CC BY
242
УДК 614.25
т.в. рябова
казанский государственный медицинский университет, 420106, г. казань, ул. Бутлерова, д. 49
Психологические особенности врача, важные при сотрудничестве с пациентом
рябова татьяна Бладимировна — кандидат психологических наук, доцент кафедры медицинской и общей психологии и педагогики, тел. (843) 236-96-69, e-mail: [email protected]
В проведенном исследовании выявлены и измерены психологические особенности врачей, наиболее существенные в создании атмосферы доверия и сотрудничества в процессе профессиональной деятельности. К ним относятся доверие врача себе в умении строить взаимоотношения с окружающим миром и другими людьми, искать компромиссы для нахождения согласия в совместном принятии решения с пациентом, уходить от конфликтов, проявляя уступчивость. Также к ним относятся умение входить в контакт с пациентом, вести диалог и воздействовать на другого человека. Контрольная группа психологов продемонстрировала более высокие, чем группа врачей, показатели по шкале недоверия миру и другим людям. Для них характерен стиль поведения: конкуренция, соперничество, самооценка по умению воздействовать на другого человека ниже, чем у группы врачей.
Ключевые слова: доверие, сотрудничество, согласие, взаимодействие врача и пациента.
T.V. RYABOVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420106
Psychological features of a doctor important in cooperation with the patient
Ryabova T.V. — Candidate of Psychological Sciences, Associate Professor of Medical and General Psychology and Pedagogics Department, tel. (843) 236-96-69, e-mail: [email protected]
In this research were detected and measured psychological features of doctors, which are the most significant in building an atmosphere of confidence and collaboration in the process of professional activity. Among these are doctor's self-confidence in skills for building relationships with the world around and other people, skills for looking for compromises to find agreement in joint decision making with a patient, skills for avoiding conflicts showing compliance. This also includes the ability to come into contact with the patient, hold a dialogue and influence an another person. The control group of psychologists has demonstrated higher rates on the scale of distrust of the world and other people than the group of physicians. They are characterized by a competition mode of behavior, contest, and self-confidence in their ability to influence the other person is lower than that of a group of doctors.
Key words: confidence, collaboration, agreement, physician-patient interaction.
В мае 2015 г. в Москве состоялся внеочередной съезд Национальной медицинской палаты — ведущего объединения врачей России. На нем рассмотрен ряд важных и острых вопросов, касающихся современного здравоохранения [1]. Большое количество системных проблем в здравоохранении отражается на профессиональной деятельности врачей. Они сталкиваются с разнообразными задачами в условиях неопределенности (переход от ситуации «оказания помощи» к ситуации «предоставления услуг», к рефлексии того, что современная медицина — это прибыльный бизнес; возникновение конфликтов с пациентами и их родственниками; разрешение биоэтических дилемм и т.д.) [2].
В последнее время публикации в СМИ о работе врачей чаще носят негативный характер, что снижает авторитет врача и доверие к ним пациентов. Согласно исследованиям А.В. Кузнецова, 46,58% респондентов — пациентов — формируют свои
представления о врачах и медицине под влиянием СМИ [3]. Пациенты и их родственники демонстрируют высокую степень неудовлетворенности проводимым лечением, недостаточной внимательностью врачей, склонны подавать жалобы по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи и др. Конфликты в профессиональной деятельности врачей имеют психологические, этические, правовые аспекты [4]. Как подчеркнул президент Национальной медицинской палаты Л. Рошаль, уже давно «назрела необходимость в системном подходе к правовому урегулированию конфликтов между врачами и пациентами, разработке эффективного алгоритма досудебного разбирательства с помощью медиаторов или экспертов из коллегии досудебного разрешения споров» [5].
В таких непредсказуемых ситуациях врачам необходимо принимать эффективные оперативные решения, для которых требуются профессиональ-
I- НЕВРОЯОП
52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (90) сентябрь 2015 г.
