 8, 12].
Определение смешанного аффективного состояния подразумевает присутствие маниакальных и депрессивных симптомов у одного больного в одно и то же время. В выборке нашего исследования смешанные аффективные состояния отличались еще большей полиморфностью симптоматики с произвольным ее сочетанием у каждого больного и значительной изменчивостью за короткое время. Общими для всех пожилых больных со смешанным состоянием были симптомы эмоциональной лабильности со значительной амплитудой смены аффекта, сильная тревога, нецеленаправленное
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
двигательное возбуждение, ускорение мышления с потерей связности речи, значительное интел-лектуально-мнестическое снижение до дезориентировки и спутанности; ипохондрический бред с деятельностью по «оздоровлению»; идеи величия с «сожалением о несделанном». Схожие особенности смешанных аффективных состояний в пожилом возрасте описаны в литературе [1, 20].
Большинство исследователей в настоящее время склоняются к квалификации смешанных состояний скорее как разновидности ажитированной или дис-форической депрессии, чем как мании с отдельными депрессивными симптомами. Подчеркиваются неопределенный прогноз данных состояний и высокий суицидальный риск. Учитывая данные особенности, авторы рекомендуют проводить психофармакотерапию смешанных аффективных состояний по схемам лечения тревожных депрессий при биполярном аффективном расстройстве [20].
Сложность клинико-психопатологической квалификации состояния пожилых больных с аффективными психозами требует дальнейшей разработки актуальной системы критериев диагностики и структуризации. В настоящем исследовании запланирована разработка оригинальной шкалы клинико-психопатологической оценки состояния пожилых больных с аффективными психозами. В качестве основы будущей разработки составлен оригинальный список симптомов. В процессе клинико-психопатологического описания статуса больных последовательно вносились все симптомы, выявленные при осмотре. Перечень и описание симптомов составлены на основе работ отечественных и зарубежных авторов, описывающих психопатологические нарушения, возникающие при аффективных психозах в пожилом возрасте [2, 8-10, 14, 15, 21]. Полученный перечень симптомов приведен в табл. 4. Поскольку многие авторы трактуют одно
Таблица 4. Перечень симптомов, выявленных у больных пожилого возраста с аффективными расстройствами психотического уровня
Названия симптома Краткое описание симптома Депрессия Мания
Гипотимия Снижение настроения +
Гипертимия Повышения настроения +
Тоска Беспричинная тяжелая подавленность, уныние, безнадежность +
Витальная тоска Ощущение психического страдания (тоски) в форме физического гнета в загрудинной области +
Благодушие Довольство с отсутствием стремления к деятельности +
Эйфория Счастье, удовольствие, отсутствие стремления к деятельности +
Дурашливость Повышение настроения с нелепостью, глупыми шутками, расторможенностью +
Ажитация Тревога с психомоторным возбуждением + +
Апатия Вялость, безразличие, отсутствие эмоционального отклика + +
Печаль Грусть, подавленность, мрачная окраска переживаний +
Ангедония Потеря чувства удовольствия; радости + +
Тревога постоянная Беспричинное волнение, предчувствие опасности, внутреннее напряжение, боязливое ожидание, беспредметное беспокойство + +
Тревога пароксизмальная То же в форме пароксизмов + +
Эмоциональная лабильность Повышение силы эмоционального отклика и снижение порога для его возникновения + +
Дисфория Угрюмость, ожесточенность, сварливость, претензии к окружающим + +
Плаксивость Неспособность сдержать слезы + +
Раздражительность Негативная словесная или поведенческая реакция в ответ на незначительное событие + +
Замедление мышления От замедления речи до мутизма + +
Ускорение мышления От ускорения речи до скачки идей + +
Моторная заторможенность От замедления движений до ступора + +
Моторное возбуждение От неусидчивости до выраженного возбуждения + +
Монотонность интонаций, мимики, жестов От сглаженности до полного отсутствия невербальной окраски общения + +
Стереотипность речи От частого повторения жалоб до персевераций + +
Ипохондрические идеи От навязчивых и сверхценных до бредовых + +
Идеи малоценности От навязчивых и сверхценных до бредовых +
