CC BY
12
ПСИХОДИАГНОСТИКА СТРЕССА
т
Психологические аспекты постовариоэкто-мического синдрома
Л.В. Покуль1, Б.А. Ясько2, И.Д. Евтушенко3
краснодарский краевой клинический онкологический диспансер;
2Кубанский государственный медицинский
университет;
3Сибирский государственный медицинский
университет
Общие принципы выбора заболевшим человеком тех или иных типов психического реагирования на заболевание, закономерности формирования отношения к болезни сочетаются в клинике со специфическими особенностями состояния пациентов, у которых возникли болезни. Можно говорить о влиянии самой болезни на характер реагирования на её проявление, течение, успешность и исход [2]. Патологические нарушения в женской репродуктивной системе - это не только актуальная проблема медицины. Лишаясь биологической функции репродукции, женщина переживает психологический стресс. Изменяются её самооценка, Я-концепция, претерпевает деформацию образ женственности, под угрозой девальвации оказываются экзистенциальные ценности и жизненные смыслы. Всё это обусловливает высокую актуальность поиска путей психологической поддержки пациенток, переживающих состояние постовариэктомического синдрома.
Цель проведённого нами исследования состояла в изучении характера взаимосвязи стратегий совладающего поведения и гормональных изменений, развивающихся у женщин на фоне медикаментозной и хирургической менопаузы.
Материал и методы
В работе представлены результаты клинического наблюдения, лабораторного и психодиагностического обследования 502 женщин в состоянии по-стовариоэктомии медикаментозного и хирургического генеза. Критериями включения пациентов в исследования явились: информированное согласие женщины; постовариэктомический синдром, развившийся после проведённого этиопатогенетиче-ского лечения по поводу рака тела и шейки матки; репродуктивный возраст женщины. Критериями исключения расценивались онкозаболевания других локализаций, рецидив или прогрессирование основного заболевания, возраст, превышающий 45 лет. Сформированы три основные и одна контрольная группы. В основную группу I (п = 150 чел.) вошли пациентки после проведённого хирургического лечения (простая, расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму, Бохману). В основную группу II (п = 157 чел.) включены женщины, пролеченные комбинированными методиками (оперативное лечение в сочетании с лучевой СЧЛ и полихимиотерапией ПХТ). Основную группу III (п = 117 чел.) составили пациентки, находившиеся в медикаментозной менопаузе после сочетанной лучевой терапии. В группу IV (группа сравнения; п = 78 чел.) вошли женщины с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий, получившие хирургическое лечение в объёме простой экстирпации матки с придатками.
Обследование пациенток проведено по плану, включающему сбор клинико-анамнестических данных, комплекс лабораторных методик, психодиагностическое обследование.
Выявление личностных ресурсов стресс-резистентности проведено с применением опросника копинг-стратегий личности Р. Лазаруса [1]. Опросник предназначен для психологической диагностики ресурсов совладающего поведения личности
т
Таблица 1. Показатели уровней активности копинг-стратегий
Копинги (М ± т % от максимального балла)
Группы Конфронтативный Дистанцирование Самоконтроль Поиск соц. поддержки Принятие ответственности Бегство- избегание Планирование решения проблемы Положительная переоценка
I (п = 150 чел.) 76,8 ± 0,697* 42,4 ± 0,762* 36,3 ± 0,635 52,1 ± 1,36 35,7 ± 0,826* 64,2 ± 0,959* 42,8 ± 1,83* 67,8 ± ,996*
II (п = 157 чел.) 78,4 ± 0,672* 56,4 ± 1,25* 33,3 ± 0,682 42,5 ± 0,728 62,2 ± 1,42* 57,8 ± 1,62* 40,5 ± 0,858* 72,6 ± 1,15*
III (п = 117 чел.) 52,8 ± 1,49* 73,8 ± 1,23* 41,6 ± 0,72 55,7 ± 1,79 82,5 ± 1,14* 43,5 ± 1,15* 28,6 ± 0,79 43,9 ± 1,11*
л. е ч СО г^. = (п > 76,4 ± 1,64* 82,0 ± 0,64* 26,9 ± 1,06 54,6 ± 1,60 42,8 ± 1,83* 72,6 ± 1,56* 58,9 ± 1,34* 38,4 ± 1,67*
Примечание. * показатели достоверно различающиеся в сравнениях при р < 0,001 (1>критерий Стьюдента)
в ситуациях стресса и дистресса. В соответствии с данной методикой выявляются 8 видов (статегий) копинг-поведения [1]: конфронтативный копинг; дистанцирование; самоконтроль; поиск социальной поддержки; принятие ответственности; бегство-избегание; планирование решения проблемы; положительная переоценка. При интерпретации полученных результатов мы учитывали, что две из диагностируемых стратегий относятся к категории неконструктивных. Это - положительная переоценка и бегство-избегание. Субъект, предпочитающий данные стратегии совладания, по сути, опирается на защитные механизмы, создающие временную эмоционально окрашенную иллюзию преодоления переживаемого кризиса. Фактически же у него значительно сужается поле позитивных социальных контактов и он все глубже уходит в проблему, не находя конструктивного психологического ресурса выхода [1, 5,6].
