Процессный подход - инновационная технология организации профосмотров в медицинском учреждении Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 614.2:616-057

ПРОЦЕССНЫЙ подход - ИННОВАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФОСМОТРОВ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

В.Н. Филатов 1, Ф.Н. Кадыров2, М.Т. Югай3, И.Е. Рыбальченко4

1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,

Санкт-Петербург, Россия 2 Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения, Москва, Россия 3 Высшая школа экономики, Москва, Россия 4 Медико-санитарная часть, Астрахань, Россия

PROCESS APPROACH - INNOVATIVE TECHNOLOGY OF ORGANIZATION OF MEDICAL EXAMINATIONS IN A MEDICAL FACILITY

V.N. Filatov 1, F.N. Kadyrov2, M.T. Yugay3, I.E. Rybalchenko4 1 North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia

2 Federal research institute for Health Care organization and informatics, Moscow, Russia

3 Higher School of Economics, Moscow, Russia 4 Non-state health care organization «Medical and Health Protection Center», Astrakhan, Russia

© Коллектив авторов, 2014

Обслуживание пациентов в каждом медицинском учреждении производится на основе сложных и разветвленных технологических процессов, управление которыми является весьма сложной задачей. В связи с этим в здравоохранении обращается все большее внимание на разработку и использование технологий процессного похода, позволяющего существенно повысить качество управления и снизить его трудоемкость в медицинских организациях. В статье описывается последовательность и результаты внедрения процессного подхода в работу амбулаторно-поликлинического отделения медицинского учреждения.

Ключевые слова: управление качеством, процессный подход, процессы, моделирование, повышение производительности.

Service patients in each facility is based on complex and branched processes that are managed is very challenging. In this regard, in health care are increasingly turning their attention to the development and use of process technologies hike, can significantly improve quality control and reduce its complexity in health care organizations . This paper describes the sequence and results of the implementation of the process approach to the work of the outpatient department of medical institutions.

Key words: quality management, process approach, processes, modeling, increase of throughput.

Введение

Последние годы развитие российского здравоохранения характеризуется все более интенсивным внедрением инновационных технологий в процессы управления медицинскими учреждениями. Одной из перспективных форм в данном аспекте является процессный подход. В рамках инновационной технологии процессного подхода в качестве процесса рассматривается упорядоченная совокупность действий всей организации или ее подразделений, направленная на создание результата, имеющего ценность для потребителя. В отличие от функционального подхода к управлению, процессный подход делает данную организацию ориентированной на результат: каждый сотрудник

организации понимает, что он должен сделать, в какие сроки уложиться и какого качества достигнуть для того, чтобы процесс, в котором он участвует, привел к желаемому результату. Стандарт ГОСТ-ISO 9001-2011 устанавливает требования к системе менеджмента качества в тех случаях, когда организация нуждается в демонстрации своей способности всегда поставлять продукцию, отвечающую требованиям потребителей и соответствующим обязательным требованиям, а также ставит своей целью повышение удовлетворенности потребителей. Стандарт направлен на применение «процессного подхода», и в соответствии с его положениями для успешной деятельности и достижения желаемого результата организация должна

осуществлять управление многочисленными взаимосвязанными процессами и применять системы идентификации и анализа взаимодействия процессов [1].

Процессный подход используется в организациях, работающих в различных секторах [2, 3], в том числе в российских [4, 5] и зарубежных [6, 7] медицинских учреждениях.

Преимущества процессного подхода проявляются в снижении операционных издержек, сокращении временных затрат на выполнение процедур и повышении точности их исполнения, повышении скорости реакции на изменения, улучшении использования основных фондов, повышении чувства ответственности сотрудников. Работа, организованная вокруг процессов, повышает управляемость бизнеса, заставляет организацию думать о том, что она делает, с позиции клиента и в терминах конечных результатов.

Цель исследования: увеличение количества профосмотров, сокращение очередей и создание инструментов, позволяющих гибко адаптировать ресурсы учреждения к возникающим потребностям. Работа проводилась на базе поликлинического отделения негосударственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть» (МСЧ), г. Астрахань. Профосмотры играют существенную роль в работе МСЧ, поскольку они не только формируют значительную часть рабочего объема, но и приносят до четверти всех доходов от оказания амбулаторно-поликлинической помощи. В 2012 г. в МСЧ было проведено около 20 тысяч профосмотров.

Материал и методы

Объект исследования - построение процессов проведения профосмотров в НУЗ «МСЧ».

Задачами работы явились:

1) декомпозиция профосмотра на отдельные процессы, описание существующих процессов и построение модели «как есть»;

2) анализ построенной модели и выявление «узких мест»;

3) построение модели «как надо»;

4) составление плана действий, переводящих модель «как есть» в модель «как надо».