Идеи виновности (греховности) От навязчивых и сверхценных до бредовых +
Идеи обнищания От навязчивых и сверхценных до бредовых + +
Пониженная самооценка От навязчивой и сверхценной до бредовой +
52
Продолжение табл. 4
Названия симптома Краткое описание симптома Депрессия Мания
Пессимизм От ощущения бесперспективности жизни до бреда осуждения; предчувствия катастрофы +
Идеи величия От сверхценных до бредовых +
Идеи любовные От сверхценных до бредовых +
Идеи богатства От сверхценных до бредовых +
Повышенная самооценка От сверхценной до бредовой +
Обсессии От отдельных до постоянных с ритуалами + +
Фобии От эпизодических до постоянных с избегающим поведением + +
Психическая деперсонализация От легкого ощущения «измененности» до «болезненного психического бесчувствия» +
Соматическая деперсонализация Отчуждение соматических функций до отсутствия чувства сна, голода, физиологических отправлений +
Конверсионная симптоматика Соматоневрологическая и истерические психозы + +
Персекуторные идеи (ущерба; малого размаха) От навязчивых и сверхценных до бредовых + +
Соматические жалобы Не вызванные объективным соматическим заболеванием + +
«Бытовые» жалобы (потеря способности к самообслуживанию, ведению хозяйства) От субъективной беспомощности до полной невозможности самообслуживания + +
Обеднение содержания мышления От легкого оскудения словарного запаса до олигофазии + +
Патологическая обстоятельность мышления От избытка подробностей до вязкости + +
Спутанность (непоследовательность) мышления От редкого перескакивания ассоциаций до бессвязности + +
Объективное снижение интеллекта Выявляется клинически и нейропсихологическим тестированием + +
Субъективное снижение интеллекта Жалобы на полную «потерю памяти», «слабоумие», не соответствующие данным объективного обследования +
Амнезия Прогрессирующая антероретроградная и фиксационная + +
Обманы памяти Псевдореминисценции и конфабуляции до бредовых + +
Ухудшение внимания От легкого снижения до растерянности + +
Сенестопатии От эпизодических до основных жалоб + +
Иллюзии Преимущественно вербальные, с реакцией испуга + +
Галлюцинации От элементарных до сложных, сценоподобных + +
Снижение аппетита От незначительного до полного отказа от еды + +
Снижение массы тела От незначительного до истощения + +
Повышение аппетита От незначительного до потери чувства насыщения +
Повышение массы тела От незначительного до ожирения +
Суточные колебания состояния Суточная циркадность психопатологической симптоматики + +
Снижение либидо От незначительного до отвращения к сексу +
Гиперсексуальность От незначительной (склонность к флирту) до неконтролируемой, с возможностью насилия и парафилий +
Стойкая физическая слабость (адинамия) Без объективных соматических причин + +
Стойкое снижение волевой активности От трудностей в принятии решений до аспонтанности +
Астения (утомляемость) психическая Время отдыха значительно превышает длительность деятельности + +
Астения (утомляемость) физическая Время отдыха значительно превышает длительность деятельности + +
Бессонница До полного отсутствия сна + +
Бессонница ранняя Укорочение сна за счет ранних пробуждений +
Симпатикотония стойкая (повышение АД, ЧСС, запоры) От эпизодов до постоянной, требующей терапевтической лекарственной коррекции +
53
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Окончание табл. 4
Названия симптома Краткое описание симптома Депрессия Мания
Вегетативные кризы («панические атаки») От эпизодических до частых (много раз в сутки), с сильной тревогой и яркими вегетативными симптомами + +
Агрессия Немотивированное поведение нападения + +
Акайрия Настойчивость жалоб; постоянная привязчивость к врачам и персоналу + +
Снижение продуктивности деятельности От некоторого снижения до деструктивного поведения без критики + +
Импульсивность Внезапные, часто опасные поступки, без явной мотивации, непонятные для самого больного + +
Нецеленаправленность действий Потеря способности к планированию деятельности + +
Суицидальные тенденции От отдельных мыслей до истинных попыток +
Критика Полная, формальная или отсутствует + +
Психопатоподобное поведение Изменение структуры личности и поведения на фоне заболевания + +
Социальная адаптация"! От полного восстановления до инвалидности с необходимостью постоянного ухода + +
1 Оценка только при амбулаторном наблюдении.