Обработка результатов проводится методом вычисления относительного показателя, являющегося процентным выражением балла, полученного по результатам тестирования, к максимальному баллу по каждой шкале, принимаемому за 100 %. Считается, что показатели, находящиеся в диапазоне от 40 до 60 % свидетельствуют о нормальном уровне активности копинг-стратегии, диапазон ниже 40 % характеризует дефицитарные, а свыше 60 % - гиперактивные копинг-стратегии, рассматриваемые в качестве основных психологических ресурсов стресс-резистентности личности.
Статистическая обработка данных осуществлялась с применением параметрического критерия Стьюдента ^-критерий) после проверки на нормальность распределения, а также критерия ранговой корреляции Спирмена (гв). Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты обследования
Обобщённые результаты диагностики показали, что у женщин I, II и IV групп, постовариэкто-мические нарушения у которых являются следствием тотальной хирургической овариэктомии, гиперактивна стратегия совладания по типу конфронтации (табл. 1).
Установлено, что конструктивные стратегии, как основной психологический ресурс преодоления жизненных трудностей, наиболее типичны для пациентов III группы, находящихся в медикаментозной менопаузе после сочетанной лучевой терапии. Это стратегии: «Дистанцирование» (М = 73,8) и «Принятие ответственности» (М = 82,5). Среднегрупповой показатель по стратегии «Планирование решения проблемы» находится в диапазоне дефицита: 28,6 % от максимального балла по данной шкале (см. табл. 1).
В противоположность этому феномену, отмечаем, что у женщин с выраженным постовариэкто-мическим синдромом (группы I, II и IV), независимо от исходного диагноза, явившегося показанием к овариэктомии, активность способности к планированию решения проблем находится в диапазоне
показателей нормы (40-60 % от макс. балла). При этом у пациенток группы IV (женщины с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий, получившие хирургическое лечение в объёме простой экстирпации матки с придатками) активность ресурса планирования находится на верхней границе нормы и достоверно превышает среднегрупповые показатели в группах I ^ = 7,95 р < 0,001) и II ^ = 9,6 р< 0,001).
У женщин IV группы гиперактивность преодолевающего поведения по типу «Дистанцирования» (М = 82,0) сочетается с дефицитом ресурса конструктивной стратегии «Самоконтроль» (М = 26,9), что является общей психологической характеристикой их с группами I и II (М = 36,3 и 33,3 соответственно).
Изучение стероидного состава плазмы крови, в частности эстрадиола позволило констатировать сниженный стероидгенез в целом по всем группам, что безусловно связано с тотальной оварио-эктомией в группах I, II, IV. Но при этом имелись достоверно значимые различия при сравнении показателей периферического эстрадиола между группами III и I (при t = 2,13 р < 0,05). Сравнение оказалось недостоверным в группах III и IV; I и IV; I и II - во всех сравнениях р > 0,05. При этом, в каждой из групп имелись респонденты с высокими показателями периферического эстрадиола плазмы крови (табл. 2).
Проведённый корреляционный анализ показал наличие отрицательной взаимосвязи между низкими значениями эстрадиола в группах I, II, IV и гиперактивностью копинга «Конфронтация»: в группе I - гв = -0,362 (р < 0,01); в группе II - гв = -0,418 (р < 0,01); в группе IV - гв = -0,593 (р < 0,001). Выделена также положительная взаимосвязь между низкими значениями эстрадиола и дефицитарными индивидуальными показателями по стратегии «Самоконтроль»: в группе I - гв = 0,308 (р < 0,01); в группе II - гв = 0,374 (р < 0,01); в группе IV - гв = 0,462 (р < 0,001) (табл. 2).
Неконструктивные стратегии совладающего поведения («Бегство/избегание» и «Положительная переоценка») тоже имеют специфические показатели активности в обследованных группах пациенток. Так, стратегия, направленная на избегание проблемы, вызывающей состояние психического напряжения, свойственна всем женщинам, имеющим патологические нарушения в репродуктивной системе (см. табл. 1). Однако, если у пациенток, отягощённых онкодиагнозом, её активность находится в диапазоне нормы, то у женщин IV группы показа-
Таблица 2. Корреляционные показатели взаимосвязи показателей эстрадиола и копинг-стратегий «самоконтроль» и «конфронтация» в группах I, II, IV (гс)
Группа Самоконтроль/эстрадиол Конфронтация/эстрадиол
I 0,308* -0,362*
II 0,374* -0,418*
IV 0,462** -0,593**
Примечание. Уровни достоверности: * - р < 0,01; ** - р < 0,001.