ная компетентность, антиципация, быстрая адаптивность к изменяющимся условиям, мобильность. С.В. Монакова подчеркивает важность создания психологических условий для развития доверительного отношения к врачу [6]. «Партнерство — необходимое условие эффективности деятельности и рекомендаций врача. Возложение на больного части ответственности за принятие решения требует зрелости и соответствующей подготовки обеих сторон», — пишет И.Г. Салихов [7].
Длительное время в медицине преобладала патерналистская модель отношений между врачом и пациентом («субъект — объектные» отношения). Врач руководствовался представлениями о пациенте как пассивном исполнителе распоряжений, как объекте некомпетентном, неавтономном, не участвующем в процессе принятия решения о лечении. Иллюстрацией данного подхода может служить высказывание: «Для излечения необходимо отчетливое желание исцелять у врача и особое, похожее на любовь, состояние зависимости у пациента» [8].
В настоящее время активно развивается новая модель отношений, основанная на этической доктрине «информированного согласия» и ориентированная на «пациент — центрированный подход» (субъект — субъектное взаимодействие) [9]. Врач должен быть готов и открыт к сотрудничеству, доверию, уважению, коммуникации «на равных», при этом пациент (субъект, участник лечебного процесса) и члены его семьи активно участвуют в принятии решений, касающихся лечения.
Проблема комплайенса разрабатывалась преимущественно западными учеными, однако и там психологические аспекты комплайенса оказались менее изучены по сравнению с его медицинскими аспектами. Г.Л. Микиртичан, Т.В. Ка-урова, О.К. Очкур рассматривая комплаентность как медико-социальную и этическую проблему педиатрии, сообщают, что не всегда испытывают доверие к лечащему врачу 52,7% опрошенных матерей и 50,1% подростков, а 2,5% подростков не доверяют вообще [10].
Н.В. Богатырев пишет, что термин «комплайенс» (compliance) дословно переводится как «согласие, податливость, уступчивость, угодливость» и «несет в себе оттенок патернализма» [11]. Поэтому были предложены альтернативы: терапевтический альянс (therapeuticalliance) [12], согласованные действия (concordance) [13], приверженность (adherence), сотрудничество (cooperation). Эти термины подчеркивают, что пациент ведет диалог с врачом, получая информацию о своем заболевании и различных подходах к лечению, в результате чего они приходят к совместному решению — согласию. С.И. Ожегов и Н.Ю. Шведов [14] излагают, что согласие/compliance означает «единомыслие, общность точек зрения; дружественное отношение, единодушие», к чему и следует стремиться в диаде «врач-пациент».
Отметим, что не все отечественные врачи согласны с тем, что необходимо отказаться от па-терналистической модели и признанию права пациента на совместное с врачом принятие решение [15]. О.В. Кремлева раскрывает проблемы нонкомплаентности в соматической клинике и его тактики преодоления [16]. А.А. Бондарев пишет, что необходимость быстрого принятия решений в хирургической практике, неадекватность пациента и психотравмирующие диагнозы при неотложных
| ПСИХИАТРИЯ. НЕВРОЛОГИЯ
состояниях обуславливают предпочтение патерналистской модели [17].
Задача исследования: выявить и измерить психологические особенности врачей, которые наиболее существенны в создании атмосферы доверия и сотрудничества в процессе профессиональной деятельности, в том числе для нахождения согласия в совместном принятии решения с пациентом.