#
и то же название симптома аффективных расстройств неоднозначно, приведенные нами симптомы сопровождаются их кратким определением, принятым для описания больных в данном исследовании.
При первичной оценке полученного набора симптомов можно отметить, что больше половины симптомов, выбранных для описания аффективных расстройств в пожилом возрасте, выявлялись и в рамках депрессивных состояний, и при маниях, и при смешанных состояниях.
С учетом большой протяженности возрастного интервала больных, включенных в исследование, на следующем этапе больные были разделены на 2 возрастные группы: от 50 до 60 лет (73 боль-
0
% больных с симптомом 20 40 60 80
Ипохондрия
Сенестопатии
Физическая астения
Ухудшение внимания
Ранняя бессонница Замедленность мышления Витальная тоска
Самоуничижение
Ажитация
Отсутствиекритики
Чувство печали Бред ущерба малого размаха Объективно сниженный интеллект
100 86,4
Т81~4
83,1
181,4
100,0 100,0 98,3
71
56,9 "161,0
]74,6
54,2
55,9
47,5
22,4
25,9 27,6
42,4
194,8
87,9
86,2 82,8
5,9
□ 50-60 лет □ Старше 61 года
Рис. 2. Симптомы депрессии, частота встречаемости которых достоверно отличалась у больных 50-60 лет и у больных старше 60 лет
ных) и от 61 года и старше (65 больных). Граница в 60 лет была выбрана путем компромисса между классификацией ВОЗ, обозначающей начало пожилого возраста для женщин с 55 лет, и критериями современной западной геронтопсихиатрии, предлагающей относить аффективные и другие психические расстройства к поздним начиная с 65 лет [3]. Учитывалась и важная роль окончания периода репродуктивного возраста для женщин. По данному критерию аффективные расстройства у больных в 1-й группе можно условно отнести к расстройствам периода перименопаузы и ранней постменопаузы. Психические расстройства во 2-й группе по своей характеристике приближались к истинно инволюционным [3, 6].
Сравнительная оценка выявила достоверные отличия между двумя возрастными группами по частоте различных симптомов депрессий.
У больных 50-60 лет достоверно чаще отмечались типичная витальная тоска, переживание чувства печали, тогда как у больных старше 60 лет яркая витализация тоскливых переживаний и субъективное ощущение печали отмечались реже. Также у больных до 60 лет чаще отмечался симптом идеаторной заторможенности, характерный для депрессий типичной структуры. У больных старше 60 лет чаще отмечались: сенестоипохондрические переживания; симптомы физической астении и адинамии; ажитация (тревожное двигательное возбуждение); бред с фабулой обнищания, ущерба, преследования «малого размаха»; бессонница с ранним пробуждением; объективно выявляемое снижение интеллекта и ухудшение внимания; неполная или отсутствующая критика. Выявленные отличия представлены на рис. 2.
При сравнении симптомов маниакальных и смешанных состояний достоверных отличий не выявлено вследствие малой численности групп.
54
При оценке тяжести депрессий по MADRS было установлено, что на момент включения в исследование суммарный балл у всех больных был не ниже 25, что соответствует депрессиям умеренной и тяжелой степени. Таким образом, психометрическая оценка по MADRS совпадала с клинической оценкой данных больных как пациентов с тяжелой психотической депрессией. Средний балл MADRS составил 32,4±6,2 для всей выборки больных с депрессией; у больных младше и старше 60 лет тяжесть депрессий достоверно не отличалась.
При оценке тяжести маний по YMRS было установлено, что на момент включения в исследование суммарный балл у всех больных был не ниже 24, что соответствует клинически очерченной мании. В группах больных младше и старше 60 лет тяжесть маний достоверно не отличалась.
Таким образом, психометрическая оценка тяжести аффективных расстройств в основном соответствовала клинической квалификации и подтверждала психотический уровень симптоматики (отсутствовали депрессии легкой степени и гипома-ниакальные состояния).
Принципы синдромальной квалификации аффективных и аффективно-бредовых расстройств в позднем возрасте в настоящее время продолжает вызывать дискуссии в отечественной и зарубежной литературе.