сс;
О
с;
о
ш
ПСИХОДИАГНОСТИКА СТРЕССА
Т
тель по данной шкале самый высокий (М = 72,6), при достоверно сниженной способности к созданию эмоционально положительного значения сложившейся жизненной ситуации (М = 38,4).
Стратегия эмоционального фокусирования на росте собственной личности, включение для этого нередко и религиозного аспекта («Положительная переоценка»), гиперактивна у женщин группы II (М = 72,6), постовариэктомический синдром у которых отягощён онкологическим диагнозом и продолжительной лучевой и полихимиотерапией.
Обсуждение результатов
Для женщин, перенесших тотальную хирургическую овариэктомию, гиперактивна стратегия конфронтации, которая отражается на уровне поведения в агрессивных усилиях по преодолению ситуаций, воспринимаемых личностью как напряжённые, в высоком уровне тревожности, фрустри-рованности, свойственных, как отмечено в ряде исследований, для данной категории больных [2, 3, 4]. Отмеченное снижение ресурса самоконтроля поведения, способности регулировать свои чувства, эмоции и действия даёт основание прогнозировать в отдельных ситуациях у женщин этой нозологической группы нервные срывы, ухудшение общего уровня настроения, депрессивность. Низкие значения эстрадиола у женщин в состоянии постовари-эктомии обусловливают гиперактивность копинга «Конфронтативность», с одной стороны, и дефицит эмоционально-волевого контроля поведения (стратегия «Самоконтроль») - с другой.
Для женщин, постовариэктомический синдром которых отягощён онкологическим диагнозом и продолжительной лучевой и полихимиотерапией, типична выраженная готовность к эмоциональной мобилизации личностных ресурсов обеспечения психологического гомеостаза путём эмоционального противодействия тревожным размышлениям о предстоящих жизненных испытаниях. Гиперактивность стратегии «Положительная переоценка» - это стремление найти психологическую опору, пусть даже иллюзорную, в противостоянии дистрессу. При этом проведение сочетанного и продолжительного лечения ведёт к снижению ресурса копингов самоконтроля и планирования решения проблемы.
У женщин, прооперированных по поводу доброкачественных заболеваний внутренних гениталий и получивших хирургическое лечение в объёме простой экстирпации матки с придатками, стремление защитить свое сознание от деформации самооценки, образа женственности, приобретает форму эмоциональной доминанты, что проецируется на гиперактивность стратегии избегания, внутреннего запрета переоценки своего изменённого жизненного пространства. Преобладание эмоционального фокуса совладания сочетается у этих пациенток с высо-
кой активностью ресурса когнитивных усилий по отделению от ситуации и уменьшению её значимости (стратегия «Дистанцирование»).
Наиболее конструктивно поведение женщин, находящихся в медикаментозной менопаузе после сочетанной лучевой терапии при сохранении на оптимальных границах нормы показателей эстрадиола (группа III). При уравновешенной активности кон-фронтативного копинга они имеют гиперактивными позитивные копинг-стратегии «Принятие ответственности» и «Дистанцирование». Психологическое содержание этих ресурсов совладания даёт основание характеризовать саморегуляцию поведения данной группы пациенток способностями рационально оценивать затруднительные жизненные ситуации, прилагать когнитивные усилия по отделению от стрессоров и уменьшать их значимость, а также признавать свою роль в проблеме и осуществлять действенные попытки для её решения. Вместе с тем, онкопатология блокирует другой важный психологический ресурс преодолевающего поведения: способность активизировать проблемно-фоку-сированные усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к решению проблемы (копинг «Планирование решения проблемы»).
Выводы
В целом проведённое исследование показало, что постовариэктомический синдром имеет не только выраженные клинические проявления. Очевидна взаимосвязь стратегий совладающего поведения и гормональных изменений, развивающихся у женщин на фоне медикаментозной и хирургической менопаузы. Установлены типологические характеристики копинг-поведения у разных групп пациенток. Учёт выделенных психологических проявлений постовариэктомического синдрома при работе с пациентами с разными нозологическими формами заболевания и видов специального лечении может способствовать в каждом индивидуальном случае активизации специфических ресурсов со-владания, повышению успешности клинического процесса.
Литература
1. Водопьянова Н.Е. Психодиагностика стресса. СПб.: 2009; 336.
2. МенделевичВ.Д. Клиническая и медицинская психология.. М.: МЕД-пресс-информ. 2002; 592.
3. УльрихЕ.А. Качество жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки после радикального лечения. Автореф. Дисс. ... докт. мед. наук. СПб.: 2008; 45.
4. Чазова А.А. Копинг-поведение врача и больного в процессе преодоления болезни. Автореф. дисс. ... докт.псих.наук. СПб.: 1998; 42.
5. Lasarus R.S., Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York. Springer. 1984; 218-255.
6. Frydenberg E., & Lewis R. Teaching Coping to adolescents: when and to whom? // American Educational Research Journal, Fall. 2000; 37: 3: 727-745.