Решение поставленной задачи обеспечивалось применением совокупности информативных, надежных, валидных психодиагностических методов исследования:
1. Методика «Доверия/недоверия личности миру, другим людям, себе» (автор А.Б. Купрейченко). Методика позволяет определить следующие факторы: 1) «доверие личности себе в умении строить взаимоотношения с окружающим миром и другими людьми»; 2) «недоверие личности миру и другим людям как безответственным и несправедливым»; 3) «доверие личности другим людям в умении сотрудничать и оказывать взаимопомощь»; 4) «доверие личности себе в умении давать оценки и делать прогнозы»; 5) «недоверие личности миру и другим людям как опасным объектам» [18]. Доверие и недоверие рассматриваются как свойства субъекта в контексте проблемы нравственно-психологической регуляции социальной активности личности. В качестве основополагающих признаков доверия выделяются позитивные эмоциональные оценки, обмен, ожидание блага, моральные добродетели, ролевые ожидания, договорные обязательства. Компонентами недоверия являются: опасения зла, негативные оценки и готовность к прерыванию контакта и/или проявление опережающей враждебности [19].
2. Тест на определение стиля/стратегии поведения в конфликте (Томаса Килманна) [20]. Позволяет определить такие стили поведения в конфликте, как конкурентный стиль «соперничество», «соревнование»; стиль «избегание» (уход); стиль «приспособление», примирительный, сглаживающий; стиль «компромисс», «взаимной уступки», который способствует положительному развитию межличностных отношений. А также стиль «сотрудничество», «кооперация», партнерский, способствующий разрешению проблем с помощью нахождения альтернативы, полностью удовлетворяющей интересы обеих сторон. При высоких показателях человек чаще всего придерживается данных стилей поведения в конфликте и наоборот.
3. Методика «Каскадная» оценка профессиональных умений (способностей) врача», разработанной Н.В. Яковлевой [21]. Испытуемые сначала дают общую оценку своей профессионально-психологической подготовленности к работе, затем продолжают самооценку по семи основным блокам умений: восприятие и хранение информации, переработка информации, эмоционально-волевая регуляция, речь и культура общения, умение входить в контакт, умение вести диалог, умение воздействовать на пациента. Далее оценивают в процентах выраженность отдельного умения (всего их в предлагаемом опроснике 140), и вычисляют среднеарифметическое уже на основании оценки отдельных умений. Затем испытуемые сопоставляют, анализируют общую оценку, суммарные оценки по блокам с теми данными, которые получились в процессе вычислений.
Для обработки результатов использовались методы статистической обработки полученных психо-
Таблица. Показатели факторов по методике «Доверия/недоверия»
Название фактора Низкие значения,% Средние значения, % Высокие значения, %
Доверие личности себе в умении строить взаимоотношения с окружающим миром и другими людьми 5,9 11,8 82,4
Недоверие личности миру и другим людям как безответственным и несправедливым 41,2 35,3 23,5
Доверие личности другим людям в умении сотрудничать и оказывать взаимопомощь 11,8 47,1 44,1
Доверие личности себе в умении давать оценки и делать прогнозы 23,5 50,0 26,5
Недоверие личности миру и другим людям как опасным объектам 17,6 67,6 14,7
Примечание: низкие значения (от 3 до 7 баллов), средние значения (от 8 до 10 баллов), высокие значения (от 11 до 15 баллов)
логических данных: критерии значимых различий Стьюдента, процентное соотношение.
В исследовании участвовали 34 врача стационара, 25 женщин и 9 мужчин (возраст 44±8,4 года). Врачи были из хирургических и терапевтических отделений. В качестве контрольной группы были опрошены 44 психолога, 37 женщин и 7 мужчин (возраст 35,1±7,35). Психологи были представителями психологической службы ОАО «РЖД».
После использования методики «Доверия/недоверия личности миру, другим людям, себе» выявлено, что врачи имеют самые высокие показатели по фактору «доверие личности себе в умении строить взаимоотношения с окружающим миром и другими людьми» (среднее арифметическое 12,5 балла). В таблице приведены результаты количественного соотношения врачей по каждому фактору. Из таблицы следует, что большинство врачей (47,1%) не очень высоко оценили свое доверие другим людям в умении сотрудничать и оказывать взаимопомощь, а также доверие себе в умении давать оценки и делать прогнозы. Заметим, что при сравнении с группой психологов обнаружены значимые различия по фактору «доверие личности другим людям в умении сотрудничать и оказывать взаимопомощь» (у психологов значения выше; t=2,18 при p<0,005). По факторам недоверие миру и другим людям как безответственным и несправедливым обе группы имеют низкие значения. Однако группа психологов
Рисунок. Сравнение средних арифметических значений показателей стратегий поведения в конфликтах у врачей и психологов
■ врачи ■ психологи
продемонстрировала более высокие показатели по шкале недоверия миру и другим людям как опасным объектам.