На первом этапе работы был проведен анализ количества профосмотров, проведенных за предыдущие 12 месяцев. Затем был описан и отображен графически алгоритм проведения профосмотра.

В результате декомпозиции профосмотр был разложен на 23 его составляющих. Каждый из выделенных процессов был охарактеризован по следующим признакам:

- процесс является основным или вспомогательным?

- в процессе есть индивидуально ответственный?

- процесс необходим?

- процесс можно передать?

- процесс можно совместить?

Затем были проведены хронометрические замеры как длительности самих процессов, так и времени их ожидания. По данным хронометрии была рассчитана производительность всех процессов и проведено сопоставление производительности каждого процесса с количеством пациентов на пике нагрузки.

На основании совокупности данных, полученных на первом этапе, была построена модель «как есть». Данные о количестве профосмотров за предыдущие 12 месяцев, приведены на рис. 1.

Рис. 1. Распределение количества профосмотров по месяцам

График показывает неравномерность распределения количества профосмотров по месяцам. Еще лучше эта неравномерность видна на графике отклонения количества профосмотров от среднемесячного значения (рис. 2).

Отклонения от среднемесячного значения в 6 месяцах превысили 10% и составили 24%, 19%, 11%, 56%, 32% и 12%. Эта информация важна для рационального планирования потоков пациентов, поскольку отклонения в ту или другую сторону приводят либо к избыточной нагрузке, либо к недозагрузке мощностей учреждения.

Схематично последовательность проведения профосмотра представлена на рисунке 3.

рис. 2. Отклонение количества профосмотров от среднемесячного значения (%)

Подготовка к проведению профосмотров производится заранее - согласно полученным спискам для каждого пациента готовится необходимая документация. Отправной точкой про-фосмотра является регистратура, где все прибывшие пациенты оформляют информированное согласие, согласие на обработку персональных данных и получают маршрутный лист и направления. Затем происходит сдача крови и мочи на анализ, после чего общий поток разделяется на 15 подпотоков в соответствии с количеством необходимых приемов узких специалистов и специализированных исследований. После этого потоки пациентов опять объединяются на приеме терапевта и далее профпатолога.

Декомпозиция профомотра и анализ составляющих его процессов представлен в таблице 1.

Регистрация

Забор анализов

□□□□□□□□□□□□□

Узкие специалисты и специализированые исследования

Прием терапевта

Прием профпатолога

рис. 3. Схема проведения профосмотра

Таблица 1

декомпозиция профосмотра и анализ отдельных процессов

Процесс Вид процесса Ответственный Процесс нужен? Процесс может быть передан? Процесс может быть совмещен с другим процессом?

Получение списков Вспомогательный Администратор Да Да Да

Подготовка маршрутных листов Вспомогательный Администратор Да Да Да

Подготовка документов: Вспомогательный Администратор Да Да Да

информированного согласия,

согласия на обработку

персональных данных, талонов

на прием к терапевту, талонов

на прием и анализы

Регистрация и получение Вспомогательный Администратор Да Да Да

документов

Получение направления на забор Вспомогательный Администратор Да Да Да

крови

Окончание таблицы 1

Процесс Вид процесса Ответственный Процесс нужен? Процесс может быть передан? Процесс может быть совмещен с другим процессом?

Забор крови Основной Ст. м/с хир. отд. Да Нет Нет

Сдача мочи Основной Зав. лаб Да Нет Нет

Проведение анализов Основной Зав. лаб Да Нет Нет

ЭКГ Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Флюорография Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Спирометрия Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Аудиометрия Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Прием инфекциониста Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Прием хирурга Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Прием офтальмолога Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Прием ЛОР Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Прием психиатра Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Прием нарколога Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Прием дерматовенеролога Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Прием невролога Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Прием гинеколога Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Прием терапевта Основной Зав. отд профилактики Да Нет Нет

Прием профпатолога и выдача заключения Основной Зав. отд профилактики Да, в 10% случаев Нет Нет

Рис. 4. Соотношение эффективного времени и времени ожидания при проведении профосмотров

Хронометрические замеры показали, что длительность ожидания процессов значительно превышает длительность самих процессов (рис. 4). При этом максимальное время ожидания было зафиксировано в местах прохождения общего потока. В целом при общей длительности профосмотра 326 минут, суммарное время ожидания составило 270 минут, или 83% от всего затраченного времени.

Хронометрические данные также позволили вычислить производительность каждого процесса и сопоставить ее с количеством пациентов на пике нагрузки. При пиковой нагрузке 40 пациентов в час производительность в местах движения общего потока составила: в регистратуре - 35 пациентов в час, в кабинете забора крови - 45 пациентов в час, на приеме терапевта - 21 пациент в час, на приеме профпатолога - 24 пациента в час. Узкое место возникает уже в регистратуре

из-за неравномерности прихода пациентов - около 70% пациентов прибывают с 8.00 до 8.30 утра, что приводит к образованию длинной очереди. При этом производительность работы регистратуры значительно зависит от количества пациентов, пришедших на профосмотр вне плана. Поскольку для них все необходимые документы готовятся не заранее, а в момент регистрации, среднее время на регистрацию одного пациента увеличивается c 1,7 до 3,5 минут.