Расхождения мнений возникают при делении синдромов на типичные и атипичные, простые и сложные, ранжировании симптоматики внутри синдрома с выделением больших и малых диагностических критериев. Обсуждается степень возрастной патогномоничности симптоматики. На фоне значительного расширения возможностей прижизненного изучения мозга в настоящее время значительно возрос интерес к поиску взаимосвязи между клиническими проявлениями психических расстройств недементного спектра у пожилых больных и возрастными органическими изменениями мозга. В течение последних 15 лет в ряде зарубежных публикаций практически заново открыт термин «сосудистая депрессия», так как авторами получены убедительные доказательства взаимосвязи между развитием депрессий и прогрессированием атеросклероза [21].
Одним из наиболее спорных остается вопрос о роли тревоги в структуре депрессивного синдрома. Многие психиатры ХХ в. считали тревожно-депрессивный синдром типичным для поздних депрессий, а нарастание уровня тревоги у пожилых людей трактовалось как прямое отражение тяжести органического поражения мозга вследствие церебрального атеросклероза и атрофии коры [2, 8].
В настоящее время большинство авторов рассматривают тревогу в качестве одного из типичных компонентов депрессивного синдрома у больных
любого возраста. При квалификации депрессивных синдромов тревожно-депрессивный синдром относят к типичным депрессиям [4, 5, 7, 14].
А.Б. Смулевич (2007) относит тревожно-депрессивный синдром к атипичным депрессиям. Однако собственно симптом тревоги автор считает обли-гатным проявлениям депрессии, а атипичность синдрома связана с преобладанием тревоги над гипотимией [6].
Некоторые публикации последних лет предлагают рассматривать тревожные и депрессивные расстройства как компоненты одного заболевания с единым патогенезом и одинаковыми принципами психофармакотерапии [14, 20].
При синдромальной квалификации депрессий и маний в настоящем исследовании применялась классификация, предложенная в Руководстве по психиатрии под ред. А.С. Тиганова (1999) [7], в соответствии с которой депрессии делились на: тоскливую (меланхолическую), тревожную, анестетическую, адинамическую, апатическую и дисфори-ческую депрессии (простые синдромы); сенестоипо-хондрическую и депрессию с бредом и галлюцинациями (сложные синдромы).
Оценка распределения депрессивных синдромов показала преобладание тревожных, тоскливых исенестоипохондрическихдепрессий. Депрессивно-дисфорический синдром чаще выявлялся у больных до 60 лет, в старшей возрастной группе чаще встречались депрессии с бредом. Выявленные межгрупповые отличия не достигали уровня достоверных.
Синдромальная квалификация маний проводилась на основе классификации, предложенной М.П. Андрусенко [1], для маний в пожилом возрасте. Были выделены следующие маниакальные синдромы: типичная веселая мания; гневливая мания; мания с экспансивным бредом, сенильноподобная (дурашливая) мания с благодушием без психомоторного возбуждения на фоне деменции.
Распределение маниакальных синдромов выявило преобладание типичных форм мании в возрасте до 60 лет и преобладание гневливых маний у больных старше 60 лет. Малая численность групп не позволила считать данные отличия достоверными. Сравнительная иллюстрация распределения депрессивных и маниакальных синдромов в выделенных возрастных группах представлена на рис. 3 и 4.
Заключение
Таким образом, при изучении клинико-психо-патологических особенностей аффективных расстройств психотического уровня у пожилых больных было выявлено, что начало аффективных психозов, впервые возникших в позднем возрасте, часто связано с органическим заболеванием мозга. Наиболее часто встречаются депрессии; мании
55
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
50-60 ЛЕТ
СТАРШЕ 60 ЛЕТ
Депрессия с бредом
5%
Тоскливая 19%
Адинамическая
7%
Рис. 3. Распределение депрессивных синдромов
Анестетическая
7%
Дисфорическая
5%
Тоскливая 14%
Адинамическая 11%
Анестетическая 4%
50-60 ЛЕТ
СТАРШЕ 60 ЛЕТ
#
Дурашливая
Гневливая мания 45%
Рис 4. Распределение маниакальных синдромов
23%
и смешанные аффективные расстройства наблюдаются значительно реже. С увеличением возраста больных распределение симптомов аффективных расстройств начинает значительно отличаться от симптоматики депрессий и маний у больных молодого и среднего возраста. Клинико-психопато-
логическая характеристика психотических депрессий (сравнение частоты встречаемости симптомов и синдромов) у больных в возрасте 50-60 лет и старше 60 лет достоверно отличается, позволяя предположить различия в генезе аффективных расстройств в данных возрастных группах.