Проведенный анализ результатов по методике стили/стратегии поведения в конфликтах (см. рис.) выявил, что наиболее часто применяемый стиль у врачей — компромисс, «взаимная уступка», когда человек проявляет среднее внимание к интересам другого, среднее внимание к своим интересам. Возможно, из-за того, что компромисс может исчерпать конфликтую ситуацию, врачи гораздо чаще психологов прибегают к стратегии «компромисс» — 6,9 балла у врачей и 5,08 у психологов (различия достоверны; t=2,01 при p<0,005).
Стремление к уходу от конфликта чаще демонстрируют группа врачей по сравнению с группой психологов. Так, средние значения по шкале «избегание конфликтов» составляют 6,6 балла, а у психологов 2,77 балла (различия достоверны; t=2,88 при p<0,005). То есть врачи чаще, чем психологи, не признают существования конфликта, у них отсутствует стремление к кооперации, достижению собственных целей, либо они игнорируют проблему, не прилагают усилий для ее решения.
По стилю «приспособление» различия между группами не имеют достоверных различий: у врачей 5,6 балла, у психологов 4,92 балла. Специалисты уходят от конфликта, проявляя уступчивость, готовность поступиться своими интересами и целями, приоритетными являются интересы другого человека, поддержание межличностных отношений.
Стратегия без учета интересов партнера, направленная на достижение собственных интересов — соперничество, или конкуренция, доминирование чаще используется психологами (4,38 балла), чем врачами (2,9 балла; t=2,10 при p<0,005). Психологи чаще стремятся к конкуренции, желая добиться удовлетворения собственных интересов в ущерб другого, интересы которого не соблюдаются. Среди испытуемых врачей 31% совсем не используют этот стиль, 46% нечасто, 23% часто. У психологов часто этот стиль использует 41,7% опрошенных.
Эффективная стратегия поведения в конфликте, в которых учитывается мнение обеих сторон — сотрудничество, — используется одинаково часто как врачами (5,9 балла), так и психологами (5,31 балла). Данная стратегия строится не только на осно-
■■ЕИХИАТРИЯ'НЕВРОЛОГИМ
5A ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (90) сентябрь 2015 г.
ве баланса интересов, но и на признании ценности межличностных отношений.
Анализ результатов исследования по тесту «Каскадная» оценка профессиональных умений (способностей) врача» показал, что врачи достаточно высоко оценивают свои умения по блокам: восприятие и хранение информации (среднеарифметический показатель 76,4%), переработка информации (81,3%), эмоционально-волевая регуляция (70,1%). А также речь и культура общения (86,9%), умение входить в контакт (74,5%,) умение вести диалог (65,3%), умение воздействовать на другого человека (83,5%). Значимые достоверные отличия обнаружены при сравнении двух групп по блокам эмоционально-волевая регуляция (у врачей 70,1%, у психологов 87,2%; t=2,04 при р<0,005) и умение воздействовать на другого человека (у врачей 83,5%, у психологов 68,3%; t=2,28 при р<0,005).
Приведем пример анализа по блокам умений — умение входить в контакт и умение воздействовать на другого человека. Врачи оценивают свои способности выше, чем психологи, по таким качествам, как умение располагать к себе окружающих, заинтересовать других своими мыслями, умение соглашаться, коротко и ясно спрашивать, коротко и ясно отвечать, учитывать особенности дыхания. Психологи умеют лучше, чем врачи, внимательно и заинтересованно слушать, понимать мысли и чувства собеседника, гибко реагировать на полученную информацию, уметь «отзеркаливать состояние». И врачи, и психологи стремятся понравиться собеседнику, вызвать доверие к себе, умеют соглашаться.