Анализ рабочих процессов показал, что все четыре вспомогательных процесса, а именно:

- составление предварительных списков;

- подготовка маршрутных листов и направлений в соответствии с факторами профессиональной вредности;

- подготовка информированных согласий, согласий на обработку персональных данных;

- регистрация и выдача документов не являются необходимыми и могут быть переданы, например, в отдел кадров предприятия или совмещены с другими процессами.

Кроме этого, в 90% случаев допуск к работе может быть оформлен на основании заключений врачей и данных исследований, проведенных в процессе профосмотра, и только в 10% требуется вмешательство профпатолога.

Таким образом, в действующей модели про-фосмотров были найдены следующие узкие места:

- неравномерность количества профосмо-тров по месяцам, приводящая к избыточной нагрузке, либо к недозагрузке мощностей учреждения;

- неравномерность прибытия пациентов на профосмотр, приводящая к возникновению пиковой нагрузки;

- несоответствие желательной и реально возможной производительности профосмотра на пике нагрузки;

- «лишние» процессы.

На основании полученных данных была построена модель «как надо», исправляющая недостатки и ликвидирующая узкие места существующей модели. Важным изменением алгоритма явилось решение об удаленной регистрации через сеть Интернет с помощью специального программного обеспечения, осуществляющего:

- удаленную регистрацию в соответствии с наличием свободных мест в графике проведения профосмотров;

- автоматическое назначение видов исследований и приемов врачей в соответствии в введенными факторами профессиональной вредности

с генерированием маршрутного листа и назначений;

- распечатка информированных согласий и согласий на обработку персональных данных установленной формы самим пациентом;

- формирование уточненных списков пациентов на прохождение профосмотра.

Такое изменение алгоритма решает сразу несколько задач: обеспечивает равномерное заполнение расписания и убирает пиковые нагрузки, сокращает общее время профосмотра, автоматизирует маршрутизацию и формирование медицинской документации, высвобождает персонал.

Следующим мероприятием, позволяющим добиться равномерности потока пациентов, является предварительное планирование количества персонала на этапах проведения профосмо-тров - в особенности в местах движения общего потока, в зависимости от предполагаемого количества профосмотров. Кроме того, анализ показал, что возникновение очередей связано не только с несоответствием производительности процесса рабочей нагрузке, но и с неравномерным распределением пациентов, связанным с препятствиями для механизмов «саморегулирования». Внутренняя планировка помещений устроена таким образом, что двери только части кабинетов выходят в общий холл, где пациенты сами могут определять последовательность прохождения этапов профосмотра в зависимости от длины очереди в тот или иной кабинет. Что касается кабинетов, находящихся вне зоны прямой видимости, то информация об их загруженности у пациентов отсутствует. Поэтому трансляция видеоизображения длины очереди к удаленным кабинетам на телемонитор в общий холл может помочь достижению равномерности в распределении потоков пациентов.

Следующим решением, которое могло бы существенно сократить время проведения про-фосмотра, является изменение алгоритма работы профпатолога c исключением посещения профпатолога из списка обязательных этапов прохождения профосмотра и заочный анализ результатов с последующим вызовом пациентов в случае возникновения такой необходимости. Такой порядок приема представляется абсолютно логичным, поскольку вмешательство проф-патолога требуется менее, чем в 10% случаев. Однако заочное оформление заключения вступает в противоречие с «Порядком проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований)

работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», установленным приказом Минз-дравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 15.05.2013), требующим выдачи заключения по результатам проведения медицинского осмотра незамедлительно и на руки. Отмена Минздравом требования о выдаче заключения «незамедлительно и на руки» создаст гораздо больше логистической гибкости для организа-

ций, проводящих профосмотры и удобств для пациентов.

Альтернативным сценарием может быть прохождение терапевтами специализации по профпатологии, что позволит объединить 2 приема - терапевта и профпатолога в один.

Реализации вышеописанных мер позволяет существенно увеличить эффективность работы и достичь показателей, представленных в таблице 2.

Таблица 2

существующие и целевые показатели

Праметры Модель «как есть» Модель «как надо» Изменение показателя

Количество профосмотров в день до 100 до 160 +60%

Время проведения профосмотра (мин) 360 260 -28%

Максимальное суммарное время ожидания (мин) 270 140 -48%

Максимальное время ожидания забора крови, приема терапевта и профпатолога (мин) 83 20 -76%

Максимальное время ожидания приема специалистов и исследований (мин) 25 5 -80%

Время проведения 8.00-17.00 8.00-15.30

В заключение этапа был разработан план действий по переходу от модели «как есть» к модели «как надо», который определял ответственного за весь проект в целом и включал конкретные меры с указанием ответственного и срока исполнения.