56
Н.Н. Иванец, Т.И. Авдеева, М.А. Кинкулькина
Сведения об авторах
Иванец Николай Николаевич - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» E-mail: nivanets@mail.ru
Авдеева Татьяна Ивановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России»» E-mail: t.i.avdeeva@gmail.com
Кинкулькина Марина Аркадьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» E-mail: kinkulkina@gmail.com
Литература
1. Андрусенко М.П. Клинико-психопатологические особенности маниакальных состояний в позднем возрасте // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1986. - Т. 86, № 4. - С. 541-547.
2. ВертоградоваО.П.,ВойцехВ.Ф.,КрасновВ.Н.и др.Возрастные особенности депрессии второй половины жизни // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1986. - Т. 86, № 9. - С. 1380-1384.
3. Кишкун А.А. Биологический возраст и старение: возможности определения и пути коррекции. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 976 с.
4. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. -М.: Практическая медицина, 2011. - 432 с.
5. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. -Л., 1988. - 264 с.
6. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. - М.: МИА,
2007. - 256 с.
7. Тиганов А.С. (ред.). Руководство по психиатрии. -М.: Медицина, 1999. - С. 40-44.
8. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. -М.: Медицина, 1977. - С. 8-65, 167-191.
9. Яковлева О.Б. Когнитивные нарушения в структуре эндогенных депрессий позднего возраста // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1995. - Т. 95, № 5. - С. 62-68.
10. Alexopoulos G.S. Depression in the elderly // Lancet. - 2005. -Vol. 365 (9475). - P. 1961-1970.
11. Balsis S., Cully J.A. Comparing depression diagnostic symptoms across younger and older adults // Aging Ment. Health. -
2008. - Vol. 12, N 6. - P. 800-806.
12. Benedetti A., Scarpellini P., Casamassima F. et al. Bipolar disorder in late life: clinical characteristics in a sample of older adults admitted for manic episode // Clin. Pract. Epidemiol. Mental Health. - 2008. - Vol. 4. - P. 22.
13. Blazer D. Depression in late life: review and commentary // J. Gerontol. A Biol Sci. Med. Sci. - 2003. - Vol. 58A, N 3. -P. 249-265.
14. Byrne G.J., Pachana N.A. Anxiety and depression in the elderly: do we know any more? // Curr. Opin. Psychiatry. - 2010. -Vol. 23, N 6. - P. 504-509.
15. Copeland J.R., Abou-Saleh M, Blazer D. Principles and Practice of Geriatric Psychiatry. 2nd ed. - 2002. - 800 p.
16. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. - 1975. - Nov. - Vol. 12, N 3. - P. 189-198.
17. Ladin K., Daniels N., Kawachi I. Exploring the relationship between absolute and relative position and late-life depression: evidence from 10 European countries // Gerontologist. - 2010. -Vol. 50. - P. 48-59.
18. Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change // Br. J. Psychiatry. - 1979. - Vol. 134. -P. 382-389.
19. Small G.W. Differential diagnoses and assessment of depression in elderly patients // J. Clin. Psychiatry. - 2009. - Vol. 70, N 12. - P. e47.
20. Swann A.C., Steinberg J.L., Lijffijt M. et al. Continuum of depressive and manic mixed states in patients with bipolar disorder: quantitative measurement and clinical features // World Psychiatry. - 2009. - Vol. 8, N 3. -P. 166-172.
21. Thomas A.J., Gallagher P., Robinson L.J. et al. A comparison of neurocognitive impairment in younger and older adults with major depression // Psychol. Med. - 2009. - Vol. 39, N 5. - P. 725-733.
22. van Marwijk H.W., Wallace P., de Bock G.H. et al. Evaluation of the feasibility, reliability and diagnostic value of shortened versions of the Geriatric Depression Scale // Br. J. Gen. Pract. -1995. - Vol. 45, N 393. - P. 195-199.
23. Young R.C., Biggs J.T., Ziegler V.E., et al. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity // Br. J. Psychiatry. -1978. - Vol. 133. - P. 429-435.
57