Врачи оценили себя более высоко, чем психологи, по пунктам: умение вызвать уважение к себе, проявить сочувствие, доходчиво объяснять, посоветовать, аргументированно убедить, аргументированно возражать, критиковать с пользой дела. Психологи лучше, чем врачи, умеют найти нужный стиль общения с каждым человеком, знают особенности воздействия на каждой стадии установления доверительных отношений, умеют похвалить, сделать комплимент, успокоить, попросить. Не обнаружилось значимых различий по пунктам: владеть искусством интонации, владеть выразительной мимикой, «заразить» окружающих своим настроением, эффективно внушать, выразительно молчать.
В данном исследовании выявлены и измерены психологические особенности врачей, наиболее существенные в создании атмосферы доверия и со-
трудничества в процессе профессиональной деятельности. К ним относятся: доверие врача себе в умении строить взаимоотношения с окружающим миром и другими людьми, умение искать компромиссы для нахождения согласия в совместном принятии решения с пациентом, умение уходить от конфликтов, проявляя уступчивость. Также к ним относятся: умение входить в контакт с пациентом, умение вести диалог и умение воздействовать на другого человека. Б.А. Ясько пишет: «Профессионально важным свойством успешного врача-клинициста является средне-высокий уровень развития коммуникативных ресурсов» [22]. Современные российские реалии свидетельствуют о том, что уровень коммуникативной компетентности эффективного врача должен быть на высочайшем уровне.
При проведении исследования врачи отмечали, что вопросы тестов действуют как своеобразные когнитивные подсказки, позволяющие им лучше рефлексировать, осмыслять собственные процесс взаимодействия с пациентами. Это способствует изменениям в собственном поведении, делая его более гибким и конструктивным. Кроме того, на основе анализа данных, полученных после «Каскадной» оценки профессиональных умений (способностей) врача», индивидуально составлялся «План личностного и профессионального роста». Для этого врачи формулировали задачи, которые считают важными для последующих двух лет профессиональной подготовки профессионального роста. Одним из перспективных направлений является получение врачами дополнительной профессиональной подготовки по направлению «Медиация в сфере медицинской деятельности и здравоохранения» для успешного решения конфликтов.
Сегодня как никогда важен инновационный подход к процессу взаимодействия врача и пациента. Необходимо разрабатывать новые образовательные стратегии высшего профессионального и послевузовского образования, отвечающие психологическим запросам современности, адекватных сложному положению в здравоохранении. Они должны быть ориентированы на формирование коммуникативной гибкости, умение создать атмосферу ответственности, доверительности и мобильности в профессиональных коммуникациях, умение успешно передавать пациентам медицинскую информацию, мотивируя их к профилактике болезни, укреплению здоровья, правильному образу жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бюллетень (корпоративная газета) национальной медицинской палаты, март 2015. — 8 с.
2. Филиппченкова С.И. Психологическая составляющая взаимодействия врача и пациента: автореф. дис. ... д-ра псих. наук. — Москва, 2013. — 87 с.
3. Кузнецов А.В. Социальные взаимоотношения врачей, пациентов и СМИ в процессе медикализации: автореф. дис. ... канд. социолог. наук. — Волгоград, 2009. — 48 с.
4. Мохов А.А., Фомичев Е.В., Афанасьева О.Ю. Конфликты в профессиональной деятельности врачей-стоматологов (психологические, этические и правовые аспекты). — Изд-во ВолГМУ, 2009. — 132 с.
5. Бюллетень (корпоративная газета) национальной медицинской палаты. — 2015 март. — 8 с.
6. Монакова С.В. Психологические условия развития доверительного отношения пациента к врачу: автореф. дис. ... канд. псих. наук. — Ставрополь, 2004. — 51 с.