Реализация плана действий началась в октябре 2013 г. Контрольное обследование процессов при проведении профосмотров проведено через 6 месяцев после начала реализации. За это время были реализованы следующие меры: создана и частично внедрена в работу программа для удаленной регистрации, стало регулярной практикой предварительное планирование ресурсов на этапах профосмотра, перед кабинетом, находящимся вне зоны прямой видимости, установлена видеокамера, транслирующая информацию о состоянии очереди, изменен график питания врачей, принимающих участие в профосмотрах. Неполная реализации намеченных мер к моменту контрольного обследования была связана как с внешними, так и с внутренними причинами. Основным внешним фактором явилось нежелание либо неспособность организаций, присылающих сотрудников на профосмотр, пользоваться системой удаленной регистрации, а также формировать предварительную информацию о количестве

и составе сотрудников. Внутренним фактором, тормозящим реализацию плана действий, явилось сопротивление рядового медицинского персонала изменениям и отходу от привычных алгоритмов работы.

Тем не менее, даже частичная реализация плана действий увеличила производительность процесса проведения профосмотров на 40% и привела к отсутствию очередей на всех этапах. Как ожидается, дальнейшее внедрение намеченных мер будет сопровождаться дополнительным ростом производительности.

результаты и их обсуждение

Результаты проведенной работы показывают, что процессный подход может существенно повысить производительность работы. Однако его практическое внедрение требует соблюдения следующих условий:

1) заинтересованности и готовности руководства учреждения к реализации проекта и наличие команды на уровне управленческого звена;

2) четкой постановки целей и задач проекта;

3) многофакторного анализа процесса;

4) разработки плана действий с зонами ответственности и сроками реализации;

5) регулярного контроля и информирования о ходе внедрения внутри организации.

Но и соответствие всем перечисленным условиям не избавит организацию от необходимости преодоления сопротивления, связанного как с внешними, так и с внутренними причинами. Однако успешная реализация может оказаться полезной не только в части улучшения процессов - она также способна поднять самооценку сотрудников, убедить их в собственной компетентности и профессионализме и создать атмосферу стремления к непрерывным улучшениям. Процессный подход приводит также к заменому снижению трудоемкости процессов управления на всех тех уровнях, где произошло его внедрение. Иными словами, процессный подход, являясь эффективной инновационной технологией организации лечебно-профилактической деятельности медицинских учреждений, способствует повышению эффективности здравоохранения и повышению качества медицинского обслуживания.

заключение

По итогам проведенной работы можно сделать следующие выводы: внедрение процессного подхода позволяет повысить производительность и качество ряда медицинских процессов без материальных затрат. К таким процессам относятся те, которые регулярно повторяются во времени и могут быть стандартизованы. В первую очередь к подразделениям с преобладанием таких процессов относятся операционные блоки стационаров, диагностические подразделения поликлиник (например, функциональная диагностика), клинико-диагностические лаборатории, приемные отделения.

литература

1. Межгосударственный стандарт ГОСТ-ISO 9001-2011. Системы менеджмента качества. Требования. Москва. Стандартинформ 2012.

2. Сооляттэ, А.Ю. Как получить эффект от внедрения процессного подхода в компании?/ А.Ю. Сооляттэ // Методы менеджмента качества. - 2009. - № 11. - С. 28-35.

3. Собакарева, А.В. Процессный подход и мероприятия по устранению проблем его внедрения на российских предприятиях / А.В. Собакарева // Вестник МГТУ. - 2008. - Т. 11, № 2. -С. 279-283.

4. Бедорева, ИЮ. Применение процессного подхода в системе управления качеством медицинской помощи / И.Ю. Бедорева [и др.] // Хирургия позвоничника. - 2007. - № 4. -С. 62-72.

5. Стрельников, А.В. Процессный подход к организации урологической помощи в многопрофильном стационаре / А.В. Стрельников, А.И. Соляник, Е.М. Карташов // Компетентность. - 2012. - № 1. - С. 44-52.

6. Helfert, M. Challenges of business processes management in healthcare: Experience in the Irish healthcare sector / M. Helfert // Business Process Management Journal. - 2009. - Vol. 15, Iss: 6. -P. 937-952.

7. Bertolini, M. Business process re-engineering in healthcare management: a case study / M. Bertolini [et al.] // Business Process Management Journal. - 2011. - Vol. 17, Iss: 1. -P. 42-66.

В.Н. Филатов e-mail: [email protected]