7. Салихов И.Г. Размышления о медицине и врачевании. — Казань: Мастер Лайн, 2001. — 72 с.
8. Шерток Л., Соссюр Р. Рождение психоаналитика. От Месмера до Фрейда. — М.: Прогресс, 1999. — 288 с.
9. Ларенцова Л.И., Смирнова Н.Б. Психология взаимоотношений врача и пациента. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2014. — 348 с.
10. Микиртичан Г.Л., Каурова Т.В., Очкур О.К. Комплаентность как медико-социальная и этическая проблема педиатрии // Вопросы современной педиатрии. — 2012. — Т. 11, №6. — С. 5-12.
11. Богатырев Н.В. Понятие комплайенса и проблема измерения комплайенса [Электронный ресурс] // Журнал «Известия РГПУ им. А.И. Герцена». — 2009. — №116. — URL: http://mprj.ru (дата обращения: 30.04.2015).
12. Kyngas H., Kroll Th., Duffy M. E. Compliance in adolescents with chronical disease: a review // Journal of adolescents health. — 2000.
— Vol. 26. — Р. 379-388.
13. Bezreh T., Barton Laws M.B., Taubin T. et al. Challengts to physician — patient communication about medication use: a window into the skeptical patient s world // Patient Prefer Adherence. — 2012.
— Vol. 6. — Р. 11-18.
14. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. — М.: АЗЪ, 1995. — 928 с.
15. Менделевич Д.М., Менделевич В.Д. Гинекологическая психиатрия (современные аспекты проблемы) // Неврологический вестник. — 1993. — №1-2. — С. 104-108.
16. Кремлева О.В. Проблемы нонкомплаентности в соматической клинике, тактика преодоления [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электронный научный журнал. — 2013.
— №4 (21). — URL: http://mprj.ru (дата обращения: 30.04.201).
17. Бондарев А.А. Автономия врача и пациента в хирургической
я
I. нЕврологИЯ
практике: автореф. дис. ...канд. мед. наук. — Волгоград, 2005. — 45 с.
18. Методики диагностики и изучения нравственной сферы личности / Составитель Л.А. Закирзянова. — Казань: Отечество, 2013. — 135 с.
19. Купрейченко А.Б. Психология доверия и недоверия. — М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2008. — 531 с.
20. Рябова Т.В. Конфликтология в социальной работе. — Казань: Изд-во КГМУ, 2014. — 104 с.
21. Яковлева Н.В. Психологическая компетентность и ее формирование в процессе обучения в вузе (на материале деятельности врача)»: автореф. дис. ... канд. псих. наук. — Ярославль, 1994. — 50 с.
22. Ясько Б.А. Психология личности и труда врача: курс лекций // Ростов н/Д.: Феникс, 2005. — 285 с.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ПРОГУЛКИ НА СВЕЖЕМ ВОЗДУХЕ СПОСОБНЫ ИЗБАВИТЬ ОТ ДЕПРЕССИИ
Оказывается, прогулки на свежем воздухе способны избавить от депрессии. Это выяснили ученые из Стэнфордского университета. В новом исследовании приняли участие 38 человек: 19 добровольцев в течение 90 минут прогуливались на природе, остальные гуляли по городу, рассказывает The Daily Mail. До и после прогулки участники заполнили опросники, предназначенные для оценки психического состояния. Также исследователи просканировали мозг добровольцев. Они обнаружили, что после прогулки на природе у участников возникало меньше навязчивых негативных мыслей. Эти люди склонны прокручивать в уме свои неудачи и недостатки. По словам исследователей, этот тип мышления наиболее свойственен городским жителям. Неудивительно, что прогулка по городу не помогала избавиться от таких мыслей. Кроме того, ученые заметили: у тех, кто гулял на природе, активность в области мозга, связанной с высоким риском психических заболеваний, оказалась ниже, чем у остальных добровольцев.
Источник: Meddaily.ru
